Volume 129 · Issue 12 · 2016

我国尚未建立罕见病社会保障制度。罕见疾病很容易使患者及其家庭陷入贫困。很少有研究对中国罕见病患者健康服务的公平性和可及性进行研究。本研究旨在探讨影响罕见病卫生支出的因素，并评估其公平性。

对罕见病患者的生活状况和费用负担进行了问卷调查。收集了982名患者的个人和家庭信息、2014年卫生支出和报销情况。通过广义线性模型分析了医疗保险、个人社会人口特征、家庭特征和医疗保健需求对总和自付费用（OOP）卫生支出的影响。卫生支出公平性采用集中度指数和Lorenz曲线进行评价。

在所有被调查患者中，没有医保的占11.41%，2014年花钱就医的占92.10%。有人建议女性（P=0.048），50岁以上（P=0.062）、高收入群体（P=0.021）、住院（P=0.000），报销比例（RR）（P=0.000)与卫生总费用呈正相关。不需要长期治疗的疾病（P=0.000)与卫生总费用呈负相关。50岁以上（P=0.065）、高收入群体（P=0.018）、住院（P=0.000)并拥有城镇职工基本医疗保险(UEBMI)(P=0.022）与OOP卫生支出呈正相关。病人或受过高等教育的户主（P=0.044且P=0.081）和报销比例（P=0.078）与OOP卫生支出呈负相关。公平性评价发现，报销前后卫生费用集中度指数分别为0.0550和0.0539。

UEBMI患者的OOP卫生支出显著高于无医疗保险患者。然而，对于任何其他医疗保险，参保患者和未参保患者的OOP健康支出没有差异。现行报销政策提高了卫生支出的公平性，但偏向高收入人群。

许多研究报告称，抑郁和焦虑与头痛有双向关系。然而，很少有研究调查抑郁或焦虑在头痛患者中的作用。我们调查了综合医院神经科门诊主诉头痛的门诊患者中抑郁和焦虑作为头痛并发症或原因的患病率。还分析了抑郁和焦虑的其他危险因素。

在11家普通神经科诊所进行了一项横断面研究。纳入了所有以头痛为主诉的连续患者。抑郁和焦虑的诊断采用国际神经精神病学迷你访谈中文版，头痛的诊断采用国际头痛疾病分类，2^nd版本。采用头痛冲击试验和11分言语评定量表评估头痛的严重程度和强度。Logistic回归分析头痛患者抑郁或焦虑的危险因素。

共纳入749例头痛门诊患者。其中148人（19.7%）被诊断为抑郁症，103人（13.7%）被诊断为焦虑症。进一步分析显示，114名（15.2%）患者主诉因精神障碍的躯体症状导致头痛，82名（10.9%）患者伴有抑郁或焦虑与头痛共病。大多数抑郁或焦虑患者表现为轻度至中度头痛。睡眠质量差和严重头痛相关的残疾是抑郁或焦虑的预测因素。

临床医生必须确定头痛的病因，并认识到抑郁或焦虑对头痛的影响，以开发特定的治疗方法。

既往研究表明，在初次经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前接受主动脉内球囊反搏（IABP）支持的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）心源性休克（CS）患者比PCI后接受IABP的患者降低了院内死亡风险。然而，关于IABP插入和初次PCI的最佳顺序的证据很少。本研究的目的是探讨IABP支持和PCI顺序的影响及其与主要不良心脑血管事件（MACCEs）的关系。

数据来自2008年至2014年间北京安贞医院连续218例接受IABP和PCI治疗的STEMI CS患者。将患者分为两组：A组在PCI前接受IABP（n=106）和PCI后接受IABP的B组（n=112).我们使用心肌潮红分级和ST段抬高分辨率评估心肌灌注。主要终点是12个月的MACCE风险。

两组患者的大多数基线特征相似。然而，PCI前接受IABP的患者与门到球囊时间（DBT）延迟和肌钙蛋白I水平升高相关（P<0.05).然而，在PCI前接受IABP治疗的患者中，心肌灌注显著改善（P<0.05).总体而言，PCI前IABP支持与MACCE风险显著降低无关（P>0.05).此外，两组全因死亡率、出血和急性肾损伤（AKI）的风险相似（P>0.05).多变量分析显示DBT（比值比[或者]2.5，95%置信区间[CI]1.1-4.8,P=0.04），PCI后IABP支持（或者5.7, 95%CI2.7-8.4,P=0.01）和AKI（或者7.4, 95%CI4.9-10.8,P=0.01）是12个月随访时死亡率的独立预测因素。

尽管DBT增加，但初次PCI前早期插入IABP与心肌灌注改善相关。当用于伴有CS的STEMI时，PCI前的IABP支持不会带来12个月的临床获益。

内皮细胞（ECs）的凋亡在动脉粥样硬化的发展中起着关键作用，也有证据表明10号染色体上缺失的磷酸酶和张力蛋白同源物（PTEN）是预防血管ECs凋亡的治疗方法中的可行靶点。据报道，在不稳定动脉粥样硬化斑块患者的血浆中存在异常的miR-106b-5p表达。然而，miR-106-5p在动脉粥样硬化发生中的作用和潜在机制尚未得到解决。在这项研究中，我们通过调节血管内皮细胞中PTEN的表达来探索miR-106-5p的抗凋亡作用。

实时逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测miR-106b-5p在人动脉粥样硬化斑块和正常血管组织中的表达水平。用miR-106b-5p模拟物或阴性对照模拟物转染人脐静脉内皮细胞（HUVEC），并通过血清饥饿和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）处理诱导细胞凋亡。Western blotting和实时RT-PCR实验用于检测PTEN表达水平，并通过HUVEC中caspase-3的激活和细胞DNA片段化水平评估TNF-α诱导的细胞凋亡。

miR-106b-5p在斑块中的表达比在正常血管组织中显著下调。TNF-α显著下调HUVEC中miR-106b-5p表达水平，上调caspase-3激活和细胞DNA片段化水平。用miR-106b-5p模拟物过表达miR-106b-5p抑制HUVEC中PTEN表达和TNF-α诱导的凋亡。荧光素酶报告基因测定证实miR-106b-5p结合PTEN mRNA 3'非翻译区位点。

MiR-106b-5p可抑制血管ECs中PTEN的表达，从而阻断TNF-α诱导的caspase-3激活，从而阻止动脉粥样硬化疾病中ECs的凋亡。

醛脱氢酶2（ALDH2）参与心血管疾病的病理生理过程。最近的研究表明突变体ALDH2可增加氧化应激，是高血压的易感因素。此外，野生型ALDH2可以改善内皮功能，从而降低患动脉粥样硬化的风险。本研究的目的是探讨Glu504Lys多态性的频率ALDH2目的探讨Glu504Lys多态性与中国汉族原发性高血压患者颈动脉内膜中层厚度（CIMT）的关系。

在本研究中，选择了410名在中国四川省人民医院接受体检的汉族EH患者。采用DNA微阵列芯片对小鼠Glu504Lys多态性进行基因分型ALDH2基因。不同Glu504Lys患者CIMT的差异ALDH2分析基因型。

AA/AG和GG基因型患者的平均CIMT分别为1.02±0.31 mm和0.78±0.28 mm。单因素方差分析显示，AA/AG基因型患者的CIMT显著高于GG基因型患者（P<0.001).多元logistic回归显示Glu504Lys AA/AG基因型ALDH2基因是影响EH患者CIMT的主要因素之一(比值比=3.731, 95%可信区间=1.589~8.124,P=0.001).

Glu504Lys多态性ALDH2基因与中国四川汉族EH患者的CIMT相关。

Kearns-Sayre综合征（KSS）是一种线粒体DNA（mtDNA）缺失障碍，其特征是20岁前发病、眼肌麻痹和色素性视网膜病变三联征。心脏和中枢神经系统通常受累。我们总结了一组中国KSS患者的临床和脑磁共振成像（MRI）特征。

纳入了19例经肌肉活检和mtDNA分析证实的患者。我们检查了临床概况，主要集中在心电图(ECG)和脑MRI的变化.对基因型与表型的相关性进行统计学分析。

平均发病年龄为9.6±4.3岁，诊断时均为典型三联征。63.2%的患者检测到心脏传导阻滞，其中4例最初表现为束支传导阻滞，并在3-72个月内发展为完全性房室传导阻滞。脑MRI显示100%的大脑和小脑白质以及脑干、46.7%的基底节和53.3%的丘脑显示对称性高T2信号。脑白质受累有两种模式，一种是选择性皮质下U型纤维，另一种是脑室周围白质。mtDNA缺失的大小与发病年龄或肌肉病理学上参差不齐的蓝色纤维百分比无显著相关性。

KSS的临床特征是动态演变的，主要影响心脏传导系统，突出了ECG监测的重要性。脑MRI显示白质和深灰核均有改变。肌肉病理变化的临床表现或严重程度与mtDNA缺失的大小无关。

脂质贮积肌病（LSM）是一个具有可变临床表型的遗传异质性群体。迟发性多发性酰基辅酶A脱氢缺乏症（MADD）是我国LSM的一种较为常见的形式。它的诊断和临床管理仍然具有挑战性，尤其是在没有可靠的肌肉活检结果和基因检测的情况下。肌肉磁共振成像（MRI）具有无创性和方便性，是神经肌肉疾病的辅助诊断工具。然而，受累肌肉的疾病特异性MRI模式及其在晚发性MADD中的诊断价值尚未得到系统分析。

我们评估了28例迟发性MADD患者下肢肌肉的MRI模式和脂肪浸润程度，并结合详细的临床特征和基因谱。大腿肌肉脂肪浸润程度评分，臀肌脂肪浸润程度分为明显或不明显。相关的肌肉萎缩定义为明显的肌肉体积减少。

大腿前肌组、内侧肌组和后肌组的平均评分有显著差异。大腿后肌组的脂肪浸润评分平均值显著高于大腿前肌组或内侧肌组（P<0.001).此外，大腿内侧肌组的平均得分显著高于大腿前肌组（P<0.01).大约一半的患者显示臀肌脂肪浸润和萎缩。28例患者中，12例表现为大腿内侧和/或后肌群萎缩，尤其是大腿后肌群萎缩。所有患者均未发现肌肉水肿模式。

晚发性MADD患者表现为大腿前、后、内侧肌群脂肪浸润和萎缩的典型肌肉影像学模式，大腿后肌群和臀肌主要受累，大腿前室少量受累。我们的发现还表明，下肢肌肉MRI是指导晚发性MADD临床评估的有用工具。

欧洲泌尿生殖放射学会建立了前列腺成像报告和数据系统（PI-RADS），用于规范前列腺癌（PCa）的诊断。本研究评估了前列腺特异性抗原(PSA)患者的PI-RADS诊断方法<20纳克/毫升。

共133例PSA患者<前瞻性招募了20 ng/ml。在12芯经直肠前列腺活检前采集前列腺的T2加权（T2WI）和扩散加权（DWI）磁共振图像。每个患者的外周区域在图像上被分成六个区域；每个区域对应于12个活检核心中的两个。根据PI-RADS计算T2WI、DWI和T2WI+DWI评分。使用前列腺活检的组织病理学作为参考标准评估PI-RADS评分的诊断准确性。

169个（21.2%）区域经组织学诊断为PCa。PI-RADS评分增加与癌症检出率增加呈正相关。使用T2WI，评分1至5的癌症检出率分别为2.8%、15.0%、34.6%、52.6%和88.9%，使用DWI分别为12.0%、20.2%、48.0%、85.7%和93.3%。对于T2WI+DWI，癌症检出率为1.5%（评分2）、13.5%（评分3-4）、41.3%（评分5-6）、75.9%（评分7-8）和92.3%（评分9-10）。癌症检测的曲线下面积为0.700（T2WI）、0.735（DWI）和0.749（T2WI+DWI）。当以评分5-6作为T2WI+DWI的临界值时，敏感性和特异性分别为53.8%和89.2%。

PI-RADS评分与PSA患者PCa检出率相关<20纳克/毫升。T2WI+DWI的总评分对PCa的检测准确率最高。但灵敏度应进一步提高。

脑酸溶蛋白1（BASP1）被鉴定为几种癌症中新的潜在肿瘤抑制因子。然而，其在甲状腺癌中的作用尚未得到研究。在本研究中，评估了BASP1对甲状腺癌细胞生长和迁移的抗肿瘤活性。

通过免疫组化染色检测BASP1在甲状腺癌组织和正常组织中的表达，并分析其表达与预后的关系。pcDNA-BASP1携带全长BASP1构建cDNA以恢复BASP1在甲状腺癌细胞系(BHT-101和KMH-2)中的表达。细胞增殖体外和体内分别通过WST-1试验和异种移植肿瘤模型进行评估。使用流式细胞术分析转染后的细胞周期分布。通过膜联蛋白V/碘化丙啶测定检测转染后的细胞凋亡。使用transwell测定法检查迁移。

BASP1表达在正常组织中丰富，而在癌组织中显著降低（P=0.000).pcDNA-BASP1恢复了BASP1的表达，并显著抑制了BHT-101和KMH-2细胞以及裸鼠异种移植肿瘤的生长（P=0.000).pcDNA-BASP1诱导BHT-101和KMH-2细胞的G1阻滞和凋亡。此外，pcDNA-BASP1显著抑制细胞迁移。

BASP1表达下调可能在甲状腺癌的肿瘤发生中起作用。BASP1表达的恢复对甲状腺癌细胞的生长和迁移发挥了广泛的抗肿瘤活性，这表明BASP1基因可能作为治疗甲状腺癌的潜在治疗剂。

影像引导放射治疗（IGRT）是治疗局限性前列腺癌的首选方法，可改善疾病预后，减少正常组织毒性反应。使用锥形束计算机断层扫描（CBCT）联合体积调制电弧治疗（VMAT）的IGRT可能允许更小的治疗范围和前列腺的剂量递增。本研究的目的是比较局限性前列腺癌患者使用7视野、阶梯式调强放射治疗（IMRT）的常规IGRT和使用VMAT的低分割IGRT的剂量弥散差异。

我们研究了24名患者，他们使用调强放疗在有/没有精囊的情况下接受78 Gy（每日39次）或70 Gy（每日28次）治疗前列腺（n=12）或VMAT（n=12)2013年11月至2015年10月期间的前列腺癌。使用线性加速器上配备的千伏CBCT扫描进行图像引导。使用与模拟计算机断层扫描（CT）图像配准的每日治疗图像进行离线计划。本研究共纳入常规队列212个IMRT计划和低分割队列292个VMAT计划。在与计划CT扫描仪配准的CBCT图像上重新计算剂量分布。

与7视野、步进射调强放疗相比，VMAT计划改善了计划靶体积（PTV）D95%（7663.17±69.57 cGy对7789.17±131.76 cGy，P<0.001).VMAT降低了直肠D25（P<0.001），D35（P<0.001）和D50（P<0.001），膀胱V50（P<0.001），D25（P=0.002)，D35(P=0.028）和D50（P=0.029).然而，与7视野、步进射调强放疗相比，VMAT在统计学上没有显著降低直肠V50（25.02±5.54%对27.43±8.79%，P=0.087).

为了在前列腺癌中提供低分割放疗，与7视野、步进射调强放疗相比，VMAT显著增加了PTV D95%剂量，并降低了递送至邻近正常组织的放射剂量。每日在线图像指导和更好的膀胱和直肠管理可以使治疗更加精确。

系统总结先天性巨结肠相关性小肠结肠炎（HAEC）发病机制的最新研究结果。并在此基础上讨论了研究重点和方向。

我们在这篇综述中引用的数据主要来自1975年至2015年的PubMed，关键词为“先天性巨结肠”、“先天性巨结肠小肠结肠炎”、“先天性巨结肠相关小肠结肠炎”、“先天性巨结肠相关小肠结肠炎”、“HAEC”和“EC”。

选择关于HAEC发病机制的文章，排除主要关于诊断、手术入路、治疗和随访的文章。

已经发现几个因素，主要包括粘液屏障、肠道微生物群和免疫功能，以及一些其他因素如遗传变异和手术原因，与HAEC的发病机制有关。粘液数量和屏障特性的改变、微生物群的不同组成以及异常的免疫状态共同或单独触发HAEC。

肠道稳态的维持是由于微生物群、粘液屏障和免疫系统的良好合作。如果任何部位出现异常，肠道稳态就会被打破。同时，对于患有先天性巨结肠或HAEC的患者，已经发现这些部分的功能障碍。因此，HAEC的发生可能主要归因于肠道微生物群、粘液屏障和免疫系统的紊乱。

特应性皮炎(AD)是一种常见的慢性炎症性皮肤病，其特征是皮肤干燥和皮肤屏障功能紊乱。丝聚蛋白突变（FLG）基因，编码聚蛋白前体/丝聚蛋白的基因，对表皮屏障功能有很大影响，是AD的重要诱发因素。然而，在欧洲人和亚洲人中，FLG据报道，突变是群体特异性的。FLG突变c.3321delA是一种亚洲特异性突变，是中国人群中最常见的突变，在AD患者中占比高达15%。^[1]在之前的AD全基因组关联研究中，Meng等人。^[2]已识别FLG变异rs3126085，与c.3321delA相关。几项研究表明，c.3321delA突变与各种AD相关表型相关，其中大多数与干燥皮肤表型相关，包括干燥症、寻常性鱼鳞病（IV）和手掌超线性。^[2]在本研究中，我们使用高分辨率熔解分析（HRMA）和未标记探针检测中国AD患者的c.3321delA突变，并研究了c.3321delA与特应性特征之间的基因型-表型相关性。

副肿瘤性天疱疮（PNP）是一种棘层溶解性粘膜皮肤综合征，与恶性肿瘤普遍相关，预后不良。^[1]临床表现为疼痛的粘膜糜烂、溃疡和多形性皮肤病变，发展为躯干和四肢的起泡性皮疹。在所有PNP的综述中，非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、Castleman病等血液恶性肿瘤占了大部分；非血液系统恶性肿瘤非常罕见，尤其是结肠腺癌。^[2]这些将在以下论文中根据一名表现为PNP的结肠腺癌患者的病例报告进行说明。

甲状腺相关眼病（TAO）是一种自身免疫性炎症性疾病。假性上睑下垂（或上睑下垂），涉及正常提肌的上睑开口减少，在TAO患者中很少报道。^[1,2,3]在这篇文章中，我们报告了三例由于对侧眼提肌炎症导致的单侧假性上睑下垂。还研究了单侧使用曲安奈德（TA）对对侧眼睑位置和轮廓的影响。

致编者：尽管心悸、头痛和出汗三联征通常被认为是嗜铬细胞瘤的经典表现，但我们报告了一例首发表现为室性心动过速（VT）的嗜铬细胞瘤患者。该病例显示了当临床表现不寻常时广泛鉴别诊断的重要性。一名17岁女性在体力活动中出现发作性心悸和头痛4年。休息3-5分钟后症状消失。入院前2天因持续性心悸、头痛入院急诊，血压（BP）180/90mmHg。入院超声心动图（ECG）显示窦性心率为92次/分钟。无晕厥、心脏骤停和猝死的家族或个人病史。身体检查平淡无奇。入院和肌酸激酶-MB峰值分别为153 U/L和157 U/L。

致编者：一名32岁中国男性患者因用力咳嗽和呼吸困难1周入院。患者为转移性肺腺癌患者，有3年治疗史。2012年10月，患者主诉咳嗽、气短，胸部计算机轴位断层扫描（CAT-scan）显示左肺门肿块伴右肺多发性小斑块或混浊。对锁骨上淋巴结进行了芯针活检，放射科医生、病理学家和肿瘤学家诊断为IV期（T3N3M1a）肺腺癌。开始顺铂和培美曲塞化疗，并达到部分缓解（PR）。双子弹化疗6个周期后，采用培美曲塞维持治疗。2014年1月，正电子发射断层扫描-计算机断层扫描显示右肺疾病进展和骨转移。对右肺结节进行细针抽吸（FNA），基因测序研究显示口服表皮生长因子受体（EGFR）19 del厄洛替尼（Tarceva，Roche，Switzerland），两个肺部病变变得缩小，在厄洛替尼治疗1个月后达到良好的PR。该结果维持9.5个月，直至患者肺部疾病进展和肝转移，经CAT扫描和FNA证实。The 3^研发给予多西他赛（齐鲁制药有限公司，中国）和贝伐单抗（阿瓦斯丁，罗氏，瑞士）的线治疗，达到PR。在上述治疗4个月后，患者的症状变得严重，CAT扫描显示双肺疾病进展。对右肺病变进行FNA并测试基因组，其显示EGFR T790M、19 del和TP53突变。AZD9291（Tagrisso，Osimertinib，AstraZeneca，UK）以每日口服80 mg的剂量使用。患者表现良好，CAT扫描在1个月随访时显示PR，并且在治疗5.5个月的最后一次随访时病变继续缓解。在AZD9291治疗4.5个月时，患者主诉用力时轻度咳嗽和气短。体格检查平淡无奇；胸部听诊无罗音或喘息。血氧饱和度98%，血检结果均在正常范围内。CAT扫描显示双肺间质纤维化改变，右上肺明显磨玻璃影[图1a].在仔细审查患者病史和一系列CAT扫描后，病理学家、放射科医生和肿瘤学家确认了药物性急性间质性肺病（ILD）。

致编者：深部脑刺激（DBS）广泛应用于帕金森病。在此，我们报告一例与丘脑底核（STN）-DBS相关的双侧出血病例。在这种情况下，我们保留了电极，2年后疗效仍然满意。

编者按：Peutz-Jeghers综合征（PJS）是一种常染色体显性遗传性疾病，以皮肤粘膜色素沉着和错构瘤性胃肠道息肉为特征。由于PJS和癌症之间可能的联系，多探测器计算机断层扫描（MDCT）肠造影通常用于监测小肠，以减少息肉相关并发症，特别是肠套叠。鉴于PJS多发性肠套叠的罕见情况，该研究调查了一例15岁女孩，她通过MDCT肠造影诊断为由于相对较大的息肉而并发肠套叠和结肠肠套叠。在这种情况下，MDCT肠造影能够为随后的内窥镜小肠镜检查或手术提供PJS息肉和复杂肠套叠的信息。

在文章“面罩预处理与伊达唑仑预处理相结合对儿科吸入诱导期间焦虑和面罩接受度以及儿童术后面罩恐惧的影响”中，该文章发表在第12期第1908-1914页。125中华医学杂志,^[1]文章标题错误地写成“面罩预处理联合咪达唑仑预处理对小儿吸入诱导期间焦虑和面罩接受度以及儿童术后面罩恐惧的影响”，而不是“面罩预处理联合咪达唑仑预处理对小儿吸入诱导期间焦虑和面罩接受度以及儿童术后面罩恐惧的影响”。