2004年 · 第84卷第02期

近年来,医学界、伦理学界、法学界以及大众传媒对我国脑死亡立法问题给予积极的关注.大部分医务工作者都认为脑死亡立法势在必行,亦有少数人认为在中国脑死亡立法为时尚早,更多人则是持观望态度.在脑死亡立法时机上存在分歧是正常现象.这些分歧有待进行更深入的探讨,以便加深对脑死亡的理解,推动脑死亡立法的进程.同时,我们注意到,在讨论过程中有些概念(例如植物状态、永久性植物状态、脑死亡等),以及一些原则性的问题(例如脑死亡立法的意义、脑死亡立法的目的、脑死亡诊断的适用人群等)并没有得到很好的阐述,从而使得很多人对脑死亡及其立法产生误解和恐惧.鉴于以上情况,我们就器官捐赠及脑死亡立法方面存在较大争议的问题提出如下个人研究观点,以供参考。

目的 探索免疫球蛋白重链可变区(IgHV)是否存在T细胞识别的表位.方法 PCR扩增108例急性淋巴细胞白血病(ALL)的7个IgHV家族的重排基因,PCR产物直接测序并翻译成氨基酸.利用互联网生物信息资源分析B-ALL IgHV基因的重排类型和基因变异,利用SYFPEITHI 和BIMAS软件预测IgHV基因编码蛋白质的T细胞表位.合成代表性九肽IgHV1家族的QLVQSGAEV,进行T2结合分析、合成九肽诱导的T细胞扩增、扩增细胞的HLA-A*0201/QLVQSGAEV四聚体检测等实验,确定合成九肽的免疫原性.结果 66%的B-ALL检测到IgHV基因重排克隆.在40份测序得到的B-ALL IgHV序列中,选出26份进行HLA-A*0201分子结合九肽的预测,发现7个IgHV家族共有12条抗原九肽.除1条位于第3互补决定区(CDR3)外, 10条(83%)位于框架区(FR),并与相应胚系VH家族的代表序列相同;为同一IgHV家族的白血病细胞所共有.合成的IgHV1抗原九肽可将T2细胞表面HLA-A*0201分子的表达提高1.63倍. HLA-A*0201正常供者的外周血淋巴细胞接受该九肽负荷的自身PBMC的1轮刺激,CD8+四聚体+细胞达1.64%,继续接受该九肽负荷的T2细胞的2轮刺激,CD8+四聚体+细胞增至82.57%.结论 B淋巴细胞的免疫球蛋白重链框架区有CTL识别的IgHV家族特异的抗原九肽,正常人外周血T细胞库存在这些抗原九肽特异的CTL,这些抗原九肽可诱导特异性CTL的增殖。

目的 探讨脑死亡的临床诊断标准.方法对26例病因明确的脑死亡患者进行了脑干反射、GCS昏迷量表、瞳孔大小、肢体反射等常规检测;其中10例进行了呼吸暂停试验,5例脑电图(EEG)-Holter 监测;21例脑死亡患者进行阿托品试验,按1 mg、2 mg、5 mg分组,并与15例深昏迷患者对照分析. 结果呼吸暂停试验阳性与选用的人工呼吸机性能有关;脑死亡组阿托品试验阴性与深昏迷对照组比较结果有显著差异 (P<0.05);EEG- Holter对确定脑死亡时间具有重要鉴定价值;瞳孔改变包括双瞳散大19例、双瞳缩小2例、双瞳大小不等5例;肢体反射存在5例. 结论推荐1个呼吸暂停试验规范操作方案;阿托品1 mg为首选用量;动态脑电图具有法医学鉴定价值;瞳孔散大和肢体反射消失并非脑死亡的特征之一。

目的 探讨中枢神经系统黑色素瘤的诊治方法.方法分析自1996年12月至2003年2月收治的15例中枢神经系统黑色素瘤患者的临床表现、外科治疗和预后情况. 结果 15例黑色素瘤患者中发生于颅内者12例,椎管内者3例.临床表现无特征性.手术全切除5例,大部切除10例.病理检查黑色素瘤10例,脑脊膜黑色素细胞瘤4例,无色素性黑色素瘤1例.10例获得随访,9例死亡,1例恢复正常生活.结论中枢神经系统黑色素瘤发病率低,误诊率较高,治疗以手术切除为主,结合放疗或γ-刀治疗.本病预后差。

目的 比较不同受力部位对颅底骨折导致视神经损伤的临床情况进行视神经损伤分型,讨论手术适应证和经颅入路视神经减压开放术的优越性.方法 1997年9月至2002年5月经颅手术治疗118例视神经损伤病人,回顾分析了受伤部位、CT影像特点、手术减压范围及术后6个月视力的随访结果.评价方法为:视力完全丧失、眼前手动、眼前指数、光感和视力>0.05 5个级别.提高一个级别者为有效,视野缺损的改善也为有效.视力恢复大于0.1为显效.结果视神经损伤类型为:眉弓外侧型87例,眉弓内侧型18例,颧骨型13例.术后6个月随访,术前视力完全丧失72例,术后有效35例,有效率为48.6%;术前视力残存者46例,术后均有效,有效率为100%;各型总有效率为68.6%.视神经损伤眉弓外侧型术后有效率为64.4%,眉弓内侧型83.3%;颧骨型为76.9%;可见眉弓内侧型和颧骨型视神经损伤的手术效果较好.结论经颅手术减压范围充分,疗效明确.手术适应证为:(1)伤后有残存视力,视力下降者;(2)双侧视神经损伤;(3)完全失明未超过3 d者。

目的 应用变性高效液相色谱(DHPLC)技术筛查一发生Met1592Val替换的正常血钾性周期性麻痹(normoKPP)家系的SCN4A基因,证实该突变为疾病相关突变,并总结其在此家系的临床表型特点.方法总结一normoKPP家系14例患者的临床特点,应用DHPLC技术筛查SCN4A基因全部24个外显子,并对发现异常洗脱峰者进行测序.结果该家系具有典型的normoKPP临床特征,无肌强直表现及早显、性别偏移现象,病程呈良性过程,发病早晚与症状严重程度及预后无相关.DHPLC筛查发现在外显子1及24存在杂合二倍体,测序及连锁分析证实位于外显子1的突变为良性多态性,外显子24的 Met1592Val 替换为疾病相关突变.结论国人存在Met1592Val突变,此突变可导致normoKPP.normoKPP与高钾性周期性麻痹临床表现相似,两者可存在共同突变。

目的 研究微型超声探头(MUP)在消化道疾病诊断和治疗方面的临床价值.方法采用频率为7.5～20 MHz的MUP结合双腔内镜,对有检查适应证者进行内镜超声检查术(EUS),检查后对部分有治疗适应证者分别进行外科手术或内镜介入治疗.将术前MUP诊断结果与术后组织病理诊断相比较.对部分未接受外科手术或内镜介入治疗的病例采用MUP作定期随访复查.结果经MUP检查537例,其中诊断为胃肠道黏膜下病变者256例,息肉者56例,炎性隆起和增厚者37例,外压性隆起者53例,消化道癌肿者50例,消化性溃疡者17例,胆石症者11例,慢性胰腺炎者8例,贲门失弛缓症者2例,正常者47例.通过检查,有220例分别接受了外科手术或内镜介入治疗, 其中211例术前MUP的诊断结果与术后组织病理诊断相同,诊断正确率为95.9%.用MUP随访部分胃肠道平滑肌瘤、脂肪瘤、静脉瘤和囊肿等病例,发现这些病变在1～2年内病灶无明显变化.接受内镜下病灶切除和穿刺等治疗的患者也没有发生并发症.结论 MUP在胃肠道黏膜下病变的诊断和鉴别,消化道癌肿的诊断和分期以及胆道、胰腺疾病的诊断等方面具有很高的临床价值;对制定科学、高效、安全和经济的治疗方案具有重要指导意义。

目的 比较儿科临床中不同高危因素对自动听性脑干反应(AABR)通过率的影响.方法应用瞬态诱发性耳声发射(TEOAE)及AABR技术对245名(488耳)早产、低出生体重、高胆红素血症、窒息及肺部疾病等高危因素的新生儿进行测试.结果同一高危因素下两种筛查方法的结果不同."通过"TEOAE而"未通过"AABR测试的早产新生儿15耳,足月小样儿3耳,高胆红素血症新生儿1耳,窒息新生儿5耳,肺部疾病新生儿35耳.肺部疾病患儿合并其他高危因素时,AABR通过率较单纯肺部疾病者低,差异有显著性意义(χ2=35.723,P<0.01).不同高危因素的患儿之间,AABR测试的通过率差异有显著性意义(χ2=40.556,P<0.01).结论在高危因素的影响下,其患儿AABR"未通过"率升高,表明临床中高危因素对听觉功能具有一定影响,在听力筛查中应给予高度重视。

目的 探究闪光视诱发电位(FVEP)应用于新生儿和婴幼儿视功能检查的可行性,获得正常新生儿和婴幼儿FVEP结果,为眼病筛查未通过的小儿及高危新生儿的进一步视功能诊断作参考.方法应用美国Nicolet公司的Viking-Ⅳ诱发电位仪对41例正常新生儿(日龄≤4 d)和18例1月龄至5月龄的婴幼儿进行FVEP检测.结果分别得到新生儿组和婴幼儿组FVEP各波潜伏期参考值,以及左右眼潜伏期差别的正常范围参考值,发现FVEP各波潜伏期随年龄增长有缩短的趋势;闪光刺激频率对FVEP结果影响有显著意义(P＜0.05).结论 FVEP的主波P1潜伏期稳定可靠,将其作为主要参考值应用于新生儿和婴幼儿视功能检查是可行的,但在临床应用此方法时,一定要参照不同年龄段的FVEP值。

目的 评价在肿瘤切除术中使用血液回收机的节约用血效果及肿瘤细胞血行播散的风险性.方法总结13例肿瘤切除术中使用血液回收机的节约用血效果及术后远期随访情况.结果术中共回收浓缩红细胞42 575 ml,平均每例回收浓缩红细胞3 275 ml(400～15 000 ml),平均每例输库血1 530 ml(0～8 000 ml).肿瘤切除术中使用血液回收机的病例数占同期使用血液回收机手术病例数的8.6%(13/152).其中恶性肿瘤手术6例,包括肾癌根治、下腔静脉切开取癌栓4例、卵巢癌细胞减灭术、肾上腺皮质癌切除术各1例,分别占2.6%(4/152)、0.7%(1/152)和0.7%(1/152);良性肿瘤手术7例,包括脑膜瘤切除术5例,嗜铬细胞瘤切除术2例,分别占3.2%(5/152)和1.3%(2/152).围术期病死率:7.7%(1/13).术后肿瘤肝、肺转移率 15.4%(2/13).结论肿瘤切除术中应用血液回收机可提高节约用血效果,但在恶性肿瘤切除术中应用血液回收机有可能导致肿瘤细胞经血液循环播散,不宜常规使用。

目的 探讨重症肌无力(MG)相关蛋白P25在MG患者骨骼肌中表达减少的特异性并探讨其组织及种属特异性.方法用免疫组织化学检测P25在正常人和MG患者骨骼肌中的表达;用免疫印迹检测其在28例MG患者、24名正常人和10例其他肌肉疾病(OMD)患者骨骼肌中的表达差异,及其在8种不同人体组织和8种不同动物骨骼肌中的表达.结果 P25蛋白在MG患者骨骼肌中免疫组织化学染色强度明显低于正常人;免疫印迹显示,MG患者、正常人和OMD患者骨骼肌中相对谱带密度分别为1.04±0.18、1.27±0.21和1.21±0.15;MG患者中P25蛋白水平明显低于正常人及OMD患者,正常人和OMD患者之间差异无显著意义; MG患者的不同临床类型和胸腺病理类型之间P25蛋白的表达差异无显著意义.P25蛋白在人体组织中仅表达于骨骼肌;在8种动物中仅猪有表达.结论 P25蛋白在MG患者骨骼肌中表达降低并具有组织和种属特异性。

在骨转移癌中,以乳腺癌骨转移最为多见[1].乳腺癌细胞转移到骨组织后,通过刺激破骨细胞分化和功能从而造成骨破坏.体外实验建立乳腺癌细胞与骨髓细胞的共培养体系培养破骨细胞,对于研究乳腺癌骨转移的机理研究有着重要意义。

细胞黏附分子的表达是动脉粥样硬化(AS)形成的早期表现.血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)在介导单核细胞向血管内皮黏附、迁移过程中起了极其重要的作用.低密度脂蛋白(LDL)是重要的致AS因子[1].血浆LDL具有异质性,它是由一系列大小、密度和化学组成各异的颗粒组成.LDL的密度范围为1.019～1.063,现一般将LDL亚组份中颗粒较小(直径约25 nm)、密度较大(接近1.06)的LDL称为小而密低密度脂蛋白(sLDL);将颗粒较大(直径约27 nm),密度较小(接近1.02)的LDL称大而轻LDL。

目的 探讨神经元型一氧化氮合酶(nNOS)及其选择性抑制剂7-硝基吲唑(7-NI)在新生大鼠缺氧缺血性脑损伤(HIBD)中的作用.方法制备新生大鼠HIBD模型,用RT-PCR的方法测定HIBD组缺氧开始后0h、1 h、2 h、6 h nNOS mRNA的表达,同对照组相应时点比较.测定HIBD组、7-NI组缺氧开始后1h、2 h、6 h、8 h以及对照组一氧化氮合酶(NOS)、一氧化氮(NO)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的含量并作相应比较,另用TUNEL法比较3组缺氧结束后24h神经细胞凋亡的情况.结果在缺氧开始后2 h和6 h HIBD组nNOS mRNA表达高于对照组(P<0.05),且以6h表达更高(P<0.05).HIBD组各时点与对照组比较NOS、NO、MDA值升高(P<0.01),SOD值下降(P<0.01),而7-NI组各时点MDA、NOS和NO值较HIBD组下降(P<0.05),SOD值升高(P<0.05),1h时点测定值接近对照组水平.对照组未见明显细胞凋亡情况,7-NI组比HIBD组凋亡减少,差异具有显著性(P<0.001).结论nNOS参与了新生鼠HIBD的形成,其抑制剂7-NI通过抗氧化和抑制凋亡发挥了神经保护作用。

目的 探讨立体定向手术建立大鼠颞叶癫痫模型的方法及模型永久癫痫敏感性的病理学基础.方法按公斤体重计算的海人酸通过立体定向手术一次性注入大鼠的海马组织,于手术后摄像观察大鼠的癫痫发作情况8周, 同时,于发作后6 h、1 d、3 d、5 d、7 d及2周、3周、4周、5周、6周、7周和8周检查海马组织的形态学变化.结果手术后的大鼠在经历"湿狗样抖动"、口唇和头的自运动症、前肢抽搐、后肢抽搐后,进入强直-阵挛性全身发作,之后,每周均有自行发作.海马的病理改变为神经元缺失、胶质细胞增生. 结论立体定向手术建立的大鼠颞叶癫痫模型发作形式及病理学基础与人类的颞叶癫痫基本一致,同时,耗资较系统给药大大降低.海马神经元的缺失、胶质细胞增生是模型长期癫痫敏感性的基础。

目的 研究蛋白激酶C(PKC)及其亚型对缺氧引起的肺动脉内皮细胞内皮型一氧化氮合酶(eNOS)基因表达变化的调控作用.方法将原代培养的猪肺动脉内皮细胞置于缺氧(5%O2)条件培养2、6、12、24、48 h,用RT-PCR的方法检测eNOS mRNA的含量.用蛋白质免疫印迹技术检测eNOS和8种PKC亚型的表达水平.加入选择性PKC抑制剂BIMⅠ(1 μmol/L)和G6983(1 μmol/L)后观察其对5%O2所引起的eNOS mRNA水平变化的影响.采用瞬时转染的方法,通过荧光素酶报告基因实验检测eNOS基因转录起始点上游长1.6 kb启动子区域的活性.加入转录抑制剂放线菌素D后比较不同时间点常氧培养组和5%O2培养组eNOS mRNA的含量.结果 5%O2培养12 h可使肺动脉内皮细胞eNOS表达增加,24 h达高峰.缺氧24 h组eNOS mRNA和蛋白质水平分别是常氧组的171%±18%(P<0.01)和166%±21% (P<0.05).BIMⅠ和G6983可抑制缺氧24 h引起的eNOS mRNA表达上调.缺氧时新型蛋白激酶Cε(nPKCε)发生了膜转位.报告基因实验表明,缺氧24 h肺动脉内皮细胞eNOS基因启动子活性明显增加,为常氧组的(2.29±0.73)倍.放线菌素D实验表明缺氧对肺动脉内皮细胞eNOS mRNA的稳定性无明显影响.结果表明,缺氧上调eNOS mRNA是由于基因转录增强而不是mRNA稳定性增加所致.结论缺氧通过增强肺动脉内皮细胞eNOS基因的转录上调eNOS基因的表达,此过程与nPKCε的激活有关。

目的 了解淫羊藿苷对阴茎勃起功能的效果.方法成年雄性Wistar大鼠,体重300～350 g.游离右侧颈总动脉和右侧阴茎海绵体,分别插管和26G针头连接后与电生理仪连接.游离左侧海绵体神经(CN),采用电生理仪刺激器双极电极刺激,检测神经刺激下阴茎海绵体压力(ICP)和平均周围动脉压(MBp)变化作为基础数值.通过左侧阴茎海绵体26G针头插管注射100 μl不同浓度淫羊藿苷、西地那非和罂粟碱作为对照组,10 min后刺激CN并记录ICP和MBp变化.根据ICP与MBp的比值计算各种药物的EC50.为了解淫羊藿苷的药物作用机制是否与NO-cGMP有关,观察可溶性环鸟苷酸(sGC)抑制剂H-[1,2,4]NFDAD二唑[4,3-A]喹喔啉 (ODQ)和一氧化氮合酶(NOS)抑制剂Nω-硝基-L-精氨酸(LNNA)对淫羊藿苷(10-4mol/L)诱发ICP/MBp变化的影响.结果淫羊藿苷、西地那非和罂粟碱均显著提高ICP,差异有显著意义(P<0.01),淫羊藿苷、西地那非对MBp影响无显著意义(P>0.05),而罂粟碱显著降低MBp,差异有显著意义(P<0.01).淫羊藿苷、西地那非和罂粟碱对ICP/MBp变化的半数有效浓度(EC50)分别为2.23 μmol/L,0.24 μmol/L,9.73 μmol/L.LNNA、ODQ显著抑制淫羊藿苷诱发增加ICP变化(P<0.01).结论淫羊藿苷呈剂量-效应依赖性地提高大鼠阴茎勃起功能,并且对周围血压没有显著影响,可用于口服药物治疗勃起功能障碍;其机制可能与阴茎海绵体NO-cGMP信号通路的活性有关。

目的 尝试以B7-CD28/CTLA4为靶点,用B7反义肽(B7AP)预处理供者的脾细胞,免疫受者后结合输注供者骨髓细胞,诱导受体形成异基因嵌合体.方法每只用5×106/100 μl B7AP预处理的供者小鼠(C57BL/6)脾细胞免疫受者小鼠(BALB/c),诱导特异性同种低免疫应答反应;在此基础上每只受者小鼠输注供者骨髓细胞2×107/100 μl,诱导受者形成异基因嵌合体,以流式细胞术(FACS)连续动态监测嵌合状态的维持情况并用小鼠心肌移植模型研究移植物存活的影响因素. 结果在受者体内成功诱导出了特异性同种低免疫应答反应,应答水平只有正常未免疫组的43%(n=6, P<0.001);嵌合状态可以维持到100 d以上(n=6), 150 d时嵌合率仍有3.45%;嵌合小鼠进行同种异体小鼠心肌移植存活超过100 d(n=6),而对照组阿霉素组只能延长至16 d(n=6).结论 B7AP预处理小鼠脾细胞可诱导形成异基因嵌合体,并显著延长同种小鼠心肌移植存活的时间,为移植免疫的研究提供了一个简单易行的嵌合体平台技术,也为用B7AP在移植免疫中的应用进行了有益的尝试。

病历摘要 　　患者,女性,30岁.因阵发性上腹胀痛6个月,发热、肝脾肿大半个月,于2003年3月10日入院.6个月前,患者经常上腹胀痛,多呈阵发性,口服"胃舒平"等药物缓解.医院多次诊断为"胃炎".近半月来,患者常有发热,体温37.2～38.5℃.在当地县医院检查提示"肝脾肿大,慢性胃炎和胃体息肉".无腹泻、呕吐、便血,胃纳尚可,体重下降约15 kg,月经正常,否认传染病史。

患者女,58岁,反复尿频、尿急伴肉眼血尿10个月,加重20 d,另患有高血压、2型糖尿病、胆囊结石等病,尿常规WBC:3～5个/高倍视野,RBC:20～30 个/高倍视野,蛋白质(++),中段尿培养(-),抗感染治疗后尿路刺激症状消失.体格检查:一般情况良好,皮肤光滑,未扪及结节肿块,心肺(-),肝脾无肿大,舌正常大小,肾区无叩痛,血清IgG 11.11 g/L,IgA 2.01 g/L,IgM 0.51 g/L,IgE<1×104 IU/L。

一、误用χ2检验回答相关性问题 　　例1:很多医学期刊论著中都采用χ2检验处理类似表1的资料,其目的是希望回答表中"两个有序变量之间是否呈相关关系"。

每年12月1日是世界艾滋病日,2003年的主题是"互相关爱,共享生命".据联合国艾滋病联合规划署发表的2003年度报告,在过去1年中,全球新增艾滋病病例500万人,其中死亡300万例,艾滋病疫情仍未得到有效控制。

患者,男性,35岁.因右眶周疼痛2个月伴右侧面部麻木、复视1个月,以"海绵窦综合征"于2002年12月6日收住入神经外科.患者2个月前无明显诱因出现右眶周疼痛,无鼻塞、耳鸣、听力下降、回吸性涕血,患者未引起重视.1个月前出现面部麻木,视物模糊及复视,在当地医院检查颈部未触及肿大淋巴结、视力正常,诊断为"右海绵窦综合征,颅内恶性肿瘤",于12月2日来浙江大学医学院附属第一医院,门诊经头颅MRI检查右侧咽旁颅海绵窦占位性病变(图1),12月6日收住入神经外科。

患者女,33岁,因"多关节肿痛20个月,皮疹14个月,憋气20 d"于2003年6月24日入院,患者2001年11月出现双膝、双手近端指间关节、掌指关节、双肩关节肿痛,2002年4月出现额部、双侧耳后部红色、小米粒大小结节,9月6日开始发热,体温最高38.8℃,曾给予抗感染治疗,仍发热。

D-二聚体(D-Dimer,D-D)是交联纤维蛋白(Fb)特异的降解产物,它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活.近10年来,已建立了多种有价值的D-D的检测方法.大量研究已经充分证实了D-D在排除诊断下肢深静脉血栓形成(deepvein thromboembolism,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)中的应用价值.最近,D-D检测的应用已深入到弥散性血管内凝血(DIC)、心血管疾病、激素替代治疗、恶性肿瘤以及抗凝治疗领域。

由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会及国际华人骨研学会共同主办的国际骨质疏松和骨矿盐学术会议于2003年10月10～14日在北京国际会议中心胜利召开.此次会议是自2001年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会成立以来主办的第一次国际学术研讨会,也是国际华人骨研学会与国内学术组织的一次成功的合作。