2006年 · 第22卷第08期

颅内动脉瘤是脑血管病中致死率、致残率最高的疾病之一,严重影响人们的健康与生活.在我国专家学者的不懈努力下,外科手术直接夹闭或切除某些动脉瘤已取得了巨大成功.2002年一项多中心随机临床试验——国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(ISAT)对血管内弹簧圈栓塞和神经外科夹闭两种方法进行了比较,结果表明前者能够提高患者术后1年独立生活的机会.当然,两种方法也都有各自的适应证,因此,还需要大宗病例以及长期随访进行比较和验证.动脉瘤性蛛网膜下腔出血所造成的继发脑损害也是影响病人预后和手术效果的关键因素之一,有学者研究表明抑制神经元细胞凋亡能够减轻蛛网膜下腔出血后早期脑损害,有利于预后。

目的 探讨颅内动脉瘤开颅夹闭术和介入栓塞术两种治疗方式的相互关系.方法 回顾总结动脉瘤夹闭术和栓塞术互补性治疗的6例病例,其中3例先行手术治疗,3例先行介入治疗.3例手术治疗的患者其中1例出现后交通动脉瘤复发,1例前交通动脉瘤术后前交通动脉上发现新的动脉瘤,均行动脉瘤栓塞术补充治疗,1例双侧后交通动脉瘤左侧手术夹闭1年后行右侧后交通动脉瘤颅内支架血管内介入治疗.3例先介入治疗的患者中1例发生栓塞物堵塞载瘤动脉瘤导致大面积脑梗塞,1例发生栓塞物移位,1例发生再出血,均采取开颅手术予以补充治疗,夹闭动脉瘤并取出了栓塞物.结果 所有补充治疗均未造成新的病残,其中5例恢复满意,1例恢复良好.结论 颅内动脉瘤夹闭术和栓塞术之间既是竞争的关系同时也是互补的关系,两种手术方式都有需要发展的余地同时也有相互结合的必要。

目的 初步应用带膜支架治疗出血性脑血管病15例.方法 以带膜支架栓塞动脉瘤10例,其中有6例是海绵窦段动脉瘤,4例椎动脉瘤;5例颈内动脉海绵窦瘘.结果 15例病人带膜支架置放过程顺利,未发生与带膜支架相关的神经系统永久性并发症.结论 带膜支架是采用血管内治疗技术处理头颈部动脉瘤与瘘的有效手段。

目的 评价经面静脉-眼上静脉入路填塞海绵窦治疗颈动脉海绵窦瘘(CCF)的有效性.方法 经股静脉-面静脉-眼上静脉入路到达患侧海绵窦,用GDC或EDC,游离弹簧圈,真丝线段等多种栓塞材料填塞海绵窦,同时闭塞瘘口.面静脉插管困难者,在下颌角附近切开皮肤显露面静脉,直视下穿刺面静脉放置相应导管,再经眼上静脉到达患侧海绵窦并将其填塞.结果 经面静脉-眼上静脉入路对14例,16侧海绵窦进行了栓塞治疗,其中5例为外伤性、直接CCF(A型),经动脉途径球囊栓塞后复发,或微弹簧圈栓塞未能成功,或经岩下窦入路未能成功,9例为自发性、间接CCF(D型8例,C型1例).13例经股静脉-面静脉-眼上静脉途径,1例通过直视下面静脉穿刺.11例栓塞治疗后即刻造影显示瘘消失,2例残留低流量的岩下窦引流,另有1例在微导管进入面静脉后,面静脉痉挛闭塞,未能继续进行栓塞治疗,造影仍见瘘存在,但眼静脉出现明显的造影剂滞留.1例A型CCF在球囊栓塞后出现外展神经麻痹,经面静脉-眼上静脉栓塞后亦无改善.因面静脉痉挛闭塞未能栓塞成功者,于术后即感眼部症状加重,但第2天感症状缓解,术后第21天症状明显改善,造影检查发现瘘口已经消失,术后1个月病人眼部症状完全消失.其他病例在栓塞术后眼部症状明显改善,最后消失.随访3个月至21个月未见复发.2例残留瘘口者,1例于3个月和12个月进行2次造影复查,另1例于3个月造影复查,瘘的流量均无明显变化,因无临床症状未再进行治疗.其他病例未进行造影复查.结论 经面静脉-眼上静脉栓塞治疗CCF安全有效,对于A型CCF,可作为经动脉途径治疗失败后的补救措施,而对于B、C、D型CCF,应作为首选治疗。

目的 对比分析NBCA和ONYX两种液态栓塞系统对不同类型脑动静脉畸形(AVM)的栓塞率,对NBCA和ONYX的有效性作出评价.方法 选取1998年1月至2005年6月经过NBCA和ONYX栓塞治疗的50例脑AVM病人,NBCA组30例,ONYX组20例.男32例,女18例,平均33.5岁.对两组间不同大小、供血动脉类型、供血动脉支数脑AVM的栓塞率对比分析.全部数据采用秩和检验,应用SAS 6.12统计软件分析.结果 对中型、皮质多支供血和浅部引流的脑AVM,ONYX的栓塞率高于NBCA.两者对小型、单支供血的脑AVM均有较高的栓塞率.结论 对中型、皮质动脉多支供血的脑AVM,ONYX栓塞率比NBCA高.对大型和混合供血的脑AVM,NBCA与ONYX两者的栓塞率并无统计学意义.对于小型脑AVM,两种栓塞剂均有着较好的栓塞率.穿支供血的脑AVM不适合经动脉行血管内栓塞.对于体积较大的伴有广泛供血和位于功能区的AVM,可以分次栓塞,并结合手术和立体定向放射治疗。

目的 探讨脑动静脉畸形(AVMs)治疗的目标及策略.方法 用微导管技术超选择血管内栓塞治疗、栓塞加手术切除、栓塞加伽玛刀等综合治疗脑AVMs共419例.男189例,女230例,年龄4～75岁,平均35.3岁.首发症状头痛头晕296例,癫痫发作52例,意识障碍(昏迷)39例,肢体麻木、无力(偏瘫)37例.脑AVMs的直径大于6cm者138例,3～6cm者246例,小于3cm者35例.单支动脉供血61例,2支98例,3支以上260例.检塞加手术切除巨大型脑AVMs 38例,栓塞加γ-刀治疗脑AVMs 121例.结果 完全栓塞病变81例,90%以上124例,71%～90%141例,50%～70%62例,栓塞＜50%者11例.结论 治疗脑AVMs的基本目标是降低自发性出血的风险.根据脑AVM的部位、大小以及供血动脉数,酌情选择血管内栓塞、手术切除、栓塞加手术切除、γ-刀或栓塞加γ-刀治疗。

目的 探讨手术切除硬脑膜动静脉瘘的方法.方法 2005年5月至2006年6月共收治8例难治性硬脑膜动静脉瘘患者,男性6例,女性2例,年龄25～42岁.病变部位以双侧大脑凸面硬脑膜为主3例,乙状窦小脑幕病灶2例,前颅窝和眶尖病灶1例,矢状窦双侧乙状窦1例.手术依据病灶部位,选择额颞、颞枕、额下、乙状窦前或联合入路,电凝、离断病灶供血动脉,切除受累的病变硬脑膜,沿动脉化静脉分流方向寻找瘘口,切断动静脉分流,必要时也可切断压力较高严重动脉化的静脉窦,改善静脉回流,恢复神经功能缺失.结果 8例中5例病人术后症状消失或明显好转.硬脑膜动静脉瘘消失,1例手术中出血死亡.结论 手术切除各种复杂硬脑膜动静脉瘘可作为一种有效的方法,但应防止术中较大的动静脉瘘和静脉窦撕裂产生的致命性出血。

目的 探讨颅内外颈内动脉临时阻断,动脉瘤直接穿刺夹闭眼动脉段颈内动脉巨大动脉瘤的可行性.方法 经头颅CT或MRI扫描与DSA检查确诊为眼动脉段颈内动脉巨大动脉瘤后,病灶侧做压颈测验,侧支循环代偿率达70%以上时确定手术日期.手术时先暴露颅外颈内动脉(extracranial internal carotid artery,EICA),置粗丝线做临时阻断时用,后行额颞开颅术,暴露视神经颅内远端颈内动脉(intracranial distal internal carotid artery,IDICA)、后交通动脉(post-communicating artery,PCA),最后分离和暴露动脉瘤及其周围结构.临时阻断EICA、IDICA和PCA,穿刺针直接穿刺动脉瘤减压,待动脉瘤塌陷后夹闭动脉瘤颈.动脉瘤夹闭前后用TCD分别监测IDICA、PCA以及动脉瘤体的血流变化.结果 术后病人神志清楚,未出现新的神经系统征象,经DSA检查,动脉瘤消失,颈内动脉循环良好.结论 颅内外颈内动脉临时阻断,动脉瘤抽吸夹闭眼动脉段颈内动脉巨大动脉瘤是一种简单、安全、疗效确切的方法.术中应用TCD监测,对预测预后有益。

目的 探讨手术治疗脑前循环巨大动脉瘤的方法,设计个体化治疗方案.方法 回顾分析2001年1月至2005年3月间手术治疗的38例脑巨大动脉瘤方法和效果.分别采用:直接夹闭瘤颈12例;动脉瘤切除加脑血管重建5例;动脉瘤孤立术4例;颅内外动脉吻合伴或不伴血管内介入治疗14例;包裹1例;载瘤动脉阻断2例.结果 术后恢复优良32例,重度病残4例,死亡2例.结论 术前应充分评价脑血流动力学和侧支循环,个性化设计治疗方案,采用不同手术术式可取得良好预后;同时颅内外血管吻合术可有效改善颅内供血,确保动脉瘤的后续治疗;手术和血管内介入治疗的结合是今后巨大型动脉瘤治疗的一个方向。

目的 探讨小脑前下动脉(AICA)动脉瘤的临床特征、治疗方式的选择及操作技巧.方法 回顾性分析5例AICA动脉瘤的临床资料.结果 AICA远端囊性动脉瘤3例,其中2例位于内听道口,1例位于小脑绒球腹侧、面听神经背侧,并伴有同侧小脑半球小型隐匿性血管畸形,术中借助神经内镜发现动脉瘤,3例均行手术夹闭,并于术后住院期间行脑血管造影复查,夹闭满意;AICA近端囊性动脉瘤2例,均采用血管内介入治疗.患者预后优4例,良1例.结论 AICA远端动脉瘤宜首选手术夹闭,术中辅助神经内镜有助于提高显微手术效果;AICA近端动脉瘤宜首选血管内介入治疗。

目的 探讨大脑中动脉夹层动脉瘤的临床特点和治疗方法.方法 结合文献复习,回顾性分析1例表现为巨大占位性病变合并同侧大脑前动脉A1段闭塞的大脑中动脉夹层动脉瘤的手术切除的病例资料.结果 经MRI、MRA、CT、DSA等检查及细致的术前评估,对夹层动脉瘤进行孤立切除,术后患者恢复良好,视力视野损害明显改善,未出现新的神经功能障碍.结论 多数大脑中动脉夹层动脉瘤可行动脉瘤孤立切除(必要时需血管重建)等手术治疗,以避免出血、梗塞或占位效应导致的神经功能障碍。

目的 研究人脑星形细胞肿瘤中FHIT、PCNA蛋白的差异表达,探讨它们与病理分级之间的关系.方法 应用免疫组化SP法检测了50例星形细胞肿瘤中不同级别的FHIT、PCNA蛋白的表达水平,以10例非肿瘤脑组织作对照.结果 非肿瘤脑组织FHIT、PCNA蛋白阳性表达率分别为100%,0%,星形细胞肿瘤中FHIT、PCNA蛋白阳性表达率分别为40%,86%;尽管在星形细胞肿瘤中FHIT、PCNA蛋白表达总体差异有统计学意义(P＜0.05),但Ⅲ级与Ⅳ级比较差异无统计学意义(P＞0.05);经统计学分析FHIT、PCNA蛋白呈显著负相关(P＜0.01).结论 FHIT、PCNA蛋白的表达可能与星形细胞肿瘤的恶性程度有关,星形细胞肿瘤中FHIT、PCNA蛋白表达之间的显著负相关,提示FHIT蛋白可能对细胞增殖具有负性调控作用。

目的 探讨经一侧半椎板入路在显微切除椎管肿瘤中的应用.方法 经一侧半椎板显微切除69例椎管内肿瘤,其中神经鞘瘤31例,脊膜瘤19例,上皮样囊肿6例,蛛网膜囊肿4例,海绵状瘤3例,室管膜瘤2例,星形细胞瘤2例,髓母细胞瘤椎管转移2例.肿瘤位于颈段19例,胸段34例,腰段16例.结果 除2例髓内星形细胞瘤外,其余肿瘤均获全切,术后2周即可下床活动,随访期内(2-48个月)症状和体征均明显改善,无手术并发症和脊柱畸形.结论 经一侧半椎板入路能够最大程度保留脊柱后部的肌肉、韧带和骨结构,有利于脊柱稳定性,具有手术创伤小、安全、卧床时间短等优点。

目的 探讨原发于椎管内的原始神经外胚层肿瘤(PNET)的诊断与治疗.方法 回顾6例椎管内PNET的临床资料,分析其影像学、病理学特点及治疗方法.结果 6例椎管内肿瘤有3例位于硬脊膜下,1例局限于硬膜外,1例白椎间孔由硬膜外生长至椎管外,1例累及髓内、椎体、椎旁软组织.全部病例行手术治疗,全切除2例,近全切除2例,活检2例.术后均行HE染色及免疫组化病理检查.术后随访的5例患者中单纯放疗2例,单纯化疗1例,放化疗均进行共3例,均存活.结论 椎管内PNET影像学表现多样,诊断困难.病理学检查是诊断的依据.手术切除范围可根据肿瘤生长特点灵活掌握.放化疗对肿瘤有效.但尚无统一的治疗方法。

福建省立医院1998年1月至2002年12月手术切除听神经瘤91例,术前均经CT及MRI诊断,术后经病理证实,总结如下。

动物实验和细胞培养发现谷胱苷肽硫转移酶(GST-π)参与了难治性癫痫耐药机制的形成[1].本研究用免疫组化法研究了54例难治性癫痫患者手术标本中GST-π的表达及其规律,以探索其在难治性癫痫耐药机制中的作用。

神经胶质瘤是来源于神经外胚层的颅内常见恶性肿瘤,复发率高,生存期短.开展神经胶质瘤综合治疗,加强基础研究是神经外科学等多学科的重大课题[1].本实验发现人参皂苷Rh2(简称Rh2)能显著抑制人脑胶质瘤细胞SHG 44(简称SHG 44)的生长.实验结果为Rh2作为新药应用提供了有价值的资料。

江西省赣州市人民医院从1999年起采用中心静脉导管置入腰大池行持续引流,取得满意效果,现介绍如下。

一、资料与方法 1999-2005年2月收治慢性硬膜下血肿(CSDH)患者178例,其中131例病症轻者行保守治疗.男108例,女23例.年龄26～84岁.血肿量18～140ml;有轻伤史者99例,急性硬膜下血肿转变而来者10例,硬膜下积液转变而来者22例;初诊时无明显不适者13例,轻度头痛、头晕、乏力及嗜睡者102例,记忆力减退、认知或定向障碍等18例,行走困难者26例.卧床休息、常规药物、高压氧等治疗,随访半年以上。

一、资料与方法 1.一般资料:自2001年1月至2005年6月,作者采用颅骨套管置管手钻经皮穿刺置管引流治疗慢性硬膜下血肿55例,男39例,女16例.年龄61～85岁,平均64.1岁.有明确外伤史者49例.主要临床表现:头痛、头晕、呕吐.偏瘫38例,痴呆及精神异常3例,癫痫3例,脑疝2例.均经头颅CT检查确诊,右侧血肿27例,左侧20例,双侧8例.侧脑室受压46例,中线结构移位37例.根据多田公式计算,血肿量60～160ml,平均86.4ml。

"神经上皮囊肿"一词是Fulton和Bailey在1920年首先提出的,用来描述一组来源于原始神经上皮的中枢神经系统囊肿.这些囊肿曾包括:胶样囊肿、脉络丛囊肿、室管膜囊肿、脉络丛上皮囊肿、蛛网膜囊肿.有研究表明,胶样囊肿起源于内胚层而非神经上皮,有其典型的发病部位.脑室内蛛网膜囊肿从组织学和病理生理学上也不同于神经上皮囊肿,也应去除.因此典型的神经上皮囊肿主要包括:脉络丛囊肿[1]、室管膜囊肿[2].脉络丛囊肿较常见,但绝大多数没有症状。

患者 女,75岁.2005年2月因突发剧烈头痛、呕吐在外院就诊,查头颅CT发现双侧外侧裂、鞍上池积血,Fisher分级Ⅲ级.诊断为自发性蛛网膜下腔出血(SAH),急诊行DSA脑血管造影未能明确诊断,予"3H"等保守治疗,症状好转后出院.2005年4月13日来我院就诊为进一步明确诊断.既往高血压史10年余.体检:神清合作,未见异常.于4月15日在局麻下行DSA脑血管造影发现右颈内动脉缺如,右侧大脑中动脉(MCA)主要由前交通(A-COM)和后交通(P-COM)代偿供血,未发现颅内动脉瘤.4月18日行颈部血管超声检查:右颈内动脉未探及.4月19日行颈部血管CTA检查:右颈内动脉缺如,右侧后交通与右侧大脑中动脉相接.颅底CT扫描:右侧颈动脉管缺如。

患者 男,31岁.因施工中坠落致头部外伤伴昏迷10h入院.入院时头颅CT示:左额顶部硬膜外血肿伴中线向右移位,枕骨粉碎性骨折,蛛网膜下腔出血.查体:神志呈浅昏迷,GCS评分8分,双眼瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,后枕部有一约4cm大小头皮血肿.四肢肌张力增高,双侧巴彬斯基征(+).入院诊断:重型颅脑损伤、左额顶部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、枕骨粉碎性骨折、头皮下血肿.在全麻插管下行左额顶部硬膜外血肿清除术,经过顺利.术后第2天神志清楚,复查CT示:左额顶部硬膜外血肿已手术清除.患者于1周后神志呈进行性恶化,头颅CT示:左额顶部硬膜下血肿,左额叶脑挫裂伤,脑水肿,中线向右移位.于当日在在全麻插管下行左额顶部硬膜下血肿清除术,经过顺利.术后第3天神志清楚.1周后出现尿量增加,最多一日达10000ml以上,肾功能正常,血清电解质钾、钠、氯、钙偏低,尿比重＜1.005.初步诊断:迟发外伤性尿崩症,给予垂体后叶素后,尿量维持在5000ml左右,加用弥凝片后,尿量减少在3000ml左右.伤后50d复查CT示:外伤性脑积水.于1周后行脑室-腹腔分流术,经过顺利,术后继续使用弥凝片,临床痊愈出院。

患者 男,32岁.因头外伤后左颞侧搏动性包块伴颞部吹风样杂音1年入院.查体:左颞侧耳前见一3.5cm×2cm×1cm大小的包块,质软,搏动明显,左额颞顶区可见与包块相连的迂曲条索状血管隆起,搏动感强.CT示:左颞侧头皮包块及条索状物呈高密度血管影.MRA示:左颞侧异常扩张的血管团,动静脉结构紊乱。

患者 男性,79岁.贲门癌术后40d.7d前发热、咽痛,体温最高达38.2℃,几小时后体温降至正常,1d后出现颈部巨痛,颈肩部皮肤不能触摸,无寒颤、发热等其他症状,4d后出现左侧肢体无力,肌力0级,头颅MRI显示双侧基底节区梗塞灶,此间查周围血细胞分析结果正常,于第7天出现右侧肢体无力.检查右下肢肌力0级,右上肢肌力Ⅲ级。

患者 男,54岁.因右侧肢体无力1年,于2005年8月10日入院.查体:神志清,颅神经正常,右上肢肌力Ⅳ+级,右下肢肌力Ⅳ级,肌张力正常,右侧巴氏征阳性.脑CT提示:右额颞顶巨大占位病灶,中心为混杂密度,周边不规则,高密度钙化,同侧脑室受压,中线结构明显右移,病灶约6cm×8cm×11cm大小,入院诊断:脑膜瘤?于2005年8月13日开颅手术,术中见颅骨正常,硬脑膜明显变薄,切开后内为豆渣样物质,部分呈微黄绿色,混杂部分较硬钙化物质,包膜完整,与脑组织无粘连,考虑为上皮样囊肿.先将包膜内部分切除,显微镜下将包膜与脑皮层分离全切.病灶切除后准备关颅时,脑组织急剧膨胀,关颅后CT检查提示,肿瘤所压迫脑组织实质内多处散在出血,再次手术清除部分出血去除骨瓣行外减压.术后病人神志清,右侧上下肢全瘫,运动性失语,3个月后随访语言部分恢复,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级。

患者 男,48岁.以颈背痛5个月余,加重伴左侧肢体无力3个月入院.查体:左颈肩部、左上肢肌肉萎缩,左上肢肌力Ⅲ级,肌张力下降,左下肢肌力Ⅳ级,肌张力高,右侧上肢桡侧面及右侧胸腹壁痛温度觉减退,触觉正常,肩胛区痛温度觉减退,左侧肱二、三头肌反射及桡骨膜反射减退,左侧腹壁反射消失,左侧提睾反射消失,左侧膝腱反射跟腱反射活跃,左下肢位置觉、运动觉减退,左侧Hoffman,Babinski征阳性.MRI颈椎生理屈度变直,C4～6椎体水平髓外硬膜下可见椭圆型短T1长T2信号,脂肪抑制序列呈高信号,脊髓明显受压,椎管扩大,相应C5～6椎体略向前移位.手术所见:硬脊膜张力高,剪开后有大量脑脊液流出.穿刺肿瘤囊腔抽出灰褐色粘稠液体,分离切除囊壁,将肿瘤完整切除,探查硬膜下腔通畅后缝合.病理所见:单层性囊肿1个,囊壁厚约0.5～2.0mm,囊内壁平滑,囊壁由纤维组织构成,内衬纤毛柱状上皮,囊壁外结缔组织中富有血管.病理诊断:C4～6硬脊膜下支气管源性囊肿,被覆假复层纤毛柱状上皮,间有杯状细胞,上皮下有基底膜。

一、资料与方法 2002-2006年1月手术治疗74例颅底脑膜瘤,男性31例,女性43例,年龄最小13～76岁,病程1个月至10年.其中起源于内侧型蝶骨嵴和前床突的35例,起源于鞍隔、鞍结节的19例,起源于鞍旁、海绵窦的9例.岩斜区脑膜瘤11例.临床主要表现包括:颅神经功能障碍,如不同程度的视力减退,视野缺损,眼球运动障碍,面部麻木,声音嘶哑,饮水呛咳等;头痛;感觉、运动障碍;癫痫;本组患者中有2例无临床症状,在体检中发现病变.全部病例均行MRI检查,本组资料中肿瘤最大径为2.0～10.0cm,其中直径大于3.0cm的53例.全部病例均在术前应用神经导航技术模拟个体化的手术入路,在全麻下行显微手术切除肿瘤.翼点入路41例,额下入路22例,颞下入路7例,乙状窦前入路3例,枕下乙状窦后入路1例。