2023年 · 第43卷第11期

隐匿性肝性脑病(CHE)是肝性脑病的重要类型。有别于显性肝性脑病(OHE)，CHE患者无定向力障碍、扑翼样震颤等明显临床表现，但存在神经心理学和(或)神经生理学异常，部分患者可出现轻微认知障碍、欣快或焦虑，注意力和计算能力下降。CHE不仅易进展为OHE，还严重影响患者驾驶能力、精细操作能力和健康相关生活质量，增加意外伤害风险，加重家庭和社会负担，缩短肝硬化患者生存期。为进一步提高对CHE的认识，规范CHE诊治，中华医学会消化病学分会组织国内相关领域专家，参考近期国内外相关指南和共识，总结近年来相关领域的研究成果，结合我国实际情况，制定本共识意见。本共识意见就CHE的定义，流行病学，病因、诱因和发病机制，临床表现，诊断和治疗，以及预后和慢病管理形成19项陈述条款，以期为规范国内CHE的诊治提供指导。

中华医学会消化病学分会组织国内相关领域专家制定《中国隐匿性肝性脑病临床诊治专家共识意见》，该共识参考近期国内外相关指南和共识，总结近年来相关领域的研究成果，结合我国实际情况，就隐匿性肝性脑病(CHE)的概念及流行病学特征进行更新，阐述其病因、诱因、发病机制和临床表现(危害)，并对其诊断、治疗、预后和慢病管理策略进行推荐。现对此共识中的部分重点内容进行解读，以期为临床实践提供借鉴和参考。

目的 评估内镜下注射自体富血小板血浆(PRP)治疗难治性上消化道瘘(RUGF)的安全性和有效性。 方法 纳入2022年6月1日至2023年3月1日在南京医科大学第一附属医院消化内科接受PRP治疗的8例RUGF患者。记录患者的基线资料如性别、年龄、病程、体重指数等，PRP治疗相关资料如首次治疗时间、首次治疗后住院时间、有无不良事件等。随访至首次治疗后6个月，评估瘘口愈合情况，记录患者体重指数、健康调查简表评分等。统计学方法采用配对t检验和非参数检验。 结果 8例RUGF患者中，男7例、女1例；中位年龄(范围)为58.5岁(27.0～75.0岁)，中位病程(范围)为14个月(4～120个月)，瘘口最大径为(4.50±2.62) mm，PRP血小板浓缩倍数为(4.02±0.48)倍。首次内镜下PRP注射治疗时间为(21.88±4.52) min，中位首次治疗后住院时间(范围)为2 d(1～2 d)，中位治疗总次数(范围)为4次(1～5次)。瘘口愈合时间为(2.57±1.72)个月，7例RUGF患者在首次治疗后6个月内愈合、1例患者瘘口缩小，术中、术后均无不良事件发生。8例RUGF患者治疗后6个月的体重指数，以及健康调查简表生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度评分均高于治疗前[(20.91±2.15) kg/m2比(18.67±3.21) kg/m2、(86.88±13.35)分比(58.13±20.34)分、100分(0～100分)比0分(0～100分)、(83.06±11.74)分比(56.94±28.86)分、(67.88±26.77)分比(31.88±13.08)分、(81.88±13.87)分比(46.25±24.02)分、(76.56±22.60)分比(37.50±26.73)分、100分(0～100分)比0分(0～100分)、(78.00±17.37)分比(51.50±22.77)分]，差异均有统计学意义(t＝－3.40、－3.87，Z＝2.06，t＝－3.03、－4.26、－4.73、－6.06，Z＝－2.06，t＝－4.32；P＝0.012、0.006、0.039、0.019、0.004、0.002、0.001、0.039、0.003)。 结论 内镜下注射自体PRP治疗RUGF安全、有效，对较小瘘口(最大径≤6 mm)有明显促进愈合作用。

目的 评估乌司奴单抗(UST)一线治疗克罗恩病的短期疗效。 方法 纳入2020年10月1日至2023年3月1日苏州大学附属第一医院收治的以UST作为一线生物制剂治疗的64例克罗恩病患者。采用蒙特利尔分型对患者进行分类，分别以克罗恩病疾病活动指数(CDAI)和克罗恩病简化内镜评分(SES－CD)评估临床、内镜的应答和缓解情况。CDAI评分下降≥ 70分为临床应答，CDAI评分<150分为临床缓解；SES－CD评分下降≥50%为内镜应答，SES－CD评分≤2分为内镜缓解。观察克罗恩病患者用药第24和48周的临床应答率和临床缓解率，以及用药第48周的内镜应答率和内镜缓解率(内镜预后结果仅纳入21例患者)。统计学方法采用Mann－Whitney秩和检验。 结果 64例克罗恩病患者中，男47例，女17例；年龄为(33.5±13.7)岁。蒙特利尔分型为A1型(≤16岁)3例(4.7%)，A2型(17～40岁)44例(68.8%)，A3型(> 40岁)17例(26.6%)；L1型(回肠末端型)43例(67.2%)，L2型(结肠型)10例(15.6%)，L3型(回结肠型)8例(12.5%)，L4型(上消化道型)1例(1.6%)，L1＋L4型2例(3.1%)；B1型(非狭窄非穿透)23例(35.9%)，B2型(狭窄型)34例(53.1%)，B3型(穿透型)2例(3.1%)，B2＋B3型5例(7.8%)；合并肛周病变者44例(68.8%)。56例以每8周1次的频率进行UST维持治疗的克罗恩病患者，用药第24和48周的CDAI评分均低于用药第0周[64.46分(30.61分，123.30分)、34.24分(15.77分，64.83分)比353.40分(290.40分，391.30分)]，用药第48周的CDAI评分低于用药第24周，差异均有统计学意义(Z＝－9.01、－9.13、－3.14，P<0.001、<0.001、＝0.002)；用药第24周的临床应答率为100.0%(56/56)，临床缓解率为91.1%(51/56)；用药第48周的临床应答率为100.0%(56/56)，临床缓解率为98.2%(55/56)；其中39例合并肛周病变患者中，用药第24周的肛周病变闭合率为87.2%(34/39)，用药第48周的肛周病变闭合率达100.0%(39/39)。8例以每12周1次的频率进行UST维持治疗的克罗恩病患者，用药第24和48周的CDAI评分均低于用药第0周[100.40分(71.20分，171.30分)、38.49分(18.25分，143.50分)比268.00分(242.60分，364.90分)]，差异均有统计学意义(Z＝－3.26、－3.36，均P<0.001)；用药第24周时7例达到临床应答，5例达到临床缓解；用药第48周时8例均达到临床应答，6例达到临床缓解；其中5例合并肛周病变患者中，用药第24周时3例肛周病变闭合，用药第48周时5例均肛周病变闭合。21例进行内镜复查的患者中，16例以每8周1次的频率进行UST维持治疗，用药第48周的SES-CD评分低于用药第0周[4.00分(3.00分，7.75分)比9.50分(7.25分，10.75分)]，差异有统计学意义(Z＝－3.43，P<0.001)，其中9例达到内镜应答、2例达到内镜缓解；5例以每12周1次的频率进行UST维持治疗，用药第48周的SES-CD评分与用药第0周比较[4.00分(1.50分，6.50分)比7.00分(3.50分，10.00分)]，差异无统计学意义(P>0.05)，其中3例达到内镜应答、1例达到内镜缓解。 结论 以UST作为一线生物制剂治疗克罗恩病患者可在短期内即有临床疗效(应答或缓解)，且UST维持治疗利于内镜缓解和肛周病变闭合。

目的 回顾性分析补充维生素D对乌司奴单抗(UST)治疗克罗恩病患者临床疗效的影响。 方法 通过检索温州医科大学附属第二医院临床资料数据库，收集2021年5月至2023年2月接受UST一线治疗的71例中、重度活动期克罗恩病患者资料。采用哈维-布拉德肖指数(HBI)评估克罗恩病疾病活动度，简化克罗恩病内镜评分(SES-CD)评估克罗恩病肠道炎症严重度。依据UST治疗的同时是否补充维生素D(400 U/d)将克罗恩病患者分为补充组(41例)和未补充组(30例)。再依据基线血清25－羟维生素D[25(OH)D]水平，将克罗恩病患者分为维生素D缺乏组(<20 μg/L，42例)和不缺乏组(≥20 μg/L，29例)。主要观察终点是UST治疗第24周时补充组与未补充组之间临床缓解(HBI评分≤4分)率和黏膜愈合(SES-CD评分≤2分)率的差异。次要观察终点是UST治疗第8周时补充组与未补充组之间临床应答(HBI评分较第0周下降≥3分)率和生物化学缓解[C反应蛋白(CRP)≤5 mg/L]率的差异。采用多元线性回归模型分析血清25(OH)D水平与克罗恩病患者临床病理特征的关系，采用多因素二元logistic回归分析第8周和第24周UST临床疗效的影响因素。两组间比较采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、卡方检验。UST治疗前后计量资料的比较采用配对t检验。 结果 多元线性回归分析发现克恩罗病患者基线血清25(OH)D水平是基线CRP水平[β＝－0.33，95%置信区间(95%CI)－0.41～－0.08，P＝0.041]和基线HBI评分(β＝－0.52，95% CI－0.68～－0.33，P＝0.027)的独立影响因素。第8周与第0周比较，补充组血清25(OH)D水平升高[(17.18±5.46) μg/L比(13.71±7.73) μg/L]，差异有统计学意义(t＝－7.81，P<0.001)；未补充组血清25(OH)D水平[(14.85±3.92) μg/L比(15.69±5.48) μg/L]差异无统计学意义(P>0.05)。第8周时，补充组的HBI评分和CRP均低于未补充组[(5.71±1.88)分比(8.34±2.27)分、10.83 mg/L(3.95 mg/L, 21.07 mg/L)比16.17 mg/L(6.91 mg/L, 35.48 mg/L)，t＝0.48、Z＝2.87，P<0.001、＝0.001]，而临床应答率和生物化学缓解率均高于未补充组[68.3%(28/41)比40.00%(12/30)、43.9%(18/41)比13.33% (4/30)]，差异均有统计学意义(χ2＝5.64、6.21，P＝0.018、0.013)。第24周与第0周比较，补充组血清25(OH)D水平[(24.73±8.34) μg/L]升高，差异有统计学意义(t＝－6.83，P<0.001)，而未补充组血清25(OH)D水平[(15.59±7.24) μg/L比(15.69±5.48) μg/L]差异无统计学意义(P>0.05)。第24周时，补充组的HBI评分降幅和SES-CD评分降幅均大于未补充组[第24周与第0周差值(－8.96±1.45)分比(－5.33±0.59)、－7.00分(－10.00分，－3.00分)比－2.00分(－2.50分，－1.50分)，t＝－5.64、Z＝－3.27，P<0.001、＝0.039]；临床缓解率和黏膜愈合率均高于未补充组[65.9% (27/41)比26.7% (8/30)、61.0% (25/41)比30.0% (9/30)]，差异均有统计学意义(χ2＝10.64、6.66，P＝0.001、0.010)。第24周时，在维生素D缺乏组中分析发现，接受补充维生素D治疗的患者临床缓解率和黏膜愈合率均高于未接受补充维生素D治疗的患者[69.0% (20/29)比3/13、58.6% (17/29)比2/13]，差异均有统计学意义(χ2＝4.43、5.14，P＝0.035、0.023)。补充维生素D是UST治疗克罗恩病第8周临床应答率、生物化学缓解率，以及第24周临床缓解率、黏膜愈合率的独立影响因素[OR(95%CI)为5.83(1.15～7.59)、4.91(3.67～6.98)、5.13(2.88～9.44)、7.01(1.16～20.97)，P<0.001、<0.001、<0.001、＝0.036]。 结论 补充维生素D可能有助于改善UST治疗克罗恩病患者的临床疗效，尤其对于维生素D缺乏患者。

目的 构建具有损伤再生能力的新型小肠类器官，体外模拟肠道损伤、再生和修复过程。 方法 分离6～8周龄、18～24 g无特定病原体动物级C57BL/6小鼠回肠黏膜隐窝结构，设计ENR、ENR＋肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和8C培养体系，分别构建肠道稳态、炎症损伤和损伤再生条件下的小肠类器官并观察形态。通过免疫荧光染色检测类器官包含的细胞类型和空间排布，以及损伤再生基因凝集素蛋白(Clu)、膜联蛋白A1(Anxa1)、干细胞抗原1(Sca1)和小鼠再生胰岛衍生蛋白3β(Reg3b)的蛋白质表达情况。通过实时荧光定量聚合酶链反应(qRT-PCR)检测Clu、Anxa1、Sca1、Reg3b的mRNA表达情况。统计学方法采用独立样本t检验。 结果 8C和ENR培养体系下的小肠类器官均包含肠道干细胞、杯状细胞、潘氏细胞和肠道内分泌细胞，细胞空间排布与肠上皮基本一致。8C培养体系下的新型小肠类器官的扩增能力较ENR、ENR＋TNF-α培养体系下的小肠类器官明显增强，生长速度更快，结构更大、更复杂。qRT-PCR结果显示，8C培养体系下的新型小肠类器官再生基因Clu、Anxa1和Sca1的mRNA相对表达水平均高于ENR和ENR＋TNF-α培养体系(0.68±0.31比0.20±0.07、0.36±0.19，0.48±0.13比0.07±0.02、0.18±0.11，0.56±0.20比0.02±0.01、0.08±0.04)，差异均有统计学意义(t＝4.82、2.77，8.62、4.89，8.58、7.50；均P<0.05)。免疫荧光检测显示，8C培养体系下的新型小肠类器官再生基因Clu、Anxa1、Sca1和Reg3b的蛋白质表达水平均高于ENR、ENR＋TNF-α培养体系(31.62±1.69比9.73±2.39、15.11±2.16，42.65±1.85比19.70±1.18、24.97±2.82，63.80±2.73比37.10±1.59、43.27±2.53，53.26±1.84比27.75±3.78、33.16±3.50)，差异均有统计学意义(t＝12.95、10.41，18.13、9.09，14.63、9.56，10.51、8.80；均P<0.001)。 结论 新型培养体系下建立的小肠类器官具备损伤再生特征，为研究上皮组织器官再生提供了新的体外模型。

为研究具核梭杆菌(F.nucleatum)在胃癌细胞(AGS细胞)和正常胃黏膜上皮细胞(GES-1细胞)的定植机制及其对细胞上皮间质转化(EMT)的影响，将F.nucleatum与AGS和GES-1细胞共培养，以不同浓度N-乙酰－D－半乳糖胺(GalNAc)干预，流式细胞术检测F.nucleatum定植率，Transwell实验检测细胞迁移和侵袭数目，蛋白质印迹法检测EMT标志物相对表达量。结果发现F.nucleatum定植使AGS和GES-1细胞迁移和侵袭能力增强，同时促进细胞EMT；GalNAc干预后，F.nucleatum定植率下降，AGS和GES-1细胞迁移和侵袭能力及EMT较无GalNAc干预时均减弱，表明F.nucleatum通过D-半乳糖-β(1-3)-N-乙酰-D-半乳糖胺在AGS和GES-1细胞定植，促进细胞EMT。

胃壁脓肿是一种以腹痛为主要表现的少见的胃化脓性炎症。计算机断层扫描检查可显示病变的位置和范围。超声内镜和细针穿刺可进行脓肿减压、切开引流治疗和病原体检测，但对于表现不典型、发展缓慢的胃壁脓肿，超声内镜联合细针穿刺对其诊断困难。本文就北京协和医院诊治的1例光滑念珠菌导致的慢性胃壁脓肿进行报道和分析。

随着生物制剂和小分子药物的开发，难治性炎症性肠病的治疗方案有了更多选择。由于单一生物制剂可能存在"天花板效应"，联合治疗在近年来越来越受到关注。其中，关于维得利珠单抗(VDZ)联合托法替布的研究较少，且均集中于西方国家。现报道浙江大学医学院附属邵逸夫医院接受VDZ联合托法替布治疗的2例溃疡性结肠炎患者的诊疗经过，以期为临床应用提供借鉴。

炎症性肠病(IBD)是一种肠道慢性炎症性疾病，确切的病因和发病机制尚不明确，目前认为肠道菌群在疾病进程中发挥重要作用。细胞外囊泡(EV)是由多种细胞释放的具有脂质双分子层的纳米级囊泡，作为细胞间通讯的重要介质，参与机体的各种生理病理过程。近年来许多研究发现，EV与肠道菌群相互作用参与IBD的发生、发展，并在诊断、治疗和预后中显示出了巨大的临床应用潜力。本文将以EV与肠道菌群-宿主之间的相互作用为切入点，探讨不同来源的EV在IBD中的作用机制，以期为IBD的诊断与治疗提供新思路。

炎症性肠病(IBD)是一组反复发作的慢性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。特异性促炎症消退介质(SPM)由多不饱和脂肪酸经酶促反应衍生而来，主要包括脂氧素、消退素、保护素和maresin。SPM通过与同源受体结合在促进炎症消退、恢复机体稳态等方面发挥积极作用。现就SPM在IBD中的作用进行总结，以期为IBD的防治提供新的治疗策略和靶点。