2011年 · 第27卷第11期

2011年5月28日,温家宝总理对全国科协代表大会的代表作了一次语重心长的讲话,其中特别强调:在科技领域,大力营造敢为人先、敢于创造、敢冒风险、敢于怀疑批判和宽容失败的环境,鼓励自由探索,发扬学术民主,提倡学术争鸣.总理的提醒和激励,是因为他看到了中国的学术天空并非一片湛蓝,中国的学术园地并非一片净土,中国的学术队伍并非那么纯粹,中国的学术争鸣并非那么浓烈.总理的话是讲给代表听的,但也是讲给全国科技工作者听的,对于我们神经外科医生来说,同样具有十分重要的现实意义.尤其是有关学术的争鸣问题,很值得我们沉思、反省。

目的 探讨颅内电极在功能区癫痫治疗中致痫灶定位及功能区定位中的作用.方法 回顾性分析经我科治疗的涉及功能区的癫痫患者34例,经颅内电极植入明确致痫灶后,均行皮层电刺激定位功能区,根据致痫灶与功能区关系图决定治疗方案.结果 致痫灶与中央前后回相邻者10例,术中行单纯致痫灶切除术；与中央前后回部分重叠者14例,术中行非功能区致痫灶切除,功能区致痫灶皮层电凝热灼术；完全位于中央前后回皮层区域内者5例,术中行单纯皮层电凝热灼术.术后癫痫发作较术前明显减少,无明显术后功能缺失.结论 颅内电极植入是定位功能区癫痫致痫灶及功能区的有效方法。

目的 应用神经导航影像融合并结合皮层电刺激功能定位技术,初步实现三维可视化皮层功能拓扑定位,辅助累及皮层功能区致痫灶的手术,提高疗效.方法 1例药物难治性癫痫患者,行双侧皮层电极埋藏覆盖中央区,术后予皮层脑电图监测,并实施皮层电刺激定位功能区.神经导航系统融合头颅MRI和CT影像,三维可视化拓扑定位皮层功能和致痫灶,第二次手术在导航辅助定位保护功能区的前提下,行致痫灶切除术,对累及功能区的病变实施皮层热灼术.结果 患者成功埋藏32导、24导及6导皮层电极各一枚覆盖中央区,皮层脑电图监测捕获临床发作4次,定位致痫灶；皮层电刺激确定功能区.神经导航影像融合建立覆盖皮层电极的三维大脑模型,还原电生理资料,实现拓扑定位.手术成功实施病灶切除,术后无发作情况,无并发症.结论 应用神经导航影像融合技术,使作为脑-机接口的脑皮层电极技术与影像学技术相结合,将皮层电极的空间位置,精确融合在基于头颅MRI建立的大脑皮层解剖模型上,还原皮层脑电图和皮层电刺激结果,实现三维可视化拓扑定位,对于累及功能区致痫灶的神经外科手术具有重要指导意义。

目的 探讨对脑发育不全性癫痫的致痫灶评估和外科治疗.方法 2005年5月至2009年8月对12例经临床表现、神经影像学、脑电图、PET/CT等确诊的脑发育不全性癫痫患者进行致痫灶评估、手术治疗,术后口服小剂量的卡马西平、丙戊酸钠或原术前服用的抗癫痫药.结果 出院后随访1.5 -5.8年.按Engel术后标准评价Ⅰ级4例,Ⅱ级6例,Ⅲ级2例；按谭启富术后标准,满意者4例,显著改善者7例,良好1例.结论 外科治疗脑发育不全性癫痫是一种非常有效的方法。

目的 探讨脑干听觉诱发电位(BAEP)分级标准对脑创伤后长期意识障碍患者清醒预测的价值.方法 分析93例脑创伤后长期意识障碍患者的BAEP表现,将BAEP分为3级:Ⅰ级为各波均正常；Ⅲ级为双侧V波PL异常、双侧Ⅲ～Ⅴ波IPL异常、单侧或双侧V波消失；Ⅱ级为除Ⅲ级之外的任何异常BAEP表现.以脑创伤后6个月作为判断是否清醒的时间标准.结果 Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的清醒率分别为:79％、18％和0％.分级与清醒差异有统计学意义(r=-0.662,P＜0.001),分级越高,清醒越困难.BAEP分级标准对清醒预测的ROC曲线下面积为0.859,95％可信区间为(0.781～0.937).结论 BAEP分级能客观、准确地反映脑功能损伤程度和预测清醒的概率。

目的 探讨手术治疗Sturge - Weber综合征继发难治性癫痫的方法以及治疗时机的选择.方法 收集我科自2004年4月至2009年4月收治的该类患者9例,回顾性分析Sturge - Weber综合征继发难治性癫痫的手术效果.结果 9例患者术后随访6个月至5.5年,Engel Ⅰ级8例,EngelⅡ级1例,总体癫痫控制满意.结论 Sturge - Weber综合征继发癫痫的早期治疗非常关键.手术对于非功能区的病变,可行脑叶切除或半球切除术；而对于位于功能区的病变,低功率双极电凝热灼术为一种安全有效的治疗方式。

目的 探讨强化三维损毁梯度回波( 3D - SPGR)序列检出三叉神经痛(TN)患者神经血管压迫(NVC)的能力.方法 对37例TN患者行强化3D- SPGR序列扫描,由高年资神经影像学医师评价三叉神经根进入区(REZ)神经与血管的关系,并与显微血管减压术(MVD)术中观察的结果对比.结果 37例患者中,MVD证实36例存在NVC,强化3D-SPGR显示了35例,其敏感性为97.2％,特异性为100％,且MRI所显示的责任血管位置与MVD之间有高度的一致性(K=0.81).在14例三叉神经上颌支疼痛的患者中,12例(85.7％)的NVC位于REZ的内侧,而在16例下颌支疼痛的患者中,13例(81.3％)的NVC位于REZ的外侧,两者之间的差异有统计学意义(P＜0.001).结论 强化3D - SPGR序列是检出TN患者NVC有效的检查方法,将为MVD术前制定治疗方案提供有价值的信息。

目的 探讨适合三叉神经-血管复合体虚拟解剖观察的MRI成像及重建方法.方法 对6例三叉神经痛患者术前应用3D - FIESTA序列及3D-TOF序列进行扫描,所获得资料分别导入Dextroscope系统,对三叉神经血管复合体的各结构进行虚拟重建,比较两种序列的单独及融合重建效果.结果 6例资料均逼真重建出三叉神经及相关解剖结构.3D - FIESTA序列对神经及细小血管的重建优于3D-TOF序列,而3D-TOF序列对血流速度快的基底动脉及椎动脉的重建优于3D - FIESTA序列,两种序列融合重建效果更佳.结论 应用MRI、3D-FIESTA及3D-TOF数据进行虚拟重建均可清晰显示三叉神经-血管复合体,二者融合重建可取长补短,效果更佳。

癫痫持续状态(status epilepticus)是指癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,或发作持续30 min以上不自行停止.若足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物1h后仍不能控制癫痫发作,则称为难治性癫痫持续状态( refractory status epilepticus)[1].难治性癫痫持续状态的处理棘手,文献报道死亡率高达48％[2].作者对1例难治性癫痫持续状态患者进行迷走神经刺激术( vagus nerve stimulation)治疗,效果满意,结合文献复习,报告如下。

我国著名的心血管病及老年医学专家,北京医院名誉院长,中国共产党的优秀党员,中华医学会系列杂志杰出的总编辑钱贻简教授,因病于2011年7月6日在北京逝世,享年86岁.7月12日清晨,全国各界的代表和中华医学会系列杂志的编辑们前往北京医院送别钱老,在告别室中摆放着中华医学会、中华医学会杂志社以及众多中华医学会系列杂志送来的花圈.7月21日,北京医院隆重召开了缅怀钱贻简教授座谈会.卫生部副部长黄洁夫、北京医院院长林嘉滨、笔者等近百人参加了座谈会。

目的 初步探讨AIP基因突变与垂体瘤侵袭性的相关性.方法 根据Knosp分级标准筛选出侵袭性垂体瘤18例,非侵袭性垂体瘤16例.两组共34例垂体瘤标本分别行PCR和AIP基因6个外显子的DNA测序,根据测序比对结果,对两组样本中AIP基因的突变进行统计学分析.结果 18例侵袭性垂体瘤中有4例出现Exon4的突变,而16例非侵袭性垂体瘤中仅有1例出现突变,前者AIP基因突变率为22％,后者为6％.经卡方检验,两组样本中的突变率差异有统计学意义(P=0.001).突变位点是Exon 4序列中一处C突变为T的突变位点.结论 侵袭性垂体瘤中AIP基因的突变率要显著高于非侵袭性垂体瘸,表示AIP基因的突变与垂体瘤的侵袭性之间存在相关性；Exon 4序列中有一处C突变为T的突变位点,表示样品中位于Exon 4该位点的基因型为CT杂合型；AIP基因有可能成为诊断并治疗侵袭性垂体瘤的新靶点。

目的 法舒地尔治疗蛛网膜下腔出血(SAH)后脑血管痉挛(CVS)的临床疗效和安全性.方法 74家医院共收治2 092例动脉瘤性SAH患者,进行Ⅳ期临床试验.所有病例术后均静脉滴注法舒地尔30 mg/次,每日3次,共14d.观察治疗前与后第3、7和14天患者的临床表现及神经系统评分、血生化、经颅多普勒(TCD)的有效性和安全性.结果 用药后14d患者的临床表现明显改善,TCD显示CVS的缓解率为94.36％(P=0.0000),大脑中动脉平均流速降至正常.总有效率91.21％.均未发现任何不良反应,主要血化验指标未见异常.结论 静脉法舒地尔治疗SAH后CVS非常有效并具有安全性和可靠性；是治疗和预防CVS的一种新方法。

目的 总结中枢神经细胞瘤的血供特点,探讨其对手术治疗的指导意义.方法 回顾性分析27例中枢神经细胞瘤患者的脑血管造影检查,总结其动脉期、毛细血管期及静脉期表现,结合手术入路分析其临床意义.结果 肿瘤染色程度与其体积呈正相关,供血动脉最常见为脉络膜后内侧及外侧动脉,肿瘤引流静脉为Galen静脉系统,同侧丘纹静脉被肿瘤扭曲抬高,同侧的大脑内静脉和大脑大静脉被压向下外方,静脉角不规则扩张.结论 手术全切除是中枢神经细胞瘤最佳治疗手段.脑血管造影检查有助于选择正确手术入路、减少术中出血、防止副损伤、提高肿瘤的全切除率。

目的 通过对611例脂肪瘤型脊髓栓系综合征临床数据分析评价其显微外科治疗的疗效.方法 患者均行神经系统和MRI检查,并经显微外科手术治疗.手术前后相应地应用尿动力学、神经电生理等检查手段.术后疗效根据Hoffman功能性分级、Kirollos术中松解分级、尿动力学和神经电生理等结果进行评定.结果 根据Hoffman功能性分级:术后无症状87例(14.2％),轻度289例(47.3％),中度214例(35.1％),重度21例(3.4％).按Kirollos术中松解分级评定方法:587例(96.0％)达到Ⅰ级,16例(2.6％)达到Ⅱ级,8例(1.3％)为Ⅲ级.尿动力学检查在术前和术后差异有统计学意义.神经电生理检查在术前和术后差异有统计学意义.结论 显微外科手术治疗脂肪瘤型脊髓栓系综合征可获得较好的疗效,尿动力学以及神经电生理的临床应用可以提高疗效。

目的 探讨视神经管狭窄减压术治疗累及视神经管的骨纤维发育不良的机制、方法、效果及时机.方法 对18例以每侧眼为单位患者行视力、CT、眼底像、OCT检查,手术组21侧行经颅硬膜外入路,其中19侧切除视神经管上壁、外侧壁和内壁病变,另有2侧切除视神经管眶口病变；非手术组15侧随访,其中1侧视力下降后手术.对不同组的视力变化进行非参数检验.结果 治疗性手术组15侧,视力有效率14/15,预防性手术6侧,视力不变(P=0.012),视神经管再次狭窄5侧,其中视力下降1侧(P=o.080).OCT改变符合筛板压力失衡原理.结论 在筛板压力失衡原理指导下,采取经颅硬膜外入路切除视神经管上壁、外侧壁和内壁病变,预防视神经二次损伤效应,可以改善和稳定视力。

目的 应用磁共振相位对比法和计算流体力学软件对脑脊液循环系统进行数值模拟,分析脑脊液循环的动力学特性,并与临床实际相比较.方法 用磁共振相位对比法测定2例正常人的中脑导水管脑脊液流速,并利用临床磁共振扫描图像建市脑脊液循环系统的数值模型,用Matlab软件及Enguage软件提取脑脊液循环系统的轮廓并进行网格划分,然后应用COMSOL Muhiphysics软件进行脑脊液循环系统数值模拟及脑脊液动力学分析.结果 通过模拟软件能模拟脑脊液循环存在的与心动周期相关的有规律的双向流动,表现为心脏收缩期向足侧流动,舒张期向头侧流动,各时相期计算出的速度与我们用磁共振相位对比法测定的在体速度相一致.同时脑脊液循环系统的数值模型能够计算得到颅内压力梯度、脑和脊髓组织固体应力等.结论 脑脊液循环系统的计算机建模分析能无创性得到脑脊液循环的各项动力学量化指标,计算所得与临床实际相符合.本模型为进一步研究一些中枢系统疾病如交通性脑积水、Chiari畸形、脊髓空洞症等的脑脊液动力学机制奠定了基础。

目的 探讨如何正确认识、早期及时诊断和准确治疗尿崩症合并脑性盐耗综合征,以提高救治成功率.方法 回顾性分析6例尿崩症合并脑性盐耗综合征的临床特点:尿量特别异常增多、高脑利钠肽水平和显著尿钠排泄增加是其最显著特征；尿比重、血钠水平和血浆渗透压可以正常；尿量增多单纯加压素疗效不佳,而加用醋酸可的松治疗有效.结果 6例患者及时正确诊断为尿崩症合并脑性盐耗综合征,但其中1例患者因为血钠上升过快出现脑桥脱髓鞘病变,最终植物状态；1例患者因脑疝、多脏衰而死亡；其余4例患者治愈出院.结论 根据尿崩症合并脑性盐耗综合征的临床特点本文提出其参考诊断标准,及时诊断和正确治疗是成功救治的关键。

目的 探讨经颅入路显微切除蝶眶脑膜瘤的手术方法、疗效及随访结果.方法 对18例蝶眶脑膜瘤患者选用额颞入路、眶颧入路或眶颧结合扩大前颅窝底入路硬膜外结合硬膜内切除肿瘤,在硬膜外磨除增生的蝶骨大翼骨质、眶上裂、视神经管开放减压,其中经额颞入路15例,眶颧入路2例,眶额结合扩大前颅窝底入路1例,术前、术后均有视觉功能评价、手术录像及术后影像评估肿瘤切除程度.结果 肿瘤切除程度:Simpson Ⅰ级2例,SimpsonⅡ级6例,SimpsonⅢ级8例,SimpsonⅣ级2例.18例患者术后突眼情况均有好转,视觉功能改善13例.随访6 -56个月(平均25.3个月),2例患者肿瘤复发.结论 选择合适的手术入路显微切除蝶眶脑膜瘤,可获得充分显露和眶尖、球后减压,可有效缓解突眼、视觉障碍及眼肌麻痹.因肿瘤多累及眶尖、眶上裂、海绵窦等重要结构,肿瘤难以全切,术后容易复发。

目的 探讨一种新的治疗方法处理中颅窝底巨大海绵窦海绵状血管瘤,以提高手术治疗效果.方法 回顾性分析2例中颅窝底巨大海绵窦海绵状血管瘤的临床资料,术前均行放疗,放疗后1-2个月行手术治疗.结果 放疗后病灶体积明显缩小,术中输血量显著减少,术后随访动眼神经和视神经功能恢复良好,MRI检查证实病灶完全切除.结论 对中颅窝底巨大海绵窦海绵状血管瘤行先放疗后手术的治疗策略,对减少术中出血、避免脑神经损伤、提高手术切除率具有重要意义。

目的 探讨弥漫性颅骨肥厚致获得性Chiari Ⅰ畸形个体化治疗方案及机制.方法 报告1例弥漫性颅骨增厚致颅内压增高和小脑扁桃体下疝,并复习相关文献.结果 颅骨肥厚造成颅内容积减小,部分患者可合并小脑扁桃体下疝,可继发于Camurati - Engelmann病、颅骨-骨干发育不良、Worth - type骨内膜肥厚和硬化性骨化病等.作者所报告病例即属于常染色体显性遗传性骨硬化症.治疗上宜采用幕上开颅减压术,而禁忌采用单纯枕下减压术.结论 弥漫性颅骨肥厚引起获得性ChiariⅠ畸形很少见,治疗上应行幕上开颅减压术。

小脑脑桥角脑膜瘤，占小脑脑桥角肿瘤的6％～8％，居后颅窝肿瘤的第三位。该部位肿瘤由于位置较深，又涉及复杂的神经血管结构保护，手术难度较大。2004年1月至2010年12月，我院收治小脑脑桥角脑膜瘤18例，行手术治疗，疗效满意，现报告如下。

目的 研究脑池内注入NC -PLGA缓释微球对脑血管痉挛的治疗作用.方法 采用枕大池二次注血法制作兔蛛网膜下腔出血模型.分别采用脑池内注入NC -PLGA微球和尼卡地平的方法治疗脑血管痉挛.应用经颅多普勒技术测基底动脉的血流速度,脑血管造影测量基底动脉直径,光镜和电镜行病理检查,观察基底动脉的形态学变化,评价脑血管痉挛的严重程度.结果 脑池内注入NC - PLGA微球和尼卡地平都能降低基底动脉的血流速度(P＜0.01),基底动脉的直径明显升高(P＜0.01),并能明显改善血管壁的病理改变,但前者只需一次性注入后者总量的1/4既可达到同样的疗效.结论 经脑池内注入NC -PLGA缓释微球能明显减轻脑血管痉挛的严重程度,并可减轻痉挛血管壁的病理学变化。

神经系统疾病的发生发展中,包括脑损伤性疾病(颅脑创伤、脑卒中等)、各种神经退行性疾病、遗传代谢病等都伴有神经元和胶质细胞的缺失,大量研究证实这与炎性反应相关.脑组织的炎性反应以星形胶质细胞及小胶质细胞的激活并表达各种炎性反应因子为特征,其中最主要的炎性反应因子是细胞因子,而促炎性反应细胞因子:白介素-1( interleukin -1,IL -1)是主要且研究较充分的一种细胞因子[1].在人群中,个体间基因的核苷酸序列存在着差异性称为基因的多态性.这种多态性可以分为两类,即DNA位点多态性和长度多态性[2-3].位点多态性包括单核苷酸多态性,由单个碱基的变化引起的一种DNA序列的变化.长度多态性包括:可变数目重复序列,它是由于相同的DNA序列重复次数不同所致;另一类长度多态性是由于基因的某一片段的缺失或插入所致.随着基因组学研究的深入,基因多态性在疾病的易感性及预后中的重要作用已经逐渐被认识。

Galen静脉畸形是危及小儿健康的罕见的先天性颅内血管疾病之一,自然病史中死亡率和致残率均很高.随着脑血管内介入技术的发展,其预后较差的结局已经被明显地改善了[1].Galen静脉畸形名称较多,如Galen静脉瘤、Galen静脉动脉瘤样畸形、Galen静脉动静脉瘘等,是一种罕见的颅内血管异常,占所有脑血管畸形的1％,但在儿童颅内血管畸形的发生中约占30％[2].因其治疗棘手,故对相关文献进行了复习,供同道参考。

《急症神经外科学》简体中文版由山东省立医院庞琦、丁锋、辛涛教授主译，山东科学技术出版社2010年8月出版。本书全面、详细地讲述了各种临床常见神经外科急症的诊断、鉴别诊断与治疗，包括颅内、脊髓、周围神经病变等；新增脊髓损伤、颅内压增高的急症处理，以及急性意识障碍的评估与处理等章节；同时，国际著名神经外科专家根据他们的经验与观点，提出了相应的诊断、治疗建议，有助于临床神经外科医师快速、正确地对相关神经外科急症进行诊断与处理。

神经内镜手术在我国开展近15年，初期只有少数医院开展简单的神经内镜手术。经过不断的探索，目前已有百余家医院能够开展各种复杂、高难度的神经内镜手术，为了进一步推动神经内镜技术的深人发展，本刊拟在2012年3月重点刊出一期有关神经内镜高、精、尖的论文。内容包括：应用基础研究、技能培训、临床应用。

为了保证优秀的医学科研成果能够在中华医学会系列杂志上尽快地发表，中华医学会杂志社要求各编辑部建立优秀论文发表的“快速通道”。现将有关事宜规定如下。

1．本刊要求各类来稿一律一式两份，而且须为打印稿，文内附图也应提供两份，照片图须为原件，复印件无效；如来稿（含图片）不足两份，该稿件将在作者补寄至两份后再进入审理程序。对于字迹不清、潦草的手写体稿件，本刊不予受理。作者在投稿前，务请认真核对文内数据以及重要内容的表述是否准确，以免因笔误或打印错误影响到对稿件科学性、严谨性的评价。

为了更好地总结国内知名专家的手术经验，提高广大神经外科医生的手术技术，《中华神经外科杂志》增设“手术技术”栏目。本栏目征文的特点：总结某一种手术方法，包括体位、切口、骨瓣、分离和显露的技术要点、切除病变的技巧，等等。所介绍的“手术技术”必须是作者经过长期临床实践的经验总结。

患者女,52岁.4年前出现腰痛伴右下肢放散性疼痛,2年前出现右足底麻木,逐渐向近端发展至整个右下肢未行治疗.5个月前腰部及右下肢疼痛加重伴双下肢无力,外院行CT检查;考虑L4～L5椎间盘突出,患者拒绝行手术治疗,2个月前出现排尿困难,双下肢麻木、无力加重,行走困难.体检:神清,右侧躯体自脐平面以下温痛觉减退,右髂腰肌及股四头肌肌力Ⅰ级,左下肢肌力Ⅳ级,右下肢远端肌力Ⅱ级,四肢肌张力正常,右侧膝腱反射减弱,右侧跟腱反射减弱,左侧跟腱反射正常,双侧Babinski征(-)。

患者男,42岁.汉族,因“进藏后胸闷、呼吸困难3d,突发头痛伴意识不清12h”入院.既往体健,初上高原第3天,驻地海拔4900m.查体:血压120/70 mmHg,神志昏迷状态,双侧瞳孔呈圆形,直径3.0mm,对光反射迟钝,病理征(-).按Hunt - Hess分级为Ⅳ级,GCS评分4分.头颅CT示:鞍上池、双外侧裂池、双侧侧脑室、第三脑室及第四脑室高密影,脑室轻中度扩大(图1a);肺部CT提示双肺斑片状高密度影。

患者男,68岁.因左上肢麻木、无力5个月,颈部疼痛2个月入院.查体:左V1感觉减退,颈抵抗,左肢体肌力Ⅳ级,右侧Ⅴ-级,四肢腱反射活跃、浅反射减退,双侧病理征阳性,左肢体浅感觉减退.MRI示C1～C2髓内类圆形混杂短T1、短或等T2异常信号影,病灶强化明显均匀,边缘尚清(图1a).入院后行C1～C2椎管内肿瘤切除术.术中切开脊髓后正中沟发现肿瘤位于颈髓内,有陈旧性出血,上至枕骨大孔水平,下至C3椎体上缘,大小约3 cm×2 cm ×2 cm,内有异常增生的细小血管,供血丰富,边界清楚,质地软,紫黑色,于显微镜下完全圳除.术后病理为黑色素瘤(图2)。

例1 女,38岁.因头痛4个月,加重伴右侧肢体无力1个月入院.4年前曾行脑膜瘤切除术.查体:右侧肢体轻偏瘫,肌力Ⅳ级.MRI见左侧中颅窝底占位性病变,7.0 cm×6.2 cm×6.1 cm大小,T1WI及T2WI均呈低及稍低信号,增强后病灶强化不均(图1a).结合病史及辅助检查,术前诊断为复发脑膜瘤,拟行病变切除术.术中见病变呈暗红色、质软、血运丰富,起源于中颅窝底骨质,将其切除后刮除受侵的骨质.病理诊断为巨细胞修复性肉芽肿(图1 b).术后患者恢复良好,肢体偏瘫缓解,随访2年未见复发(图1c)。