2023年 · 第15卷第06期

糖尿病防治工作的重点与难点在于多学科参与，多重指标综合调整，个性化方案及持续有效的管理。如何探索和实践具有中国特点的糖尿病诊疗模式，是我们必须直面并加以解决的重大问题。糖尿病“三师共管”诊疗模式立足中国糖尿病防治现状，发挥中医药整体观、个性化及重视生活质量等方面的优势，组建以内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师为核心的多学科协作团队，利用智能化信息工具持续管理，提倡血糖等代谢指标与生活质量指标“两标并重”理念。开展“三师共管”管理期间初步实现了血糖控制效果、自我管理效果、生活质量与就医体验、基层糖尿病防治能力四个方面的提高，为实现糖尿病防治的两个重要目标（即防治并发症、优化生活质量）进行了“中国式解决方案”的探索与实践。

2型糖尿病由糖尿病前期发展而来，有效干预糖尿病前期可明显减少其转化为糖尿病的可能性。糖尿病前期与心血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆、抑郁等疾病的风险增加相关。但糖尿病前期的诊断标准迄今尚不统一，干预糖尿病前期能否带来微血管和大血管的长期获益也尚存争议。随着国内外糖尿病前期的研究取得了一系列重要进展，获得了更多关于糖尿病前期预防、诊断及干预的循证医学新证据，中华医学会内分泌学分会联合中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会专家对原有专家共识进行了修订，形成了《中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）》，以便及时传递重要进展，指导临床实践。本专家共识内容涵盖糖尿病前期的定义和诊断标准、流行病学、糖尿病前期的危害、筛查和管理、干预、预防和随访。共识的发布旨在进一步强化预防糖尿病的理念，明确应该重点干预的人群和干预措施，为广大医师特别是全科和基层医师提供参考。

近期美国糖尿病学会发布了2023年糖尿病诊疗标准，该文节选了其中的足病防治章节，结合近期国内外有关文献，对糖尿病足的危险因素识别、筛查、评估、护理教育、治疗进行解读，并对更新的要点和扩充的辅助治疗内容进行介绍，旨在为糖尿病足病的防治提供临床依据和实践建议。

目的 探讨1型糖尿病（T1DM）患者妊娠期体重增加（GWG）对妊娠结局的影响。 方法 为多中心、前瞻性、观察性队列研究。纳入2015年1月至2017年12月在全国11家中心登记的T1DM合并妊娠患者。收集基线人口学资料、全孕程体格检查指标［身高、体重、体重指数（BMI）、腰臀比等］和实验室检查指标［糖化血红蛋白（HbA1c）、血红蛋白（Hb）等］，记录妊娠结局（子代出生体重、出生身长和巨大儿等）。根据孕前体重和分娩前体重计算GWG，并将受试者分为GWG不足组、GWG适当组和GWG过度组。采用方差分析、非参数检验、χ2检验比较组间差异，采用Pearson相关分析法分析GWG与临床指标的相关性，采用线性回归法分析胎儿出生体重的独立影响因素。 结果 纳入96例T1DM患者，其中GWG不足组17例（17.71%），GWG适当组47例（48.96%），GWG过度组32例（33.33%）。与GWG适当组相比，GWG过度组巨大儿发生率显著增加［分别为18.75%（6/32）和6.38%（3/47），P=0.038］。Pearson相关分析结果显示，GWG与孕妇分娩前体重、分娩前BMI、子代出生体重、出生身长呈正相关（r值分别为0.381、0.380、0.356、0.303，均P<0.01），与腰臀比、孕前体重、孕前BMI呈负相关（r值分别为-0.398、-0.285、-0.342，均P<0.01）。多元线性回归模型结果显示，以出生体重为因变量，校正孕前/孕早期HbA1c、孕早期Hb、孕前BMI后，GWG与出生体重显著相关（β=0.388，P<0.01）；校正分娩前HbA1c、孕晚期Hb、分娩前BMI后，GWG与出生体重显著相关（β=0.264，P<0.05）。 结论 孕期过度增重与T1DM患者胎儿过度生长风险增加有关。

目的 探讨1型糖尿病（T1DM）患者血糖监测现状及其对血糖控制的影响。 方法 为横断面研究，选取2021年10至12月于南京医科大学第一附属医院内分泌科就诊的T1DM患者作为研究对象。通过问卷形式调查患者年龄、糖尿病病程、目前治疗方案、教育程度以及持续葡萄糖监测（CGM）和自我血糖监测（SMBG）情况，检测患者糖化血红蛋白（HbA1c）。依据《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》，将HbA1c<7.0%定义为HbA1c达标。根据血糖监测方式将患者分为CGM组和SMBG组。采用Mann‐Whitney U检验、χ2检验进行组间比较，采用多因素logistic回归分析法分析HbA1c达标以及不同血糖监测方式的影响因素。 结果 共纳入197例患者，年龄27.0（18.2，41.0）岁，病程5.0（2.0，9.8）年。CGM和SMBG使用率分为61.4%（121/197）和38.6%（76/197）。CGM组的HbA1c低于SMBG组［分别为6.6%（6.1%，7.5%）和7.5%（6.4%，9.5%），Z=3.19，P<0.001］，2组的HbA1c达标率分别为62.1%（59/95）和40.0%（24/60），差异具有统计学意义（χ2=7.22，P<0.01）。多因素logistic回归分析结果显示，调整年龄、糖尿病病程、目前治疗方案等影响因素后，CGM的使用（OR=2.028，95%CI 1.012~2.042，P<0.05）和教育程度（OR=1.571，95%CI 1.209~2.042，P<0.01）均与HbA1c达标相关。 结论 现实生活中61.4%的T1DM患者选择CGM作为血糖监测方式，且CGM的使用可显著改善患者血糖控制。

目的 探讨黄葵胶囊治疗2型糖尿病肾脏病患者白蛋白尿的疗效及安全性。 方法 为多中心、随机、双盲和平行对照试验。选取2017年5月至2021年3月在江苏省9家三甲医院（南京中医药大学附属医院、常州市第一人民医院、徐州市第一人民医院、无锡市人民医院、南通大学附属医院、泰州市中医院、苏州大学附属第一医院、东南大学附属中大医院、常州市中医医院）就诊的2型糖尿病肾脏病患者作为研究对象，采用分层区组随机的方法将患者分配到厄贝沙坦组［厄贝沙坦（150 mg/次，1次/d）+黄葵胶囊模拟剂（2.5 g/次，3次/d）］、黄葵胶囊组［黄葵胶囊（2.5 g/次，3次/d）+厄贝沙坦模拟剂（150 mg/次，1次/d）］和联合治疗组［厄贝沙坦（150 mg/次，1次/d）+黄葵胶囊（2.5 g/次，3次/d）］治疗，试验周期为24周。检测患者基线及治疗24周后尿肌酐及尿白蛋白，并计算尿白蛋白/肌酐比值（UACR），观察UACR较基线的变化值和变化率，记录患者不良事件、不良反应、严重不良事件、严重不良反应、导致退出的不良事件的发生情况并计算发生率。采用单因素方差分析、χ2检验或Fisher精确概率法进行组间比较。 结果 共纳入413例2型糖尿病肾脏病患者。其中，厄贝沙坦组138例，黄葵胶囊组137例，联合治疗组138例。治疗24周后，3组患者UACR变化值分别为（-89.07±51.17）、（-146.06±45.52）和（-262.31±39.08）mg/g，黄葵胶囊组与厄贝沙坦组UACR变化值差异没有统计学意义（P=0.087），联合治疗组与厄贝沙坦组间差异有统计学意义（P<0.001）。治疗24周后，3组UACR变化率分别为（-5.21±6.12）%、（-11.89±5.75）%和（-28.56±4.65）%，黄葵胶囊组与厄贝沙坦组UACR变化率差异没有统计学意义（P=0.395），联合治疗组与厄贝沙坦组差异有统计学意义（P<0.001）。治疗24周后，3组患者的不良事件、不良反应、严重不良事件、严重不良反应发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 联合使用厄贝沙坦和黄葵胶囊可以进一步降低2型糖尿病肾脏病患者UACR水平，在控制2型糖尿病肾脏病患者白蛋白尿的治疗中具有较好的疗效和安全性。

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）合并代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）患者的脂肪酸代谢谱特征。 方法 为回顾性研究，选取2018年10月至2019年12月就诊于大连医科大学附属第二医院内分泌科的患者作为研究对象。测量研究对象的身高、体重并计算体重指数（BMI），检测其空腹血糖（FPG）、空腹血胰岛素（FINS）并计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），检测其胰岛素样生长因子1（IGF-1）、甘油三酯（TG）、棕榈油酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、花生四烯酸、亚油酸、总omega-3、总omega-6。依据肝脏超声检查及瞬时弹性成像技术检测结果将研究对象分为A组（单纯T2DM组）、B组（T2DM合并脂肪肝组）、C组（T2DM合并肝纤维化组）。采用单因素方差分析、Kruskal-Wallis H检验、χ2检验进行组间比较，采用Spearman相关性分析法分析脂肪酸与各指标的相关性，采用二元logistic回归分析T2DM合并MAFLD的影响因素。 结果 共纳入T2DM患者426例。其中，A组165例，B组170例，C组91例。与A组比较，B、C 2组的BMI、HOMA-IR、TG、FINS、棕榈油酸均升高，IGF-1、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、花生四烯酸、亚油酸、总omega-3、总omega-6均降低（P<0.05）；与B组比较，C组的BMI、HOMA-IR均升高，IGF-1、亚油酸、总omega-6均降低（P<0.05）。Spearman相关性分析结果显示，棕榈油酸与BMI呈正相关（r=0.174，P<0.001），亚油酸（r=-0.121，P=0.012）、总omega-6（r=-0.108，P=0.026）与BMI均呈负相关；二十碳五烯酸与HOMA-IR呈负相关（r=-0.109，P=0.025）。二元logistic回归分析结果显示，BMI、TG、FINS、HOMA-IR、IGF-1为T2DM合并MAFLD的影响因素。 结论 T2DM合并MAFLD患者的omega-3和omega-6脂肪酸水平降低，其中，omega-3系列中以二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸、omega-6系列中以亚油酸和花生四烯酸为代表。

目的 研究健康体检队列人群γ-谷氨酰转移酶（GGT）的发展轨迹，探讨其与新发2型糖尿病（T2DM）的相关性。 方法 本研究为队列研究。回顾性选取于2015年1月1日至2020年1月1日在大连医科大学附属第二医院健康管理中心体检的符合队列入组标准的1 566人作为研究对象。收集一般资料及实验室检查指标，包括性别、年龄、体重指数、收缩压、舒张压、GGT、肌酐、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等。构建目标人群4年GGT水平发展的组基轨迹模型，确定其GGT发展轨迹的组数和趋势。采用Kaplan-Meier曲线分析各轨迹组T2DM的累积发病率，并用LogRank检验比较GGT轨迹组T2DM累积发病率的差异。应用Cox比例风险回归模型分析GGT轨迹组T2DM的发病风险，并通过补充失访人群和去除随访第1年发病人群，对主要结果进行敏感性分析。 结果 确定3个亚组人群GGT的变化轨迹，分别标记为GGT低水平组（734名，46.87%）、GGT中水平组（657名，41.95%）和GGT高水平组（175名，11.18%），其中GGT低/中水平组人群的GGT均值在4年随访内逐渐上升，而GGT高水平组则呈现先升高再下降又上升的趋势，但始终大于基线均值，总体呈上升态势。随访4年后，该队列T2DM的发病密度为18.32/1 000人年，GGT低、中、高水平组的发病密度分别为13.51/1 000人年、19.12/1 000人年和36.14/1 000人年。各GGT轨迹组T2DM的4年累积发病率随着随访时间的延长而逐渐上升，且GGT高水平组的累积发病率最高（χ2=15.579，P<0.001）。Cox回归分析结果显示，在调整性别、年龄、体重指数、肌酐、尿酸、收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、HDL-C和LDL-C后，GGT高水平组T2DM的发病风险为GGT低水平组的2.594倍（HR=2.594，95%CI 1.112~6.048，P=0.027）。敏感性分析结果显示，GGT高水平组的发病风险仍高于低水平组（P<0.05）。 结论 健康体检人群发生T2DM的风险随着GGT水平的快速升高而增加。

目的 初步探索ras相关C3肉毒杆菌毒素底物3（RAC3）在1型糖尿病（T1DM）和树突状细胞（DC）中的作用。 方法 选取来自广东省T1DM转化医学研究中2011至2016年入组后规律随访的T1DM患者作为病例组，选择2011至2016年来自中山大学附属第三医院就诊的正常糖耐量者作为健康对照组。病例组和对照组均在筛选阶段进行全外显子组测序，在验证阶段进行基因分型。使用CRISPR/Cas9基因编辑技术构建C57BL/6小鼠背景的RAC3全身敲除（KO）小鼠模型。使用聚合酶链反应（PCR）、实时荧光定量PCR（qRT-PCR）、Western blotting法分别验证RAC3在DNA、RNA和蛋白水平是否被敲除。通过流式细胞染色检测RAC3 KO小鼠和同窝野生对照（WT）小鼠（每组3只）的DC分化比例以及主要组织相容性复合体Ⅱ类分子（MHC Ⅱ）、CD86和CD80等成熟活化指标的表达水平。采用logistic回归分析法比较病例组和对照组之间等位基因频率分布的差异。组间比较采用独立样本t检验。 结果 筛选阶段共纳入72例T1DM患者和487名健康对照，验证阶段共纳入122例T1DM患者和577名健康对照。筛选阶段结果显示，T1DM患者中RAC3 rs4969478位点的等位基因T频率高于健康对照［分别为7.64%（11/144）和1.13%（11/974），OR=9.38，P<0.001］。验证阶段基因分型结果同样显示，T1DM患者中RAC3 rs4969478位点的等位基因T频率高于健康对照［分别为4.50%（11/244）和1.13%（13/1 154），OR=4.14，P<0.01］。WT小鼠和RAC3 KO小鼠的DC分化比例差异无统计学意义（分别为85.6%±1.1%和83.3%±0.25%，P=0.08）。WT小鼠和RAC3 KO小鼠DC中MHC Ⅱ、CD86和CD80等成熟活化指标的表达水平差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 遗传学研究提示RAC3可能是人类T1DM的易感基因，但可能不通过DC参与T1DM的发生。

目的 探讨葡萄糖调节蛋白75（Mortalin）对棕榈酸诱导的MIN6细胞脂毒性的影响和机制。 方法 无特定病原体（SPF）级雄性C57BL/6J小鼠，20只，6~8周，20~24 g。采用随机数字表法将小鼠分为标准饮食组（SD）和高脂饮食组（HFD），每组10只。使用免疫荧光染色法、免疫组织化学法检测小鼠胰腺组织中Mortalin的表达情况。通过慢病毒转染构建Mortalin敲低（Sh-Mortalin）的MIN6稳转细胞株，根据使用牛血清白蛋白（BSA）还是棕榈酸（PA）处理敲低和空载细胞将其分为Sh-Mortalin组、Mortalin敲低空载组（ShNC-Mortalin组）、Sh-Mortalin+PA组、ShNC-Mortalin+PA组，按应用细胞外调节蛋白激酶（ERK）抑制剂U0126还是二甲基亚砜（DMSO）将细胞分为Sh-Mortalin+DMSO组、Sh-Mortalin+PA+DMSO组、Sh-Mortalin+U0126组、Sh-Mortalin+PA+U0126组。使用5-乙炔基-2′-脱氧尿苷（EdU）法检测细胞增殖率，流式细胞仪检测细胞凋亡率和活性氧（ROS）水平，酶联免疫吸附测定法检测胰岛素水平，Western blotting检测ERK通路相关蛋白［磷酸化细胞外调节蛋白激酶1/2（p-ERK1/2）、磷酸化原癌基因丝苏氨酸蛋白激酶-1（p-Raf-1）］的表达。2组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。 结果 体内实验结果表明，与SD组相比，HFD组小鼠胰腺的Mortalin表达明显增加（P<0.01）。体外实验结果表明，与ShNC-Mortalin+PA组相比，Sh-Mortalin+PA组的细胞增殖水平更高，细胞凋亡率更低，细胞ROS水平更低，胰岛素水平更高（P<0.05）。Western blotting结果显示，ShNC-Mortalin和Sh-Mortalin组p-ERK1/2、p-Raf-1蛋白表达均以PA时间梯度降低，且与ShNC-Mortalin组相比，Sh-Mortalin组的p-ERK1/2蛋白水平更高（P<0.05）。与Sh-Mortalin+DMSO组相比，Sh-Mortalin+U0126组EdU阳性率和p-ERK1/2水平均更低，且细胞脂毒性损伤加重（P<0.05）。 结论 Mortalin参与调控了MIN6细胞的脂毒性损伤过程，且敲低Mortalin可通过激活Raf-1/ERK信号通路减轻PA诱导的MIN6细胞脂毒性损伤。

目的 探讨降钙素通过刺鼠相关蛋白（AgRP）神经元发挥调控能量平衡的作用。 方法 将12周龄普通食物喂养雄性C57BL/6小鼠分为自由进食组和禁食24 h组，6周龄雄性C57BL/6小鼠分为普通食物组和高脂食物组（喂养3个月），每组3只，采用免疫荧光染色法检测脑组织切片降钙素受体（Calcr）的表达。12只6周龄雄性C57BL/6小鼠通过高脂食物喂养6个月构建高脂食物喂养小鼠模型，侧脑室置管后将小鼠分为生理盐水侧脑室注射组（侧脑室注射1 μl生理盐水）和鲑鱼降钙素（sCT）侧脑室注射组［侧脑室注射1 μl sCT（1 μg/μl）］，每组6只，测定各组小鼠注射后24 h的体重和进食量，并采用Oxymax/CLAMS代谢笼测定小鼠的氧气消耗量、二氧化碳生成量和能量消耗。将12周龄普通食物喂养雄性C57BL/6小鼠分为生理盐水腹腔注射组（腹腔注射，10 ml/kg）和sCT腹腔注射组（腹腔注射，150 μg/kg），每组3只，采用免疫荧光染色法检测脑组织切片AgRP、c-Fos、磷酸化信号转导子和转录激活子3（pStat3）的表达。采用独立样本t检验比较组间差异。 结果 与自由进食组相比，禁食24 h组弓状核Calcr表达明显下降（P<0.05）。与普通食物组相比，高脂食物组下丘脑弓状核Calcr表达明显下降（P<0.05）。与生理盐水侧脑室注射组相比，sCT侧脑室注射组体重和进食量明显减少（P<0.05），而氧气消耗量、二氧化碳生成量及能量消耗明显升高（P<0.05）。与生理盐水腹腔注射组相比，sCT腹腔注射组弓状核AgRP和c-Fos的共染明显减少，室旁核AgRP表达明显减少而室旁核c-Fos表达明显增多，弓状核pStat3表达明显增多（P<0.05）。 结论 弓状核Calcr与能量平衡密切相关。降钙素可通过Stat3通路抑制AgRP表达，抑制AgRP神经元活性，进而抑制食欲、促进能量消耗。

美国糖尿病学会（ADA）在历年更新的《糖尿病医学诊疗标准》中一直强调“以患者为中心”理念的重要性，践行该理念有利于提高医疗服务效率和患者满意度、减少患者并发症发生、提升患者生命质量、降低患者医疗成本等。中医学素有“以人为本”的诊疗思想及丰富的个性化治疗手段，与ADA指南中“以患者为中心”的理念相契合。故该文基于ADA指南“以患者为中心”的理念，结合我国糖尿病防治现状，探讨我国糖尿病综合诊疗的发展思路，以期为我国糖尿病综合诊疗的完善和推广提供参考和可借鉴的经验。

持续葡萄糖监测（CGM）是通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术，分为回顾性CGM、实时CGM和扫描式CGM，是传统血糖监测方式的有效补充。CGM来源的参数可以弥补糖化血红蛋白（HbA1c）的不足，可以反映瞬时高血糖、低血糖和血糖波动的情况，并且不易受贫血、慢性肾脏病等干扰因素的影响。国际糖尿病先进技术和治疗大会在2017年的CGM国际共识与推荐中定义了14个CGM标准化报告核心指标；2019年的CGM国际共识与推荐对这些指标进行了更新，其中，血糖管理指标（GMI）是发生变更的一个参数，GMI基于CGM来源的平均血糖和实验室HbA1c的线性回归方程计算得来，反映佩戴CGM期间的血糖情况，但目前GMI相关的报道和研究尚不多见。因此，该综述从GMI的来源、演变和计算、联合解读GMI和实验室HbA1c的临床意义、GMI和实验室HbA1c的差异、GMI与其他血糖指标的关系以及GMI在糖尿病血糖管理和预测慢性并发症风险中的应用5个部分介绍GMI在糖尿病患者中应用的研究进展。

糖尿病神经病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是糖尿病常见的慢性并发症之一，发病率在全球范围内呈上升趋势，致残致死率高，其危害性和社会经济负担越来越引起人们关注。近年来研究发现，糖尿病及其并发症与肠道菌群密切相关，该文总结了糖尿病神经病变与肠道菌群相关性研究及其可能机制，探讨了围绕肠道菌群的治疗方法，旨在为糖尿病神经病变的防治提供新思路。

糖尿病视网膜病变（DR）是常见的糖尿病微血管并发症之一。白细胞介素-6（IL-6）作为一种促炎细胞因子，通过参与炎症反应导致视网膜紧密连接的破坏，增加血管内皮生长因子（VEGF）的表达，改变血管通透性，引起血-视网膜屏障（BRB）功能障碍，在DR的发病机制中起着十分关键的作用。该文就IL-6对DR中血-视网膜屏障的影响进行综述。