2024年 · 第16卷第01期

血糖曲线、胰岛β细胞功能（BCF）和胰岛素敏感性（IS）都是动态变化的，血糖曲线上任意一点的血糖值取决于该时点的BCF和IS。血糖数值是判断BCF是否正常的“金标准”。理想的BCF指数应能反映BCF是否正常、代偿程度或损伤程度；IS是受试者在某种状态下定量的胰岛素作用于靶细胞，在单位时间内产生的糖代谢生物学效应；而葡萄糖处置指数（DI）则是受试者在某种试验状态下血浆胰岛素产生的实际糖代谢生物学效应。该文对血糖波动、BCF及IS的动态变化，现有BCF指数、IS或胰岛素抵抗指数、DI的特点其应用，临床研究中应用BCF与IS指数的几个常见问题进行阐述，并提出临床期待开发出新的BCF及IS指数应具有的特点。正确使用BCF及IS指数，必须秉持糖代谢的动态观，牢记血糖、BCF、IS三者之间的调节原理，弄清各种BCF及IS指数的特点与病理生理学意义。

糖尿病视网膜病变（DR）早筛早防至关重要。利用数字化成像的远程医疗为眼科技术较为薄弱或缺少眼科的社区医疗机构开展DR分级诊疗提供了便利条件。为了给具备远程医疗条件的城市地区开展基层主动筛查DR提供流程指引和个案管理参考，中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会组织相关专业专家，立足社区医疗机构的DR现状与需求，依据国内外最新权威DR管理指南并结合深圳经验起草了《社区医疗机构糖尿病视网膜病变筛查工作流程与管理规范的专家共识（2023版）》。在糖尿病防治中心的指导下，借助远程医疗人工智能信息化平台，统筹“以联盟医院为中心，以内分泌科为主导、基层医疗机构为依托、眼科为辅助”的DR筛查、分级转诊与多学科专案共管流程，以规范DR早筛早防和多学科管理体系建设，为2型糖尿病患者提供数据驱动的连续动态管理，最终达到延缓DR发生发展、降低失明率、提高患者生活质量的目的。本共识内容包括DR社区筛查的基本条件、DR临床分级与社区工作模式、DR社区主动筛查、DR分级转诊标准、DR专案管理、培训考核与质量管理等内容。

口服降糖药（OAD）联合胰岛素治疗是2型糖尿病（T2DM）患者血糖控制达标的重要方法之一。新型OAD钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在有效降糖的同时还可发挥心肾保护作用。近年来，SGLT2i在T2DM患者中广泛使用，如何将这一类新型OAD与胰岛素安全、有效地联合应用，成为T2DM临床管理中需要关注的问题。本共识针对SGLT2i联合胰岛素的使用原则、患者人群选择、联合用药启动流程、治疗优势、联合治疗的安全性和注意事项等问题方面进行证据梳理，并结合我国的临床实际用药经验，提出13条推荐意见。旨在指导广大临床医师规范、合理用药，从而改善我国T2DM患者的临床结局。

第九届国际糖尿病足论坛（ISDF）于2023年5月9日至13日在荷兰海牙召开，该文重点介绍有关糖尿病足病中心建设和发展以及多学科合作的内容，结合国内外糖尿病足防治中多学科合作和分级管理的临床实践，对于糖尿病足病中心的工作模式、流程、无缝衔接的成效、质量建设的标准及其重要性、必要性进行讨论，并介绍和梳理了澳大利亚国家糖尿病中心学会跨学科糖尿病高危足服务的内容。

我国糖尿病足防治工作形势严峻，在政府主管部门和各级医疗单位的共同努力下，在中国建立糖尿病足分级诊疗体系有其可行性。该文探索将患者和医疗机构分别进行分级、再用数字化转诊系统作为媒介平台来实施糖尿病足分级诊疗的模式，期望能起到抛砖引玉、引起广泛讨论的作用，更期待“基层首诊、按需转诊、急慢分治、上下联动”的糖尿病足分级诊疗模式在中国早日形成。

国际糖尿病足工作组（IWGDF）/美国感染病学会（IDSA）、《糖尿病患者足部感染诊治指南（2023版）》是以高质量的研究结果为证据，以患者重要预后为中心，对GRADE框架进行了更精细的应用后得出的。该文将该指南与IWGDF《糖尿病患者足部感染诊治指南（2019更新版）》进行比较，从糖尿病足软组织和骨质感染的诊断（含临床诊断和实验室及影像学辅助诊断）和治疗（含抗生素使用、外科手术和辅助治疗）两个方面进行阐述，解析了2023版指南的新增点和亮点，也提出了指南与临床实际存在的个别矛盾点，以期为临床提供更多的关于新指南的借鉴和思考。

外周动脉疾病是糖尿病的常见并发症，最常见于下肢动脉。相较于不合并糖尿病者，合并糖尿病的下肢动脉疾病患者的病程更长，病变更加弥散，钙化程度更重。合并下肢动脉疾病的糖尿病患者临床表现通常不典型，若不得到及时诊断和治疗，预后往往不佳。对于此类患者，通过临床体格检查、多种无创及有创检查方法，可以进行初步诊断。而后在多学科团队共同管理之下，确认患者是否需要手术干预及确定干预时机，选择合适的手术方式重建患者血流，最终提高溃疡愈合率，降低截肢概率。

2023年第9届国际糖尿病足论坛在荷兰海牙召开。糖尿病足感染作为其中一个重要的部分在会议上通过主旨报告、专题讨论会（Workshop）、论文交流等多种形式呈现。经过4年，基于新的证据，利用循证医学的方法，新一届的糖尿病足感染编委会对2019版的《糖尿病足感染诊断治疗指南》进行了更新，该文就会议热点、研究进展和指南的更新进行介绍和解读，为广大从事糖尿病足工作的医护人员提供参考。

糖尿病足感染的治疗是糖尿病足治疗的重点、难点。糖尿病足感染的治疗不仅需要合理、规范地使用抗生素，同时需要外科清创和必要时的截趾以及血运重建，需要正确的判断和多学科的合作。该文对2023版《糖尿病足感染诊断治疗指南》进行解读并将治疗进展进行介绍，为广大从事糖尿病足工作的医务人员提供指导。

目的 探讨浙江省1型糖尿病（T1DM）住院患者的临床特征及管理现状。 方法 为横断面研究。选择2016年10月至2022年7月于浙江省10家医院住院的T1DM患者作为研究对象。收集患者的一般临床资料（包括起病年龄、性别、住院天数、病程）、实验室指标［包括生化、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖、胰岛素、C肽、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）］、并发症筛查情况（包括尿白蛋白/肌酐比值检测、眼底照相、肌电图、颈动脉超声、双下肢动脉超声及四肢多普勒超声）、治疗方案（包括胰岛素治疗方案及联用降糖药的情况）等。按照就诊时间将T1DM患者分为2016年10月至2019年8月组及2019年9月至2022年7月组，比较两组慢性并发症筛查率、检出率及抗体检测率等情况。组间比较采用χ2检验。 结果 共564例T1DM患者纳入本研究。患者的年龄从1岁到84岁不等，其中成人（≥18岁）390例，儿童和青少年（<18岁）174例。T1DM患者的住院天数、起病年龄和病程中位数分别为7（6，10）d、29（16，45）岁和3（0，8）年。其中，56.6%（319/564）的T1DM患者有急性并发症，49.6%（280/564）的T1DM患者有慢性并发症。56.9%（321/564）的T1DM患者有合并症，包括血脂异常［25.7%（145/564）］、高血压［12.2%（69/564）］、高尿酸血症［8.2%（46/564）］、自身免疫性甲状腺疾病［9.0%（51/564）］、肥胖症［4.8%（27/564）］。糖尿病肾脏病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变及糖尿病周围血管病变的筛查率分别为71.5%（403/564）、58.9%（332/564）、55.5%（313/564）及80.7%（455/564），相应的检出率分别为21.6%（87/403）、27.4%（91/332）、47.0%（147/313）和31.6%（144/455）。99.5%（561/564）的T1DM患者使用胰岛素治疗。每日多次胰岛素注射治疗占比最高，为78.7%（444/564）。除胰岛素外，34.0%（192/564）的T1DM患者还联用非胰岛素类药物，α-葡萄糖苷酶抑制剂是最常用的药物［53.6%（103/192）］。2019年9月至2022年7月组GADA、IA-2A、ICA、IAA检测率高于2016年10月至2019年8月组（P<0.05）。并发症筛查中，除糖尿病肾脏病外，2019年9月至2022年7月组患者慢性并发症筛查率均比2016年10月至2019年8月组高，包括视网膜病变、周围神经病变、周围血管病变筛查率均提高（P<0.05）。 结论 浙江省T1DM患者主要是成人起病。近年来，浙江省T1DM患者的糖尿病并发症筛查率及抗体检测率呈上升趋势，体现了浙江省对T1DM住院患者的管理较前更加规范，但糖尿病抗体检测率及并发症的筛查率仍较低，有待进一步提高。

目的 探讨血清黑色素浓缩激素（MCH）与2型糖尿病（T2DM）和超重/肥胖的相关性。 方法 为横断面研究。选取2021年6月至2022年4月遵义医科大学附属医院内分泌与代谢病科门诊及住院的T2DM患者及同期于该院体检中心进行健康体检者作为研究对象。测量研究对象身高、体重并计算体重指数（BMI），检测其MCH、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、瘦素，并计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。根据研究对象BMI及糖代谢状态将其分为正常对照组（BMI<25 kg/m2，糖代谢状态正常）、超重/肥胖组（BMI≥25 kg/m2，糖代谢状态正常）、T2DM体重正常组（BMI<25 kg/m2）、T2DM合并超重/肥胖组（BMI≥25 kg/m2）。组间比较采用单因素方差分析、Kruskal-Wallis H检验或χ2检验。采用Spearman相关性分析法分析MCH与各变量间的相关性，采用多分类logistic回归分析法探究MCH与超重/肥胖和T2DM之间的关系。 结果 共纳入T2DM患者236例、健康体检者244例。其中，正常对照组160名，超重/肥胖组84例，T2DM体重正常组93例，T2DM合并超重/肥胖组143例。T2DM体重正常组MCH最高，为（14.18±2.28）ng/ml；正常对照组最低，为（9.37±2.18）ng/ml（P<0.001）；与正常对照组相比，超重/肥胖组、T2DM体重正常组和T2DM合并超重/肥胖组MCH均更高（P均<0.05）；但T2DM体重正常组和T2DM合并超重/肥胖组间MCH差异无统计学意义（P>0.05）。Spearman相关性分析结果显示，血清MCH与HOMA-IR（r=0.285）、FPG（r=0.551）、HbA1c（r=0.569）、TG（r=0.317）、瘦素（r=0.511）均呈正相关（均P<0.001）。多分类logistic回归分析结果显示，校正多个混杂因素后，与正常对照组相比，MCH高者患超重/肥胖、T2DM体重正常、T2DM合并超重/肥胖风险仍然更高，OR值（95%CI）分别为1.336（1.031~1.733）、2.095（1.594~2.752）、1.858（1.402~2.463）。 结论 血清MCH与T2DM和超重/肥胖密切相关。

目的 探讨肥胖程度及类型与2型糖尿病（T2DM）患者血清氨基酸关系的差异。 方法 为横断面研究，回顾性选取2016年12月至2018年6月就诊于云南省第一人民医院内分泌科的T2DM患者为研究对象。测量研究对象腰围、身高、体重并计算体重指数（BMI），检测其血清支链氨基酸（BCAA）和芳香族氨基酸、糖化血红蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血尿酸、甘油三酯（TG）、空腹血糖（FPG）和空腹胰岛素（FINS）并计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。根据BMI将T2DM患者分为体重正常组、超重组和肥胖组，根据腰围将T2DM患者分为非腹型肥胖（NAO）组和腹型肥胖（AO）组。采用t检验、单因素方差分析、非参数秩和检验、χ2检验进行组间比较。采用Pearson/Spearman相关分析法分析血清氨基酸水平与代谢指标、胰岛β细胞功能及胰岛素抵抗的相关性。采用多元线性回归分析法分析色氨酸的相关影响因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析血清氨基酸对肥胖程度和类型的预测作用。 结果 共纳入T2DM患者97例。其中，体重正常组33例，超重组42例，肥胖组22例；NAO组41例，AO组56例。与体重正常组相比，肥胖组T2DM患者的HbA1c和HDL-C均更低，血尿酸、TG、HOMA-IR、BCAA中的异亮氨酸及芳香族氨基酸中的色氨酸、酪氨酸均更高（P<0.05）。与NAO组相比，AO组T2DM患者的HDL-C更低，TG、色氨酸均更高（P<0.05）。T2DM患者血清BCAA（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）和芳香族氨基酸（色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸）水平与BMI均呈正相关（P<0.05），且血清色氨酸水平与腰围亦呈正相关（P=0.036）。多元线性回归分析结果显示，腰围为血清色氨酸的影响因素（P=0.048）。ROC曲线分析结果显示，血清色氨酸对肥胖和AO均具有一定的预测价值，曲线下面积分别为0.645（95%CI 0.533~0.758，P=0.019）和0.629（95%CI 0.517~0.742，P=0.029）。 结论 肥胖的程度和类型与T2DM患者血清BCAA和芳香族氨基酸水平的关系存在差异。色氨酸除与全身脂肪堆积有关外，还可能和脂肪沉积模式有关。

目的 探讨1型糖尿病（T1DM）患者全孕程持续葡萄糖监测（CGM）参数及产前血糖水平与新生儿低血糖发生的相关性。 方法 本研究为多中心、前瞻性、观察性队列研究，自2015年1月至2017年12月在全国11家医院招募T1DM合并妊娠患者作为研究对象，采用CGM监测孕期血糖，记录产前2 h毛细血管血糖和新生儿结局。本研究纳入完成全孕程CGM的T1DM患者73例，根据分娩后新生儿血糖值（新生儿低血糖定义为新生儿血糖<2.2 mmol/L），分为新生儿低血糖组（14例）和新生儿血糖正常组（59例）。比较两组间全孕程糖化血红蛋白（HbA1c）、CGM血糖参数［平均血糖、葡萄糖在目标范围内时间（TIR）、葡萄糖高于目标范围时间（TAR1>7.8 mmol/L、TAR2>13.9 mmol/L）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）、血糖标准差（SDBG）、平均血糖波动幅度（MAGE）、变异系数（CV）］、产前2 h血糖水平、分娩时孕周以及新生儿结局［出生体重、出生身长、早产率、新生儿重症监护病房（NICU）入住率］的差异。组间比较采用独立样本t检验、秩和检验、χ2检验和Fisher精确检验法。采用多因素logistic回归模型分析新生儿低血糖发生的影响因素。 结果 相较新生儿血糖正常组，新生儿低血糖组孕母孕早期日间平均血糖［分别为（6.91±0.71）和（6.38±0.81）mmol/L，t=2.041，P<0.05］、孕早期TAR2［分别为0.81%（0，4.36%）和0（0，0.64%），Z=2.064，P<0.05］、孕早期MAGE［分别为（6.42±3.24）和（4.60±1.67）mmol/L，t=2.137，P<0.05］、产前2 h血糖水平［分别为（7.75±2.22）和（6.13±2.10）mmol/L，t=2.324，P<0.05］升高，差异均具有统计学意义。新生儿低血糖组的早产率［分别为35.71%（5/14）和11.86%（7/59），χ2=4.686，P<0.05］和NICU入住率［分别为71.43%（10/14）和32.20%（19/59），χ2=5.725，P<0.05］高于新生儿血糖正常组，差异均具有统计学意义。多因素logistic回归分析提示，孕母产前2 h血糖是新生儿低血糖的独立影响因素（OR=2.23，95%CI 1.09~4.54，P<0.05）。 结论 T1DM患者孕早期平均血糖、TAR和MAGE与新生儿低血糖的发生相关，产前2 h血糖水平与新生儿低血糖的发生独立相关。

目的 探讨紫草素是否通过上调C-X-C基序趋化因子受体4（CXCR4）的表达调控细胞自噬促进糖尿病大鼠创面愈合。 方法 将24只Sprague-Dawley（SD）大鼠按照随机数字表法分成4组：对照组、糖尿病组、糖尿病+紫草素组和糖尿病+紫草素+干扰CXCR4的短发卡RNA（sh-CXCR4）组，每组6只。通过腹腔注射链脲佐菌素构建糖尿病大鼠模型，利用直径为1 cm的皮肤打孔器在大鼠背部建立溃疡模型。分别于创伤后第0、7、14和21天计算创面愈合率。于创伤后第21天，采集皮肤组织，进行HE染色和Masson染色分析创面病理变化，采用CD31免疫组织化学法分析创面微血管密度以及Western blotting法检测创面组织CXCR4和细胞自噬相关蛋白微管相关蛋白1轻链3（LC3）Ⅱ/LC3Ⅰ、Beclin1和可溶性p62蛋白的相对表达量，透射电镜观察自噬小体。组间比较采用单因素方差分析。 结果 与对照组相比，糖尿病组大鼠创面愈合率（第21天分别为72.44%±6.21%和93.71%±6.76%）、创面组织新生血管和胶原沉积、微血管密度以及创面组织中CXCR4和细胞自噬相关蛋白LC3Ⅱ/LC3Ⅰ和Beclin1水平及自噬小体数量降低，而p62水平升高，差异均具有统计学意义（P<0.05）。与糖尿病组比较，糖尿病+紫草素组大鼠创面愈合率（第21天分别为86.74%±4.86%和72.44%±6.21%）、创面组织新生血管、胶原沉积情况、微血管密度、创面组织中CXCR4和LC3Ⅱ/LC3Ⅰ和Beclin1水平及自噬小体数量升高，而p62水平降低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。与糖尿病+紫草素组比较，糖尿病+紫草素+sh-CXCR4组大鼠创面愈合率（第21天分别为76.15%±3.85%和86.74%±4.86%）、创面组织新生血管、胶原沉积情况、微血管密度、创面组织中CXCR4、LC3Ⅱ/LC3Ⅰ和Beclin1水平及自噬小体数量降低，而p62水平升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 紫草素通过上调CXCR4的表达并激活细胞自噬，促进糖尿病溃疡创面的愈合。

类固醇糖尿病（SDM）是由于体内糖皮质激素过多引起的一种糖代谢紊乱综合征。相比于常见的2型糖尿病并发糖尿病足溃疡（DFU），类固醇相关DFU患者因其体内长期糖皮质激素过多，其皮肤萎缩、皮肤屏障作用被严重削弱、机体免疫力明显下降、机会菌或者真菌感染进一步增加，患者创面愈合难度更大，致死率、致残率更高。该文报道了2例类固醇相关DFU患者，旨在提高临床医师对DFU患者明确糖尿病分型的重视，警惕SDM。对于类固醇相关DFU患者，围术期需进行糖皮质激素补充，术后糖皮质激素替代应个体化，了解类固醇相关DFU创面处理的复杂性。

非高血糖性糖尿病酮症酸中毒（euDKA）是指血糖在正常或轻度升高状态时发生的DKA，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的广泛应用使其成为euDKA的最常见诱因。然而euDKA还可继发于其他较为隐匿的疾病或状态。该文报道了1例罹患2型糖尿病的青年男性，在大幅度减重及应用SGLT2i后反复发作以恶心、呕吐为主要表现的euDKA，及时停用SGLT2i后仍未缓解。经过进一步检查诊断为胃轻瘫，改为胰岛素控制血糖，同时给予促胃动力、抑酸治疗并调整饮食结构后，迄今消化道症状完全缓解且未再发生DKA。

1型糖尿病（T1DM）是由T细胞介导以破坏胰腺β细胞为特征的慢性自身免疫性疾病。目前T1DM的治疗手段有限，常规方法包括注射胰岛素和胰岛/胰腺移植，但均没有从根本上解决胰岛功能减退的问题。人们期望基于病因治疗——免疫治疗以阻止或延缓β细胞的损伤，保护残存的胰岛功能以达到预防甚至逆转T1DM的目的，并且多年来包括针对T细胞、B细胞、炎性细胞因子以及微生物起源的免疫治疗开始取得成效。该文对近年来T1DM免疫治疗的进展进行总结和展望。

糖尿病足作为糖尿病严重并发症之一，需多学科团队综合管理。该文以糖尿病足康复为切入点，首先概述足康复发展历史，进一步综述在糖尿病足防治中，开展足部结构化教育、运动、物理和辅具康复的重要性。随着科技进步，智能技术亦融入糖尿病足康复领域。未来应重视并继续践行糖尿病足康复理念，以预防糖尿病足的发生和复发，更好地恢复患者身体功能，提高生活质量。

妊娠期糖尿病（GDM）会影响母体健康与子代生长发育，其发病机制复杂，其中涉及氧化应激、炎症、细胞凋亡和能量代谢等。而线粒体作为多功能细胞器，通过融合或裂变、数量增加/减少、氧化磷酸化以及细胞信号传递等方式来响应广泛的刺激。以往研究显示，线粒体功能障碍与GDM关联密切，因此，该文从GDM与线粒体功能障碍的关联、影响因素及临床治疗手段对线粒体功能障碍的影响因素进行综述，以期为预防和治疗GDM提供参考。

目前认为心血管疾病（CVD）是糖尿病患者的首要致死原因。防治糖尿病的同时着眼于CVD防控具有重要的公共卫生意义。CVD预测模型可以进行CVD发病风险综合评估。研究表明，可能适用于糖尿病患者的CVD预测模型包括在糖尿病患者中建立的模型，或在一般人群中建立、将糖尿病作为预测因子的模型。但2型糖尿病患者中建立的模型是否适用于1型糖尿病患者，以及在一般人群中建立的预测模型在糖尿病患者中应用的准确性有待进一步探讨。由于CVD预测模型在不同人群中应用的准确性不同，应探讨适合本地人群的CVD预测模型。该文对糖尿病患者CVD预测模型研究现状进行综述。

高质量专病数据库作为单病种大数据分析与利用的重要支撑，已成为提升临床研究质量和疾病诊疗水平的重要途径。该文以上海交通大学医学院附属第六人民医院专病数据库建设为实例，总结建设过程中的思路及关键技术，梳理专病数据库管理规范，并以糖尿病专病库为例阐述数据库的临床研究应用。从建设、管理和应用三个维度，总结综合性公立医院专病数据库建设路径和管理流程，为我国综合性公立医院建设高质量临床专病数据库和开展临床研究应用提供参考。

器官移植后糖尿病是实体器官移植受者术后常见的并发症及合并症之一，由于存在众多发病危险因素，移植后糖尿病的患病率显著高于普通2型糖尿病。移植后糖尿病会导致受者感染风险、移植物功能丧失风险及心血管疾病发病率增加，从而影响受者的预后。因此临床中对移植后糖尿病的管理至关重要。该文就移植后糖尿病的危险因素、诊断标准及临床治疗手段加以重点阐述，旨在改善器官移植糖尿病患者的预后。