2016年 · 第08卷第03期

2015年发表的EMPA-REG OUTCOME研究结果^[1]，其设计是按照美国食品药品管理局(FDA)要求而做的，对2型糖尿病伴心血管高危人群在糖尿病标准治疗情况下加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂恩格列净(empagliflozin)后，观察该药对心血管事件和死亡率的影响。其结果出乎意料：加用恩格列净组的糖尿病患者的总心血管事件、总死亡率、心血管死亡和心力衰竭住院率均明显下降并优于对照组。该研究结果令人兴奋不已，不仅在内分泌代谢领域专家，而且在心血管等相关学科专家都引发了强烈反响，因为这一研究本来主要是考察恩格列净在2型糖尿病治疗中的心血管安全性，即不增加心血管事件就算达到FDA的要求。该研究吸引了更多医学同道对糖尿病心血管病变防治的共同关注。

近年来，我国糖代谢异常和心血管疾病(CVD)的发病率均呈上升趋势，两者之间的关系日益受到临床医生的重视。糖尿病前期即有发生心血管事件的风险，且心血管并发症是2型糖尿病患者致死致残的主要原因，因此，降低心血管事件的发生对糖代谢异常患者显得尤为重要。

心血管疾病是糖尿病常见的并发症和主要死亡原因，虽然强化降糖对糖尿病微血管并发症的益处已被英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)等多个大型循证医学试验证实，但其对近期大血管并发症尤其是心血管并发症方面的益处却始终未得到明确结论。其主要的原因是糖尿病大血管病变除与糖代谢紊乱有关外，还与血压和脂质代谢紊乱有密切关系。本文主要讨论血脂紊乱对糖尿病大血管并发症的影响及处理。

口服抗糖尿病药物是2型糖尿病(T2DM)的主要治疗手段，在关注其疗效的同时，对其心血管安全性的探讨从未停止。早在20世纪70年代，来自美国大学糖尿病计划工作组(UGDP)的研究发现，与安慰剂组相比，用第一代磺脲类药物——甲苯磺丁脲治疗的T2DM患者心血管疾病死亡率增加了2.5倍，导致甲苯磺丁脲组提前终止^[1]。2007年Nissen和Wolski^[2]对42项关于罗格列酮的随机对照临床研究(RCT)进行Meta分析，结果显示，罗格列酮使心肌梗死发生风险增加43%，心血管死亡风险增加64%。这些结果引起内分泌界广泛关注，也促使内分泌医师对口服抗糖尿病药物做更深入的研究和更全面的思考。目前临床常用的口服抗糖尿病药主要包括以下几类：胰岛素促泌剂(磺脲类和格列奈类)、双胍类、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(TZD)和二肽激肽酶Ⅳ抑制剂(DPP-4i)。笔者将对上述几类药物的心血管安全性做一阐述，以帮助读者更好解读各项临床研究结果，指导临床用药。

糖尿病足主要表现为肢体感觉异常、足部溃疡，严重者可致肢体坏疽^[1]。我国的多中心调查数据证实，约有70％的糖尿病足溃疡患者合并感染。同时，这些患者往往合并三种以上的糖尿病慢性并发症，尤其是周围神经病、下肢血管病和肾病及营养不良^[2]。糖尿病足感染成因复杂，治疗常需多种方法一并使用。胰激肽原酶可使激肽原降解成肽，起到扩张血管、调整血压、改善微循环、防止血小板聚集、防止血凝及抗血栓形成等作用，而重组人表皮生长因子可促进上皮细胞、中性粒细胞、成纤维细胞等多种细胞分向创面移动，可促进创面愈合。我们在常规治疗的基础上加用胰激肽原酶联合重组人表皮生长因子治疗糖尿病足患者，并试图探讨二者联合应用的可能机制。

糖尿病患者的人数逐年增长，根据国际糖尿病联盟统计2014年全球糖尿病患者人数已达3.8亿，预计到2030年全球糖尿病患者将增至5.5亿。近年来，研究表明糖尿病患者合并贫血的患病率(20%~45%)亦在增加，且日益受到临床医师的重视^[1,2,3]。贫血是糖尿病患者心血管事件发生的独立危险因素，也与糖尿病微血管并发症的发生、发展密切相关，亦是预测糖尿病预后的独立高危因素^[4]，并且糖尿病合并贫血的患者，更易伴发心脑血管病、高血压、慢性肾病^[2]，但尚无研究证实纠正贫血可改善糖尿病患者的预后。然而尽早识别糖尿病伴发的贫血且明确贫血的病因，有助于临床医师选择恰当的纠正贫血的方案。目前糖尿病肾病是糖尿病合并贫血的最常见原因，但越来越多研究发现，很多糖尿病贫血在糖尿病肾病早期甚至肾功能下降之前就已出现，提示糖尿病患者伴发贫血除糖尿病肾病外，还有其他因素需进一步分析^[5]。本文就糖尿病伴发贫血的原因综述如下，以期为临床工作中的预防及治疗提供思路。

目前，人们对胰岛β细胞降糖机制已经研究甚多，最近各研究者对胰岛α、δ细胞与β细胞之间的转换有了新的认识，这也许为改善胰岛β细胞功能提供一种新思路。因此本文就近年来有关胰岛细胞间的转换及其分子机制作一综述。

长链非编码RNAs(long non-coding RNAs, lncRNAs)是当前最热门的研究领域之一，其异常表达或功能缺失与银屑病、冠心病、糖尿病、肿瘤等多种疾病有关。糖尿病是一类遗传、免疫功能紊乱等因素诱发胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足的代谢性疾病，并伴有多种严重的并发症。随着糖尿病研究的不断深入，大量证据表明lncRNAs广泛参与糖尿病的发生发展，这为糖尿病的预防、早期诊断和治疗提供新的策略。

2型糖尿病(T2DM)患者如表现为早相胰岛素分泌障碍，其后果为负荷后的显著高血糖。中国T2DM患者具有餐后血糖升高的显著特点。上海地区糖尿病调查研究^[1]显示，在糖尿病和糖尿病前期的患者中，伴有餐后血糖升高的患者的比例高达88%。其中，单纯空腹血糖升高的比例为12%，而单纯餐后血糖升高的比例高达49%。值得注意的是，即使在健康人群中，中国人群在摄食等量的碳水化合物后的血糖反应也显著高于欧洲人群：近期的一项研究显示，摄入等量的米饭(5种大米)后，中国健康人群餐后2 h的血糖增幅均显著高于欧洲健康人群。这些研究都提示对中国T2DM患者来说，应关注餐后高血糖的管理，选择治疗方案时从其病理生理机制及特点入手，重视早相胰岛素分泌，恢复和保护β细胞功能。