2024年 · 第52卷第09期

随着我国社会经济的快速发展及医疗水平的持续提高，老年人的数量和比例不断增加，冠心病的实际发病人数和患病后得以生存的人数不断增多，导致二级预防的需求随之扩大。心脏康复以改善患者预后和生活质量为目标，是冠心病二级预防的个体化策略，其核心干预措施包括药物、运动、饮食、戒烟和心理等5个方面。本期以预防与康复为主题的数篇研究报告为我国心脏康复策略提供了多方面新的证据。这些新的证据不仅有助于提升临床医师对冠心病患者的非药物干预措施，如心肺功能评估和指导下的体力活动、合理膳食的指导、戒烟指导和心理问题治疗的重视程度和专业化水平，也促进我们对新政策和新策略的需求及其合理性和可行性的思考，从而促进我国冠心病二级预防质量及可及性。

《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》新近颁布。该指南遵循传承、借鉴和更新的原则，对近年来国内外在慢性冠脉综合征领域的最新研究成果和循证医学证据做了梳理和归纳，全面介绍了慢性冠脉综合征的定义、诊断流程、治疗策略以及长期管理。该文对指南的特色作一述评。

中医药治疗心力衰竭有着丰富的临床经验，在指南推荐的治疗方案基础上加用中医药治疗在改善心力衰竭患者临床症状、增加活动耐量、提高生活质量等方面具有一定优势。近年来中医药治疗心力衰竭在循证医学及相关机制方面取得了一些进展，该文结合笔者团队在中医药治疗心力衰竭临床及基础研究方面的结果，简要阐述中医药治疗心力衰竭的发展历史和现状，讨论其在防治心力衰竭中的疗效和安全性。

过去10余年，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为主动脉瓣狭窄的介入治疗手段，在术前护理评估、术中护理及术后重症监护、早期康复护理等方面取得了一系列进展。同期，我国TAVR开展的规模和质量也得到了大幅提升，积累了大量经验。为规范TAVR围术期的护理行为，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织专家，在参考最新循证医学证据的基础上，经多次讨论制定了本共识，旨在为我国TAVR患者的同质化、高质量护理提供指导。

高血压不仅是中国患病人数最多的慢性非传染性疾病，也是导致城乡居民心血管疾病死亡的最重要的危险因素。为实现高血压临床诊治标准化，由中华医学会心血管病学分会、海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会、中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会联合发起制订《中国高血压临床实践指南》，指南采用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）分级体系和卫生保健实践指南报告条目（RIGHT）的标准制订，针对高血压（包括原发性高血压和继发性高血压）领域有关诊断、评估和治疗的44个临床问题，给出了较为详细的循证推荐，旨在通过循证指导临床实践，全面提升我国高血压诊治水平。

目的 探究对冠心病患者主要不良心血管事件（MACE）有预测价值的心肺运动试验指标。 方法 本研究为回顾性队列研究，连续纳入2015年11月至2021年9月就诊于解放军北部战区总医院心血管内科且在出院前进行了心肺运动试验的冠心病患者。收集所有纳入患者的人口学信息、既往病史、心肺运动试验指标等基线资料并进行随访。根据随访期间有无MACE发生分为MACE组和对照组。采用多因素Cox比例风险回归模型分析对冠心病患者MACE有预测价值的心肺运动试验指标。 结果 共纳入冠心病患者3 800例，年龄（57.2±8.8）岁，男性2 920例（76.84%），随访时间为1 237（695，1 596）d，其中MACE组390例（10.26%），对照组3 410例（89.74%）。校正后的多因素Cox回归分析显示较高水平的无氧阈代谢当量是冠心病患者发生MACE的独立保护因素（HR=0.75，95%CI：0.62~0.90，P=0.002），较高水平的二氧化碳通气当量是冠心病患者发生MACE的独立危险因素（HR=1.05，95%CI：1.02~1.07，P=0.001）。 结论 心肺运动试验指标中，高水平无氧阈代谢当量是冠心病患者发生MACE的独立保护因素，高水平二氧化碳通气当量是冠心病患者发生MACE的独立危险因素。

目的 探讨心脏心理（双心）治疗管理对冠心病患者的预后改善效果。 方法 本研究为临床随机对照试验。纳入2021年8月至2024年1月于首都医科大学附属北京安贞医院心内科住院的冠心病患者。采集患者基线信息，并采用9项患者健康问卷（PHQ-9）、7个症状条目的广泛性焦虑量表（GAD-7）、阿森斯睡眠量表（AIS）、欧洲5维度5水平健康量表（EQ-5D-5L）分别进行抑郁、焦虑、睡眠、生活健康质量的评估。患者入组后随机分为常规治疗组及双心治疗组，双心治疗组加入微信群管理，酌情给予抗抑郁焦虑等药物治疗。于患者出院后2、4、12、24、48、72、96周，由专业心血管医生通过电话、微信、门诊等形式进行定期随访，于2~48周评估上述量表，2~96周记录心血管事件。采用Kaplan-Meier生存曲线和多因素Cox比例风险模型，分析双心治疗与心血管事件之间的关系。 结果 共纳入552例冠心病患者，年龄61.0（54.0，67.0）岁，男性379例（68.7%）。其中，常规治疗组279例（50.5%），双心治疗组273例（49.5%）。治疗后4、12、48周，双心治疗组的PHQ-9评分低于常规治疗组，治疗后12周，双心治疗组的EQ-5D-5L效用值高于常规治疗组，治疗后2、4、12、24、48周，双心治疗组的EQ-5D-5L健康自我评分高于常规治疗组（P均<0.05）。Kaplan-Meier生存曲线显示，双心治疗组各个随访期的总心血管事件率均低于常规治疗组（log-rank P<0.001）。多因素Cox比例风险模型分析结果显示，校正年龄后，双心治疗可使总心血管不良事件率降低80.3%（HR=0.197，95%CI：0.067~0.582，P=0.003）。 结论 双心治疗有利于改善冠心病患者心理压力、生活质量，并减少心血管事件发生，改善患者预后，有利于患者双心康复。

目的 探究候鸟高血压患者的迁徙停留时间与其血压控制情况、血压水平之间的关系。 方法 本研究为横断面研究。在2022年10至11月，从海南省五指山市社区内招募候鸟高血压患者，采用结构式调查表收集其自测血压和停留时间。根据自测血压判断血压控制情况是否良好。采用限制性立方样条，分析候鸟高血压患者停留时间与血压控制情况及自测血压水平之间的关联。 结果 共纳入362例候鸟高血压患者，年龄为（69.7±7.0）岁，男性169例（46.7%），自测血压收缩压为（129.1±16.2）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压为（78.9±10.1）mmHg，血压控制率为48.1%（174/362），在五指山的停留时间为7（6，7）个月。候鸟高血压患者的停留时间与血压控制情况之间存在倒U型关联（总体：P=0.023；非线性检验：P=0.014），停留时间为7个月时血压控制情况最佳。停留时间与收缩压之间存在着U型曲线关系（总体：P=0.001；非线性检验：P=0.033），与舒张压之间存在线性负向关联（β=-1.19，P=0.003）。 结论 与停留时间过短或过长的候鸟高血压患者相比，在五指山市停留时间在7个月左右的候鸟高血压患者血压控制情况好，且收缩压低。

目的 探究新型冠状病毒肺炎（COVID-19）流行前及流行期间，接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性冠脉综合征（ACS）患者心肺运动试验特征的变化。 方法 本研究为横断面研究，纳入2018年7月至2023年2月在解放军北部战区总医院接受PCI治疗的ACS患者。根据COVID-19流行时间，以2020年1月为界，将患者分为COVID-19流行前组和流行期间组。收集2组患者的临床资料，比较2组患者术后心肺运动试验测试结果，包括峰值摄氧量、峰值代谢当量等指标，并采用Weber心功能分级评估心脏功能。同时，采用7个症状条目的广泛性焦虑量表（GAD-7）和9项患者健康问卷（PHQ-9）分别评估患者的焦虑和抑郁状态。采用多因素logistic回归分析PCI术后心肺功能的影响因素。 结果 共纳入4 310例PCI术后的ACS患者，年龄（58.7±9.1）岁，男性3 464例（80.37%），COVID-19流行前组1 698例，COVID-19流行期间组2 612例。COVID-19流行期间组的心肺运动试验主要指标峰值公斤摄氧量（15.04±3.93）ml·min-1·kg-1低于流行前组（15.52±3.68）ml·min-1·kg-1，差异有统计学意义（P<0.001）。多因素logistic回归分析显示，高龄、女性、高体重指数、超敏C反应蛋白升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、吸烟史、心肌梗死史、较重的ACS分型、轻度和中度的抑郁程度与心肺功能不良结局相关（P<0.05）。 结论 COVID-19流行对PCI术后ACS患者的心肺功能产生了不利影响。

目的 评价辨证应用中成药干预急性冠脉综合征（ACS）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后女性患者的疗效和安全性。 方法 研究人群来自CPM（Chinese Patent Medicine）试验，CPM试验是一项多中心前瞻性队列研究，于2012年2月至2015年12月在中国大陆40家中心纳入患者，以是否辨证使用中成药为暴露因素。本研究从CPM试验中入选PCI后的女性ACS且完成术后36个月随访的患者，分为常规治疗组（采用指南推荐常规西药治疗）和辨证应用中成药组（在常规西药治疗基础上气虚血瘀证加用芪参益气滴丸，心血瘀阻证加用冠心丹参滴丸，痰瘀互结证加用丹蒌片）。主要终点事件为包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、再次紧急血运重建术的复合终点事件。次要终点事件为包括因ACS再住院、心力衰竭、卒中和其他血栓事件的复合终点事件。记录不良事件的发生情况。采用Cox比例风险模型评估辨证应用中成药对终点事件的影响，并通过与倾向性评分匹配分析结果比较进行敏感性分析。 结果 共纳入分析748例女性ACS PCI后患者，年龄（63.2±8.3）岁，辨证应用中成药组370例，常规治疗组378例。辨证应用中成药组及常规治疗组分别有37例（10.0%）和58例（15.3%）发生主要终点事件；Cox回归分析结果显示，校正混杂因素后，辨证应用中成药组主要终点事件发生风险低于常规治疗组（校正后HR=0.62，95%CI 0.40~0.96，P=0.031）。两组分别有38例（10.3%）和57例（15.1%）发生次要终点事件；Cox回归分析结果显示，校正混杂因素后，辨证应用中成药组次要终点事件发生风险低于常规治疗组（校正后HR=0.56，95%CI 0.37~0.87，P=0.001）。倾向性评分匹配分析结果显示，辨证应用中成药组主要终点事件（HR=0.62，95%CI 0.40~0.97，P=0.033）及次要终点事件（HR=0.56，95%CI 0.37~0.87，P=0.009）发生风险较常规治疗组低，与前述一致。辨证应用中成药组及常规治疗组的不良事件发生率差异无统计学意义［12.4%（46/370）比10.3%（39/378），P=0.362］。 结论 在西医常规治疗的基础上，辨证应用中成药可降低ACS PCI后女性患者终点事件发生风险，且未发现明显不良反应。

目的 评估血管外肺水指数（EVLWI）指导容量管理对于改善心原性休克患者的临床预后和心功能的作用。 方法 本研究为单中心前瞻性队列研究。纳入200例2022年7月至2023年12月于同济大学附属东方医院心内科就诊的心原性休克患者，经1∶1倾向性评分匹配分为EVLWI组和对照组。对照组由主诊医生基于临床表现、生化测定和血压指标等决定容量管理策略；EVLWI组采用脉搏指示连续心排血量技术监测血管外肺水状态，并结合上述指标制订容量管理方案。收集患者的基线临床资料、住院治疗情况及血流动力学数据。比较两组患者治疗后30 d主要不良心血管事件和心功能相关参数。比较EVLWI组中死亡和存活患者的基线EVLWI水平。绘制受试者工作特征曲线，评估基线EVLWI及中心静脉压预测心原性休克患者治疗后30 d全因死亡的准确性，并根据缺血/非缺血性病因、有/无使用正性肌力药物进行亚组分析。生存分析采用Kaplan-Meier曲线，采用log-rank法比较心原性休克患者治疗后30 d全因死亡、心原性死亡及心力衰竭再入院率。 结果 纳入的200例心原性休克患者年龄为（71.35±12.82）岁，男性144例（72%），EVLWI组和对照组各100例。与对照组相比，EVLWI组患者治疗后30 d全因死亡率［16%（16/100）比42%（42/100），log-rank P<0.01］、心原性死亡率［14%（14/100）比34%（34/100），log-rank P<0.01］及心力衰竭再入院率［4%（4/100）比12%（12/100），log-rank P=0.03］均较低。亚组分析显示，无论缺血或非缺血性病因所致心原性休克，以及是否使用正性肌力药物的患者，EVLWI指导容量管理均使治疗后30 d全因死亡率显著减低（P均<0.05）。EVLWI组中死亡患者的基线EVLWI水平显著高于存活者［（15.99±6.47）ml/kg比（9.75±2.55）ml/kg，P<0.01］。基线EVLWI预测心原性休克患者治疗后30 d全因死亡的受试者工作特征曲线下面积为0.84（95%CI：0.75~0.94，P<0.01），EVLWI>10.3 ml/kg是预测的最佳切点值。而基线中心静脉压对预测心原性休克患者治疗后30 d全因死亡无价值（AUC=0.54，95%CI：0.40~0.69，P=0.60）。随着血流动力学参数的优化，EVLWI组左心室射血分数升高，血清N末端B型利钠肽原、肌酐、谷丙转氨酶和乳酸水平降低（P均<0.05）。 结论 EVLWI指导的容量管理有利于优化心原性休克的治疗，改善患者临床预后。

目的 探讨卡格列净对射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）大鼠心功能的影响及其对铁死亡机制的调控作用。 方法 选取32只7周龄Dahl盐敏感大鼠，随机分为对照组（予低盐饲料）、HFpEF组（予高盐饲料）、卡格列净20组（予高盐饲料+卡格列净20 mg·kg-1·d-1）和卡格列净30组（予高盐饲料+卡格列净30 mg·kg-1·d-1），每组8只，监测各组大鼠体重、血压，于实验第10周行代谢笼检测，于实验第12周行超声心动图检查后处死大鼠，留取血液及左心室标本行HE染色、Masson染色、普鲁士蓝铁染色和活性氧染色，分别在光学显微镜下观察心肌细胞大小和形态、间质纤维化程度、铁染色及活性氧生成情况。另取切片在电子显微镜下观察心肌细胞超微结构，并应用Western blot法及实时荧光定量逆转录聚合酶链反应检测各组大鼠左心室心肌组织中铁死亡相关指标的蛋白及mRNA表达水平。 结果 适应性饲养1周后各组大鼠均全部存活。代谢笼结果示，与对照组相比，HFpEF组、卡格列净20组和卡格列净30组大鼠进食量、进水量及排尿量更多，体重较低（P均<0.05）；这些变化在卡格列净20组和卡格列净30组比HFpEF组更显著；卡格列净20组与卡格列净30组相比，只有12周体重组间差异有统计学意义（P<0.05）。HFpEF组大鼠第6、12周血压及第12周全心重量、左心室校正质量较对照组、卡格列净20组和卡格列净30组高，而第12周二尖瓣舒张早期最大峰值速度与舒张晚期最大峰值速度比值较低（P均<0.05）。HE染色、Masson染色结果示，与对照组比较，HFpEF组大鼠左心室心肌组织心肌纤维排列紊乱、细胞直径大［（0.032±0.004）mm比（0.023±0.003）mm，P<0.05］，且形态欠规则、间质胶原纤维增生明显、胶原容积分数较高（0.168±0.028比0.118±0.013，P<0.05）。与HFpEF组相比，卡格列净20组和卡格列净30组大鼠左心室心肌组织心肌纤维排列较整齐，心肌细胞形态较规则，细胞直径较小，胶原容积分数较低（P均<0.05）。电镜下观察到，与对照组相比，HFpEF组大鼠心肌组织中大部分横纹肌发生断裂，Z线和M线不能明显区分，出现线粒体部分肿胀、膜增厚、嵴减少甚至消失等变化。卡格列净20组和卡格列净30组大鼠心肌组织横纹肌排列趋于规整，线粒体形态变化较轻。普鲁士蓝铁染色结果示，HFpEF组大鼠心肌组织中铁含量较对照组、卡格列净20组和卡格列净30组高。活性氧染色结果示，HFpEF组大鼠心肌组织中活性氧含量较对照组、卡格列净20组和卡格列净30组高。心肌组织生化示，HFpEF组大鼠心肌组织中Fe2+含量、丙二醛含量较对照组、卡格列净20组和卡格列净30组高，而谷胱甘肽含量较低（P均<0.05）。Western blot法和实时荧光定量逆转录聚合酶链反应检测结果示，与对照组比较，HFpEF组大鼠心肌组织中转铁蛋白受体1（蛋白相对表达量：1.37±0.16比0.31±0.12）、酰基辅酶A合成酶长链家族成员4（蛋白相对表达量：1.31±0.15比0.63±0.09）蛋白及mRNA表达水平较高，铁蛋白重链1（蛋白相对表达量：0.45±0.08比1.41±0.15）蛋白及mRNA表达水平较低（P均<0.05）；上述指标在卡格列净20组与卡格列净30组间差异均无统计学意义（P>0.05）。4组大鼠心肌组织中谷胱甘肽过氧化物酶4蛋白及mRNA表达水平差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 卡格列净通过调控铁死亡机制改善HFpEF大鼠心功能。

心肌梗死后早期接受心脏康复治疗可改善心室重构，但对于心肌梗死多年的患者，通过心脏康复治疗改善左心室重构，提升左心室射血分数的报道极少。该文报道1例前壁心肌梗死冠状动脉介入治疗术后10年左心室扩大、射血分数降低的患者，通过居家心脏康复治疗左心室功能明显改善的过程，包括心脏康复评估、运动风险把控、制定及调整运动处方、更新药物处方、提供营养心理建议和戒烟指导等，以期为临床上此类患者的康复治疗提供参考。

BAG3基因相关的限制型心肌病罕见。心脏磁共振（CMR）是多模态、多参数的心脏影像学评估工具，除了评估心脏形态和功能外，具有无创评估心脏组织学的能力。该文报道1例经CMR结合基因检测和组织病理确诊的限制型心肌病，旨在强调CMR在该病诊断中的价值。

血小板减少患者发生急性冠脉综合征时，加用抗血小板药物会增加出血风险。因此在行介入治疗时越来越倾向于单纯药物涂层球囊治疗的“介入无置入”方案。腔内影像指导在药物涂层球囊治疗原发血管病变中具有重要的临床意义。该文报道1例合并血小板减少及下肢静脉血栓的急性心肌梗死患者，在多学科会诊评估调整抗凝、抗血小板药物后，应用腔内影像指导成功行冠状动脉介入治疗，术后随访3个月无出血及不良心血管事件发生。

心血管疾病患者广泛存在精神心理问题，两者相互影响，加重疾病状态。双心医学是心血管疾病共患精神心理障碍是心脏病学和心理学交叉并综合形成的学科，遵循生物-心理-社会医学模式，强调关注心血管疾病的同时关注患者的精神心理状态。该文对国内外心血管疾病共患精神心理障碍的研究现状进行综述，总结其流行病学、发病机制、筛查及干预方法，以期为心血管疾病共患精神心理障碍的治疗提供依据。

远程医疗指在高质量软件程序的驱动下，使用循证干预来治疗、管理或预防疾病的医疗形式。近几年，心血管领域有越来越多的研究聚焦远程居家心脏康复，大多数研究涉及的远程监督模式以非实时模式为主，少数研究涉及实时监督模式，该文旨在综述远程居家心脏康复模式的研究进展。

主动脉瘤是一种隐匿性疾病，如不及时干预，急性进展后死亡率将明显增加。明确发病机制、细化危险分层是主动脉瘤的重要研究方向。胸主动脉瘤和腹主动脉瘤被认为是两种不同的疾病，前者有更为突出的遗传倾向。近年来，通过研究胸主动脉瘤发病的相关基因来探索更合理的干预阈值和治疗靶点是该领域的热门话题。该文通过对胸主动脉瘤遗传相关的发病机制进行综述，希望为未来胸主动脉瘤的预防、危险分层、诊断治疗等提供可靠的思路和方向。

心脏衰老与相关心血管疾病是中老年群体生命健康的主要威胁，揭示其发病机制对全面认识心脏衰老，推动相关防治策略发展具有重要意义。组蛋白修饰作为表观遗传学的重要组成部分，已被证实在心脏衰老过程中发挥关键作用，该文就组蛋白修饰调控心脏衰老的效应及分子生物学机制作一综述。