2008年 · 第24卷第12期

今年是北京协和医院神经外科开展经蝶窦入路垂体腺瘤切除术30周年.30年来,随着人们对垂体腺瘤认识的不断深入,无论是从观念上、治疗方法上以及治疗效果方面都发生了巨大变化.回顾这30年的发展历程,百感交集,既充满艰辛,也充满欢乐,既有朝思暮想寝食难安的焦虑,也有看到患者及家属露出满意笑容的欣慰,但更多的是对整个过程的感悟。

治疗的目的是PRL水平正常.然而,许多学者认为,最好是降低PRL水平到可能的最低值,因为这一策略能最大可能地缩小肿瘤体积甚至于肿瘤消失.为了避免不能耐受药物和药物不良反应,从低剂量开始治疗,并逐步加量.肿瘤缩小后假使PRL水平保持在正常范围,则可以慢慢减少DA剂量。

目的 探讨松果体区畸胎瘤的临床特征和治疗方法.方法 对16例开颅手术的松果体区畸胎瘤的临床资料及其随访结果进行回顾性分析.结果 以颅高压起病16例,CT扫描钙化14例,MRI囊变7例,血清学甲胎蛋白(AFP)增高2例.行枕部经小脑幕入路手术,成熟畸胎瘤6例,未成熟畸胎瘤10例,无手术死亡,术后并发视野缺损3例,随访6个月至5年,复发5例,死亡3例.结论 松果体区畸胎瘤多见于儿童男性,常见临床表现是颅高压和共济失调,影像学有形态不规则、钙化、囊变、不均一增强等表现,影像学和血清学检查有助于区分成熟和未成熟畸胎瘤,初次放射治疗无效,应积极手术治疗,术后根据病理结果辅助放疗,可取得较满意的疗效。

目地 探讨小脑脑桥角面神经根解剖变异与原发性面肌痉挛的关系及手术治疗.方法 采用显微血管减压术治疗的1221例面肌痉挛病例中,10例(0.82%)术中探查发现面神经根存在解剖变异,面神经根出脑干区距离听神经根进脑干区均大于10mm.均采用显微血管减压术治疗,其中4例术中采用责任动脉悬吊法.结果 9例患者术后面肌痉挛立即消失,1例患者术后痉挛减轻但未消失,随访5个月时完全消失.所有患者随访2-96个月,平均26.8个月,复发1例,治愈率90%.术后并发症包括:中度面瘫2例,1例随访期间恢复正常,1例轻度恢复;展神经麻痹致复视3例,2例随访期间恢复正常,1例仅随访3个月,有好转;患侧听力丧失1例,随访21个月未恢复.结论 小脑脑桥角面神经出脑干区异位至距离听神经进脑干区大于10mm者罕见,动脉性血管压迫仍然是此类患者原发性面肌痉挛的主要病因,采用显微血管减压术治疗可获良效,但术后发生面瘫、展神经麻痹、听力障碍的概率升高.应用责任动脉悬吊法有利于提高疗效、减少并发症。

目的 探讨颅底重建的必要性、原则及方法和材料的选择,提高颅底手术疗效,降低并发症.方法 回顾性分析14例颅底重建病例,其中前颅底重建3例,中颅窝及侧颅底重建11例,应用钛板修复颅底骨性缺损3例.结果 14例患者术后均随访6个月以上.1例于术后3周出现脑脊液漏、颅内感染,随访6个月时Karuofsky评分40分.1例出现面神经损伤,术后2个月痊愈.其余患者均未出现脑脊液漏、颅内外感染、移植皮瓣坏死等相关并发症.结论 颅底重建是颅底外科的重要部分,硬膜重建尤为重要.根据缺损组织、缺损部位及大小选择恰当的重建方法及材料,兼顾功能及美观,可提高颅底外科手术疗效,降低并发症。

目的 探讨经枕下乙状窦后.内听道上入路(TSRSA)显微手术切除岩斜区脑膜瘤的手术方法、经验和技巧,以提高手术全切率与改善预后.方法 回顾性分析TSRSA显微手术切除23例岩斜区脑膜瘤的临床资料.肿瘤主体均位于后颅窝,其最大直径在1.8～5.7cm(平均3.9cm).对手术方法和经验进行分析和总结,并对该手术入路的适应证和优缺点进行分析.结果 肿瘤全切19例(83%),次全切除4例(17%),术后新增脑神经损害3例(13%),术后并发中脑出血1例,皮下积液1例,无手术相关死亡病例及其他并发症.结论 TSRSA适用于主体在后颅窝的Ⅱ型岩斜区脑膜瘤.采用该入路处理岩斜区脑膜瘤,通过磨除内听道上结节和岩尖,有利于提高肿瘤的全切率和术后疗效,降低脑神经损伤的发生率。

目的 探讨颅眶沟通性肿瘤的性质、生长方式、手术时机和手术方法.方法 总结我院2001年1月至2007年12月采用显微外科治疗80例颅眶沟通性肿瘤的临床资料,对肿瘤生长的2种方式、3个通道和4种手术入路及手术方法进行较详细的论述.结果 临床治疗舳例肿瘤,全切68例,次全切10例,部分切除2例,肿瘤全切率为85%.结论 颅眶沟通性肿瘤手术切除应为首选治疗方案,恶性肿瘤术后结合放疗、化疗等综合治疗可减少复发。

目的 探索Dextroscope在颅底肿瘤个体化手术人路设计及术中对脑血管保护作用.方法 64例颅底肿瘤患者随机分成实验组和对照组,每组分别为32例.实验组术前使用Dextrescope系统设计手术,对照组不使用该系统.记录手术切除肿瘤程度,比较两组手术后脑血管损伤并发症,以及术后KPs评分.结果 手术全切率:实验组83%,对照组77%;血管损伤并发症:实验组3例,对照组为7例(P<0.05);KPS评分:实验组91.75±8.1,对照组85.6±9.4(P<0.05).结论 利用Dextroscope进行颅底肿瘤术前计划,有助于个体化手术入路设计,有利于减少手术中脑血管的损伤,改善手术后KPS。

目的 研究一期切除复杂颈静脉孔区(JF)肿瘤的手术入路.方法 成人尸头标本20例,在手术显微镜下对高颈部、JF及相关结构进行显微解剖.结果 对C1～C4段高位颈部进行解剖,观察研究其对增加颅外暴露的作用及效果;做迷路后乳突切除,暴露外半规管,轮廓化乙状窦和颈静脉球;充分轮廓化面神经垂直段,研究面神经移位的必要性;随后做外侧枕下颅骨切除,磨除后内侧1/3枕髁,尽可能磨除全部的颈静脉结节.结论 改良后的JF入路可以从上、下、后、外多个角度对JF的充分暴露,能够比较容易完成一期全切颅内外位于JF、枕骨大孔和向高颈位发展的各类肿瘤,还可以有效减少甚至避免面神经损伤及其他术后并发症的发生。

目的 检测CD147、Galeetin-3及微血管密度(MVD)在侵袭性和非侵袭性垂体腺瘤中的表达,以探讨其与垂体腺瘤MRI侵袭特征的关系.方法 对34例垂体腺瘤患者术前行MRI检查,术后收集标本应用免疫组化sP法检测垂体腺瘤标本中CD147、Galeetin-3及MVD的表达,分析MRI侵袭性表现与CD147、Galecfin-3及MVD表达之间的关系.结果 在垂体腺瘤相关MRI侵袭征象中,肿瘤超过外切线、海绵窦段颈内动脉被肿瘤包绕>50%、蝶窦侵犯、肿瘤形态不规则及双侧颈内动脉的不对称性均与CD147及Galectin-3的表达有关(P<0.05),肿瘤囊变坏死及瘤卒中与CD147及Galectin-3表达无关(P>0.05).结论 CD147及Galectin-3的高表达与垂体腺瘤MRI侵袭特征密切相关,CD147和Galectin-3可以作为垂体腺瘤侵袭性的分子标记物。

目的 探讨颅底中央区脑膜瘤的手术治疗策略和方法.方法 收集147例颅底中央区脑膜瘤患者,根据肿瘤部位和生长方向不同,分别选择额下入路、翼点人路、枕下乙状窦后入路、颞下经小脑幕入路、乙状窦前幕上下联合入路、远外侧入路等予以显微手术切除,对手术方法和疗效进行回顾性分析总结.结果 Simpson Ⅰ、Ⅱ级切除112例,Ⅲ级32例,Ⅳ级3例.1例术后颅内感染.30例脑神经功能较术前改善,25例脑神经功能障碍较术前加重或出现新的神经功能损害.结论 个体化的手术方案,显微手术操作能提高颅底中央区脑膜瘤的全切除率和手术疗效。

随着显微外科技术的进步,经蝶窦入路垂体腺瘤切除越来越受到人们的重视,也受到广大患者的欢迎.北京协和医院神经外科垂体腺瘤外科治疗中心自1978年10月开展这方面工作以来,在30年里共完成4000余例此类手术,积累了一定经验,现总结如下。

目的 探讨椎管内肿瘤切除对脊柱稳定性的影响.方法 回顾性分析经手术病理证实的椎管内肿瘤208例的临床资料.其中179例在行肿瘤切除的同时,进行脊柱结构和功能的保护与重建.其中半椎板手术141例,卷帘门式手术26例,脊柱内固定手术12例.全椎板切除手术29例.结果 肿瘤全切除185例(88.9%),次伞切除11例(5.3%),部分切除12例(5.8%).所有病例术后症状均明显改善,随访6-12个月,179例进行脊柱结构和功能保护与重建的患者,均未出现手术并发症和脊柱不稳定.结论 椎管内肿瘤以良性为多,手术切除效果好.根据不同的情况采用不同的手术方式,对脊柱的稳定性进行保护与重建,对脊柱远期功能的维持是必要的。

目的 评价去细胞同种异体神经移植修复人体周围神经缺损的疗效.方法 应用去细胞同种异体神经移植修复21例周围神经损伤缺损的患者,术后定期对患者进行感觉、运动功能及肌电图检查评估,并进行统计学分析.结果 平均随访时间39.2个月,总体优良率为71%.疗效优组8例中最长移植长度为8cm,平均长度为(4.8±2.6)cm,良组7例中最长移植长度为9 cm,平均长度为(6.3±2.6)cm,其移植长度大于优组.钝性伤8例中2例恢复优良,锐性伤8例中6例恢复优良.结论 应用化学去细胞同种异体神经移植修复人体周嗣神经缺损具有良好的疗效;近端粗大神经疗效较远端神经疗效好.感觉神经恢复良好.移植长度和神经损伤性质(钝性伤,锐性伤)对预后评估可能有影响。

目的 筛选高级别与低级别星形胶质细胞瘤之间的特异性差异基因,并结合Meta分析法对不同样本在两种不同芯片和不同平台研究的结果进行综合.方法 (1)采用eDNA芯片建立33张星形胶质细胞瘤基因表达谱,Oligo芯片建立17张星形胶质细胞瘤表达谱芯片,筛选低级别(Ⅰ、Ⅱ级)和高级别(Ⅲ、Ⅳ级)星形胶质细胞瘤间的差异基因,并对其生物信息进行分析;(2)利用挖掘出的基因数据采用Fisher判别、支持向量机法和贝叶斯混合协变量分析法对高、低级别胶质瘤进行判别检验;(3)对两种不同芯片得出的数据采用Meta分析法进行综合分析.结果 cDNA表达谱芯片星形胶质瘤Ⅰ、Ⅱ级与Ⅲ、Ⅳ级间的分型基因148条;Oligo芯片数据找到高、低级别之间判别基因46条,对胶质瘤样本可达到85%以上预测率;生物信息分析发现靶基因与众多生物功能相关,对两种芯片的表达谱数据的Meta综合分析结果发现一些功能还尚不清楚的差异基因,值得深入研究.结论 不同样本在不同平台、不同芯片中的数据不尽相同,Meta分析能较好地减少芯片数据的误差,筛选出的基因可作为进一步研究的靶基因。

目的 通过回顾性比较后颅窝成形术及枕大池成形术对Chiari畸形合并脊髓空洞症的治疗,明确两种不同术式治疗Chiari畸形合并脊髓空洞的疗效.方法 对收治的85例Chiari畸形合并空洞患者,其中39例患者行后颅窝成形术(后颅窝减压+硬脑膜成形);46例患者行枕大池成形术(后颅窝减压+硬脑膜成形+小脑扁桃体切除+蛛网膜粘连分解).结果 两组远期疗效相比有统计学意义,症状改善率分别为64%和90%,恶化19%和3%;术后脊髓空洞长度改变,两组比较有统计学意义.结论 枕大池成形术是治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症较为合理的术式,疗效优于后颅窝成形术。

目的 探讨和总结小儿药物难治性癫痫患者外科治疗的时机和疗效.方法 分析2加例小儿癫痫外科治疗后早期和远期的临床疗效和随访资料.结果 本组术后早期癫痫无发作228例,占95.0%.随访1年以上的170例中,Engh评分:Ⅰ级98例(57.6%),其中Ⅰ a级70例(41.1%);Ⅱ级40例(23.5%);Ⅲ级20例(11.8%);Ⅳ级12例(7.1%),无死亡和永久性并发症.结论 小儿癫痫患者早期的外科干预,可能在小儿大脑发育的可塑性期内解除致痫因素,有望获得良好的预后和智商水平的维持与提高。

颅外椎管内的小脑后下动脉(PICA)瘤罕见,迄今所有报告均为个案,通过检索共有9例,即动脉瘤主体位于椎管内.所有均为PICA远端动脉瘤,即动脉瘤位于PICA第1段之后[1-8].国内仅杨靓等[9]报告1例PICA动脉瘤,瘤颈位于枕大孔水平,瘤体细长突入高颈段,可归于椎管内动脉瘤.我院于2006年12月24日收治1例罕见的颅外颈椎管内左PICA动脉瘤,现报告如下。

表皮样囊肿又称胆脂瘤,是较少见的颅内肿瘤,一般认为表皮样囊肿的发病率为全脑肿瘤的0.5%～1.8%,小脑脑桥角区和鞍区是其好发部位[1].海绵窦表皮样囊肿罕见,目前国内外仅见病例报告不足20例[2-3].本文报告1例经手术和病理证实的海绵窦表皮样囊肿,并结合文献,分析其诊断和治疗。

脑损伤及手术后的脑梗死临床报道很多,但脑损伤手术后全脑的弥漫性水肿,特别是术后脑干的肿胀、自主呼吸的突然停止,临床少有报道,往往并为外伤性脑梗死或脑干功能衰竭来处理.本文试就脑损伤减压手术后弥漫性脑水肿进行探讨。

脑实质内的囊虫性肉芽肿病灶较小,传统开颅手术很难准确找到病灶,往往会造成脑功能区皮质及血管损伤,导致术后功能障碍.2002年10月至2006年12月,我们对位于中央沟附近的17例脑囊虫性肉芽肿进行立体定向导向下显微手术切除,手术定位准确,创伤小,效果满意,现报告如下。

目的 研究嗅鞘细胞及其表达的神经生长因子(NGF)和脑源性神经营养因子(BDNF)对神经干细胞增殖的影响.方法 采用共培养液培养以及NGF或BDNF抗体封闭的方法,观察嗅鞘细胞对神经干细胞增殖的影响.免疫组化和RT.PCR半定量分析嗅鞘细胞表达的细胞因子及其受体的情况.结果 共培养液培养4d后,神经干细胞数量明显增多(P<0.05).免疫组化和RT-PCR半定量分析结果显示,嗅鞘细胞表达多种细胞因子及受体,共培养液培养2d后嗅鞘细胞表达NGF和BDNF mRNA的相对值明显高于对照组(P<0.05).抗体封闭培养液中的NGF或BDNF后,没有影响神经干细胞的增殖.结论 嗅鞘细胞表达大量细胞因子作用于神经干细胞,促进其增殖.在本研究条件下,神经干细胞的增殖可能与嗅鞘细胞表达的碱性成纤维生长因子(bFGF)和表皮生长因子(EGF)有关,而与NGF和BDNF无关。

目的 研究神经生长因子(NGF)对氧合血红蛋白(OxyHb)诱导的小鼠神经细胞凋亡的作用,进一步探讨OxyHb诱导细胞凋亡及NGF对神经元保护作用的可能机制.方法 蛛网膜下腔注射OxyHb建立蛛网膜下腔出血的动物模型,尾静脉注射NGF,TUNEL法检测神经细胞凋亡,免疫组织化学法检测Bcl-2、Bax、P75NTR和TrkA表达的情况.结果 注射OxyHb后出现神经细胞凋亡,Bcl-2表达降低,Bax和P75NTR表达增加,在NGF给药组,神经细胞凋亡数明显减少,Bcl-2表达增加.而Bax和P75NTR表达则明显降低.结论 小鼠局部脑组织蛛网膜下腔注射OxyHb可引起小鼠神经细胞发生凋亡,Bax和P75NTR表达增加可能是诱导凋亡的一个主要原因,而静脉注射NGF可以抑制OxyHb诱导的细胞凋亡,其机制可能是通过与受体结合,增加Bel-2蛋白表达,降低Bax和P75NTR表达水平以实现其保护作用。

由刘佰运、江基尧、张赛等教授主编,王忠诚院士主审的<急性颅脑创伤手术指南>(以下简称"指南")已经出版1年多了,该书以其简捷、实用,主要针对急性颅脑创伤最常见的几种疾病的手术治疗,受到了广大神经外科医生,特别是基层医院医生的欢迎,其中的一些观点在临床实践中得到了广泛的运用。

Harvey Cushing于1920年首次报道了垂体腺瘤引起的高皮质醇血症的一组病例,1932年由Bishop等将该综合征命名为库欣综合征,其中垂体源性库欣综合征又称库欣病.虽然70余年来对该病的认识和疗效都有很大的提高,但临床工作中仍有一些难题尚未解决.本文总结我科治疗库欣病三十年来的经验,并结合文献,介绍如下。

垂体催乳素(PRL)腺瘤是常见的激素分泌型垂体腺瘤,女性为主,男性相对少见,尸检发现率约为5%.由于垂体PRL腺瘤肿瘤分子生物学行为、患者临床表现、治疗方法各异,最后的治疗结果也不尽相同,给医生及患者造成很多困惑.同时,由于患者多为青壮年,常常出现性功能下降及不育,不适当的治疗会影响家庭和睦.现将我们既往[1-4]及目前的一些临床诊治经验归纳总结如下,希望能够对大家有一些帮助。

颅内动脉瘤的发生、生长及破裂与局部血流动力学变化及血管壁的异常改变有密切关系.颅内动脉瘤的治疗原则是将动脉瘤排除于血液循环之外,同时保持载瘤动脉及分支血管的通畅.动脉瘤夹闭或栓塞是较为安全有效的治疗方法,但对于颅内复杂动脉瘤,特别是位于特殊部位(如海绵窦、床突旁、基底动脉干)、宽颈、梭形、巨大、瘤颈硬化、钙化的动脉瘤,直接夹闭或栓塞动脉瘤非常困难,只能采用间接处理方法,即改变局部血流动力学状态治疗动脉瘤。

慢性硬膜下血肿(CSDH)是脑外科常见疾病,钻孔引流术为治疗该病的首选方法.现搜集整理<中华神经外科杂志>、<中华创伤杂志>、<中国微侵袭神经外科杂志>近年报道的部分有关CSDH的文献,进行总结。

前庭神经鞘瘤(听神经瘤)手术治疗有三大目标:即肿瘤全切除、保留面神经功能和保留听神经功能,前二者均已达到了一个较高的水准,现正处于侧重听神经功能保留时期.近10余年来对前庭蜗神经(听神经,vestibulococlllearnerve,VCN)的局部解剖及其与前庭神经鞘瘤(vestibIllarscIlwannolna,VS)的病理解剖关系进行了深入的研究,有助于提高Vs切除听力保留水平。

一、材料与方法 按Cochrane协作网推荐的文献检索方法,全面检索与儿童髓母细胞瘤治疗有关的临床随机对照实验(RCT)文献.检索的数据库有MEDIJNE(1966-2006),EMBASE(1984-2006),THE COCHRANE CENTRAL,OVID(1970-2006),中国生物医学文献数据库。

一、材料与方法 作者从2006年8月至2007年1月应用神经内镜配合显微镜手术夹闭颅内动脉瘤21例.其中男8例,女13例;年龄38～76岁,平均50.3岁.患者术前均行DSA检查确诊。

一、资料与方法 1.一般资料:45例首次手术的胶质瘤标本为实验组,术前均未做放疗及化疗,男24例,女21例,年龄12～65岁,平均40.2岁.按1999年WHO中枢神经系统肿瘤分类标准:Ⅰ～Ⅱ级20例,Ⅲ级15例,Ⅳ级10例.10例正常脑组织为对照组。

广西医学会神经外科学分会于2008年10月29日至31日在广西河池市成功召开广西医学会神经外科2008年学术年会暨换届选举大会。会议选举肖绍文为主任委员；肖泉、黄玮、黄河清、蒋广元为副主任委员；谭源福为常委兼秘书；推举黄祜鸿为荣誉主任委员；曾敬初、梁裕盛、廖贤、胡锡琮为顾问。

患者 男,24岁.经骨科转入介入科,转入时诊断为:右侧椎旁巨大多发血管畸形.查体:一般情况尚可,右侧剑突下至脐上可闻及动脉期血管杂音,T9～L1棘突压痛阳性,腹部未触及肿块,全腹无压痛及反跳痛,上肢肌力正常,左下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级,右下肢肌力Ⅳ级。

患者 女,51岁.因左侧颈肩部渐进性疼痛伴左上肢疼痛、麻木15个月入院.初期左上肢疼痛、麻木不甚明显,中后期出现颈椎前屈、右旋受限伴左上肢明显放射痛、麻木,病程中无括约肌功能障碍.查体:颈椎生理弯曲变直,C4～5,棘突间隙左侧压痛,左侧锁骨上区、三角肌区及上臂外侧痛、温觉减弱.四肢肌力、反射均正常,病理征(一).MRI示C.椎体左后方椎管内髓外硬膜下见一大小约0.8cm×0.8cm圆形长Tl、长12信号影,增强扫描后明显强化,病灶伸入左侧椎间孔,邻近硬膜囊受压.行椎管探查手术,术中切除C4.左侧半椎板,未发现椎板及相应椎弓骨质破坏.C4节段左侧硬膜下局部隆起。

一、资料与方法 1.一般资料:我院自2001年5月至2006年12月采用简易四点测量定位法行颅内血肿穿刺引流术.共126例,男90例,女36例;年龄10-83岁.外伤性颅内血肿56例,其中急性硬膜外血肿8例,急性硬膜下血肿2例,脑内血肿5例,慢性、亚急性硬膜下血肿28例,慢性、亚急性硬膜下积液13例;自发性脑内血肿70例。