2021年 · 第49卷第08期

冠状动脉病变复杂高危且有介入治疗指征患者（CHIP）的治疗对于全世界心血管医生仍然是最具挑战性的难题。充分细致的风险评估和术前准备、合理的治疗策略和器械选择，以及术后的优化管理是顺利完成CHIP介入治疗的关键。同时，该领域需要高质量、前瞻性的临床试验数据支持，帮助临床心血管医生在诊疗过程中做出最合理的决策。

在建党100周年之际，本文重温毛主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的“6.26指示”，回顾了作者学医从医的激情人生经历，讲述了共和国20世纪60年代的医疗卫生事业发展史。结合当前医疗改革，强调医疗卫生事业要为大多数人服务，推动实现基本医疗卫生服务的公平可及。强基层、重预防，仍是当今医疗卫生事业改革与发展应坚守的方向。

目的 探讨动-静脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）在冠状动脉病变复杂高危有介入治疗指征患者（CHIP）中的应用价值。 方法 该研究为单中心回顾性研究，纳入2018年6月至2020年1月吉林大学第二医院收治的行VA-ECMO循环辅助经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者。收集患者的一般临床资料、实验室检验结果、PCI经过、ECMO辅助治疗过程、术后并发症及预后。研究终点为主要不良心血管事件（MACE），定义为包括心原性死亡、再发性心肌梗死、心力衰竭及恶性心律失常的复合事件。随访患者出院后12个月终点事件发生情况，采用Kaplan-Meier法进行生存分析。 结果 本研究共入选31例患者，年龄（64.6±10.1）岁，其中男性19例。纳入患者均于术前辅助应用VA-ECMO、局部麻醉下预埋ProGlide血管缝合器迅速建立循环。其中，ST段抬高型心肌梗死患者9例（29.0%）、非ST段抬高型心肌梗死10例（32.3%）、不稳定性心绞痛12例（38.7%）。术中置入支架（2.8±1.8）枚，VA-ECMO撤机时间为［24.0（2.0，88.5）］h。与术前检查结果相比，患者术后左心室射血分数明显改善［49%（42%，55%）比43%（35%，52%），P<0.01］，血红蛋白及血小板计数水平均降低，肌酐及尿素氮水平升高（P均<0.05）。术后24 h内血红蛋白下降>20 g/L者18例（58.1%），穿刺处渗血2例（6.5%），假性动脉瘤1例（3.2%），术后新发脑梗死1例（3.2%）。术中无死亡病例，院内死亡2例。所有患者术后均完成了12个月的随访，MACE事件的发生率为13.8%（4/29），其中死亡2例，再发心肌梗死入院1例，心力衰竭1例。生存分析结果显示，术后12个月的累积生存率为80.0%。 结论 CHIP介入治疗中应用VA-ECMO安全有效，具有可行性。

目的 观察接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗的主动脉瓣狭窄（AS）患者围术期严重并发症发生情况，并探索术者经验积累对手术并发症发生情况的影响。 方法 本研究为单中心回顾性研究。纳入2016年5月至2020年11月于北部战区总医院住院行TAVR的AS患者。记录患者围术期严重并发症的发生情况，严重并发症包括全因死亡、转外科开胸、冠状动脉闭塞、外周血管入路并发症、严重脑血管事件、中度及以上瓣周漏、瓣膜移位（植入瓣中瓣）、起搏器置入等。为观察术者经验累积对患者术后并发症发生情况的影响，依据实施手术的先后顺序，以每30例患者为一个区间，分别统计各区间患者发生并发症的情况，并绘制柱形图。 结果 共纳入119例患者，其中男性64例，年龄（73.9±6.9）岁。在119例患者中，瓣膜植入不成功3例（2.5%）。围术期发生严重并发症共39人次，其中全因死亡1例（0.8%），转外科开胸2例（1.7%），冠状动脉闭塞2例（1.7%），外周血管入路并发症8例（6.7%），新发严重脑血管事件1例（0.8%），术后中度及以上瓣周漏3例（2.5%），因瓣膜移位植入瓣中瓣8例（6.7%），因新发房室传导阻滞行永久起搏器置入14例（11.8%）。柱形图显示，置入永久心脏起搏器、植入瓣中瓣的发生率随术者经验积累未见明显下降，其余并发症在30例之后发生频次呈下降趋势。 结论 多数并发症发生在开展TAVR治疗的前期；处于学习阶段中的TAVR中心，通过一定经验的积累，可以降低TAVR围术期全因死亡、冠状动脉闭塞、外周血管入路并发症的发生率，但起搏器置入及植入瓣中瓣的发生率未见明显下降。

目的 评价冠状动脉支架内慢性完全闭塞（IS-CTO）病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的安全性及远期疗效。 方法 本研究为回顾性研究，选取2010年1月1日至2013年12月31日于中国医学科学院阜外医院接受PCI的冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变患者。将符合纳排标准的IS-CTO患者212例纳入IS-CTO组，以1∶1的比例匹配原发性CTO患者212例纳入原发CTO组。记录患者的术后并发症发生情况及PCI成功率。PCI成功定义为成功行CTO靶病变支架置入术。随访患者术后5年临床事件的发生情况。主要终点为心原性死亡联合心肌梗死的复合事件。次要终点为即刻手术成功、全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、靶血管相关心肌梗死、血运重建、靶血管相关血运重建、心力衰竭再住院。 结果 共纳入424例患者，年龄（57.8±10.5）岁，其中男性364例。与原发CTO组比较，IS-CTO组患者术前左心室射血分数较低［（58.7±9.2）%比（61.0±7.7）%，P=0.01］，术前SYNTAX评分较高（19.4±8.3比15.3±10.0，P<0.01），靶病变为左前降支者占比更高［42.9%（50/212）比23.6%（91/212），P<0.01］。IS-CTO组的PCI成功率［71.7%（152/212）比69.8%（148/212），P=0.70］和并发症发生率［40.6%（86/212）比36.3%（77/212），P=0.37］与原发CTO组差异无统计学意义。5年随访结果显示，IS-CTO组的心原性死亡联合心肌梗死的复合终点事件发生率高于原发CTO组［10.8%（23/212）比4.7%（10/212），P=0.02］，差异主要由心肌梗死事件驱动［9.0%（19/212）比4.2%（9/212），P=0.05］。IS-CTO组的其他次要终点事件发生率有高于原发CTO组的趋势，但差异均无统计意义（P均>0.05）。 结论 IS-CTO患者接受PCI的即刻手术安全性与有效性良好，但其远期心原性死亡及心肌梗死风险较原发CTO病变患者更高。

目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）对急性冠状动脉综合征（ACS）患者远期心血管事件的影响。 方法 本研究是一项单中心、前瞻性队列研究，入选2015年6月至2020年1月于首都医科大学附属北京安贞医院住院的ACS患者，对所有入选患者行便携式睡眠呼吸监测检查。根据睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）将患者分为中/重度OSA组（AHI≥15次/h）及无/轻度OSA组（AHI<15次/h）。主要终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），即包括心原性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、缺血驱动的血运重建、因不稳定性心绞痛或心力衰竭再入院的复合终点。绘制两组患者发生MACCE的Kaplan-Meier曲线，分别于入组后1、2、3、4、5年比较两组MACCE的累积发生率。采用多因素Cox回归分析ACS患者发生MACCE的独立预测因素。 结果 本研究共入选1 927例ACS患者，其中男性1 629例（84.5%），年龄（56.4±10.5）岁。中/重度OSA组1 014例（52.6%）。与无/轻度OSA组比较，中/重度OSA组患者的体重指数更高，既往接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）者、合并高血压者的占比更高（P均<0.05）。两组的ACS类型分布差异有统计学意义（P=0.021），中/重度OSA组接受PCI的比例及支架置入数量更高（P均>0.05）。随访时间为2.9（1.5，3.6）年，Kaplan-Meier生存曲线显示，与无/轻度OSA组比较，中/重度OSA组MACCE累积发生率更高（34.0%比24.0%，HR=1.346，95%CI 1.100~1.646，log-rankP=0.004）；随访至第4、5年时两组的MACCE累积发生率差异出现统计学意义（分别为33.3%比22.9%，HR=1.397，95%CI 1.141~1.710，log-rankP=0.001；34.0%比24.0%，HR=1.341，95%CI 1.096~1.640，log-rankP=0.004）。多因素Cox回归分析结果显示，中/重度OSA（HR=1.312，95%CI 1.054~1.631，P=0.015）是ACS患者远期MACCE的独立预测因素。 结论 超过52%的ACS患者合并OSA，OSA是ACS患者远期MACCE的独立预测因素，且随时间延长其影响越明显。

目的 探讨血小板反应性及其他临床相关因素对使用比伐卢定抗凝的择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者术后1年发生不良临床事件的影响。 方法 本研究为多中心回顾性观察性研究，纳入2017年1月至2018年8月于阜外医院、北部战区总医院、新乡市中心医院行择期PCI，术者考虑为有高出血风险并使用比伐卢定抗凝，且有血栓弹力图（TEG）检测结果的患者632例。使用TEG检测血小板反应性，记录二磷酸腺苷（ADP）诱导的最大振幅（MAADP）值。根据MAADP值将入选患者分为3组：血小板低反应性（LTPR）组（MAADP<31 mm，229例）、血小板正常反应性（NTPR）组（31 mm≤MAADP≤47 mm，207例）及血小板高反应性（HTPR）组（MAADP>47 mm，196例）。研究终点包括主要不良心脑血管事件（MACCE）和出血事件，MACCE定义为全因死亡、心肌梗死、支架内血栓、卒中和血运重建的复合终点。出血定义为出血学术研究联合会（BARC）2、3和5型出血。使用多因素Cox回归分析使用比伐卢定抗凝的择期PCI患者术后发生MACCE和出血事件的影响因素。 结果 本研究共纳入632例患者，年龄为（68.3±10.0）岁，其中男性423例（66.9%）。632例患者均完成了1年随访，随访过程中，发生MACCE 48例（7.6%），出血事件11例（1.7%）。LTPR组、NTPR组和HTPR组间MACCE［8.3%（19/229）比6.3%（13/207）比8.2%（16/196），P=0.68］及出血事件发生率［1.8%（4/229）比2.9%（6/207）比0.5%（1/196），P=0.17］差异均无统计学意义。多因素Cox回归分析结果显示，HTPR不是MACCE的独立影响因素（HR=1.25，95%CI 0.67~2.30，P=0.49），仅提示外周血管病史为MACCE发生的独立危险因素（HR=2.47，95%CI 1.19~5.11，P=0.02）。LTPR不是出血事件的独立影响因素（HR=1.35，95%CI 0.39~4.66，P=0.64），出血事件发生的独立影响因素为外周血管病史（HR=3.95，95%CI 1.03~15.22，P=0.05）和血红蛋白水平（HR=0.96，95%CI 0.93~0.99，P=0.01）。 结论 对于使用比伐卢定抗凝的择期PCI患者，未见血小板反应性与术后1年MACCE及出血事件相关，而外周血管病史是发生MACCE的独立危险因素，外周血管病史和低血红蛋白水平是发生出血的独立危险因素。

目的 分析罹患恶性肿瘤对心房颤动（房颤）射频消融术后房颤复发率的影响，探讨射频消融用于恶性肿瘤患者的可行性。 方法 本研究为一项单中心的回顾性研究，选取2008年5月30日至2018年9月30日于大连医科大学附属第一医院首次行射频消融治疗的恶性肿瘤合并房颤患者，设置为肿瘤组。选取同时期既往无恶性肿瘤病史且首次行射频消融治疗的房颤患者设置为对照组。收集患者的临床资料，包括年龄、性别、既往史、肿瘤和房颤相关指标等。射频消融术后对患者进行随访，随访终点为房颤复发或全因死亡。采用Kaplan-Meier生存分析模型分析恶性肿瘤对射频消融术后房颤复发的影响。校正混杂因素后，进一步采用多因素Cox回归分析恶性肿瘤对房颤复发的影响。 结果 共纳入90例患者，其中肿瘤组30例，年龄（64.8±6.6）岁，男性16例（53.3%）。对照组60例，年龄（63.6±6.2）岁，男性32例（53.3%）。2组患者的年龄、性别、肿瘤治疗情况等临床资料比较差异均无统计学意义。随访（328.7±110.3）d，肿瘤组房颤复发6例（复发率20.0%），对照组房颤复发17例（复发率28.3%），2组患者房颤复发率差异无统计学意义。随访期间内2组均未出现全因死亡。Kaplan-Meier生存分析结果显示，是否罹患恶性肿瘤对射频消融术后房颤复发率无影响（P=0.383）。多因素Cox回归分析提示，校正其他混杂因素后，罹患恶性肿瘤与射频消融术后房颤复发之间仍无相关性（HR=0.508，95%CI 0.192~1.342，P=0.172）。 结论 罹患恶性肿瘤对射频消融术后房颤复发无影响。对于合并房颤的恶性肿瘤患者，射频消融治疗可视为一种可行的心脏节律控制治疗策略。

目的 分析交感应激诱发恶性室性心律失常的遗传性心律失常患者行左颈部交感神经节切除（LCSD）术前及术后的平板运动试验心电图特点，初步评价LCSD的有效性。 方法 本研究为观察性研究，回顾性地选取2006年9月至2020年5月在北京清华长庚医院和北京大学人民医院心脏中心行LCSD治疗的儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）和长QT综合征（LQTS）患者，LCSD手术指征为不能耐受β受体阻滞剂或服药后存在心律失常事件。收集患者的临床资料，比较LCSD术前及术后1个月平板运动试验心电图，分析心率及运动耐量、房性及室性心律失常、QTc间期、猝死风险评价指标。收集LCSD术后1、3、6、12个月及此后每年的随访数据，随访内容包括有无心脏事件发生及药物调整。 结果 共纳入5例遗传性心律失常患者，其中2例为CPVT、1例为LQT1、2例为LQT2。5例患者首发症状均为晕厥，初发症状年龄为12（10，16）岁，行LCSD年龄为21（16，26）岁。5例患者LCSD术后平板运动试验过程中基础心率无明显变化［术前（65.6±6.5）次/min比术后（68.0±11.1）次/min，P=0.57］；运动耐量呈下降趋势［术前（12.1±2.8）MET比术后（10.5±2.4）MET，P=0.07］。房性心律失常、室性心律失常的发生均较前减少，最严重室性心律失常评分下降（例序1由术前4分降至术后3分，例序2由术前5分降至3分），3例LQTS患者QTc间期下降［术前基线心率QTc（546.6±72.3）ms比术后（493.0±61.1）ms，P=0.047，术前峰值心率QTc（516.3±73.7）ms比术后（486.7±64.2）ms，P=0.035］。猝死相关指标改善，T波电交替（TWA）呈下降趋势，且恢复阶段1 min内心率变化值（ΔHRR1）由术前（51.5±21.1）次/min降至术后（32.0±13.9）次/min（P=0.035）。随访1（1，4）年，5例患者均规律口服普萘洛尔，剂量调整至（37.0±21.7）mg/d，4例患者无心脏事件，仅1例因情绪激动发生心跳骤停导致心脏性猝死。 结论 LCSD手术对交感应激引起遗传性心律失常的患者存在一定的治疗作用，且安全性较好。平板运动试验分析初步示LCSD可在不影响心率的前提下，控制恶性心律失常，改善猝死预警指标。

目的 探讨急性心肌梗死（AMI）患者院内并发1型心肾综合征（CRS1）的危险因素，同时联合相关危险因素构建联合预测因子并评价其的预测价值。 方法 该研究为病例对照研究。连续纳入2017年1月至2018年12月在湖南省人民医院住院的AMI患者，根据住院期间是否并发CRS1分为CRS1组和无CRS1组。通过电子病历系统收集入选患者的临床资料。通过最邻近匹配法对CRS1组和无CRS1组患者进行1∶1匹配，logistic回归模型计算评分值。将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素logistic回归模型，分析AMI患者并发CRS1的危险因素，通过logistic的模型方程进行转换构建联合预测因子，根据受试者工作特征（ROC）曲线确定联合预测因子的曲线下面积（AUC）值及最佳截断值。采用Python 3.8软件对建模样本进行十折交叉验证。 结果 该研究共纳入942例AMI患者，其中并发CRS1者113例（CRS1组），未发生CRS1者829例（无CRS1组）。将CRS1组和无CRS1组患者进行1∶1匹配后，最终匹配成功的患者两组各99例。倾向性匹配后两组患者的基线年龄、性别、心率、平均动脉压、有糖尿病史者占比、有高血压病史者占比、ST段抬高型心肌梗死者占比、心肌缺血时间以及血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂及β受体阻滞剂的应用情况差异均无统计学意义（P均>0.05）。CRS1组患者对比剂用量与无CRS1组比较差异无统计学意义（P=0.266），两组患者心肌肌钙蛋白I（cTnI）峰值、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、白细胞计数、基础估算的肾小球滤过率（eGFR）、白蛋白及血红蛋白水平差异均有统计学意义（P均<0.01）。多因素logistic回归模型分析结果显示，基线eGFR降低以及NT-proBNP、cTnI峰值和白细胞计数升高是AMI患者并发CRS1的独立危险因素（P均<0.05）。通过对logistic的模型方程进行转换得到联合预测因子的计算公式，即L联合= 0.031×cTnI+0.000 2×NT-proBNP-0.024×eGFR+0.254×白细胞计数，其中L联合表示联合预测因子。ROC曲线分析结果显示，cTnI峰值、NT-proBNP、基础eGFR、白细胞计数、联合预测因子的AUC分别为0.76、0.85、0.79、0.81、0.92（P均<0.05），联合预测因子的截断值为2.6。模型十折交叉验证后ROC曲线AUC为0.89。 结论 基线eGFR降低以及NT-proBNP、cTnI峰值、白细胞计数升高是AMI患者院内并发CRS1的独立危险因素，联合这4种生物标志物构建的联合预测因子对AMI患者并发CRS1有良好的预测价值。

目的 分析合并心内血栓的肥厚型心肌病（HCM）和限制型心肌病（RCM）患者的临床特点。 方法 该研究为回顾性观察性研究。连续入选2008年9月至2018年9月于中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心重症监护病区住院的HCM或RCM且合并心内血栓（包括左、右心房或心室血栓）的患者，排除心肌梗死患者。通过电子病历系统收集入选患者的一般临床资料，包括人口学资料、主要合并症、实验室指标、超声心动图指标、药物应用及心内血栓分布等资料，并对其进行分析。 结果 研究共入选患者98例，其中HCM患者52例（53.1%），RCM患者46例（46.9%）。合并症中最常见的是心房颤动（房颤）/心房扑动（房扑），HCM和RCM患者中分别有40例（76.9%）和36例（78.3%）。入选患者中接受口服抗凝药治疗者比例较高，HCM和RCM患者中分别有43例（82.7%）和35例（76.1%）。HCM和RCM患者心内血栓均主要分布于左心房，分别有39例（75.0%）和32例（69.6%）。入选患者中7例（7.1%）为多部位血栓。合并房颤/房扑的患者左心房血栓的分布比率最高，达81.6%（62/76）。5例合并左心室心尖部室壁瘤的患者4例发生瘤内血栓。左心室射血分数≥50%的患者左心室血栓的比率为7.4%（4/54），明显低于左心室射血分数<50%患者的34.5%（10/29）（P<0.01）。 结论 合并心内血栓的HCM和RCM患者血栓分布具有一定的规律，左心房是血栓的最常见部位。

冠状动脉支架内慢性完全闭塞（IS-CTO）病变是慢性完全闭塞病变的一种特殊类型，导丝无法通过IS-CTO病变或通过支架网眼进入支架金属梁后内膜下空间是导致IS-CTO病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）失败最常见的原因。笔者提出Anchor-Knuckle技术，即将OTW球囊同轴锚定技术和弯曲导丝技术相结合，用于快速、高效开通长段IS-CTO病变。该文报道的两例患者分别采用Anchor-Knuckle技术成功开通左回旋支和右冠状动脉IS-CTO病变。

患者男，68岁，主因“胸痛、后背痛1 d”入院，完善检查后考虑特发性嗜酸性粒细胞增多症，Löeffler心内膜炎，并给予相关治疗后好转出院。出院后随访9个月，患者心功能明显改善。该患者静脉给予甲基泼尼龙对症治疗及沙库巴曲缬沙坦抑制心室重构治疗，一方面及时阻止了心肌损伤进展，另一方面实现了左心室的反向重构。此类疾病目前仍缺乏标准治疗，该病例的治疗过程供临床参考。

主动脉瓣二瓣化畸形（BAV）是一种常见的先天性心脏病，其可能与遗传有关，目前已知基因包括NOTCH1、ROBO4、SMAD6、FBN1、ACTA2等。该文报道1例主动脉瓣二瓣化畸形合并肺动脉高压及室性期前收缩患儿，术前有急性心功能不全，行主动脉瓣成形术，术后出现严重低心排综合征，体外膜肺氧合（ECMO）及肾替代治疗（CRRT）后，心功能无明显改善，最终死亡。全外显子测序和基因组低深度测序发现患儿携带SMAD6基因两处杂合变异（c.165delC和c.248G>A），经家系验证均为新发变异，同时患者核型为45，X，为Turner综合征。

肺动脉瘤（PAA）是一种罕见的疾病，其在人群中的发病率仅为0.007 3%。通常没有特异性的体征，咳嗽或呼吸困难可能是其首发症状。发生肺动脉夹层或瘤体破裂时，可突发胸痛，咯血、窒息、心包填塞等是最常见的死因，所以需要积极的外科干预。该文报道3例PAA患者，均以呼吸困难就诊。术前检查发现肺动脉瘤累及主肺动脉及其左、右分支。3例患者均接受了肺动脉瘤切除伴人工血管置换术，取得了良好的临床效果。

心脏建模仿真技术基于心肌纤维化、心脏电学重构、心脏自主神经系统等恶性心律失常机制，可以预测心脏性猝死的风险。本文报道1例置入了心律转复除颤器（ICD）的扩张型心肌病患者，针对该例患者的心脏核磁心肌纤维化信息进行了计算机心脏建模仿真，并诱发出与心肌纤维化相关的室性心动过速，验证了计算机心脏建模仿真技术应用于指导心肌病患者置入ICD的可行性。

房间隔囊袋被认为是一种新发现的房间隔解剖变异结构。自2010年首次提出此概念以来，得到了学者的广泛关注，已有大量聚焦于其形态及潜在临床意义的研究，初步研究表明房间隔囊袋可能与心房内血栓形成、隐源性卒中及栓塞风险增加有关。该文结合文献报道，针对房间隔囊袋的相关研究进展进行综述，以期为临床提供指导。

磁共振的静态磁场、梯度磁场及射频磁场可使心脏电子器械产生移位、发热及功能改变，一直以来置入传统心脏电子器械（CIED）的患者被认为是磁共振成像（MRI）检查的绝对禁忌证。然而约50%~70%置入传统CIED的患者后续仍存在MRI检查的需求。近年来，越来越多的研究表明通过合理的患者筛查及适当的器械程控，置入传统CIED的患者可以安全地进行MRI检查，既不会对患者造成伤害，也不会导致CIED程控参数发生明显变化。该文将对置入传统CIED的患者行MRI检查安全性方面的最新研究进展予以综述。

左心室血栓（LVT）是急性心肌梗死（AMI）的一种严重并发症，血栓脱落可引发系统性栓塞。目前尚无评估抗凝预防或AMI治疗后LVT的随机对照试验发表。随着直接口服抗凝剂的广泛应用，AMI后LVT的治疗变得更加复杂。本文旨在对AMI后LVT的最新进展做一综述。