2009年 · 第37卷第03期

β肾上腺素能受体阻滞剂(简称β阻滞剂)在心血管疾病中临床应用的专家共识(简称专家共识)在本期第195～209页发表了[1]。

前言 　　β肾上腺素能受体阻滞剂(β阻滞剂)自20世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域,尤其心血管疾病的防治,其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理学或医学奖.在心力衰竭(HF)、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等的处理中β阻滞剂均可发挥极其重要的作用,已成为最广泛应用的心血管病药物之一。

冠心病是目前西方国家引起死亡的主要原因,这一状况在将来相当长的时间内仍持续存在.冠心病现代综合治疗主要包括危险因素的控制、药物治疗及血运重建技术。

目的 了解目前我国ST段抬高急性冠状动脉综合征(ACS)临床治疗及二级预防措施的实施状况.方法 在中国31个省市自治区选择33家三级医院和32家二级医院,每家医院选择住院患者50例,共计3323例,其中1304例(39.2%)为ST段抬高的ACS.采用问卷回顾形式收集住院患者临床治疗及二级预防信息.结果 (1)三级医院在人员及设备方面均优于二级医院,仅33.3%的二级医院拥有心脏导管检查设备;患者的年龄、性别、既往医疗史及心血管病危险因素水平在不同级别的医院间差异无统计学意义.(2)50.3%(656/1304)的ST段抬高ACS患者接受了再灌注治疗.三级医院再灌注治疗率高于二级医院[57.9%(380/668)比42.3%(267/636),P=0.000],二级医院的溶栓治疗率[37.4%(237/636)]高于三级医院[14.5%(97/668)];患者从症状出现到就诊间的平均时间(中位数)为240 min,从就诊到溶栓的时间(中位数)为60 min,从就诊到直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的时间(中位数)为110 min.(3)阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂在不同医院中应用均较为普遍(P0.05),二级医院极化液和中药的使用率(分别为37.6%和70.0%)高于三级医院(分别为30.2%和44.0%,P=0.013),三级医院使用低分子肝素(80.5%)、血小板膜糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受体拮抗剂(7.6%)、氯吡格雷(73.8%)及他汀药物(82.8%)高于二级医院(分别为72.3%,0.3%,25.8%和69.3%,P<0.01).相似的使用趋势同样存在于患者的出院带药中;二级医院住院期间主要事件的发生率以及死亡或再发心肌梗死联合事件发生率均高于三级医院.(4)多因素分析结果 表明,年龄、高血压、糖尿病、再灌注治疗、使用阿司匹林、β受体阻滞剂及ACEI和(或)血管紧张素受体阻滞剂与住院期间病死率有独立的联系.结论 在ST段抬高ACS的临床治疗阶段及二级预防用药方面各级医院均存在很大的提升空间,应加大力度推动指南在心血管病临床实践中的实施。

目的 分析急性心肌梗死(AMI)患者B型利钠肽(BNP)水平与心功能指标的相关性,选择AMI后心功能的最佳预测指标.方法 顺序入选住院AMI患者230例及正常对照111例,测定BNP.按照心功能Killip分级、左室射血分数(LVEF)和左室舒张末径(LVEDd)进行分组,因BNP不符合正态分布,经自然对数(ln)处理后lnBNP符合正态分布,对比各组间lnBNP的差异;分析lnBNP与心功能指标的相关性;绘制受试者工作特性(ROC)曲线,确定诊断失代偿性左心功能衰竭及心原性休克的最佳指标和阈值.结果 AMI患者lnBNP随着Killip分级(Ⅰ～Ⅲ级)升高和LVEF的降低而梯次显著升高(均P<0.05),在LVEDd55 mill组显著高于≤55 mnl组(均P<0.01);InBNP、LVEDd、LVEF与Killip分级呈线性相关(均P<0.05),其中lnBNP的相关性最好(r=0.53,P<0.05),lnBNP与LVEDd(r=0.17,P<0.05)、LVEF也显著相关(r=-0.41,P<0.01).经多元回归分析显示,仅lnBNP是Killip分级的独立相关因素(P<0.01).ROC曲线分析后显示,lnBNP诊断失代偿性左心衰竭和心原性休克的曲线下面积(AUC)最大(P<0.01),有诊断价值.以BNP=140 ng/L为阈值时,诊断失代偿性左心衰竭的敏感性、阴性预测值和准确度分别为84.9%、75.3%和70.0%;当以BNP=400 ng/L为阈值时,诊断心原性休克的敏感性、阳性预测值和准确度分别为82.8%、72.4%和67.4%.结论 AMI患者BNP水平与Killip心功能分级、LVEDd呈正相关,与LVEF呈负相关,是诊断心力衰竭和排除诊断心原性休克的优良指标。

目的 评价小剂量腺苷超声心动图试验(LDAE)对急性心肌梗死早期存活心肌检出的准确性.方法 对36例急性心肌梗死患者于发病后3～10 d行剂量递增的LDAE(腺苷80、100和110μg·kg-1·min),所有患者在LDAE前后接受经皮冠状动脉介入术.采用17节段半定量分析法分析二维超声图像.心肌梗死后2～3个月随访二维超声,以局部室壁运动改善作为心肌存活标准,评价LDAE检测存活心肌的敏感性、特异性和小剂量腺苷对血液动力学的影响.结果 腺苷110μg·kg·min时与用药前比较,心率轻度增快[(78.1±10.9)次/min比(70.7±10.8)次/min,P<0.01],左室收缩末期容积减小[(20.1±9.3)ml比(30.4±1.9)ml,P<0.01]和射血分数升高(74.7%±9.8%比62.6%±10.4%,P<0.01).腺苷不良反应总发生率38.9%(14/36),但症状轻微.LDAE检出存活心肌的敏感性、特异性、诊断准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.3%、80.8%、86.0%、84.8%和87.5%.腺苷剂量100μg·kg·min时敏感性(88.5%)和特异性(86.0%)好而不良反应无明显增加.结论 LDAE是检测急性心肌梗死后患者存活心肌的较好而安全的新方法 ,有较高的敏感性和特异性,腺苷剂量100μg·kg·min可作为LDAE进一步研究的推荐剂量。

目的 研究瞬时受体电位香草酸亚型1(TRPV1)在心肌梗死(MI)后炎症中的保护作用.方法 在TRPV1基因敲除(TRPV1-/-)小鼠和野生型(WT)小鼠建立MI模型,监测梗死后第3天的梗死面积、炎症细胞渗透、炎症因子和趋化因子的表达水平、心功能和第7天的生存率.结果 TRPV1-/-小鼠MI后7 d内的生存率低于野生型小鼠(62.5%比82.1%,P<0.05).MI后第3天:TRPV1-/-小鼠的梗死面积(INF)大于野生型小鼠[INF/危险区面积(AAR):69.5%±3.1%比40.1%±2.6%,P<0.05];TBPV1-/-小鼠的血浆心肌钙蛋白Ⅰ水平[(0.98±0.16)ng/ml比(0.58±0.15)ng/ml,P<0.001]、中性粒细胞[(1142±112)/mm2比(779±50)/mm2,P<0.05]和巨噬细胞渗透[(1098±58)/mm2比(664±49)/mm2,P<0.01]均高于野生型小鼠.TRPV1-/-小鼠的肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β、IL-6、巨噬细胞趋化蛋白(MCP)-1和巨噬细胞炎症蛋白(MIP)-2表达也明显高于野生型小鼠(均P<0.05).此外,与野生型小鼠比较,TRPV1-/-小鼠梗死后收缩末期和舒张末期内径进一步扩大,收缩功能恶化.结论 TRPV1基因缺失导致MI后生存率下降,炎症反应增强,心功能恶化,提示TRPV1可能通过抑制炎症和保存心功能而防止梗死扩散和心脏损伤。

目的 通过观察血管内皮生长因子(VEGF)缓释明胶微球与自体骨髓间充质干细胞(MSC)联合移植于猪心肌梗死模型梗死周边区3周后MSC的生存情况,结合磁共振成像(MRI),阐明改善局部微环境对自体MSC移植于缺血心肌后转归的影响,并直观评价MRI对移植MSC在体示踪及半定量分析的可靠性.方法 以乳化冷凝法制备VEGF缓释明胶微球并评价其缓释性能.成年中华小型猪12头,抽取髂骨骨髓并制备自体MSC,以顺磁性氧化铁颗粒(SPIO)和4',6-二脒基-2-苯基吲哚(4',6-Diamidino-2-phenylindole dihydrochloride,DAPI)标记细胞.按照随机化表将动物分为MSC移植组及MSC-VEGF缓释微球联合移植组.开胸结扎冠状动脉左前降支制备小型猪心肌梗死模型后第14天,直视下经心外膜于MSC组动物心肌梗死周边区注射MSC(9×107),于MSC-VEGF缓释微球组注射MSC(9×107)及VEGF缓释明胶微球(含9 μg人重组VEGF165).细胞和(或)微球移植后24 h及21 d,磁共振FGRE序列T2*像检测干细胞移植点低信号区的面积及信号强度.病理组织学检测细胞移植区域心肌组织毛细血管密度及干细胞存活情况.结果 明胶微球平均粒径为(104.0±22.6)μm,体内、外缓释VEGF均可达到10 d以上.小型猪心肌梗死模型建立后第14天,梗死区面积为33.6%±8.9%.细胞移植后24 h,MSC注射点于MRI显示为边界清晰的卵圆形T2*低信号区,细胞移植3周后,两组注射点T2*低信号区面积均减小(P<0.05),其与正常心肌组织间的信号对比度均减低(P<0.05).MSC-VEGF缓释微球组移植点毛细血管密度高于MSC组[(15.2±5.4)个/高倍视野比(10.2±5.0)个/高倍视野,t=2.43,P<0.05].MSC-VEGF缓释微球组MSC注射点移植细胞数多于MSC组[(354±83)个/高倍视野比(278±97)个/高倍视野,t=3.14,P<0.05],而MSC凋亡率则小于MSC-VEGF缓释微球组[(6.4±4.1)%比(11.9±4.8)%,t=2.97,P<0.05].结论 VEGF缓释明胶微球可以改善移植于缺血心肌区3周后MSC的生存情况.移植干细胞所生存的微环境是影响其转归的重要因素.MRI对于移植干细胞位置的在体示踪是可靠的,但不能作为对移植细胞定量或半定量分析的依据。

目的 了解目前我国冠状动脉旁路移植术(CABG)的一般情况及整体水平.方法 2006年在阜外心血管病医院牵头下,联合中国内地32家心脏外科中心进行CABG的回顾性注册登记研究.研究采用填写登记表格的方式,收集行CABG患者的术前、术中及术后相关信息,并对这些信息进行统计学分析.结果 中国内地32家心脏外科中心2004年1月至2005年12月共行9247例CABG.患者年龄(62.1±9.1)岁,女性比例为21.5%,冠状动脉3支病变比例为76.7%,左主干病变比例为25.8%.总体表观院内病死率为3.3%.单纯CABG表观院内病死率为2.2%.结论 中国内地CABG院内病死率及重要手术事件的发生率均较低.需要研究并建立适合我国人群的CABG死亡风险评估系统。

目的 探讨高血压患者血清抵抗素水平与大动脉弹性改变的关系.方法 将入选的271例受试者分为正常对照组和高血压组,均检测血压、身高、体重、腰围、臀围、体质指数(BMI).用酶联免疫吸附法检测空腹血清抵抗素水平,放射免疫法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和胰岛素水平,用胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)评价胰岛素抵抗.应用VP-1000动脉硬化分析仪测定受试者臂踝脉搏波传导速度(baPWV).结果 (1)高血压组血清抵抗素水平、baPWV和TNF-α均高于正常对照组[(0.65±0.12)μg/L比(0.59±0.13)μg/L;(1513.24±182.30)cm/s比(1301.69±151.15)cm/s;(5.69±1.98)μg/L比(3.83±2.38)μg/L;均P<0.01].(2)Pearson相关分析显示:高血压组血清抵抗素水平与baPWV、TNF-α、HOMA-IR呈正相关(r=0.219,r=0.212,r=0.183,P均<0.05);偏相关分析显示:血清抵抗素水平仍与baPWV、TNF-α呈正相关(r=0.238,P<0.01;r=0.207,P<0.05),而与HOMA-IR无关.(3)多元逐步回归分析显示:高血压组收缩压、年龄、TNF-α、血清抵抗素水平是影响baPWV的独立因素(R2=0.368,P<0.01).结论 高血压患者的大动脉弹性随着血清抵抗素水平的升高而降低。

目的 探讨短QT综合征(SQTs)先证者及其家系的临床电生理特点和评估心脏性猝死风险并观察疗效.方法 对包括先证者在内的14例家系成员进行常规临床检查、血电解质和心肌酶化验、心电图、24 h动态心电图、心电图运动试验、超声心动图、X线胸片等检查,并对高危患者进行心内电生理检查.结果 调查的14例家系成员中有4例早年心脏性猝死,4例确诊为SQTs(包括先证者及其两个女儿和一个儿子).阳性患者体表12导联心电图表现为窦性心律下持续性QT间期缩短,QTc≤320 ms,QT/QTp<80%,T波高尖对称,伴ST段缩短.心脏结构均无明显异常.先证者进行了心内电生理检查,经右室流出道S1S2S3(400、250、140ms)刺激后诱发多形性室性心动过速、心室颤动并发生晕厥,后给予埋藏式自动复律除颤器置入治疗,随访6个月无明显异常.结论 SQTs是一种少见的易发生恶性心律失常的遗传性疾病,高危患者置入埋藏式自动复律除颤器能有效预防猝死。

目的 探讨二尖瓣腱索断裂的临床特征、发病规律及其治疗方法 .方法 对292例二尖瓣腱索断裂住院患者的临床资料及病理检查结果 进行回顾性分析.结果 前叶腱索断裂99例(33.9%),后叶腱索断裂180例(61.6%),前后叶腱索均断裂13例(4.5%).腱索部分断裂266例(91.1%),完全断裂26例(8.9%).214例(73.3%)为特发性腱索断裂,78例(26.7%)为继发性腱索断裂(P<0.05).特发性腱索断裂多为黏液样变性所致,发病年龄较大,多为男性,且以后叶居多;继发性二尖瓣腱索断裂的病因多为感染性心内膜炎、冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病,发病年龄较小,多为男性,且以前叶居多.结论 二尖瓣腱索断裂后叶发病率高于前叶,前后叶腱索均断裂较少见.特发性二尖瓣腱索断裂较继发性腱索断裂多见。

目的 探讨选择性半胱胺酰白三烯受体1拮抗剂孟鲁司特对兔动脉粥样硬化的作用及其相关机制.方法 34只雄性新西兰大白兔随机分成4组:空白对照组(n=6)、安慰剂对照组(n=8)、阿托伐他汀组(n=10)和孟鲁司特组(n=10).空白对照组给予普通饮食,其余3组均给予高脂饮食.8周后,阿托伐他汀组和孟鲁司特组分别给予阿托伐他汀(1.5 mg·kg·d)和孟鲁司特(1 mg·kg·d),继续高脂饮食4周.饮食干预前和干预后8、12周测血脂.12周后,检测升主动脉内/中膜比,分析内膜中巨噬细胞和平滑肌细胞(SMC)面积百分比以及斑块中单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)mRNA的表达.结果 安慰剂对照组内膜明显增生,内膜中含有大量巨噬细胞和少量SMC,MCP-1 mRNA表达增加.与安慰剂组比较,阿托伐他汀和孟鲁司特组的内/中膜比(0.32±0.12和0.34±0.10比1.12±0.36,均P<0.05)和内膜中巨噬细胞[(9.8±4.6)%和(11.2±3.7)%比(34.6±8.8)%,均P<0.05]较低,SMC的含量[(18.6±6.9)%和(19.2±8.6)%比(5.2±2.3)%,均P<0.05]较高,MCP-1 mRNA表达(0.42±0.08和0.40±0.06比2.36±0.48,均P<0.01)较低.孟鲁司特具有和阿托伐他汀相似的抗动脉粥样硬化作用,但阿托伐他汀可以降低总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇,而孟鲁司特对血脂无影响.结论 孟鲁司特具有抗动脉粥样硬化作用,其机制可能在于抑制动脉粥样硬化的炎症反应。

目的 探讨姜黄素的抗心肌纤维化作用对家兔慢性心力衰竭(心衰)的影响.方法 30只新西兰大耳白兔随机分为对照组、心衰组、姜黄素组,每组10只.心衰组和姜黄素组采用主动脉瓣反流及主动脉缩窄法制作心衰模型,对照组做假手术但不造成主动脉瓣反流和主动脉缩窄.姜黄素组口服姜黄素(100 nag·kg-1·d-1),对照组和心衰组口服安慰剂.主动脉瓣反流术及其假手术前,主动脉缩窄术及其假手术后8周,所有动物做2次心脏超声检查.第2次超声检查后,取出心脏行基质金属蛋白酶(MMP)-2和MMP-9的免疫组织化学染色和Masson染色,观察MMP表达的改变和心肌纤维化情况.结果 前后2次超声结果 比较,心衰组左室射血分数和左室内径缩短分数显著下降,左室内径、左室后壁和室间隔厚度显著增大;姜黄素组上述指标也有显著改变,但程度较心衰组轻;对照组上述指标无显著改变.Masson染色显示,心衰组胶原含量高于姜黄素组和对照组(P<0.05);免疫组织化学染色显示,心衰组MMP-2和MMP-9的表达低于姜黄素组和对照组(P<0.05).结论 姜黄素通过提高MMP的表达可减轻心衰时的心肌纤维化,该作用可能是其改善心衰时心肌重构和心脏收缩功能的重要机制之一.抗纤维化治疗有可能成为心衰治疗的新方法 。

目的 采用离体心脏灌注模型,研究细胞穿透肽PEP-1介导入铜,锌-超氧化物歧化酶(Cu,Zn-SOD,SOD1)穿透心肌组织能力及其对心脏缺血再灌注损伤的保护作用.方法构建的原核表达载体pET15b-SOD1和pET15b-PEP-1-SOD1,分别转化大肠杆菌,表达和纯化SOD1和PEP-1-SOD1融合蛋白.采用Langendorff灌流系统,大鼠离体心脏停灌30min后复灌60 min建立缺血再灌注损伤模型.大鼠随机分为对照组,100μmol/LSOD1蛋白预处理组,25、50、100μmol/L PEP-1-SOD1蛋白预处理组.免疫荧光及Westernblot检测PEP-1-SOD1的转导效果,超氧化物歧化酶(SOD)试剂盒检测转导的目的蛋白的SOD活性.测定心肌组织丙二醛(MDA)含量和复灌后15 min内冠状动脉流出液肌酸激酶(CK)活性.脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导的缺口末端标记法(TUNEL)检测心肌细胞凋亡,复灌60min时红四氮唑(TTC)染色测定心肌梗死面积.结果 免疫荧光及Western blot检测均显示PEP-1-SOD1以剂量依赖性方式转导入离体灌注的心肌组织内,SOD1蛋白预处理组心肌组织内未见到目的蛋白.对照组,SOD1组和25、50、100 μmol/L PEP-1-SOD1处理组的SOD活性分别为(10.06±0.77),(10.59±0.71)和(32.29±1.42)、(43.16±1.16)、(55.14±1.59)U/mg蛋白,MDA含量分别为(1.48±0.19),(1.39±0.11)和(1.01±0.14)、(0.73±0.13)、(0.50±0.06)nmol/mg蛋白,CK活性分别为(1.73±0.58),(1.68±0.14)和(1.40±0.28)、(0.97±0.39)、(0.61±0.56)U/mg蛋白,心肌细胞凋亡率(AI)分别为(17.25±0.75)%,(16.63±1.07)%和(11.50±0.57)%、(6.50±0.63)%、(4.13±0.52)%,心肌梗死面积百分比分别为(55.13±2.18)%,(52.13±2.59)%和(33.88±2.06)%、(25.50±2.16)%、(15.38±1.14)%.与对照组和SOD1组比较,PEP-1-SOD13种剂量组的SOD活性、MDA含量、CK活性、心肌细胞凋亡率及心肌梗死面积百分比指标差异均有统计学意义(均P<0.01).说明PEP-1-SOD1蛋白预处理组SOD活性以剂量依赖性方式显著高于SOD1组,MDA含量、CK活性及心肌细胞凋亡率均明显低于SOD1组,心肌梗死面积小于SOD1组.结论PEP-1肽介导SOD1蛋白能直接以天然活性的形式高效穿透进入离体心肌组织,转导的PEP-1-SOD1融合蛋白对心肌缺血再灌注损伤具有明显的保护作用。

患者男,64岁,高血压病史3年,曾间断自服利血平片治疗.2008年4月16日,因"3级高血压、高血压危象、腔隙性脑梗死"入我院治疗,血压波动在200～220/110～120mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),给予卡托普利25 mg,每天3次口服.次日出现明显声音嘶哑,第6天下午(血压150/100 mm Hg),在翻身变换体位时突然出现呼吸骤停,颜面、口唇青紫、意识不清;继之;心跳缓慢;逐渐停止

患者男,39岁,以"发现血压高11年,低血钾9年"为主诉入院.患者高血压病11年,服用多种降压药,血压控制不良,且逐渐升高,最高达180/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa).9年前在当地医院发现血钾2.3 mmol/L,伴有手脚麻木、乏力、口渴、夜尿多,补钾后上述症状好转,但血压难以控制.曾被误诊为"原发性醛固酮增多症"拟行肾上腺切除术,患者拒绝。

第十九届长城国际心脏病学会议于2008年10月26日圆满落幕,本届会议由12个国际医学组织和机构、14个国内医学团体和医院单位共同主办和承办,以"了解危险、改变命运、健康从心、从我、从改变生活方式做起"为主题,参会专家来自22个国家和地区,是国内乃至亚太地区参会人数最多的学术会议之一.本届长城会共使用13个会场、152场次,开设了52个论坛,其中国际联合论坛12个.内容几乎涵盖心血管及其相关的所有领域,展现了2008年度最新进展和成果。

虽然干细胞移植在世界各地进行得如火如荼,部分单位已经进入临床实验,取得了很好的结果[1-2].但是对于大面积心肌梗死,细胞移植很难逆转心功能的进一步恶化;对于先天性心脏病患者,单纯的细胞移植不可能替代或修补心脏缺损.而且,目前所用的修复重建材料都缺乏收缩性和生长潜能,并有钙化和血栓生成的危险.寻找能避免上述不足的理想材料一直是心血管领域基础研究的热点之一[3]。

肥厚型心肌病是一种较常见的遗传性心脏病,自然发病率约为1/500,是35岁以下人群中心脏性猝死的首要病因[1].其临床表现为左心室显著肥厚、室间隔不对称增厚、舒张期心室充盈异常、左心室流出道受阻等.病理变化为心肌细胞弥漫性肥大,核大、畸形、深染,心肌纤维走行紊乱[2]。

心血管疾病发病和死亡主要发生在65岁的人群之中.死于冠心病的患者中有80%年龄超过65岁.65～69岁和超过70岁的患者死于冠心病的可能性是年龄低于55岁患者的2.63倍和3.97倍.如果缺血性心脏病临床症状出现在65岁之前,大多数患者可在初发事件后存活,生存到更大的年纪.多项大型临床试验证明,无论患者是否患心血管疾病,采用他汀类调脂治疗可以降低1/3的心血管病风险1-2].本文对近来他汀类药物在老年患者中的应用作一介绍。