2013年 · 第49卷第04期

飞秒激光是一种新型的激光技术,美国食品药品管理局 (FDA) 批准此项技术应用于临床已有10余年的历史,飞秒激光最初主要应用于角膜屈光手术,用于替代机械微型角膜刀。由于飞秒激光的精确性和可控性高,因此在角膜屈光手术领域显示出优越性。随着相关硬件和软件的不断开发,飞秒激光在眼科其他领域,如辅助角膜移植手术、辅助白内障摘除术及辅助诊断等都在尝试进行应用。初步的临床效果已经显示出飞秒激光在替代机械微型角膜刀领域以外的应用前景,但目前的飞秒激光技术在眼科应用也有一定的局限性。本文对飞秒激光在眼科领域的综合功能应用、存在的问题和局限性以及今后应有的研究方向等进行介绍和分析,以便同行在临床工作和科研中进行参考和获得启示。(中华眼科杂志,2013,49:289-291)

目的探讨飞秒激光角膜微小切口基质透镜取出术 (SMILE) 矫正近视及近视散光的安全性、有效性、可预测性、稳定性及手术相关并发症等。方法前瞻性研究。对入选的50例 (88只眼) 近视及近视散光患者,常规术前检查及围手术期处理,均施行飞秒激光SMILE手术。术后1 d、1周、1个月、3个月随诊,复查裸眼视力 (UCVA) 、最佳矫正视力 (BCVA) 、电脑验光、显然验光和检影、眼压及角膜地形图等。失吸眼、有不透明气泡层的眼与其余眼各参数间比较应用独立样本t检验,手术前后眼压比较应用配对t检验,术后不同随访时间预矫等效球镜度数 (SE) 与实际矫正度数之间应用线性回归分析。结果SMILE手术末次随访所有患者均获得1.0以上UCVA,均达到术前BCVA,残余等效球镜度数为 (-0.11±0.29) D,散光度数仅为 (0.01±0.33) D。术后患者的实际SE与预矫SE呈线性关系 (R2=0.943,P<0.05) 。手术过程中3例 (3只眼,3.4%) 患者发生失吸,14例 (26只眼,29.5%) 患者发生不透明气泡层 (OBL) 。术后无BCVA下降。术后弥漫性板层角膜炎及角膜上皮下雾状混浊的发生率低,未出现其他严重并发症,角膜愈合良好。患者术前、术后1个月、术后3个月的平均眼压分别为 (15.03±2.92) 、 (12.97±3.12) 、 (13.33±2.34) mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa),较术前相比,1个月时眼压略有降低 (t=6.238,P<0.05),3个月时无明显变化 (t=0.053,P>0.05) 。结论SMILE手术用于矫正近视及近视散光具有较好的安全性、有效性、可预测性及稳定性,但需扩大样本量及延长随访时间远期观察。 (中华眼科杂志,2013,49:292-298)

目的评估和对比飞秒激光小切口基质透镜取出术 (SMILE) 和飞秒激光基质透镜取出术 (FLEx) 后早期角膜中央和周边区知觉的恢复情况。方法病例对照研究。收集接受SMILE和FLEx术的屈光不正患者47例 (87只眼),其中SMILE组28例 (53只眼),FLEx组19例 (34只眼) 。分别在术前、术后1周、1个月、3个月使用Cohet-Bonnet角膜知觉计检查角膜中央、上方、下方、鼻侧和颞侧5个部位的角膜知觉。不同部位之间和术前、术后不同时间段之间的差异采用Mann-Whitney U检验,角膜中央区切除厚度、角膜中央厚度、术前等效球镜度、表面曲率等与角膜中央知觉变化之间采用Spearman相关分析。结果在术后1周、1个月和3个月时,SMILE组在中央、下方、鼻侧、颞侧 (除上方外) 的角膜知觉均较FLEx组高,且差异具有统计学意义 (Z=-5.219,-7.120,-6.735,-7.139,-5.945,-6.644,-7.006,-7.121,-5.262,-3.086,-4.140,-3.523;P<0.01) 。而上方角膜知觉仪检查结果除了在术后1周时,SMILE组为 (4.79±0.90) cm,FLEx组为 (4.31±1.19) cm,两术式相比无统计学意义 (Z=-1.807,P=0.071) 外,在术后1个月和3个月时,SMILE组的角膜知觉分别为 (5.23±0.62) 和 (5.57±0.57) cm,FLEx组的角膜知觉分别为 (4.43±1.20) 和 (4.85±1.11) cm,两术式相比差异有统计学意义 (Z=-2.935,-2.678;P=0.003,0.007),与其他部位相似。在SMILE组中,术后3个月时,中央、上方、下方、鼻侧、颞侧的角膜知觉分别为 (5.74±0.51) 、 (5.57±0.57) 、 (5.70±0.55) 、 (5.83±0.37) 、 (5.84±0.30) cm,与术前相比差异均无统计学意义 (Z=-1.255,-0.893,-0.570,-0.630,-0.935;P=0.209,0.440,0.569,0.529,0.350) 。在FLEx组术后3个月时,上方角膜知觉为 (4.85±1.11) cm,与术前相比差异无统计学意义 (Z=-1.095,P=0.272) 。SMILE和FLEx手术后角膜知觉的变化与角膜中央厚度、中央切除厚度、等效球镜度以及术前角膜表面曲率之间均无明显相关性 (SMILE组:r=0.159,-0.202,0.106,0.060;P>0.05。FLEx组:r=-0.156,-0.059,0.058,-0.005;P>0.05) 。结论SMILE和FLEx术后角膜知觉均下降,随着时间的延长角膜知觉逐渐恢复到术前水平,SMILE术后角膜知觉的下降程度较FLEx少且恢复较快。 (中华眼科杂志,2013,49:299-304)

目的探讨准分子激光原位角膜磨镶术 (LASIK) 中采用飞秒激光和前弹力层下准分子激光原位角膜磨镶术 (SBK) 角膜刀制作110μm角膜瓣的相关影响因素。方法病例对照研究。在对60例 (120只眼) 近视眼患者进行LASIK,术中分别使用飞秒激光 (FS200型,美国Alcon公司) 和SBK角膜刀 (法国Moria公司) 制作110μm角膜瓣各30例 (60只眼),先右眼后左眼,术中测量制瓣前中心角膜及制瓣后中心角膜厚度。样本均数的方差齐性检验采用Levene法,各组样本均数的正态性分布检验经Kolmogorov-Smirnov法结果为正态性分布。术前的基线资料比较采用单因素方差分析;患者左右眼间角膜瓣厚度的比较采用配对t检验。角膜瓣厚度与手术前各种相关因素的关系分析采用逐步回归分析。结果飞秒激光组患者右眼和左眼的平均角膜瓣厚度分别为 (114.0±6.6) 和 (111.4±7.6) μm,差异无统计学意义 (t=1.59,P=0.12) 。经逐步回归证实飞秒激光制作角膜瓣厚度与手术前年龄、屈光度、角膜厚度、曲率、角膜横径等均无关。角膜刀组患者右眼和左眼的角膜瓣厚度分别为 (110.6±7.4) 和 (108.2±6.1) μm,差异无统计学意义 (t=2.019,P=0.054) 。经逐步回归,只有手术前角膜厚度纳入方程,与年龄、曲率、角膜直径、角膜瓣直径等无关:角膜瓣厚度=67.769+ 0.076×角膜厚度 (F=5.626,P=0.021) 。角膜瓣厚度和手术前角膜厚度呈正相关 (r=0.297,P=0.021) 。结论FS200飞秒激光和SBK角膜刀均可很好制作出110μm左右厚度的角膜瓣。FS200飞秒激光制瓣个性化程度更高,SBK角膜刀的角膜瓣厚度与术前角膜厚度呈正相关。 (中华眼科杂志,2013,49:305-308)

目的比较飞秒激光与角膜板层刀制作角膜瓣的准分子激光原位角膜磨镶术 (LASIK) 后早期玻璃体后脱离 (PVD) 的发生及变化情况。方法前瞻性研究。依据患者自愿选择,40例 (80只眼) 近视患者行飞秒激光 (INTRALASE FS 60型,美国AMO公司) 制瓣的LASIK作为飞秒激光组,另外40例 (80只眼) 近视患者作为角膜板层刀组行角膜板层刀 (AMADEUSⅡ型,瑞士Ziemer公司) 制瓣的LASIK。两组患者均行眼部B超及光学相干断层成像技术 (OCT) 检查,比较两组术前与术后1周、1个月、3个月、6个月时PVD发生及变化情况。分别随机选取患者1只眼统计分析,采用独立样本资料的χ2检验比较两组术后PVD发生率,采用logistic多元回归分析PVD变化与年龄、性别、眼别、眼轴长度、屈光度数、眼压、角膜厚度及负压吸引时间之间的相关性。结果飞秒激光组中术前发现PVD者18只眼 (45.0%),11只眼 (27.5%) 术后新发PVD或原有部分PVD扩大。角膜板层刀组中术前发现PVD者21只眼 (52.5%),8只眼 (20.0%) 术后新发PVD或原有部分PVD扩大。两组术后PVD变化差异无统计学意义 (χ2=2.257,P=0.133) 。logistic回归分析显示负压吸引时间与飞秒激光组术后PVD发生明显相关 (OR=1.089,P=0.027),眼轴长是角膜板层刀组术后发生PVD的危险因素 (OR=4.712,P=0.007) 。未观察到视网膜裂孔、视网膜脱离等严重眼后节并发症。结论与AMADEUSⅡ板层刀制瓣的LASIK相比,INTRALASE FS 60飞秒激光制瓣不增加PVD的风险。眼轴长者更易发生PVD。术后6个月随访中未发现严重的眼后节并发症。 (中华眼科杂志,2013,49:309-314)

目的探讨表层准分子激光原位角膜磨镶术 (Epi-LASIK) 矫正近视及散光术中使用Moria机械角膜上皮剥离器制作角膜上皮瓣切入角膜基质的影响因素及最佳处理方法。方法回顾性研究。收集2004年1月至2009年1月,在北京大学第三医院眼科进行Epi-LASIK矫正近视及散光的患者355例 (708只眼),研究其术中发生切入角膜基质的比例和可能的影响因素,以及使用不同的处理方法,对于术后最佳矫正视力 (BCVA) 及角膜形态的影响。结果355例 (708只眼) 中有4例 (4只眼,0.56%) 在制作角膜上皮瓣过程中切入角膜基质。其中2只眼即时进行上皮瓣下的准分子激光角膜基质切削,按原定方案矫正近视及散光。1只眼复位角膜上皮瓣并终止后续手术,待术后6个月使用机械角膜板层切开刀进行常规LASIK。另1只眼复位角膜上皮瓣,终止后续手术,待术后1个月先用治疗性角膜切削术 (PTK) 模式去除角膜上皮,随后用光学性角膜切削术 (PRK) 模式矫正近视及散光。术后最后的随访中,上皮瓣下即时行准分子激光切削的病例BCVA丢失1行,角膜地形图显示原角膜基质切入区域形态不规则。2例 (1例即时行准分子激光角膜切削术、另1例术后6个月行常规LASIK) 术后BCVA与术前相同;术后1个月行PTK去除角膜上皮加PRK矫正近视散光的病例BCVA与术前相比提高1行,这3只眼的角膜地形图中央区显示规则形态。结论使用Moria机械角膜上皮剥离器制作角膜上皮瓣时,有切入角膜基质的可能。对于此并发症,术后1个月改行PTK去除角膜上皮,然后行PRK矫正近视及散光,对于视力的恢复及角膜形态的规则性可能是最佳的选择。 (中华眼科杂志,2013,49:315-319)

目的探讨近视散光眼行前弹力层下准分子激光原位角膜磨镶术 (SBK) 后应用0.1%溴芬酸钠水合物滴眼液的疗效及安全性。方法采用病例对照研究,中低度近视眼患者 (-6.00 D≤等效球镜<-2.00 D) 试验组和对照组分别为17例 (32只眼) 和20例 (40只眼),高度近视眼患者 (-11.00 D≤等效球镜<-6.00 D) 试验组和对照组分别为22例 (42只眼) 和15例 (26只眼) 。试验组SBK术后第1天开始使用0.1%溴芬酸钠水合物滴眼液,中低度近视眼患者持续10 d,高度近视眼患者持续14 d;对照组术后第1天开始使用0.1%氟米龙滴眼液,持续16 d。术后不同时间分别对患者进行裸眼视力、电脑验光、眼压和角膜地形图检查,术后每次随访记录患者眼部症状及相关并发症。计量资料采用独立样本t检验,等级资料采用秩和检验进行统计学分析。结果中低度近视眼患者术后1个月、3个月眼压均值试验组分别为 (7.84±1.35) 和 (8.13±1.75) mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa),对照组分别为 (9.37±1.28) 和 (9.47±1.58) mm Hg,差异均有统计学意义 (t=-3.244,-3.336;P<0.05) ;角膜曲率K2均值试验组分别为 (38.66±1.68) 和 (38.75±1.45) D,对照组分别为 (39.56±1.58) 和 (39.51±1.50) D,试验组均低于对照组,差异具有统计学意义 (t=-2.299,-2.112;P<0.05) ;术后1 d、7 d、1个月、3个月、6个月两组间平均裸眼视力 (t=-1.240,-1.917,-0.596,-1.394,-0.329) 、等效球镜 (t=0.054,0.222,0.936,-0.141,0.336) 和术后1、3、6个月平均角膜曲率K1 (t=-1.695,-1.492,-0.438) 和散光CY (t=0.879,0.733,0.553) 及术后6个月平均眼压 (t=-1.225) 、角膜曲率K2 (t=-0.727) 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。高度近视患者术后3个月裸眼视力均值试验组和对照组分别为5.14±0.06、5.09±0.07,差异具有统计学意义 (t=2.517,P=0.015) 。两组患者间各主观症状相似;所有患者均未出现高眼压及屈光度数明显回退现象。结论SBK术后应用0.1%溴芬酸钠水合物滴眼液可以达到与氟米龙滴眼液同样的治疗效果,在术后眼压安全性方面0.1%溴芬酸钠水合物滴眼液更优于氟米龙滴眼液。 (中华眼科杂志,2013,49:320-326)

目的探讨特殊设计的透气性硬性角膜接触镜 (RGPCL) 矫治继发性圆锥角膜的效果。方法回顾性研究。对89例 (102只眼) 来北京北医眼视光学研究中心就诊的继发性圆锥角膜患者通过病史询问和裂隙灯检查法、角膜地形图、综合验光仪、角膜内皮细胞检查及A超和角膜厚度测量进行综合分析,同时针对不同的角膜形变选择不同材料和设计的角膜接触镜进行屈光矫正,并定期观察视力的稳定性和角膜改变。采用配对t检验对框架眼镜与RGPCL矫正视力,戴镜前与戴镜后的角膜曲率和角膜地形图各参数进行比较。结果角膜屈光手术后继发圆锥角膜有56例 (67只眼),其中准分子激光原位角膜磨镶术后53只眼,光学性角膜切削术后4只眼,放射状角膜切开术后10只眼。病变区域角膜厚度<400μm,有些存在薄翳或斑翳,角膜地形图显示角膜局域性前突,角膜强主径线屈光力 (SK) 为47.56~ 69.72 D,角膜散光度数4.00~ 14.00 D,不规则形变明显,可见不同程度基质条纹样改变和Fleischer环。外伤术后继发圆锥角膜有31例 (31只眼),除有角膜损伤的瘢痕混浊,角膜内皮密度降低和多形变之外,尚有15只眼为无晶状体眼,另外存在不同程度的虹膜、瞳孔、玻璃体和视网膜的损伤。抗青光眼手术、白内障摘除及人工晶状体植入术后继发圆锥角膜1例 (2只眼) 。另有1例 (2只眼) 病毒性角膜炎反复发作后继发性圆锥角膜,病变区大片斑翳,轻度薄化,多量新生血管侵入,角膜表面凹凸不平。上述102只眼裸眼视力均较低下,采用非球面、中心及周边多弧面、Rose K、Piggyback等特殊设计高透氧或超高透氧RGPCL配戴后,90%视力可提高至4.9或以上。随访发现RGPCL矫正视力基本保持稳定,尚有一些病例有一定提高。戴镜前患者散光度数、角膜表面规则性指数及角膜表面非对称性指数分别为 (5.21±3.39) D、1.55±0.65、2.71±1.33,戴镜后分别为 (4.25±2.97) D、1.22±0.44、1.86±1.16,差异均有统计学意义 (t=2.389,2.645,2.255; P<0.05) 。戴镜后未见角膜厚度和角膜内皮细胞的明显改变。结论采用特殊设计的RGPCL矫正角膜屈光手术后或外伤术后继发性圆锥角膜,不仅可以达到良好的矫正视力,而且可以在一定程度上促使角膜平坦化、规则化,获得良好的矫形效果。 (中华眼科杂志,2013,49:327-333)

目的探讨胰岛素样生长因子1 (IGF-1) 基因及其调控区域的基因多态性与超高度近视眼的相关性。方法采用病例-对照关联分析的研究方法,研究对象包括302名超高度近视患者和401名正常对照组,提取受试者全血DNA,采用MassARRAY时间飞行质谱技术对所有研究对象IGF-1上的7个标签单核苷酸多态性 (tSNP) 位点进行基因分型,基因型与等位基因频率采用χ2检验进行统计学分析,同时对多重比较进行Bonferroni校正。采用Haploview软件分析连锁不平衡区块和基于连锁不平衡的单体型,利用置换次数为50 000次的置换检验进行多重检验矫正。结果研究的7个tSNP除病例组中rs5742629位点外均符合Hardy-Weinberg平衡,其中4个位点rs5742629 (A/G) 、rs12423791 (G/C) 、rs35766 (G/A) 和rs1457601 (T/A) 在病例组与对照组中等位基因频率分别为A (56.5%、62.3%) /G (43.5%、27.7%),G (70.4%、77.1%) /C (29.6%、22.9%),G (33.9%、28.8%) /A (66.1%、71.2%),T (72.5%、77.3%) /A (27.5%、22.7%),这4个位点的等位基因频率比较时发现两组间差异具有统计学意义 (χ2=4.968,8.059,4.250,4.245;P<0.05),经过Bonferroni校正后,仅rs12423791位点差异仍表现出统计学意义 (P=0.005) ;单体型rs5742629和rs12423791的GC型经过50 000次置换检验后两组间具有统计学意义 (P=0.033) 。结论IGF-1基因的rs12423791位点的基因多态性与超高度近视显著相关,提示在中国人群中IGF-1基因可能是超高度近视的候选基因。 (中华眼科杂志,2013,49:334-339)

目的比较0.004%曲伏前列素与2%卡替洛尔治疗原发性闭角型青光眼激光周边虹膜切除术 (LPI) 或小梁切除术后高眼压的临床效果。方法对照研究。将原发性闭角型青光眼行LPI或小梁切除术后眼压>21 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) 的52例 (52只眼) 患者,分为曲伏前列素组和卡替洛尔组。分别给予0.004%曲伏前列素 (每晚1次) 或2%卡替洛尔 (每天2次) 眼液治疗。两组患者用药前后眼压、用药前后眼压差及用药后眼压下降百分率的比较均采用t检验;用药前后眼压差和用药后眼压下降百分率与前房角开放程度的关系采用Spearman相关分析法。结果曲伏前列素组患者24例 (24只眼),用药前眼压 (24.67±3.08) mm Hg,用药后眼压 (18.58±2.71) mm Hg,用药前后眼压差异有统计学意义 (t=5.130,P<0.05) ;卡替洛尔组28例 (28只眼),用药前眼压 (23.57±1.60) mm Hg,用药后眼压 (19.57±1.60) mm Hg,用药前后眼压差异有统计学意义 (t=6.600,P<0.05) 。两组患者间用药前后眼压差 (t=2.533) 和用药后眼压下降百分率 (t=2.532) 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者的用药前后眼压差 (r=0.145,0.090) 和用药后眼压下降百分率 (r=0.009,0.183) 均与前房角开放程度无关 (P>0.05) 。结论0.004%曲伏前列素和2%卡替洛尔对原发性闭角型青光眼术后高眼压均有降眼压效果,0.004%曲伏前列素的降眼压效果优于2%卡替洛尔。(中华眼科杂志,2013,49:340-344)

目的分析眼部真菌感染的菌属分布及其体外药物敏感性。方法系列病例研究。2009年1月至2010年12月北京市眼科研究所共保存1302份眼部标本,将其接种于马铃薯葡萄糖斜面培养基,在28℃、40%湿度环境下培养3~ 8 d。培养阳性标本的药物敏感性分析采用纸片法。2009年和2010年标本真菌培养阳性率的比较采用χ2检验。结果1302份标本的真菌培养阳性数为292株 (22.4%),其中2009年和2010年阳性率分别为21.2% (135/637) 和23.6% (157/665),差异无统计学意义 (χ2=1.092,P=0.296) 。标本培养的阳性率出现5月份和11月份两个峰值。标本培养结果显示,镰刀菌属最多 (59.6%,174/292),其次为曲霉菌属 (16.8%,49/292) 、链隔孢霉属 (10.6%,31/292) 。在年龄分布方面,82.2% (240/292) 的阳性病例集中于>30~ 60岁;药物敏感性试验结果显示,对那他霉素、特比萘酚、氟康唑、两性霉素B、伊曲康唑的敏感率分别为94.0% (63/67) 、63.4% (154/243) 、6.0% (17/285) 、39.7% (98/247) 、21.2% (65/306) 。结论北京同仁医院眼科收治的患者中前3位常见的真菌菌属依次是镰刀菌属、曲霉菌属、链隔孢霉属。镰刀菌属及未明确病原真菌种属的感染应首选那他霉素。除镰刀菌属外,其他种属真菌对那他霉素、特比萘酚、两性霉素B敏感性高,对伊曲康唑敏感性低。几乎所有真菌菌株对氟康唑耐药。 (中华眼科杂志,2013,49:345-349)

基因工程技术为医学科研提供了新的方法,转基因动物和基因敲除动物模型的应用使在生物体整体水平研究人类疾病相关基因的生物学特性成为可能。转基因小鼠自20世纪80年代产生以来,在眼科疾病方面得到广泛应用,但在近视动物模型方面研究较少。有学者试图通过基因工程动物模型进一步明确遗传因素在近视发病机制中的作用。lumican单基因敲除和lumican,fibromodullin双基因敲除小鼠均出现了眼轴延长,巩膜变薄及视网膜脱离等人类高度近视相关表现; TGFB1转基因小鼠模型也证明了TGF-β1可调控近视的发生发展。由此,建立针对可疑致病基因的转基因小鼠动物模型可能是研究高度近视发病机制的新通路。(中华眼科杂志,2013,49:377-380)

脑红蛋白 (NGB) 是在大脑中发现的一种新携氧球蛋白,是血红素蛋白家族的新成员。近来研究发现NGB在视网膜内的含量是大脑内的100倍,其在视网膜内广泛表达,主要位于内外丛状层及感光细胞内节段。NGB的主要功能包括:参与视网膜组织供氧、抗缺血缺氧损伤、抗氧化应激、抗细胞凋亡等。视网膜是体内相对耗氧量最大的组织,NGB对于维持视网膜的正常功能起到重要作用。通过总结NGB在视网膜内的分布及其作用,并结合退行性视网膜病变的发病原因及发病机制,可以推断NGB在退行性视网膜病变中发挥一定的作用。(中华眼科杂志,2013,49:381-384)