2004年 · 第84卷第03期

新近的研究证明,遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT)发病的分子机制涉及到转化生长因子β(TGF-β)信号转导系统的异常,其他的血管生长因子也不同程度参与了HHT的发病过程.由于HHT存在着病理性的血管发育障碍和原因性的基因突变(endoglin基因和ALK1基因),因此,重视HHT的临床诊断,筛查HHT患者及家属的基因突变位点,可望发现与HHT发病相关基因新的突变类型,提高对HHT的诊断水平;同时,以HHT的血管发育调控基因异常作为"切入点",研究血管生长发育的调控机制,HHT提供了可供操作的"天然病理模型"。

胃癌患者中营养不良的发生率相当高,部分进展期胃癌患者常有恶病质征象,表现为厌食、进行性体重下降、贫血、低蛋白血症等.这种状态将直接影响患者整个治疗过程,不利于原发病的治疗,降低患者的生活质量,甚至影响预后.因此,合理、有效地提供营养支持,对大部分营养不良胃癌患者是有积极意义的,这已成为人们的共识.下面从三个方面探讨胃癌患者营养支持的临床意义。

目的 分析和确定遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)的临床表型.寻找鉴定HHT家系致病基因ALK1基因突变位点,建立HHT的基因诊断方法.方法用鼻内镜直视并动态摄影观察先证者鼻腔黏膜扩张的毛细血管,并进行遗传史的家系调查;用聚合酶链反应(PCR)扩增先证者ALK1基因3、7、8号外显子,并进行PCR产物核苷酸测序.确定突变位点后,扩增2例正常人及HHT家系成员(4例)的对应基因区域并行核苷酸序列分析.用Western印迹技术对先证者及家系成员血浆中凝血酶调节蛋白(TM)进行检测,并对Western印迹结果进行灰度扫描,以半定量TM水平.结果该家系5名成员中,除无血缘关系的先证者弟媳外,其余4例均有不同程度的鼻出血或其他部位出血史;先证者及其父亲分别有明显的鼻黏膜或手指皮肤的毛细血管扩张;基因筛查结果显示:先证者,先证者弟弟及其父亲均在ALK1基因8号外显子第1231位核苷酸存在C→T突变(CGG→TGG),而先证者弟媳和侄儿未检测到1231位核苷酸的C→T变异,正常人不存在该位点的核苷酸变异.Western印迹技术分析血浆TM表达显示分子量在56 000处,2例正常对照,与3例HHT患者灰度扫描平均值分别为218.3和174.1;在28 000处,2例正常对照,与3例HHT患者灰度扫描平均值分别为222.0和145.1,HHT患者血浆中TM蛋白含量明显低于正常人.结论在中国的Ⅱ型HHT患者存在ALK1基因突变,突变位点位于8号外显子C1231T.HHT患者血浆中TM水平有降低趋势,其意义及机制尚待进一步确定。

目的 探讨α-adducin基因G460W多态性与脑出血的关系.方法多中心病例对照研究,从7个研究中心收集456例脑出血病例,匹配454例对照,采用聚合酶链反应-限制性片断长度多态(PCR-RFLP)检测α-adducin基因G460W多态性.由心脑血管病标准问卷调查、血生化检查获取脑出血传统危险因素资料.结果脑出血组和对照组α-adducin基因G460W多态性分布均符合Hardy-Weinberg平衡,脑出血组携带WW基因型(36.8%)和W等位基因个体的频率(60.0%)高于对照组(WW基因型,27.5%; W等位基因,52.0%),差异有显著统计学意义(基因型, P=0.004; 等位基因, P=0.000).多元Logistic回归调整了高血压、过量饮酒和低血清胆固醇等脑出血传统危险因素后,α-adducin基因G460W多态性和脑出血的关联关系依然存在(OR=1.46, 95%CI 1.05～2.05).结论α-adducin基因G460W多态与脑出血存在关联关系,460W等位基因与脑出血患病危险的增高有关。

目的 以20对HBV感染孪生子和感染高危孪生子为研究对象,初步研究宿主遗传因素与乙型肝炎临床表型的关系.方法采用人基因组短串联重复序列(short tandem repeates,STR)多态性扫描技术进行孪生子卵型鉴定,同时进行HAV、HBV、HCV、HDV、HEV等肝炎标志物检测,HBV DNA荧光定量检测及肝功能(ALT, AST, TBil)检测.对临床指标数据进行Fisher′s精确检验,在单卵孪生子(monozygotic twins,MZ)组、双卵孪生子(dizygotic twins,DZ)组、对照(control)组之间进行比较.结果单卵孪生子组、双卵孪生子组与对照组两两之间,其感染率、HBsAg阳性率、HBeAg阳性率、无症状携带者(AsC)比率及清除病毒比率差异无显著意义(P>0.05).在同病率、疾病表型一致率、血清学模式相同者比率的比较中发现单卵孪生子组与双卵孪生子组之间及单卵孪生子组与对照组之间差异有显著意义(P<0.05),而双卵孪生子组与对照组之间差异无显著意义(P>0.05).另外研究亦发现疾病表型一致率可能与患者年龄及是否进行抗病毒治疗等相关.对于HBV感染高危孪生子,出生后立即进行HBIg注射或疫苗接种,可阻断HBV感染.结论单卵孪生子组其同病率、疾病表型一致率、血清学模式相同者比率显著高于双卵孪生子组以及对照组,与目前公认的单卵孪生子有较高同病率的观点相符,提示遗传因素在影响乙型肝炎疾病表型方面可能起较重要作用,而其他因素如预防接种等亦有不同程度的影响。

目的 研究狼疮肾炎血清中新发现的抗肾小球系膜细胞抗体与抗DNA抗体的关系,及其靶抗原是否存在于细胞膜上.方法 DNA纤维素柱亲和层析分离狼疮肾炎患者血清中的抗DNA抗体,Western印迹法检测祛除抗DNA抗体的血清和亲和层析纯化的抗DNA抗体与系膜细胞靶抗原的结合.从体外培养的人系膜细胞系分离细胞膜并提取膜蛋白,以已知抗肾小球系膜细胞抗体阳性血清为探针应用Western印迹法鉴定膜蛋白中的靶抗原.结果系膜细胞中相对分子质量为74 000、36 000的蛋白可以被祛除抗DNA抗体的血清识别.而相对分子质量为63 000、91 000、125 000的蛋白被亲和层析的抗DNA抗体识别.系膜细胞膜上至少相对分子质量为101 000、91 000、74 000和31 000的蛋白可以被狼疮肾炎患者的血清识别.结论部分抗肾小球系膜细胞抗体与抗DNA抗体无关.人系膜细胞系的膜蛋白中存在狼疮肾炎血清可识别的抗原物质,提示抗DNA抗体以外的直接针对肾小球系膜细胞的自身抗体在狼疮性肾炎的发病机制中可能起重要作用。

目的 阐明家族性原发性肺动脉高压(PPH)的临床与遗传学特点.方法对河南省驻马店地区1例PPH家系成员进行了详细的临床及实验室检查.采集所有家系成员外周血并提取DNA,设计BMPR2基因外显子1-13含侧翼内含子序列引物,对聚合酶链式反应(PCR)扩增产物纯化后测序,与正常BMPR2基因序列比较.以100名正常志愿者的临床检查和测序结果作为对照.结果发现先证者及其弟弟和先证者之女共3人患有重度肺动脉高压,肺源性心脏病,心脏扩大,心功能Ⅲ级.其中以先证者病情最为严重,35岁时发病.先证者之母于42岁发病,43岁去世;而先证者之女13岁即已发病.先证者其他家系成员临床检查未见异常.测序证实先证者等3例患者的BMPR2基因11号外显子的第491位密码子发生C→T转换,导致该位置编码的精氨酸(R)变为色氨酸(W),而其他家系成员没有发现此突变.对照组未见临床及遗传学检查的异常.结论 BMPR2基因的R491W错义突变可致汉族人群家族性PPH的发生,提示与白种人一样,BMPR2基因也是我国PPH重要的致病基因.此突变表型在本家系中表现出症状严重,外显率高的特征,且没有健康携带者,并有发病年龄逐渐提前的趋势。

目的 超声引导对射频消融治疗后复发率较高的＞3.5 cm肝肿瘤,通过数学模型计算及临床治疗经验,制定术前治疗方案,并与非计算治疗方法比较,评价肿瘤消融治疗效果.方法研究对象为肝癌及肝转移癌共125例135个肿瘤,大小3.6～7.0 cm(4.7±0.9 cm),临床分期Ⅲ～Ⅳ期者占89.6%(112/125例).其中22例(23灶)为开展射频消融早期治疗的病例,称非计算组,余103例(112灶)为根据本计算方案治疗的病例称计算组.计算组为用多个消融灶治疗的肿瘤,按照球体数学覆盖原理,建立正棱柱体和正多面体数学模型并推导公式进行计算,获得覆盖不同大小类球体肿瘤所需的最少消融灶数目及消融定位模式.本研究还制定了实际应用的布针操作程序.结果临床治疗结果显示,计算组肿瘤治疗成功率达88.4%(99/112灶),局部复发率为25.9%(29/112灶),预测平均无复发时间为17.5个月;非计算组病例,肿瘤治疗成功率为52.2%(12/23灶)(P＜0.01),局部复发率为56.5%(13/23灶)(P＜0.05),预测平均无复发时间为11.9个月(P<0.05).结果显示计算组疗效明显优于非计算组.结论本研究为较大肝肿瘤射频消融治疗方案的制定,提供了理论依据并可指导临床应用,治疗结果显示可有效提高肝脏大肿瘤治疗水平,减少复发,因此是有效可行的。

目的 探讨缝隙连接蛋白在心房纤颤(房颤)心房肌的表达及其信号转导机制.方法 63例接受开胸手术患者(包括慢性房颤、阵发性房颤、窦性心律患者),手术时取心房组织,应用逆转录-聚合酶链反应技术检测心房肌钙调磷酸酶调节亚单位(Calcineurin B)、丝裂原激活的蛋白激酶磷酸酶-1(MKP-1)mRNA表达量,采用Western印迹方法,检测细胞外调节激酶1(ERK1)、磷酸化细胞外调节激酶1(P-ERK1)、缝隙连接蛋白40(Cx40)、缝隙连接蛋白43(Cx43)蛋白表达量的改变.结果慢性房颤、阵发性房颤患者左心房与右心耳组织Cx40蛋白表达量(左心房:2.2±0.8,2.2±0.6;右心耳:2.1±0.5,2.0±0.8 ), 与窦性心律组相比,差异有显著意义(P<0.05).慢性房颤、阵发性房颤患者Cx43蛋白仅在左房组织表达高于窦性心律瓣膜病组(3.1±0.6,2.8±0.7 vs 1.0±0.2,P均<0.05).Calcineurin B mRNA、 MKP-1 mRNA、P- ERK1蛋白在慢性房颤、阵发性房颤患者各组的表达水平均明显高于窦性心律组(P<0.05).免疫组化显示慢性房颤、阵发性房颤患者Cx40、Cx43均分布紊乱,聚集于细胞的侧边、胞浆或核周.结论房颤患者心房肌Cx40、Cx43 蛋白基因表达增高且分布异常,可能与ERK1及一些磷酸酶的异常激活、调控失衡有关。

目的 探讨提高胰腺癌治愈性切除的相关因素和获得更佳疗效的方法.方法中国抗癌协会胰腺癌专业委员会回顾性分析8省2市14家三级甲等医院1990年至2000年来诊治的2340例胰腺病例.多因素生存分析采用Cox比例风险模型找出可能影响胰腺癌患者预后的独立因素.单因素生存分析用寿命表法计算,以生存曲线描述生存率,并进行Gehan比分检验.结果 Cox单因素分析表明在α=0.05水平上有意义的有年龄、职业、病程、肿瘤部位、手术方式、术后胰瘘、术后肝衰、化疗、TNM分期、免疫治疗、有无肝转移、肠系膜上血管有无侵犯等变量.Cox多因素分析表明在α=0.05水平上有意义的有患者年龄、手术方式、术后胰瘘、术后肝衰、化疗、免疫治疗等变量,这些变量为影响胰腺癌预后的独立因素.根治性手术者相对于未手术者,以及化疗、免疫治疗均为保护性因素.其中40 岁以上的占92.9 %,40 岁以下的仅占7.1 %.胰头癌根治性手术组中位生存时间为17.1个月,1年、3年和5年生存率分别为54.4%,13.5%,8.5%.结论有必要将40岁以上的人群视为高危人群,以便及时发现早期病例.各种综合治疗措施的结合都将有助于改善胰腺癌患者的生活质量和延长生存期。

目的 介绍完全腹腔镜下肝切除手术的入路,以期进一步提高腹腔镜肝切除的水平.方法在不阻断全肝血流的情况下,应用多种器械于完全腹腔镜下进行肝切除27例,其中原发性肝癌14例、肝囊肿伴感染1例、肝门部胆管癌1例、肝脏血管瘤6例、肝脏局灶结节性增生1例、炎性肉芽肿1例、肝脏腺瘤1例、肝脓肿2例.结果 27例手术均在完全腹腔镜下顺利完成,平均手术时间184 min,平均出血量441 ml.术后平均住院5 d,腹腔引流管放置时间2～4 d.未发生胆漏、出血、感染等并发症.结论选择合适的腹腔镜下手术入路对于手术的成功具有重要作用.利用现有的手术器械条件及在不阻断全肝血流的情况下,腹腔镜肝切除是安全可行的.该方法是病灶局限于左半肝及部分右肝病例的首选术式之一。

目的 总结我院自体肺动脉瓣移植术(Ross手术) 在主动脉瓣病变治疗中的临床经验.方法从1994年10月至2002年9月,共完成Ross手术15例,其中,男12例,女3例,年龄30±14岁;术前诊断:主动脉瓣病变13例,老年退行性病变1例,为重度主动脉瓣狭窄.亚急性细菌性心内膜炎(SBE) 合并主动脉瓣关闭不全1例,术前UCG示主动脉瓣病变,狭窄和/或关闭不全(中重度),主动脉瓣环径(AVD):2.4±0.4 cm;肺动脉瓣发育正常,功能良好,肺动脉瓣环径(MPAD):2.3±0.2 cm;术前心功能(纽约心脏协会NYHA)Ⅱ级11例,Ⅲ级4例,平均:2.3级;所有病例均在全麻中度低温体外循环下进行,手术分三步进行:(1)采取自体肺动脉瓣;(2)切除病变的主动脉瓣并移植自体肺动脉瓣于主动脉位,采用主动脉根部移植法;(3)利用同种动脉瓣重建右室流出道;结果全组患者无手术死亡;术后主动脉平均跨瓣压差在正常范围(7.23±0.14 mm Hg),左室舒张未径(LVDD)明显缩小(P<0.001), LVEF:0.48±0.22,心功能Ⅰ～Ⅱ级.所有患者均接受随访,随访1～9年,心功能Ⅰ级,主动脉瓣、肺动脉瓣均功能良好,末见瓣膜狭窄或关闭不全.结论 Ross是一种临床疗效好的治疗主动脉瓣病变的手术方法。

目的 探讨氯化镧对内毒素(LPS)体内效应的拮抗作用,寻找新的有效内毒素拮抗剂,为防治内毒素血症提供实验依据.方法 (1)观察不同方式给予氯化镧处理对半数致死量LPS(17.5 mg/kg)攻击小鼠的死亡率的影响.(2)观察氯化镧对LPS(12.5 mg/kg)攻击后小鼠血浆肿瘤坏死因α(TNFα)及肝脏TNFα mRNA表达水平的变化、胸腺细胞凋亡状况、肝肺的病理损伤状况的影响.结果 (1)经5、10、20 mg/kg氯化镧处理的半数致死量LPS攻击小鼠的死亡率分别为0、0和8%,明显低于对照组的死亡率(67%)(P<0.01).10 mg/kg氯化镧预防性给药,半数致死量LPS攻击小鼠后死亡率为20%,明显低于对照组死亡率(55%)(P<0.05).(2)经氯化镧处理的内毒素血症小鼠血浆TNFα含量为0.44±0.215 ng/ml, 肝组织TNF-α mRNA表达量为(3.9±0.6)×105拷贝/μg RNA,明显低于内毒素血症小鼠[0.99±0.24 ng/ml,(1.9±0.3)×107拷贝/μg RNA],P<0.001;经氯化镧处理的内毒素血症小鼠胸腺细胞DNA片段百分率为30.35%±6.42%,明显低于未处理小鼠(55.38%±3.88%)(P<0.001);内毒素血症小鼠胸腺细胞凋亡百分率为15.56%±0.59%,明显高于氯化镧处理小鼠(6.05%±0.71%)(P<0.001).(3)形态学检查显示氯化镧能够减轻内毒素所造成的肝肺病理损伤.结论 (1)氯化镧可结合LPS,降低LPS毒性,对致死量LPS攻击小鼠具有保护作用.(2)氯化镧能显著降低内毒素血症小鼠TNFα的分泌及肝组织中的TNFα mRNA的表达,抑制胸腺细胞的凋亡,减轻LPS对机体造成的损伤。

目的 初步探讨糖尿病肾病大鼠肾组织中内皮素-1(ET-1)与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)间的相互关系.方法 Wistar大鼠摘除右肾后,静脉注射链脲佐菌素致成糖尿病肾病,分成如下4组(每组6只):糖尿病模型组(缓冲液灌胃),波生坦干预组(100 mg/kg/d灌胃),依那普利干预组(10 mg/kg/d灌胃),波生坦及依那普利联合干预组(两药剂量同上混合灌胃).此外,尚设对照组(6只,右肾摘除后仅给大鼠静脉注射缓冲液).20周时处死大鼠,留取左肾组织,用 RT-PCR及免疫组化方法分别检测肾组织血管紧张素Ⅱ、血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1R)、内皮素1及内皮素-A受体(ETaR)的mRNA及蛋白质表达.结果糖尿病模型组大鼠肾组织血管紧张素原(AⅡ)、AT1R及ET-AR表达与对照组比较均上调(mRNA表达上调分别达1.25倍、1.94倍及2.56倍,蛋白质表达上调分别达2.52倍、3.84倍及3.30倍,P<0.01或P<0.05).波生坦、依那普利及两药联合干预后,大鼠肾组织中上述上调的指标均被显著抑制(mRNA抑制率为38.2%～54.8%;蛋白质抑制率为55.3%～69.7%,P<0.01).三个治疗组间血管紧张素原(AⅡ)、AT1R 及ET-AR mRNA和蛋白质表达的抑制率均未见显著差异(P>0.05).各组大鼠preproET-1 mRNA和内皮素1蛋白质的表达未见明显差异(P>0.05).结论无论非选择性内皮素1受体拮抗剂波生坦或血管紧张素转化酶抑制剂依那普利均能显著抑制糖尿病大鼠肾组织血管紧张素Ⅱ、AT1R及ETaR表达,提示肾组织内皮素1与血管紧张素Ⅱ间存在着密切联系及交叉反应。

病历摘要 　　患者女,44岁.因齿龈出血、月经量增多2月余、鼻衄1月余于2000年3月13日收入院.患者2000年1月初无明显诱因出现齿龈出血,开始量不多,可自止,2～3 d后齿龈出血增多,不能自止.

在心力衰竭的治疗中,经常会出现醛固酮逃逸现象,即尽管使用足够剂量的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),但经过一段时间,机体内醛固酮水平不能够平行下降,使得ACEI治疗效果下降.为什么会出现这种情况呢?人们在不停地探讨这个问题.血管紧张素转换酶(ACE)一直认为是催化血管紧张素Ⅱ形成的主要酶,而血管紧张素Ⅱ在心衰病理生理中的作用又是勿庸质疑的.但是,醛固酮逃逸现象的出现使人们首先自然想到在心肌组织中除了ACE可以催化血管紧张素Ⅱ的形成以外,是否还存在另外一种酶具有同样的功能,而又不受ACEI的抑制。

患者男,58岁,于2002年2月来解放军第三○七医院就诊,体格检查:左侧乳房病变大小为4.5 cm×3.5 cm.胸部CT示双肺散在大小不等结节状阴影,最大的直径3.5 cm,右侧包裹性胸腔积液,左侧乳房肿物穿刺,病理诊断证实为乳腺癌,ER(++),PR(+),Her-2(-).于2002年3月14日及4月9日共行两周期化疗:环磷酰胺1.0 g (0.578 g/m2),吡喃阿霉素80 mg (46 mg/m2),卡铂600 mg(347 mg/m2 , AUC 5.3),均于第1天给药,疗效稳定.2002年4月30日起口服来曲唑2.5 mg 1次/d,5月17日行双侧睾丸切除术。

例1女,43岁,工人.以头晕、乏力、反复大便出血2年多,于2002年12月入院.体检:体温:36.8℃、脉搏:92次/min、血压:110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),面色苍黄,巩膜未见出血点与黄染,全身浅表淋巴结无明显肿大,面部上下、口唇、耳廓可见大小不等散在暗紫色片状斑点,心肺未见异常,胸骨无压痛,左、右下腹部、脐周均有轻压痛,双侧膝反射存在,神经系统病理征未引出。

患者男,22岁,间歇性黑便4月余伴进食哽噎感2个月,于2002年3月初出现黑便,外院按"胃病"治疗无效入院.5月中旬症状加重,并伴头昏、乏力、消瘦、进食下咽哽噎感,轻重不一。

呼吸衰竭是临床工件各常见的临床综合征,其主要的病理生理变化的临床表现是由于各种病因导致肺通气/血流比(V/Q)失调,引起低氧血症。

一、采取简单压缩的方法将三维表降为二维表 　　很多医学期刊论著中都采用简单压缩的方法将三维列联表降为二维列联表,例如有人觉得不便用一般的χ2检验处理表1资料(因为它包含3个定性变量,即接受护理地点、产前护理量和婴儿存活状况),故设法将接受护理地点这一定性因素消除掉,使之仅包含产前护理量和婴儿存活状况两个定性变量,以便采用一般χ2检验处理之.