2011年 · 第03卷第01期

我们大家常常会遇到这个问题––临床医师怎样才能在繁忙的工作中兼顾科研？下面谈谈我们的一些经验和体会。

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。随着科技的进步，血糖监测技术也有了飞速的发展，使血糖监测越来越准确、全面、方便、痛苦少。目前临床上血糖监测方法包括患者利用血糖仪进行的自我血糖监测(SMBG)、连续监测3 d血糖的动态血糖监测(CGM)、反映2～3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白(GA)和2～3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白(HbA1c)的测定。其中患者进行SMBG是血糖监测的基本形式，HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准，而CGM和GA是上述监测方法的有效补充。

早在20世纪前半叶，人们发现山羊豆有可能被用于治疗糖尿病，其所富含的胍类及其相关分子是其能发挥生物作用的活性成分。Werner和Bell于1921年在爱尔兰都柏林三一学院首次合成了二甲基双胍(metformin，二甲双胍)^[1,2]。其后报道发现在伴有发热的动物模型中使用这种化合物具有降血糖的生物学作用^[2]。Slotta和Tschesche报道合成了9种结构变异颇大的双胍类化合物，其中1，1-二甲基双胍的降糖效果最强^[3]。Hesse和Taubmann^[4]对一系列烷基取代的双胍类生物学作用进行了更为全面的研究，并用狗和兔进行了药理学方面的试验，结果再次发现在这些动物中二甲双胍的降糖效果最强。法国巴黎的一位临床医师Jean Sterne被视为发现二甲双胍作为口服抗糖尿病药物的关键人物，他同药剂师Denis Duval合作，于1957年发现二甲双胍治疗糖尿病的潜力，并将其命名为LA6023(glucophage，意为"噬葡萄糖者")。随后进行了大量临床研究，从此开始了应用二甲双胍治疗糖尿病的历史^[5]。

在中国，糖尿病患者以2型糖尿病为主，特别是随着生活水平的提高，2型糖尿病的患病率从20世纪80年代的1%^[1]增加到2007/2008年的9.7%^[2]。巨大的患病人数对糖尿病领域的医护人员提出了严峻的挑战，如何应对糖尿病已成为亟待解决的问题。

在刚确诊糖尿病时，患者由于生活习惯的改变及对未来的担忧等，往往对疾病采取否认、逃避的方式，伴随焦虑、愤怒、恐惧、失落等情绪，或无所谓、满不在乎的态度，其中约30%的患者在确诊后的1个月内可发展为适应障碍(adjustment disorder)^[1]。其后大多数患者仍调适不当，再加上各种因素的影响，可进展为其他心理障碍甚至是精神障碍，如抑郁症、焦虑症、进食障碍、酗酒、尼古丁依赖等^[2,3]。这些消极情绪和心理障碍因病情的进展和治疗强度的变化而存在差异，严重影响了糖尿病患者的正常治疗及其生存质量^[4]。因此，重视糖尿病患者疾病过程中的心理障碍，并进行有针对性的心理治疗就显得十分重要。

在1型糖尿病患者和健康者体内均能发现胰岛β细胞特异性自身反应性T淋巴细胞，通常被包括调节性T淋巴细胞在内的免疫调节系统所控制。一旦针对胰岛抗原的自身免疫耐受平衡被打破，这些自身反应性T淋巴细胞就会特异性地破坏胰岛β细胞。这种隐匿性自身破坏可以持续多年不被发现，直至80%的胰岛β细胞被破坏，机体无法自我代偿，就会出现临床症状，难以治愈^[1]。这一自身免疫损伤过程由遗传、环境等因素相互作用共同启动，导致调节性T淋巴细胞和自身免疫效应性T淋巴细胞免疫失衡，从而发病^[2]。研究表明，清除具有免疫抑制作用的调节性T淋巴细胞会引起1型糖尿病等多种严重的自身免疫反应^[3]。1型糖尿病的发病不仅与自身免疫效应性T淋巴细胞相关，也与调节性T淋巴细胞数量缺失和功能缺陷有关。本文复习了近年发表的文献，系统概述了调节性T淋巴细胞参与1型糖尿病发病的病理生理变化及其治疗1型糖尿病的最新进展。

杨国庆(解放军总医院内分泌科)：患者女性，21岁。因"多饮、多尿6年余，视力下降1年"于2008年9月28日入我院。患者于2002年突然出现多饮、多尿、多食，无明显消瘦。当地医院检查：空腹血糖(FBG) 18 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG)20 mmol/L，尿酮体阳性，诊断为"1型糖尿病"，给予精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)早10 U/、晚12 U/治疗，监测血糖：FBG 10 mmol/L左右，PBG 13 mmol/L左右，因血糖控制不佳，加用二甲双胍1.0 g/日。2007年出现视物模糊、视力下降并逐渐加重，拟行眼部手术入院。月经史：16岁初潮，3～6 d/30～60 d，末次月经：2008年9月12日。家族中1姨患糖尿病并于30岁因糖尿病病故，父母及1妹体健。入院查体：脉率：64次/min，血压：140/100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。身高：150 cm，体重：43.5 kg，体重指数(BMI)：19.3 kg/m²，腰围：64.0 cm，臀围：78.0 cm。全身皮肤干燥，毳毛增生，双下肢可见斑点状色素沉着，未见黑棘皮样改变。视力：右眼：眼前指数，左眼：眼前手动。甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，可扪及直径2 cm结节。余查体未见异常。实验室检查示低蛋白血症、血脂异常，大量蛋白尿，血糖控制不佳；胰岛素自身抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)、血清谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)均阴性。入院时诊断考虑为：2型糖尿病；糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变；高血压病；低蛋白血症。入院后给予胰岛素强化治疗，门冬胰岛素(三餐前)＋甘精胰岛素(睡前)，胰岛素总剂量由40 U/d加量至60 U/d、80 U/d。因血糖控制欠佳，先后加用口服降糖药，包括二甲双胍、阿卡波糖、瑞格列奈。但血糖控制不佳，特别是餐后血糖，为了测定血清胰岛素水平，停胰岛素和口服降糖药，停药期间血糖谱见图1。

糖尿病的治疗方法不断更新，为患者带来希望，也对传统的治疗方案提出了挑战。其中基于肠促胰素作用机制的治疗近年来在2型糖尿病的治疗中得到了广泛深入的研究，已逐步应用于临床，有可能为解决2型糖尿病治疗中的一些问题带来新的曙光。本文将主要介绍传统口服降糖药治疗2型糖尿病面临的问题、肠促胰素作用机制和二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase 4，DPP-4)的生物学特性，以及基于肠促胰素的2型糖尿病治疗。

"第二届血糖监测国际论坛暨中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组成立大会"于2010年12月10日在上海召开，会议由中华医学会糖尿病学分会主办，上海交通大学附属第六人民医院承办。大会首先由上海市医学会常务副会长兼秘书长颜世洁教授和中华医学会糖尿病学分会主任委员纪立农教授致开幕词。随后中华医学会组织管理部杨威老师宣布中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组正式成立，贾伟平教授任组长，李红教授、李延兵教授任副组长。

胰岛β细胞同时表达胰岛素受体及胰岛素信号通路蛋白。然而，外源性胰岛素对人体内血糖刺激后胰岛素分泌的影响却未完全阐明。本研究旨在探讨胰岛素能否调节健康人体内胰岛β细胞功能。

现已发现，成人2型糖尿病患者存在中枢神经系统异常，而糖尿病本身能否对脑功能和结构产生不利影响目前尚不明确。青少年2型糖尿病患者多年后才可能出现显性血管疾病，因此，本研究希望通过观察评估这一特殊群体来初步回答上述问题。

近年来，1型糖尿病的发病率逐年增加，且多属自身免疫性疾病。本研究旨在评估病程≥50年的1型糖尿病患者胰岛功能和形态学改变。

最近，有人认为，症状性低血糖和与之相关的意识障碍、晕厥、癫痫或癫痫发作是胃旁路术后的并发症，但是这些并发症的发生率尚未见报道。本研究旨在观察胃旁路术后严重低血糖及其相关症状的发生率。

减肥手术作为一种能达到稳定减轻体重和控制2型糖尿病及其并发症的有效手段日益被人们所认识。是否应当在糖尿病早期或体重指数<35 kg/m²时进行外科手术，则需进行长期随机对照研究，以了解其改善血糖控制的机制及潜在并发症。

既往的临床决策基本上依据实践或者经验，并非依据对已有研究的回顾，也无理论依据或关乎治疗利弊的证据，由此造成了医疗服务的误用、滥用和浪费等问题。为此，很多医生很困惑如何才能更好治病。临床指南的问世在很大程度上降低了此类问题的发生。