2019年 · 第11卷第03期

2019年迎来《中华糖尿病杂志》创刊10周年。《中华糖尿病杂志》的不断进步是历任各位主编、编委、投稿学者和编辑部的共同成就。本文将回顾过去10年中国糖尿病领域取得的主要进展，分九部分进行概述。此部分简述过去十年完成的真实世界横断面描述性研究、干预性研究、高质量前瞻性队列随访研究和国内糖尿病基础研究，以及中医中药理论或者现代药理学指导的现代中医药学干预等进展。强调我国糖尿病学者从技术上仍需继续坚持学习、消化、吸收先进技术和管理理念，在管理模式上必须正视现实，结合国情，摸索出适合中国糖尿病患者长期管理的可持续发展道路。

基因组学、测序技术、代谢组学、蛋白质组学、微生物组学和大数据分析技术的进步推动了精准营养在2型糖尿病患者的应用。本文回顾了精准营养实践的技术基础及应用于人群膳食评价的意义、以及治疗干预及代谢评价的研究进展，基于基因多态性研究、代谢组学、菌群研究，精准营养在2型糖尿病预防与治疗中的应用可能成为营养科学发展的重要内容，产生深远的健康意义。

肠道菌群与1型糖尿病的发生存在密切关系，或通过影响肠道屏障功能以及调控肠道免疫系统参与1型糖尿病的发生发展。特异性肠道菌群或将成为1型糖尿病的预测指标。采取阴道产、提倡母乳喂养、合理使用益生元和益生菌以及应用粪菌移植或许能通过改变肠道菌群的组成结构防治1型糖尿病。

胃肠道作为食物消化吸收的重要场所及人体最大的内分泌器官，对维持代谢平衡至关重要。近年来研究发现，胃肠道黏膜表面存在广泛的味觉受体，可检测胃肠道内容物的味觉信号。激活相关受体可诱导肠道激素分泌，进而调控胃肠道运动、食欲及餐后血糖。本文综述了肠道苦味受体对胃肠道激素、血糖、胃排空及食欲的影响。

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，本着"中国实践，中国证据，中国指南"的原则，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会以及其他相关领域的多学科专家，共同制定此部适合我国糖尿病足现状的临床指南，旨在规范我国糖尿病足的预防、诊断与治疗。本指南有以下特点：（1）突出临床实用性；（2）充分纳入糖尿病足领域的中国证据；（3）重视早期筛查与管理，强调糖尿病足的预防胜于治疗；（4）强调规范化综合管理的重要性；（5）强调糖尿病足的多学科协作诊断与治疗。另外，参照2017版中国2型糖尿病防治指南的要求，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。A级：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。C级：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

目的 评估达格列净与利格列汀在口服降糖药控制不佳的超重或肥胖2型糖尿病（T2DM）患者中的有效性及安全性。 方法 以2017年3月至2018年1月就诊于福建医科大学附属泉州第一医院内分泌科的T2DM患者为研究对象，入选患者需体质指数（BMI）>25 kg/m2，糖化血红蛋白（HbAlc）为7.5%~9.0%，二甲双胍与磺脲类降糖药治疗达3个月以上，二甲双胍剂量至少1 500 mg/d，磺脲类剂量达最大剂量一半以上。最终入选患者141例，其中男74例，女67例，年龄（49.5±11.8）岁，根据随机数字表法分为达格列净组71例给予达格列净10 mg，1次/d；利格列汀组70例，给予利格列汀5 mg，1次/d；共观察24周。评估患者治疗前后HbAlc、体重、血压、肝肾功能及不良事件。分别采用t检验、Mann-Whitney U检验及χ2检验进行统计分析。 结果 24周时，达格列净组与利格列汀组HbA1c分别为7.4%±0.5%、7.6%±0.6%，低于基线值（两组分别为8.6%±0.4%、8.5%±0.4%），两组HbA1c降低幅度比较差异有统计学意义（t=3.61，P=0.00）；HbA1c降至7.0%的比例分别为53.5%（38/71）与34.2%（24/70），差异有统计学意义（χ2=5.32，P=0.02）。24周时，达格列净组体重减轻2（1.1，2.0）kg，利格列汀组体重减轻-0.3（-0.5，0）kg（Z=-9.50，P=0.00）。24周时，达格列净组与利格列汀组收缩压分别下降（8.0±6.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）与（1.0±3.0）mmHg（t=7.93，P=0.00），舒张压分别下降（2.5±2.4）mmHg与（1.0±1.8）mmHg（t=3.91，P=0.00）。24周时，达格列净组和利格列汀组低血糖事件发生率为14.1%（10/71）和12.9%（9/70），差异无统计学意义（χ2=0.05，P=0.51），两组均无严重低血糖事件。达格列净组1例男性出现生殖器感染，1例女性尿路感染。 结论 达格列净与利格列汀对口服降糖药控制不佳的超重及肥胖T2DM患者的降糖疗效确切，安全性相当；达格列净在控制血糖、体重、血压上存在优势。

目的 探讨中心性肥胖及血糖异常与颈动脉内膜-中层厚度（CIMT）的相关性。 方法 选取2011年8月16日至12月10日，接受中国2型糖尿病患者肿瘤发生风险的流行病学研究的年龄≥40岁的10 207例社区居民，按照入组及排除标准，最终有9 556名受试者纳入分析研究。测量身高、体重、血压、腰围，计算体质指数（BMI）；检测空腹血糖（FPG）、75 g口服葡萄糖耐量试验2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血尿酸（UA）等指标；应用血管彩色超声检测患者CIMT。根据腰围及是否存在血糖异常分为四组：正常组（955例）、糖耐量正常的中心性肥胖组（3 919例）、腰围正常的血糖异常组（465例）及中心性肥胖合并血糖异常组（4 217例）。应用单因素方差分析比较各组CIMT是否存在差异，Pearson相关分析腰围、HbA1c及其他各指标与CIMT之间的相关性。应用受试者工作特征曲线（ROC）分析颈动脉内膜增厚筛查的最佳腰围切点。 结果 （1）正常组、糖耐量正常的中心性肥胖组、腰围正常的血糖异常组及中心性肥胖合并血糖异常组CIMT分别为（0.95±0.18）、（1.00±0.17）、（1.02±0.19）、（1.06±0.17）cm，中心性肥胖合并血糖异常组CIMT水平明显高于其他三组，各组间差异有统计学意义（F=156.57, P<0.001）。（2）Pearson相关分析显示腰围、HbA1c与CIMT呈正相关（r=0.209、0.186，P<0.001）；多元逐步回归显示：校正了年龄、FPG、收缩压、LDL-C、UA后，腰围及HbA1c仍与CIMT呈显著正相关（P<0.01）；HDL-C及舒张压与CIMT呈显著负相关（P<0.001）。男性、女性腰围预测颈动脉内膜增厚的ROC曲线下面积分别为0.615及0.604。男性腰围92.3 cm、女性腰围89.5 cm时预测颈动脉内膜增厚的灵敏度分别为47.7%及57.2%，特异度分别为68.9%及57.6%。男性、女性腰围联合HbA1c预测颈动脉内膜增厚的ROC曲线下面积分别为0.659及0.642，特异度及灵敏度分别为63.3%、41.0%和57.3%、37.7%。 结论 存在中心性肥胖及血糖异常的人群CIMT明显升高，腰围及HbA1c是CIMT增厚的独立危险因素。腰围可用来筛查患颈动脉增厚的高风险人群，联合HbA1c帮助提高诊断意义。

目的 评估利格列汀作为单药、联合二甲双胍或联合二甲双胍+磺脲类治疗2型糖尿病（T2DM）患者的安全性和耐受性。 方法 汇总17项全球多中心随机临床研究，总共纳入4 789例T2DM患者数据进行汇总分析，筛选出基线时未接受降糖药或已接受二甲双胍单药治疗或二甲双胍联合磺脲类药物的T2DM患者，分析其安全性数据，评估利格列汀的安全和耐受性。对符合纳入标准的随机对照研究中患者个体数据进行汇总分析，并根据原研究方案中的分类进行亚组分析。组间的连续性变量比较通过t检验或单因素方差分析进行。 结果 总共4 789例T2DM患者被纳入汇总分析，其中3 343例利格列汀组（包括单药、联合二甲双胍或联合二甲双胍+磺脲），1 446例为安慰剂组。利格列汀组和安慰剂组的总体不良事件发生率是相似的（52.4% vs 52.9%）。在低血糖发生率方面利格列汀组共发生229例低血糖事件，安慰剂组为59例，利格列汀组稍高于安慰剂组（OR=1.46, 95%CI 1.06~2.00），在背景治疗有磺脲类药物的患者中利格列汀组低血糖发生率稍高，其中利格列汀组207例，安慰剂组49例（OR=1.66，95%CI 1.17~2.34），而在背景治疗无磺脲类药物的患者中，两组低血糖发生率一致，利格列汀组22例，安慰剂组10例（OR=0.73，95%CI 0.33~1.61）。另外，总体患者中利格列汀组与安慰剂组的心血管疾病发生风险是相似的（OR=1.19, 95%CI 0.88~1.62）。同时不同基线治疗、年龄、预估肾小球滤过率或体质指数亚组中利格列汀组和安慰剂组的心血管疾病发生风险也相似（利格列汀组事件/患者总数为4.9%，安慰剂组事件/患者总数为4.3%）。此外，利格列汀组和安慰剂组中临床事件委员会确认的不良事件发生率都非常低（其中利格列汀组和安慰剂组中出现心血管死亡、心肌梗死或卒中复合性终点的患者比例均为0.2%，心血管死亡、心肌梗死、卒中或不稳定性心绞痛复合性终点的患者比例均为0.3%）。 结论 基于汇总分析的结果，利格列汀是T2DM患者的良好选择，安全性和耐受性良好。

目的 分析一例中国青少年的成人起病型糖尿病5型（MODY5）的基因型和表型特征并做文献复习。 方法 先证者为23岁男性，10岁起病，随机血糖38 mmol/L，糖化血红蛋白17.6%；胰岛β细胞功能评估示胰岛素分泌不足；胰岛细胞抗体阴性；伴先天性肾发育不良、肾囊肿和肾功能不全，否认糖尿病家族史，诊断为"1型糖尿病（T1DM）"，予胰岛素治疗。随访中发现无精症、肾盂积水、精囊腺囊肿。对该患者及其父亲进行外周血MODY基因测序。同时检索MEDLINE文献数据库，对同一突变致MODY5病例表型进行汇总分析。 结果 先证者HNF-1β基因第2外显子区域发生错义突变c.443C>T（p.S148L）。文献复习已知该位点存在2种突变类型S148L和S148W，其中S148L突变发生频率最高，已报道患者7例，均有肾脏结构病变（肾发育不良、肾囊肿等）和早发糖尿病，部分患者存在低出生体重或胰腺畸形，其中6位患者缺乏家族史。 结论 原发肾脏病变，发病年龄<25岁和T1DM相关自身抗体阴性可能是重要MODY5的诊断线索。对于伴肾脏、胰腺及生殖系统异常并且T1DM抗体阴性的青少年糖尿病患者，无论有无家族史都需要警惕MODY5。

目的 探讨氯喹预处理在高糖环境下对人肾小管上皮细胞（HK-2）缺氧复氧损伤中的保护作用及机制。 方法 随机将HK-2细胞分为3组（n=6）：高糖组（HG组）；高糖缺氧复氧组（HH/R组）；高糖缺氧复氧+氯喹预处理组（HH/R-CQ组）。采用高糖刺激72 h建立高糖模型，预处理组给予50 μmol氯喹与高糖同时作用72 h预处理，缺氧4 h复氧2 h建立缺氧复氧模型。采用细胞增殖与毒性（CCK-8）和乳酸脱氢酶（LDH）释放实验检测细胞活性，酶联免疫吸附试验法检测细胞内白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，流式细胞仪检测细胞凋亡率，免疫荧光和Western blot法检测肾脏细胞TLR7、MyD88和NF-κB蛋白的表达。采用t检验进行统计学分析。 结果 与HG组相比，HH/R组CCK-8活性下降，LDH、IL-6、TNF-α、细胞凋亡率、TLR7（0.635±0.034比0.857±0.052，t=4.77，P<0.05）、MyD88（0.607±0.029比0.828±0.040，t=5.36，P<0.05）及NF-κB（0.618±0.035比0.854±0.024，t=5.62，P<0.05）表达增多；与HH/R组相比，HH/R-CQ组CCK-8活性上升，LDH、IL-6、TNF-α、细胞凋亡率、TLR7（0.857±0.052比0.642±0.024，t=4.61，P<0.05）、MyD88（0.828±0.040比0.638±0.050，t=4.60，P<0.05）及NF-κB（0.854±0.024比0.605±0.035，t=5.94，P<0.05）表达减少。 结论 氯喹通过抑制TLR7/MyD88信号通路，降低炎症反应，减少细胞凋亡从而减轻缺氧复氧损伤。

近期多项研究一致表明，肠道微生物群是2型糖尿病（T2DM）病理生理学中一个新的、潜在的驱动因素，与肥胖、低度炎症、胰岛素抵抗和T2DM之间相互影响，甚至在其中可能扮演着关键枢纽的角色。此外，人体肠道微生物通过微生物-肠-脑轴不仅可以影响大脑功能，改变宿主行为，而且可促进宿主代谢和健康，如减轻体重、减少脂肪，改善血糖控制及胰岛素敏感性。这也成为一个籍以治疗T2DM等相关疾病的很有前景的靶点。

新近问世的扫描式葡萄糖监测（flash glucose monitoring，FGM）系统实现了血糖监测技术人性化的迭代。其传感器使用的连线酶技术具有信号稳定、低电位启动、抗干扰能力强、葡萄糖反应不依赖于氧气等特点；同时传感器使用的限制性外膜能改善传感器-组织界面的生物相容性、增强传感器的生物-力学特性，因此，传感器探针不易引发机体的炎症反应，确保传感器长时间稳定工作。这两大核心技术使得FGM可实现传感器工厂校准这一升级校准方式，避免了传统CGM需要患者频繁采集指尖血校准带来的痛苦和偏差，维持FGM产品在整个佩戴期间以及保质期内的准确性。