2024年 · 第16卷第05期

胰腺外分泌糖尿病（DEP）是继发于胰腺外分泌疾病的一种特殊类型糖尿病，常伴有不同程度的胰腺外分泌功能不全，且以“脆性糖尿病”为主要临床特征，易形成高血糖与低血糖交替发生的现象。目前临床管理困难，尚缺乏统一的治疗指南。该文综述了DEP降糖治疗的研究进展，包括生活方式管理、药物治疗、胰岛移植、胰腺β细胞再生等，以期为临床治疗提供参考。

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，是糖尿病足溃疡的重要危险因素之一。早期诊断和早期防治糖尿病神经病变，对于基层医师尤为重要。因此，中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组和国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室共同制定了《国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）》，该指南在我们撰写的《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》基础上，重点介绍了糖尿病神经病变的概述、分型与临床表现、筛查与诊断方法、防治、患者随访和转诊等内容，旨在指导和帮助基层医师对糖尿病神经病变进行规范化的综合管理，早期防治糖尿病神经病变，延缓疾病进展。

目的 探讨常规指标在糖尿病足（DF）合并坏死性筋膜炎（NF）风险评估模型中的应用价值。 方法 本研究为横断面研究。回顾性分析2018年10月至2022年4月就诊于重庆医科大学附属第一医院的815例DF患者，根据是否合并NF分为DF组（703例）和DF合并NF组（DNF组，112例），分析两组患者的临床资料（年龄、体重指数、病程、糖尿病并发症、足部皮肤坏死、体温、血常规、肌酐、纤维蛋白原、白蛋白、糖化血红蛋白、超敏C反应蛋白等），将具有统计学意义及临床意义的指标转换为分类变量，以DNF为因变量进行多因素logistic回归建立新的DNF风险评估（NRADNF）模型并绘制列线图，采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评估模型区分度，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估模型准确度，决策曲线分析评估模型有效性，Bootstrap重复抽样评估模型稳定性。 结果 构建的NRANDF模型包含6个指标：年龄≥60岁（OR=0.378，P<0.001）、体温≥38 ℃（OR=3.119，P=0.001）、足部皮肤坏死（OR=1.974，P=0.012）、中性粒细胞/淋巴细胞比值≥8.5（OR=2.500，P=0.002）、超敏C反应蛋白>20 mg/L（OR=2.455，P=0.006）、血红蛋白≤100 g/L（OR=1.833，P=0.026）。该模型AUC（95%CI）为0.815（0.773，0.857），Hosmer-Lemeshow拟合优度良好（χ2=8.736，P=0.272）；临床决策曲线分析显示，该模型具有临床净获益，且采用Bootstrap进行内部验证显示重复抽样前后ROC曲线基本重合。 结论 构建的NRADNF模型具有良好的预测效能和临床获益，且所纳入的指标易于获得，可在临床中运用进行DNF的初步筛查。

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数及其变异性对糖尿病肾脏病（DKD）的影响。 方法 为前瞻性队列研究。选取2002年1月1日至2018年12月31日在台湾李氏联合诊所6个中心定期就诊且基线时无DKD的1 986例T2DM患者作为研究对象，并对其进行前瞻性随访。收集患者的年龄、性别、血肌酐、甘油三酯（TG）、空腹血糖（FPG）、尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算TyG指数、估算的肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR），依据基线和随访年每年1次的TyG指数，计算TyG指数的均值和TyG指数变异性。根据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》的诊断标准诊断DKD。根据随访结束时患者是否发生DKD将其分为DKD组和无糖尿病肾脏病（NDKD）组，按照TyG指数的均值将患者分为T1组（TyG指数均值<8.67）、T2组（8.67≤TyG指数均值<9.09）和T3组（TyG指数均值≥9.09），根据TyG指数的变异性将患者分为T′1组（TyG指数变异性<0.29）、T′2组（0.29≤TyG指数变异性<0.43）和T′3组（TyG指数变异性≥0.43）。采用两独立样本t检验比较DKD组和NDKD组患者相关指标的差异，采用Cox比例风险回归模型研究TyG指数及其变异性与DKD之间的关系，采用广义线性混合模型探讨TyG指数等因素对DKD的影响。 结果 随访时间为（7.27±3.48）年。随访结束时，1 986例T2DM患者中，DKD组676例，NDKD组1 310例。与NDKD组相比，DKD组T2DM患者的UACR、TyG指数均值及TyG指数变异性均更高，而eGFR更低（均P<0.05）。Cox比例风险回归模型结果显示，校正混杂变量后，相较于T1组，T3组T2DM患者发生DKD的风险最高，较T1组升高68.9%（HR=1.689，95%CI 1.376~2.073，P<0.001）；相较于T′1组，T′3组T2DM患者发生DKD的风险最高，较T′1组升高74.2%（HR=1.742，95%CI 1.421~2.135，P<0.001）。广义线性混合模型结果显示，随访过程中每年的TyG指数对DKD的发生有明显影响（β=0.244，95%CI 0.111~0.376，P<0.001）。 结论 TyG指数及其变异性的升高都会增加T2DM患者的DKD发病风险，TyG指数及其变异性均是DKD发生的独立危险因素。

目的 观察2型糖尿病（T2DM）小鼠胰腺和大脑组织β淀粉样蛋白（Aβ）随T2DM病程进展的表达情况。 方法 36只对照组小鼠及36只T2DM小鼠通过简单随机化分组各分为6组：13周龄组、16周龄组、19周龄组、22周龄组、25周龄组、28周龄组。从13周龄开始，每隔3周处死一组小鼠，总共观察时间为13~28周。采用免疫组织化学染色法和酶联免疫吸附测定（ELISA）法观察T2DM小鼠Aβ在胰腺和大脑组织的分布及表达情况；通过Western blotting和ELISA法观察淀粉样前体蛋白（APP）以及β位点APP裂解酶-1（BACE-1）的表达情况。两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。采用Spearman相关性分析法分析胰腺Aβ含量与稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和胰岛素/胰岛素原比值之间的相关性。 结果 随着T2DM小鼠病程的进展，与对照组小鼠相比，T2DM小鼠胰腺胰岛及大脑海马区Aβ沉积逐渐加重（P<0.05）。T2DM小鼠胰腺和大脑海马组织中Aβ的含量随病程进展呈一致的逐渐升高的趋势（P<0.05）。两种组织中APP和BACE-1的表达水平随病程进展呈一致的先升高后下降的趋势（P<0.05）。Spearman相关性分析结果显示，随着病程进展，T2DM组小鼠的胰岛功能水平逐渐下降，并且与逐渐增加的胰腺Aβ沉积具有相关性，其中，HOMA-IR和胰岛素/胰岛素原与胰腺Aβ沉积的相关系数分别为0.837 0和0.728 1（P<0.001）。 结论 T2DM小鼠胰腺和大脑组织Aβ随病程进展的表达水平存在同步变化的现象。

目的 探讨类甲基转移酶3（METTL3）通过促进叉头框蛋白O（FOXO）3的N6-甲基腺苷修饰（m6A）及其表达参与糖尿病诱导的内皮细胞凋亡的机制。 方法 构建晚期糖基化终末产物（AGE）诱导的人主动脉内皮细胞（HAEC）损伤模型，将HAEC分为6组：细胞对照组、细胞AGE组、细胞对照+阴性对照小干扰RNA（siRNA）组、细胞AGE+阴性对照siRNA组、细胞AGE+FOXO3 siRNA组、细胞AGE+METTL3 siRNA组，每组设置3个平行组。采用甲基化RNA免疫沉淀测序（MeRIP-Seq）及生物信息学技术检测并分析其m6A修饰谱，采用RNA结合蛋白免疫沉淀（RIP）检测FOXO3 mRNA的m6A修饰水平，采用流式细胞术检测细胞凋亡，采用实时荧光定量PCR（RT-PCR）检测FOXO3 mRNA表达水平，Western blotting法检测FOXO3和METTL3蛋白水平。6只6周龄载脂蛋白E基因敲除雄性小鼠按随机数字表法分为单纯动脉粥样硬化组和糖尿病动脉粥样硬化组，每组均为3只。通过Western blotting检测小鼠FOXO3、METTL3蛋白表达，采用免疫荧光共定位检测小鼠FOXO3、METTL3在内皮细胞中的表达。采用两独立样本t检验进行组间比较。 结果 与细胞对照组相比，细胞AGE组的总m6A修饰及FOXO3的m6A修饰显著升高（P<0.001），FOXO3和METTL3的蛋白表达显著升高（P<0.05）。与单纯动脉粥样硬化组相比，糖尿病动脉粥样硬化组小鼠主动脉斑块区域内皮细胞的FOXO3和METTL3的蛋白表达显著升高（P<0.05）。与细胞AGE+阴性对照siRNA组相比，细胞AGE+FOXO3 siRNA组的凋亡显著降低（P<0.01）。与细胞AGE+阴性对照siRNA组相比，细胞AGE+METTL3 siRNA组FOXO3的m6A修饰（P<0.001）及FOXO3蛋白表达均显著下降（P<0.05），且凋亡显著降低（P<0.001）。 结论 AGE诱导的HAEC中m6A修饰发生了显著变化，METTL3通过促进FOXO3 mRNA的m6A修饰并调控其表达，从而参与糖尿病诱导的血管内皮细胞凋亡。

目的 探讨妊娠期人胰岛素及其类似物过敏患者的临床表现、生化特征、治疗措施及围产期结局。 方法 选取2000年1月至2022年12月在北京协和医院内分泌科就诊的妊娠期人胰岛素/胰岛素类似物过敏的患者4例，以及美国国立医学图书馆数据库（PubMed）、荷兰医学文摘数据库（Embase）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库自建库至2023年6月公开报道的14例此类患者，共18例患者为研究对象。收集患者人种、年龄、过敏胰岛素种类、过敏症状、胰岛素自身抗体（IAA）及总免疫球蛋白E（TIgE）/特异性免疫球蛋白E（sIgE）滴度结果、对过敏的处理措施、围产期结局［包括早产、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、暴发性1型糖尿病（FT1DM）］。采用简单的汇总统计描述患者的临床资料结果。 结果 18例患者中，4例种族不详，14例有种族记录的患者中有13例为亚裔，年龄（32±4）岁；10例对多种人胰岛素/胰岛素类似物过敏，其中地特胰岛素过敏发生率较高，且5例患者仅对其过敏；13例患者仅表现为注射局部反应，5例患者则出现了全身症状，包括非注射部位的荨麻疹、胸闷憋气、血压下降等。7例患者测定了自身抗体，其中有5例可检测到胰岛素自身抗体（IAA）、5例TIgE/sIgE滴度升高。治疗方面，7例患者仅需更换胰岛素种类，2例成功改用二甲双胍治疗，6例患者成功脱敏（其中1例使用多次胰岛素皮下注射脱敏，其余5例均采用胰岛素皮下泵脱敏）。9例记录了围产结局的患者中，平均分娩孕周仅为（36.7±3.5）周；3例患者发生了糖尿病酮症酸中毒（DKA）且合并早产［1例为血糖正常的DKA，2例患者进展为暴发性1型糖尿病（FT1DM）］。 结论 妊娠期人胰岛素/胰岛素类似物过敏虽罕见但有种族聚集性倾向，过敏症状可累及全身。治疗措施可考虑先转换胰岛素种类或改用二甲双胍，必要时应进行脱敏治疗。若处理不当，不良围产结局风险极高，需引起高度重视。

报道1例合并肾功能不全的1型糖尿病患者酮症酸中毒时伴有严重低磷血症的补磷治疗过程。患者为30岁女性，因“发现血糖升高20余年，纳差乏力1周”入院。入院后完善相关检查，结果示随机血糖为38.9 mmol/L，血pH为7.04，血碳酸氢根为2.3 mmol/L，尿酮体3+，糖化血红蛋白（HbA1c）15.8%，空腹胰岛素<0.20 mU/L，空腹C肽为0.33 μg/L，血肌酐228.0 μmol/L，估算的肾小球滤过率（eGFR）24.1 ml·min-1·（1.73 m2）-1，血钾5.64 mmol/L，血钠130.0 mmol/L，血氯82.4 mmol/L，血磷3.15 mmol/L，血镁1.38 mmol/L。明确诊断为1型糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾脏病、肾功能不全、电解质紊乱，给予补液、胰岛素降糖、抑酸及对症支持等治疗，治疗过程中血磷迅速下降，入院第3天患者血磷浓度<0.1 mmol/L、尿磷<1.1 mmol/L，给予甘油磷酸钠减量限速静脉输注治疗，经过17 d的补磷治疗及同期降糖、补液等治疗，患者的病情逐渐好转出院，第20天出院时复查患者血磷已达到0.78 mmol/L。对于合并有肾功能不全的糖尿病患者，静脉给予磷酸钠的剂量应适当减量并严格控制输液速度，同时密切监测包括血磷在内的电解质水平及肾功能，将血磷的水平控制在适当的范围即停止补磷，以避免高磷血症的发生。

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，腓骨肌萎缩症（CMT）则是最常见的遗传性周围神经病之一，但糖尿病合并CMT的相关报道较少。该文报道了1例误诊为DPN的2型糖尿病合并腓骨肌萎缩症病例，以提高临床医师对该病的认识。先证者为57岁男性，因“发现血糖升高8个月余，四肢麻木疼痛3个月”入院，体格检查有跛行步态，行走时足内翻，高足弓，双下肢肌肉萎缩。基因检测发现先证者存在周围神经髓鞘蛋白22（PMP22）基因杂合重复突变，确诊为2型糖尿病合并CMT1A型。家系验证发现其父亲也存在PMP22基因重复扩增，但无糖尿病，其父CMT1A临床表现不典型。2型糖尿病和CMT1A都会造成周围神经病变，部分CMT患者临床表型与DPN相似，临床医师需对DPN进行仔细的鉴别诊断。

报道1例青少年起病的成人型糖尿病3型（MODY3）患者及其家系药物治疗的过程。患者为15岁男性，因“多饮多尿消瘦3个月”入院，依据临床资料和基因检测确诊了1个青少年起病的成人型糖尿病3型（MODY3）家系，并对患者及其家系进行药物治疗。通过持续葡萄糖监测（CGM）发现患者将胰岛素改为瑞格列奈后血糖明显改善，但需要联合伏格列波糖、西格列汀、德谷胰岛素等药物，而其确诊家系成员应用餐时胰岛素（门冬胰岛素30）治疗，血糖控制达标。在4年随访中，患者血糖控制良好，监测胰岛功能无明显进展，未出现糖尿病并发症。该文通过报道此患者及家系成员的诊疗过程并结合文献复习探讨了MODY3相关治疗药物，以期为类似患者制定更加合理的、个体化的治疗方案提供参考。

糖尿病相关认知障碍是在糖尿病病程中发生的认知功能减退，严重影响糖尿病患者的生活质量。线粒体功能障碍是糖尿病相关认知障碍重要的发病机制之一。线粒体自噬是线粒体质量控制体系的重要成分，起到清除细胞内受损线粒体、维持线粒体质量、保护线粒体功能的作用，对维持线粒体的健康形态与正常功能至关重要。该文就线粒体自噬在糖尿病相关认知障碍中起到的作用和机制进行综述，以期为糖尿病相关认知障碍的防治提供理论依据。

由于饮食和运动方式的改变，我国肥胖的发生率逐年上升。抑郁症是一种与环境、遗传和心理因素有关的精神障碍，肥胖和抑郁症之间存在双向联系，一种疾病的存在往往导致另一种疾病的发生，但其机制尚不明确。肥胖患者肠道菌群改变已被多方证实，而近年来，越来越多的研究表明，肥胖引起的肠道菌群的改变能够通过促进神经炎症、调节肠道代谢、改变大脑各功能区域结构等方面参与抑郁症的发生发展。该文对肥胖通过引起肠道菌群的变化参与抑郁症发生的研究进展及机制进行综述。

非编码RNA（ncRNA）作为糖尿病表观遗传学的一种常见形式，在糖尿病的发生发展中扮演着重要角色。N6-甲基腺苷（m6A）是腺嘌呤（A）第6位氮原子被甲基转移酶催化形成的一种RNA甲基化修饰。m6A是已知最丰富的ncRNA修饰方式，可调控靶标RNA代谢的大多数过程，包括RNA的成熟、剪接、翻译和RNA稳定性等，从而调节下游信号通路并改变细胞生理功能。现有研究表明，ncRNA m6A修饰中在糖尿病等多种疾病中发挥重要作用。该文总结了ncRNA m6A修饰在糖尿病及其并发症中的作用，并展望未来ncRNA m6A修饰在糖尿病发生发展中的研究方向，为科学研究提供参考。

替尔泊肽是一种根据天然葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）序列设计研发的新型单分子多靶点药物，可实现对GIP受体和胰高糖素样肽-1受体（GLP-1R）的“不平衡”及“偏向性”共同长效激动，产生不等同于两种受体激活简单叠加的效应，帮助2型糖尿病（T2DM）患者实现强效降糖、优效减重以及多方位的代谢获益。替尔泊肽与T2DM的多种病理生理机制的修复相关，包括改善胰岛β细胞胰岛素分泌功能和胰岛素敏感性；降低胰岛α细胞分泌的胰高糖素水平；在胰岛素水平较高时促进脂肪组织储能并减少循环脂质和脂质异位沉积，在能量限制时促进脂解供能和脂肪组织减少；影响中枢神经系统调节食欲及食物偏好；延缓胃排空。该文从替尔泊肽的分子结构和药理特征，以及对靶器官/组织的已知作用机制入手，探讨其对于T2DM管理的潜在影响。

随着大数据、互联网、物联网、人工智能等数字技术的快速发展，数字健康迎来了空前发展阶段，不断创新着糖尿病的管理策略，但在展现出良好发展态势的同时也面临一些挑战。该文主要综述了数字健康在糖尿病管理中的应用，为数字健康在糖尿病管理领域的发展与推广提供参考。

流行病学数据显示，我国2型糖尿病患病率持续增加，且呈年轻化趋势，肥胖率的上升是2型糖尿病的主要影响因素，但机制未明。外泌体具有多种分子生物学功能，是细胞间物质运输和信息传递的载体，可参与调控机体多种生理和病理过程。近年发现，脂源性外泌体微小RNA在肥胖进展为2型糖尿病中起关键作用，该文就其研究进展进行综述。

氢气是一种体积小、分子量小的惰性气体。近年来，越来越多的试验证明其在多种疾病中都具有保护作用，可能的机制是抗氧化应激反应、抗炎、抗凋亡等。该文主要概述了氢气在糖尿病模型和病人中的保护作用，希望未来有质量更高的临床试验进一步验证其效果，亦希望氢气能进一步进入临床并造福患者。