2023年·第51卷第08期

随着人口老龄化，心脏瓣膜病发病率逐年升高。经导管心脏瓣膜介入技术为老年人群提供了一种创伤小、恢复快的治疗手段，得到了众多临床医生、工程师及科学家的关注，新型介入技术及器械呈现百花齐放的态势。我国在该领域进行了众多尝试和探索，本期重点号从多个角度介绍了我国心脏瓣膜病介入治疗领域的研究成果，这些探索成果对于我国瓣膜病治疗策略的制定具有重要参考价值。

慢性冠脉综合征（CCS）的概念由欧洲心脏病学会（ESC）于2019年首次提出，包含6个亚类，涵盖了可导致稳定型心绞痛的一系列病理生理范畴。CCS的精准治疗有赖于对心脏解剖、功能和组织学特征的全面评价。为了指导无创性心血管影像技术在CCS诊断与治疗中的合理选择和规范化应用，中华医学会心血管病学分会影像学组组织国内相关领域专家，在综合考虑了各项影像学技术的最新循证学证据、诊断价值和国内普及性的基础上，制定了该共识。共识的第一部分简要介绍了CT、磁共振、核医学和超声心动图在心血管疾病诊断方面的技术特点与优势；第二部分基于CCS的6大亚类对应的场景，分别对4种无创性影像学技术的临床应用和规范化路径进行阐述和推荐。

目的 初步探讨使用国产球囊扩张式瓣膜Prizvalve进行经导管肺动脉瓣置换（TPVR）的可行性及临床效果。 方法 本研究为单中心前瞻性单组观察性研究，连续纳入2021年9月至2023年3月于四川大学华西医院就诊、经评估适合通过球囊扩张式瓣膜进行TPVR治疗的外科术后右心室流出道功能障碍患者，均使用Prizvalve进行TPVR治疗。记录患者的临床、影像和手术资料、手术效果及随访结果。即刻效果主要通过临床植入成功率评价，定义为瓣膜顺利植入且术后超声心动图评估的肺动脉瓣反流程度在中度以下、肺动脉瓣峰值压差<40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 结果 共纳入5例患者，其中4例男性，年龄14~37岁。初始诊断包括法洛四联症（2例）、永存动脉干（1例）、肺动脉闭锁（1例）和主动脉瓣下狭窄（1例，既往行Ross手术）；4例通过同种或人工管道行右心室流出道重建，1例通过跨瓣补片技术重建右心室流出道。干预指征包括右心室流出道-肺动脉狭窄合并反流（3例）、单纯狭窄（1例）及单纯反流（1例）。4例存在右心室流出道-肺动脉狭窄的患者术前平均右心室流出道峰值流速为3.5 m/s，平均右心室流出道峰值压差为50.0 mmHg。除1例患者既往因主肺动脉严重狭窄已植入覆膜Cheatham-Platinum（CP）支架外，其余患者在术中均先预植入覆膜CP支架再进行瓣膜植入。5例患者均临床植入成功，围术期无严重并发症出现。术后超声心动图测量平均右心室流出道-肺动脉峰值流速为2.3 m/s，平均右心室流出道-肺动脉峰值压差为21.2 mmHg。术后患者症状均明显改善，所有患者均已完成3个月随访，其中4例已完成6个月随访，随访期内无感染性心内膜炎发生，最近一次随访时评估纽约心脏病协会（NYHA）心功能均为1级。 结论 对于解剖条件合适的外科术后右心室流出道-肺动脉功能障碍患者，通过国产球囊扩张式短瓣膜Prizvalve进行TPVR是可行的治疗方案，安全性、有效性和长期耐久性数据值得进一步研究。

目的 评价并比较国产机械锁定及弹性自锁经导管二尖瓣缘对缘介入修复（TEER）器械在治疗功能性二尖瓣反流中的短期疗效差异。 方法 采用回顾性非随机对照的方式纳入云南省阜外心血管病医院2022年5月—2023年4月因心力衰竭合并中重度或重度功能性二尖瓣反流行TEER手术的患者。根据使用的手术器械将患者分为Clip2Edge组和ValveClip组。收集并比较两组患者的基线资料、围手术期及术后30 d随访指标。主要终点指标为术后30 d器械成功率，次要终点指标包括术后即刻技术成功率以及术后30 d全因死亡率、急性心力衰竭再入院率及脑梗死、严重出血等严重不良事件发生率。 结果 共纳入60例功能性二尖瓣反流患者，其中ValveClip组26例，Clip2Edge组34例，年龄（63.8±9.3）岁，女性24例（40%）。两组患者年龄、心功能、合并症等基线指标，二尖瓣反流4+比例［19例（73%）比29例（85%）］，左心室舒张末期容积［（220.8±91.2）ml比（210.8±71.7）ml］，差异均无统计学意义（P均>0.05）。术后即刻技术成功率均为100%。完成术后30 d随访的患者无急性心力衰竭发作再入院，无全因死亡、脑梗死、严重出血等严重不良事件发生。器械成功率ValveClip组24例（100%），Clip2Edge组27例（96%），差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 不同类型的国产TEER器械在治疗功能性二尖瓣反流中具有相同的安全性及有效性，短期随访结果满意。

目的 比较经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后合并抗凝指征的患者使用不同抗凝治疗的安全性及有效性。 方法 本研究为回顾性研究。选取2016年4月至2022年2月在广东省人民医院行TAVR治疗且存在抗凝指征的患者，根据口服抗凝药的种类分为非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）和华法林两组，随访时间为30 d。终点事件包括主要终点及其组分。主要终点为死亡、卒中、心肌梗死、瓣膜血栓、心腔内血栓和大出血的复合终点。比较两组的终点事件发生情况，并采用多因素logistic回归校正混杂因素的影响。 结果 共入选80例患者，年龄（74.4±7.1）岁，男性43例（53.8%）。其中，NOAC组49例（61.3%），华法林组31例。抗凝指征为心房颤动的患者76例（95.0%）。NOAC组和华法林组相比，校正后的主要终点发生风险（OR=0.23，95%CI 0.06~0.94，P=0.040）更低，主要归因于大出血的风险（OR=0.19，95%CI 0.04~0.92，P=0.039）更低。 结论 TAVR术后合并抗凝指征的患者使用NOAC的短期结局可能优于华法林，但研究结论尚需大样本随机对照研究的长期随访进一步验证。

目的 探索血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）/残余胆固醇（RC）协调性对老年高血压患者主要不良心血管事件（MACE）的预测价值。 方法 本研究为前瞻性队列研究。连续选取2018年6月至2020年6月在北京安贞医院住院的老年高血压患者。依照基线LDL-C/RC的协调性分为4个组，包括低LDL-C和低RC组（LDL-C<2.6 mmol/L，且RC<0.62 mmol/L）、低LDL-C和高RC组（LDL-C<2.6 mmol/L，且RC≥0.62 mmol/L）、高LDL-C和低RC组（LDL-C≥2.6 mmol/L，且RC<0.62 mmol/L）和高LDL-C和高RC组（LDL-C≥2.6 mmol/L，且RC≥0.62 mmol/L）。随访截至2022年6月，主要研究终点为MACE，包括非致死性急性冠脉综合征（ACS）、非致死性急性心力衰竭、非致死性卒中和死亡。采用Kaplan-Meier法评估4组的MACE发生率，多因素Cox回归分析评估MACE的相关因素。 结果 共纳入847例老年高血压患者，其中男性453例（53.5%），年龄（72.4±8.8）岁。低LDL-C和低RC组、低LDL-C和高RC组、高LDL-C和低RC组、高LDL-C和高RC组分别有207、162、263、215例。中位随访时间37个月，发生196例（23.1%）MACE，包括77例（9.1%）ACS，56例（6.6%）急性心力衰竭，34例（4.0%）卒中，29例（3.4%）全因死亡，16例（1.9%）心血管死亡。4组间比较MACE发生率差异有统计学意义（log-rank P<0.001）。高LDL-C和高RC组的MACE发生风险最高（HR=2.237，95%CI 1.328~3.783，P=0.004），其次为低LDL-C和高RC组（HR=1.745，95%CI 1.220~2.527，P=0.003）和高LDL-C和低RC组（HR=1.393，95%CI 1.048~1.774，P=0.022）。此外，4组间的非致死性ACS发生风险差异也有统计学意义（P=0.037），而急性心力衰竭、卒中、全因死亡和心血管死亡的发生率，4组间比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。多因素Cox回归分析结果显示，年龄（HR=1.271）、高血压病程（HR=1.339）、糖尿病（HR=1.415）、高血脂（HR=1.348）、血肌酐（HR=1.263）、N末端B型利钠肽原（HR=1.316）、LDL-C（HR=1.205）、RC（HR=1.302）、低LDL-C和高RC（HR=1.745）、高LDL-C和低RC（HR=1.393）、高LDL-C和高RC（HR=2.237）均与发生MACE独立相关。 结论 LDL-C/RC的协调性影响老年高血压患者发生MACE风险，其中合并高LDL-C和高RC患者的MACE发生风险最高。

目的 探讨急性心肌梗死合并心原性休克（AMICS）患者应用动脉-静脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）联合主动脉内球囊反搏泵（IABP）的不同时机对患者预后的影响。 方法 本研究为前瞻性队列研究，纳入中国体外生命支持学会注册数据库中2019年3月至2022年3月于兰州大学第一医院心脏中心入组接受VA-ECMO支持的AMICS患者，根据是否联合IABP及联合时机，分为VA-ECMO单独组、VA-ECMO+IABP同期组和VA-ECMO+IABP非同期组。收集3组患者的人口学特征、危险因素、心电图和超声心动图检查结果、病情危重特点、冠状动脉介入手术结果及VA-ECMO相关参数及并发症等。主要临床终点为全因死亡事件，机械循环支持的安全性指标包括血红蛋白下降大于50 g/L、消化道出血、菌血症、下肢缺血、下肢血栓、急性肾损伤、肺水肿及卒中。采用Kaplan-Meier生存曲线分析3组患者随访30 d内的生存结局，以VA-ECMO+IABP同期组作为参考，采用多因素Cox回归模型评估AMICS患者VA-ECMO+IABP不同时机联合对30 d内预后的影响。 结果 本研究纳入68例应用VA-ECMO支持的AMICS患者，其中女性12例（17.6%），所有患者年龄（59.8±10.8）岁。VA-ECMO单独组19例，VA-ECMO+IABP同期组34例，VA-ECMO+IABP非同期组15例。VA-ECMO+IABP同期组ECMO撤机成功率明显高于VA-ECMO单独组及VA-ECMO+IABP非同期组（P均<0.05）。与VA-ECMO+IABP非同期组比较，其余两组ECMO支持时间较短、发生急性肾损伤并发症比例更低（P均<0.05），单独VA-ECMO组发生肺水肿的并发症比例更低（P<0.05）。院内存活患者在VA-ECMO+IABP同期组为28例，明显高于VA-ECMO单独组（9例）及VA-ECMO+IABP非同期组（7例）（P均<0.05）；随访30 d内存活患者在VA-ECMO+IABP同期组为26例，明显高于VA-ECMO单独组（9例）及VA-ECMO+IABP非同期组（4例）（P均<0.05）。多因素Cox回归模型分析提示相较于VA-ECMO+IABP同期使用，单独VA-ECMO（HR=2.801，P=0.036）及VA-ECMO+IABP非同期使用（HR=2.985，P=0.033）与AMICS患者30 d内死亡率增加相关。 结论 AMICS患者应用VA-ECMO时，同期联合IABP可提高患者ECMO撤机率、存活出院率及30 d内的生存率，且没有明显增加额外并发症。

重度症状性主动脉瓣狭窄的主要治疗方式为经导管或外科主动脉瓣置换术，目前尚无成熟的其他新型治疗方式。该文报道了2例经导管冲击波球囊治疗钙化性主动脉瓣狭窄病例，术后即刻主动脉瓣狭窄明显改善，短期临床效果满意，其中1例在术后随访过程中狭窄进一步加重而接受瓣膜置换治疗，另1例随访至6个月时临床效果仍较为满意。

主动脉生物瓣置换术后瓣膜衰退包括人工瓣叶撕裂、钙化、纤维化及血管翳形成等，可造成瓣膜功能障碍，进而导致生物瓣狭窄或者关闭不全。目前，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为老年重度主动脉瓣狭窄的主流治疗方式；该文报道1例TAVR术后瓣下梗阻患者，考虑为严重血管翳形成伴医源性室间隔缺损，采用经导管主动脉瓣中瓣植入术和经皮室间隔缺损封堵术成功完成治疗。

股动脉入路被国内外指南推荐为经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的首选入路。然而，部分患者股动脉入路严重狭窄和钙化。该文报道了国内首例在局部麻醉下应用Shockwave冲击波球囊处理股动脉入路狭窄、钙化，之后经股动脉入路成功完成TAVR手术的病例。患者手术过程顺利，术后超声心动图提示置入的主动脉瓣功能正常，经过6个月的随访，未出现严重不良反应。

长QT综合征（LQTS）分为先天性和获得性两种，均可表现为心电图QT/QTc间期延长，严重者合并尖端扭转型室性心动过速或蜕变为心室颤动，导致反复的晕厥发作或心原性猝死。基因检测是LQTS诊断和分型的重要手段。本文报道1例KCNQ1基因杂合错义变异携带者（变异位点：c.1663C>T；p.Arg555Cys），临床表型不足以诊断LQTS，在合并低钾血症时表现为典型LQTS及晕厥发作，最终成功治疗。

二尖瓣反流（MR）是最常见的心脏瓣膜病变。目前，经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）已成为MR经导管治疗的重要方案，为广大无法接受外科手术或外科手术风险高的MR患者提供了微创治疗方式。TEER的适应证已逐渐从退行性MR拓展到功能性MR，TEER相关器械也取得了长足的进步，其代表产品MitraClip已经演变至第4代；在亚洲地区TEER器械的研发也在如火如荼地开展，我国就有数十款TEER器械正在进行临床试验。TEER快速发展的同时也带来了相应的挑战，如适应证的选择以及术者的培训等。该文对TEER的发展历史、应用现状和未来前景作一综述。

训练免疫是指固有免疫细胞（如单核/巨噬细胞等）短暂暴露于某种刺激后会产生免疫记忆，并形成长期的促炎表型，当再次受到相同或不同刺激时，能产生更加强烈的免疫应答。细胞内代谢改变和表观遗传重编程是训练免疫形成的主要机制。根据诱导训练免疫的物质及产生训练免疫的效应细胞不同，细胞内的详细机制也有所差异。由于训练免疫能使细胞形成长期的促炎表型，因此被认为可能在动脉粥样硬化等慢性炎症性疾病中发挥重要作用，而现有研究也证实训练免疫机制能使一系列促动脉粥样硬化基因表达增加，可能潜在地驱动动脉粥样硬化。该文将详细介绍不同的外源性及内源性物质诱导训练免疫时的具体机制，并结合现有研究分析其对动脉粥样硬化可能造成的影响。

心律失常等糖尿病心血管并发症是导致糖尿病患者预后不良甚至死亡的重要原因。糖尿病引起的心脏电重构、结构重构以及心脏自主神经功能紊乱可能是导致糖尿病相关心律失常发生的重要机制。越来越多的证据表明新型降糖药钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂对糖尿病患者心脏具有保护作用，可以减少糖尿病相关心律失常的发生，从而改善预后。SGLT2抑制剂降低心律失常发生风险的机制可能与改善心脏电重构、结构重构及调节自主神经功能紊乱相关。深入研究SGLT2抑制剂降低糖尿病相关心律失常发生的分子机制，可为糖尿病相关心律失常的防治提供新的策略。

二尖瓣环分离（MAD）是二尖瓣纤维环的一种解剖学变异，表现为二尖瓣铰链点移位，导致左心房壁与二尖瓣环连接处与左心室游离壁的分离。过去普遍认为MAD是二尖瓣脱垂患者的影像学特征，随着影像学技术的发展和研究的深入，目前发现“正常人群”中也有一定比例的MAD，近年来MAD的患病率、组织学与形态学、病理生理学、影像学、临床意义等方面认知不断更新，该文就此进行简要介绍。

应激性心肌病，又被称为Takotsubo心肌病，是一种以短暂性、可逆性左心室收缩功能障碍为特征的急性心力衰竭综合征，其临床表现与急性冠脉综合征相似，过去被认为是一种良性自限性疾病。但研究发现其具有独特的临床表现且预后不良，死亡率接近急性冠脉综合征。应激性心肌病的病理生理学机制并不完全清楚，主要包括肾上腺素能假说、脑心轴学说、冠状动脉微血管功能障碍等。其诊断需排除心肌炎等疾病，以局限性室壁运动异常的影像学表现为主要依据，治疗主要以对症为主。我国应激性心肌病诊断率较低，相关临床研究较少。该文对应激性心肌病的流行病学、病理生理学机制、临床特征、诊断、治疗和预后进行综述，旨在提高临床医生对该病的认识及重视程度。