2006年 · 第22卷第09期

内镜在神经外科的应用源于上世纪初,近二十余年才有了发展,而我国的发展则始于近十年.推动其发展的重要因素有三:首先是科学技术的发展,制造出了各种适应于神经外科临床要求的内镜仪器设备和相关的器械;其次是神经外科总体水平迅速提高,可经手术治疗的神经系统疾病不断增加,且对其疗效要求提出了更高的标准,因此为神经内镜的应用提供了紧迫的需求;此外,各种新仪器设备和微创技术的出现,大大更新了诊疗思想与观念,更加促进了高科技含量的仪器设备的研制和完善.历史表明:在医学发展的历程中,每一次大的理论提高,都离不开当代高技术的发展,每一次技术水平的飞跃,都同现代化仪器设备的发明与应用相关。

目的 分析本组49例病例,就手术病种和年龄的选择、手术方法及技巧做一介绍.方法 全组49例,年龄1个月～18岁,平均33个月.CT、MRI及99Tcm-DTPA证实为脑脊液吸收功能正常的阻塞性脑积水.手术方法为经侧脑室、室间孔、三脑室置入神经内镜,于三脑室底与脚间池造一瘘孔.结果 术后随访半年-5年,39例有好转;10例因无改善于术后3个月再行脑室腹腔分流手术,术后脑脊液漏3例,未有出血、感染及神经功能损伤等并发症.结论 脑室镜三脑室底脚间池造瘘适用于脑脊液吸收功能正常的阻塞性脑积水.脑脊液吸收功能判断需靠同位素99Tcm-DTPA检查.继发性脑积水治疗效果好于原发性脑积水,大龄儿童效果好于婴幼儿。

目的 探讨神经内镜三脑室造漏术(NTV)在脑积水分流术后堵管并颅内严重感染病例中的应用.方法 回顾性分析了神经内镜下三脑室底造瘘治疗脑积水V-P分流术后堵管并严重颅内感染的患者8例.对治疗时机、手术技巧及术后治疗和近期疗效进行评估.结果 8例患者的临床症状及术后影像学检查均有不同程度的好转,无并发症出现.结论 神经内镜在治疗脑积水分流术后堵管并颅内严重感染是一种有效的微创手术。

目的 观察国人上矢状窦窦腔内结构,特别是纤维索和蛛网膜颗粒的完整解剖形态.方法 成人头颅标本5具,去除颅盖,应用内镜观察研究上矢状窦窦腔内纤维索及蛛网膜颗粒的原始结构特征;并纵行剖开管腔,显微镜下观察纤维索、蛛网膜颗粒.结果 内镜下观察上矢状窦管腔内纤维索大致分3种类型:瓣膜状(47.1%)、小梁状(30.6%)、板层状(22.3%).蛛网膜颗粒多集中于上矢状窦中段侧壁及静脉隐窝处呈指状突起突入窦腔.结论 内镜较常规解剖手段可以更直观地观察上矢状窦窦腔内结构的完整形态特征。

目的 比较经蝶入路至鞍区及周围结构的内镜手术与显微手术显露范围的差异.方法 选10具汉族成人灌注尸头,采用经蝶入路,5具进行内镜解剖,5具进行显微解剖.结果 采用经蝶入路,在蝶窦内内镜下可观察到更多的周围结构,利于确定鞍底、海绵窦与鞍结节位置.在显露硬膜下结构时,内镜下侧方可显露海绵窦外侧壁,前方可显露双侧嗅神经和直回.结论 同显微经蝶手术相比,内镜经鼻蝶手术在蝶鞍周围区域的显露范围更宽广。

目的 建立一种活体动物的神经内镜经鼻蝶手术模拟训练方法.方法 选择大鼠,建立一套训练计划,完成内镜图像导引下的内镜操作,电凝止血、冲洗和吸引、活检等神经内镜经鼻蝶手术的基本技巧.结果 利用大鼠颅脑进行模仿内镜经鼻蝶手术,如在内镜图像导引下操作内镜的方法;熟悉内镜系统、电凝系统、冲洗和吸引设备的使用;熟悉了神经内镜经鼻蝶手术的步骤.结论 作为神经内镜实验室训练的重要组成部分,通过利用大鼠颅脑进行模拟神经内镜手术,训练者可以从中获得神经内镜操作基本技巧的练习。

2005年1月至2005年12月,作者在神经导航引导内镜下单鼻孔经蝶窦入路切除垂体瘤17例,术后常规行放射治疗,定期随访,效果良好,现报告如下.

脑脊液漏使颅内感染的发生率上升,甚至导致严重的神经功能障碍,为了减少这一并发症的发生,作者报道了术中使用内镜辅助听神经瘤切除,探讨内镜直视下封闭颞骨岩部的气房能否减少经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术后脑脊液漏的发生率。

目的 探讨显微血管减压术后复发三叉神经痛的手术治疗方法.方法 1998年1月至2005年12月采用显微神经外科手术治疗37例显微血管减压术后复发三叉神经痛患者,30例患者行三叉神经感觉根部分切断术,单纯三叉神经显微血管减压术3例,显微血管减压术加行感觉根部分切断术4例.结果 95%患者术中发现有CPA局部蛛网膜明显增厚粘连.全部患者获平均38.2个月的随访.随访期间总有效率97%.并发症:行三叉神经感觉根部分切断术者术后均有面部麻木,随访期间均见不同程度好转;术后发生听力障碍合并轻度面瘫1例,复视1例,随访期间好转;术后发生化脓性脑膜炎1例,出院时治愈;1例高龄患者术后发生小脑半球出血,量约5ml,经保守治疗后好转出院.结论 CPA局部蛛网膜严重粘连是导致显微血管减压术后疼痛复发的最重要原因,二次手术时的术式选择应以三叉神经感觉根部分切断术为主。

目的 探讨症状性癫痫的病因及不同年龄段病因构成特点.方法 对448例症状性癫痫患者的病因特点进行分析.癫痫的诊断以ILAE诊断标准为依据.结果 20岁以下起病者58.2%.病因分析显示脑外伤16.3%、脑血管病15.2%、颅内感染14.1%、脑内软化灶10.7%、脑发育不良10.5%、围产期损伤8.1%、海马硬化5.4%、脑肿瘤4.9%、其他为15.0%.进一步研究表明20岁以下的患者以脑发良不良、围产期损伤、颅内感染、海马硬化多见,而20岁以上患者以颅内感染、脑外伤、脑血管病多见.结论 症状性癫痫常见的病因依次是脑外伤、脑血管病、颅内感染、脑内软化灶、脑发育不良、围产期损伤、海马硬化和脑肿瘤等,且不同年龄段病因的构成明显不同。

目的 研究海绵窦海绵状血管瘤的手术治疗方法.方法 回顾性分析1995-2004年收治的9例海绵窦海绵状血管瘤的临床资料,比较经改良翼点入路开颅显微手术和射频辅助显微手术这二种手术治疗方法的治疗结果.结果 9例病人均行手术治疗,无手术死亡,其中经改良翼点入路开颅显微手术治疗6例,经改良翼点入路开颅射频辅助显微手术治疗3例.经改良翼点入路开颅显微手术和射频辅助显微手术的肿瘤全切率分别为1例(17%)和3例(100%),次全切除率分别为5例(83%)和0例(0%),次全切除病例中有2例因大出血而终止手术,术中平均出血量分别为3500ml和500ml,术后Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ等颅神经功能损害分别有4例(67%)和1例(33%).结论 经改良翼点入路开颅射频辅助显微手术出血少,肿瘤全切率高,是治疗海绵窦海绵状血管瘤的一种有效的手术方法。

目的 探讨颅内多发转移瘤的手术适应证、手术方法及影响手术疗效的相关因素.方法 手术治疗颅内多发转移瘤25例,共57个转移瘤.所有病例均一期开颅手术切除所有颅内病灶,术前未经放疗的病例术后均辅以放疗,所有病例术后均接受多个周期化疗,6例术后接受多次免疫治疗.结果 22例肿瘤均获得全切,3例3个转移瘤因其邻近脑干等重要结构行次全切除,术后辅以γ-刀或X-刀治疗.无手术相关死亡,术后证状均获得不同程度改善,中位生存时间为13.7个月.结论 恰当选择手术适应证进行包括手术治疗在内的综合治疗,可以显著改善一部分多发脑转移瘤患者的预后。

目的 探讨肿瘤抑制基因RECK作为胶质瘤预后指标的潜在价值,及相关金属蛋白酶MMP-9、MMP-2在胶质瘤中的变化与RECK的相互关系.方法 应用逆转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)检测58例胶质瘤及12例良性脑肿瘤组织,3例正常脑组织中RECK、MMP-9和MMP-2mRNA的表达情况.结果 RECK在58例胶质瘤中19例表达相对定量值＞0.50,39例表达相对定量值＜0.50;12例良性肿瘤及3例正常脑组织中表达相对定量值均＞0.50.RECK表达相对定量值＞0.50的肿瘤患者有较好的预后(P＜0.05).RECK表达与MMP-2和MMP-9的表达在脑胶质瘤中无相关性.结论 RECK在脑肿瘤组织中表达与患者生存时间之间有显著的相关性.RECK表达相对值＜0.50可以作为脑胶质瘤患者预后的准确标记物。

利用经颅多谱勒超声(transcranial Doppler,TCD)检测脑动脉狭窄患者血流动力学改变,同时行血管造影检查,探讨TCD与血管造影检查的相关性。

作者1999年4月至2005年4月共收治儿童脑外伤后缄默症(post-traumatic mutism,PTM)16例,本文回顾性分析了这组患儿的临床表现、CT、MRI的影像学改变,伤后SPECT所显示缺血脑区的分布,苏醒后缄默症的持续时间以及出院时语言恢复的程度。

弥散加权成像(DWI)是近几年发展起来的一种观察组织内水分子弥散运动变化的MRI成像序列,在超早期脑梗塞MRI诊断中具有较高的临床应用价值[1].有研究者将其运用到脑部肿瘤、炎症、癫痫、髓鞘病变等方面的研究,发现DWI在许多疾病中具有特征性的表现[2].本文对MRI较难做出鉴别诊断的颅脑疾病通过DWI扫描观察和研究,分析和总结DWI在上述疾病中的表现特征,以及对疾病鉴别诊断的应用价值。

作者自2001年8月至2003年3月采用经颞入路显微外科治疗高血压脑壳核出血28例,效果满意,现报道如下.

颅内血管外皮瘤(hemangiopericytoma,HPC)是一种少见的中枢神经系统肿瘤,作者对1980-2000年所收治的13例血管外皮细胞瘤进行回顾性分析. 临床资料 1.一般资料:本组13患者中,男8例,女5例,年龄17～56岁,平均37岁,病程2个月-1年.肿瘤均位于幕上,其中大脑凸面7例,额叶镰旁4例,矢状窦旁2例.患者均以头痛起病,其中伴恶心呕吐、视乳头水肿9例,癫痫发作7例,程度不同偏瘫6例,中枢性面瘫1例,精神异常2例,语言障碍和视力障碍各1例。

目的 通过单光子放射计算机断层扫描(SPECT)功能显像研究探讨丘脑底核脑深部电刺激(STN DBS)对纹状体多巴胺系统代谢的影响.方法 对2只偏侧帕金森病(PD)模型猴及4例临床PD患者在施行单侧STN DBS手术前后给予SPECT检查,测定纹状体区域多巴胺转运体(DAT)及多巴胺D2受体(D2R)含量变化.结果 STN DBS电刺激后2只偏侧PD模型猴及3例疗效较好的PD患者纹状体区DAT含量明显增加,2只PD模型猴D2R含量逐渐下降,4例患者D2R检测与术前无统计学意义.结论 STN DBS可以明显改善PD症状,SPECT检查显示刺激侧纹状体区DAT含量升高,提示STN DBS可能改善了刺激侧纹状体区多巴胺的代谢,这可能是STN DBS的作用机制之一。

目的 建立适用于电生理学研究具有良好可行性及可重复性的实验犬动眼神经损伤动物模型,探讨模拟动眼神经生物电活动的生理性电刺激参数.方法 10只雌性Beagle犬常规开颅暴露动眼神经海绵窦后段,以不同强度电刺激动眼神经,采集下斜肌肌细胞复合动作电位后,将动眼神经锐性切断,再予直接端-端吻合.结果 全部实验步骤均能被Beagle犬耐受,幕下段动眼神经充分暴露,刺激电极可顺利置入,并获得下斜肌理想的生物电信号.结论 实验犬动眼神经损伤动物模型已经建立,并具有良好可重复性,为选择模拟动眼神经生物电活动的适宜刺激参数提供实验依据,以进一步用于日后动眼神经功能修复的电生理学研究。

作为已知的神经发生区,室下区邻近大脑皮质和一些具有重要功能的前脑神经核,室下区的神经发生为脑损伤后的神经修复带来了希望[1,2],有资料研究了单侧大脑皮质抽吸损伤和液体冲压伤对室下区的神经发生的影响[3].本实验的目的在于研究大鼠大脑皮质电凝伤后内源性神经干细胞的增殖性反应和增殖的时间过程。

人羊膜细胞(HEACs)源自于受精卵第八天时成羊膜细胞,具有细胞来源充足,不表达HLA抗原,移植不引发免疫排斥的优点[1].另外羊膜细胞具有表达神经细胞和神经胶质细胞标志物的细胞以及其能分泌神经递质和营养因子[2]的特性更利于神经移植.因此作者采用移植人羊膜细胞来治疗大鼠脊髓损伤,观察其是否对改善功能确实有益。

研究表明许多人类肿瘤内都有显著的缺氧区域.处于缺氧状态的肿瘤细胞仍能不断增殖、浸润,许多基因表达的改变依赖于缺氧诱导因子-1(hypoxia inducible factor,HIF-1)所调节[1].HIF-1是DNA结合的异质二聚体,由HIF-1α和HIF-1β构成.作者构建了反义HIF-1α(antisense hypoxia inducible factor 1α,aHIF)重组质粒,建立裸鼠C6胶质瘤皮下模型,研究aHIF对胶质瘤血管生成、细胞凋亡和生长的影响作用,并对其作用机理做了初步探讨。

本实验用硬膜下球囊扩张法模拟急性硬膜下血肿导致脑疝形成致自主呼吸停止[1],以了解脑疝致自主呼吸停止后脑组织的病理生理变化及影像学改变,并观察不同时间窗的治疗效果。

近年来采用内镜手术治疗脑积水和垂体瘤已逐渐发展成熟,利用它治疗的新病种也在不断增加,向前至前颅窝底脑膜瘤、垂体瘤,向后斜坡脊索瘤、枕大孔区肿瘤均有报道,甚至寰枢椎病变也有相应的报道[1,2].山于颅底的特殊结构,用显微镜观察常有一些“死角”,而使用内镜或辅助显微镜可直接显露从前颅底到鞍区、斜坡,甚至到枕骨大孔周围的病变.颅底中线手术区域越来越受到很多学者的关注,国内许多机构也相继开展了这方面的研究[3-5].本文从颅底中线水平的解剖学研究到内镜治疗某些病种的应用性研究进行综述。

患者女性,19岁.因间断性头痛3年于2004年7月入院.1年前在外院诊断为左丘脑囊肿,行左额叶皮层造瘘囊肿切开引流术,术后症状无缓解.1年后复查头颅MRI示左丘脑囊肿增大,囊壁无增强,囊内无瘤结节,左额皮层造瘘坏死区;松果体区圆形低信号占位,增强后囊壁明显增强,约1.5cm×1.5cm×1.5cm(图1).查体:记忆力正常,四肢肌力和肌张力正常,病理征阴性。

患者女,1岁4个月.因发现双下肢无力、不能站立3个多月入院.查体:脊柱胸腰段轻度后突畸形,双下肢肌力Ⅱ级,双侧Babinski征(+).CT示:胸腰段椎管内脂肪样低密度影,相应节段骨性椎管膨大变形,骨质吸收变薄,边缘硬化,椎间孔无扩大,椎旁无异常软组织影,胸腰段后突畸形.MRI示:T2～L1平面椎管内见粗大条状异常信号影,T1W、T2W均为高信号,脂肪抑制成像为低信号,未见明确钙化骨化影,相应脊髓组织受压变薄、包绕肿瘤,并向左前部推移蛛网膜下腔压闭,椎体后缘及椎弓内缘弧形内凹,骨性椎管腔明显变大.诊断:T2～L1平面髓内脂肪瘤,不典型畸胎瘤待排.2005年10月19日在全麻下,以T2～L1椎体为中心后正中直切口,术中剪开T1～L2右侧半椎板并向左翻,使各椎板在左侧椎弓根处青枝骨折。

例1 患者男性,62岁(父亲).2002年3月5日因右侧肢体无力、麻木3个月,伴头痛、呕吐3d入院.体检:神志清,双侧瞳孔正常,颈软,右侧肢体肌力Ⅲ～Ⅳ,无病理反射.CT示:左侧颞叶可见一约4.2cm×5.3cm大小的混杂密度 灶,瘤内低密度为囊性变,环形壁上有瘤结节,周围水肿明显,同侧侧脑室受压.入院后完善辅检,择期在全麻下行肿瘤切除术.病理诊断:左颞叶星行细胞瘤Ⅰ级,术后给予放疗,随诊2年未见复发。

患者 男,37岁.2004年7月17日因车祸致头颈部疼痛不适入院.查体:左颈肩部软组织挫伤及轻微皮肤擦伤,神经系统检查及头部CT未见异常.伤后8h突然出现左侧面部麻木、上腹部不适、恶心欲吐，随即呼吸停止、意识丧失,约30～40秒后呼吸恢复,随即意识转清,仍有左侧面部麻木、上腹部不适,不能回忆发病经过等症状.伤后11h头部、颈部MRI检查及胸片未见异常.患者于伤后2d内类似发作共13次,包括连续发作,连续发作时曾有约1min神志清醒,缓解后不能回忆发病经过及间隔"清醒期".发作时检查:血压15.2/9.8 kPa,脉搏65次/min,意识不清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射消失,角膜反射存在,睫毛反射存在,前庭眼反射存在。

患者 男,70岁.3个月前无明显诱因出现左眼红肿胀痛,睑结膜水肿,颅内杂音,在外院DSA示海绵窦瘘,未行特殊处理,患者左眼视力继续下降,于2004年10月9日入院.检查：左眼红肿、球结膜及睑结膜高度水肿并外翻,视力0.3伴复视,左眼球向外侧活动较差,眼底见视网膜及神经乳头水肿,颅内杂音.诊断：左颈动脉海绵窦瘘.DSA检查为原始三叉动脉供血的海绵窦瘘,原始三叉动脉单支动脉供血,血流方向为基底动脉流向颈内动脉,引流静脉为眼上静脉,增粗明显,未见明显岩下窦引流,同时见左大脑中动脉近端闭塞,由同侧大脑前动脉、大脑后动脉代偿供血.治疗:5FEnvoy放置左椎动脉,Agility 10微导丝携prowler 10微导管超选入左颈动脉海绵窦瘘供血动脉原始三叉动脉,置入GDC及Freecoil 2枚,造影见瘘口完全栓塞,术后第3天患者好转出院,出院时左睑结膜水肿消退,视力0.5,6个月后随访症状全部消失,左眼视力0.8。

一、资料与方法 1.一般资料:作者对1956年5月至2004年5月收治的216例脑脓肿患者,按照CT诊断前后两个不同时期分为两组:CT前164例(简称A组),CT后52例(简称B组),对其病因、诊断、细菌培养及治疗方法与结果进行分析.其中男156例,女60例,年龄6个月～72岁,病程3d-8个月.头痛190例,发热170例,癫痫46例,有定位体征84例。

一、资料与方法 1.一般资料:作者2002-2004年对48例重型颅脑损伤患者采用大骨瓣减压术,与1997-2001年对48例采用常规术式治疗的患者进行对照.所有病例头颅CT检查为额颞顶部广泛性脑挫裂伤、脑内血肿、急性硬膜下血肿、硬膜外血肿,或同时合并两种或两种以上损伤和血肿,血肿量＞30ml.大骨瓣术式组患者48例,其中男37例,女11例,平均年龄为37.3岁,GCS评分为(5.5±2.3)分,颅内血肿量为(47.8±32.2)ml,受伤后至手术时间为(5.1±1.9)h.常规术式组48例,其中男38例,女10例,平均年龄为38.3岁,GCS评分为(5.3±2.8)分,颅内血肿量为(44.9±31.7)ml,受伤后至手术时间为(5.8±2.1)h。

一、资料与方法 1.一般资料:作者2005年1月至2006年1月期间应用三维成篮技术结合水膨胀弹簧圈栓塞小瘘口颈动脉海绵窦瘘4例.其中男3例,女1例.年龄19～58岁,平均40.6岁.3例外伤后出现海绵窦瘘,1例自发性海绵窦瘘.病程1-8个月,合并糖尿病史1例.临床表现:与脉搏同步的颅内杂音3例,眼球突出4例,不同程度眼球运动受限3例,复视3例,视力减退2例,有轻度头昏、头痛2例,伴有癫痫发作1例.均经数字减影脑血管造影确诊为小瘘口颈动脉海绵窦瘘.使用水解脱MicroPlex微弹簧圈和HydroCoil水膨胀微弹簧圈。

一、资料与方法 1．临床资料：作者自1996年9月至2005年12月收治外伤性基底节区脑出血患者共17例。其中男15例，女2例。交通事故11例，钝性外力伤6例。头痛8例，眩晕4例，5例伴有恶心呕吐。12例有不同程度意识障碍，双侧瞳孔散大2例，两侧瞳孔不等大3例，病理征阳性15例，无阳性体征2例。17例患者出现严重合并伤较少。其中2例合并硬膜外小血肿，13例合并头皮裂伤。CT扫描提示基底节区脑出血。

一、资料与方法 1.临床资料:作者自1996年9月至2005年12月收治外伤性基底节区脑出血患者共17例.其中男15例,女2例.交通事故11例,钝性外力伤6例.头痛8例,眩晕4例,5例伴有恶心呕吐.12例有不同程度意识障碍,双侧瞳孔散大2例,两侧瞳孔不等大3例,病理征阳性15例,无阳性体征2例.17例患者出现严重合并伤较少.其中2例合并硬膜外小血肿,13例合并头皮裂伤.CT扫描提示基底节区脑出血。