2023年 · 第56卷第05期

帕金森病是常见的神经系统退行性疾病，具有高度的临床异质性。随着精准医疗概念的提出，国内外学者应用多组学技术、生物信息技术和分子影像技术，对帕金森病的病理机制、临床分型、诊断和治疗进行了大量研究。文中将对帕金森病精准诊疗的现况及发展方向进行阐述。

脊髓性肌萎缩症（SMA）是最常见的婴幼儿常染色体隐性遗传病之一，主要是运动神经元存活基因1突变导致的脊髓前角运动神经元退行病变，以肌无力和肌萎缩为主要临床表现。我国SMA致病变异的总体人群携带率为1.2%~2.2%，发生出生缺陷的风险大。三级预防的策略可有效降低SMA的发生率。为了进一步规范我国的SMA三级预防，由中华医学会神经病学分会神经遗传学组牵头国内多学科专家，遵循国内外指南的撰写规范，根据我国的研究现状和患者的特点，参考国际上最新的研究证据，并借鉴相关指南，最终总结出适合我国国情的SMA三级预防指南。该指南的颁布将为我国SMA的预防发挥积极作用，具有重要的现实意义，并将会产生深远的影响。

目的 通过测量早期帕金森病患者的前庭诱发肌源性电位（VEMP），探讨其在早期帕金森病脑干评估中的临床意义及可能的辅助诊断效能。 方法 连续纳入2019年1月至2022年1月于苏州大学附属第二医院神经内科确诊的早期帕金森病患者123例（帕金森病组）及同期经广告招募的健康对照者122名（健康对照组）。对所有受试者行胸锁乳突肌肌源性VEMP（cVEMP）及眼外肌肌源性VEMP（oVEMP）检查，比较两组患者VEMP的参数特点，并利用受试者工作特征曲线评估VEMP对早期帕金森病的辅助诊断效能。利用Spearman相关分析评价帕金森病组内VEMP参数与运动及自主神经功能障碍等非运动症状之间的相关性。 结果 相较于健康对照组，帕金森病组的cVEMP双侧潜伏期［左侧P1潜伏期（Lp13）：19.0（16.4，20.9）ms比13.1（12.0，14.2）ms，Z=-11.18，左侧N1潜伏期（Ln23）：27.4（24.6，29.9）ms比21.2（19.8，23.0）ms，Z=-10.14；右侧P1潜伏期（Rp13）：18.8（16.2，20.9）ms比13.0（11.7，14.1）ms，Z=-10.84，右侧N1潜伏期（Rn23）：27.7（24.3，29.7）ms比21.1（19.6，22.9）ms，Z=-10.50］以及oVEMP双侧潜伏期［左侧N1潜伏期（Ln10）：12.7（10.7，14.4）ms比10.4（9.7，11.4）ms，Z=-8.02，左侧P1潜伏期（Lp15）：16.5（15.1，18.3）ms比14.5（13.4，15.3）ms，Z=-7.96；右侧N1潜伏期（Rn10）：12.8（11.4，14.0）ms比10.5（9.7，11.5）ms，Z=-8.85，右侧P1潜伏期（Rp15）：16.7（15.3，18.3）ms比14.4（13.3，15.1）ms，Z=-9.39］均显著延长（均P<0.001）。以健康对照组为参考，帕金森病组cVEMP的Lp13、Ln23、Rp13及Rn23的曲线下面积（AUC）值均大于0.7，其中Lp13及Rp13的AUC值大于0.9，提示早期帕金森病患者已存在显著脑干受损，具有一定的辅助诊断价值（均P<0.001）；oVEMP的Ln10、Lp15、Rn10、Rp15的AUC值均大于0.7（均P<0.001）。帕金森病患者的oVEMP右侧校正波幅即Rn10-p15校正波幅与左旋多巴等效剂量呈正相关（r=0.21，P=0.020），Rn10与非运动症状评估量表评分呈正相关（r=0.21，P=0.023）；cVEMP左侧校正波幅即Lp13-n23校正波幅与帕金森病自主神经功能障碍量表评分呈负相关（r=-0.20，P=0.023）。VEMP参数与帕金森病的统一帕金森病评定量表第三部分（UPDRS-Ⅲ）得分无显著相关性（P>0.05）。 结论 VEMP特别是cVEMP作为一种无创、客观的神经电生理学指标，可反映早期帕金森病患者存在脑干功能损伤的情况，具有一定的早期筛选价值。

目的 初步观察帕金森病患者血压昼夜节律紊乱的临床特点及对直立性低血压（OH）的影响。 方法 连续采集2019年8月至2021年10月在上海交通大学医学院附属新华医院就诊的165例帕金森病患者病史，完成运动和非运动症状评分，并采集患者24 h动态血压和卧-立位血压数据，完成OH问卷调查。观察血压昼夜节律紊乱各类型（觉醒期低血压、反杓型血压、夜间高血压）的发生率，分别采用t检验、卡方检验、U检验和线性回归分析方法观察3种血压昼夜节律紊乱类型的临床特点及影响因素，并采用Logistic回归分析探究血压昼夜节律紊乱各类型与OH和症状性OH（SOH）的关系。 结果 在165例帕金森病患者中，反杓型血压发生率为39.39%（65/165），夜间高血压发生率为43.64%（72/165），觉醒期低血压发生率为31.52%（52/165）。与无反杓型血压患者相比，伴反杓型血压患者年龄较大［分别为（71.72±7.81）岁、（65.29±9.68）岁，t=-4.491，P<0.001］、起病年龄较晚［分别为（66.67±9.10）岁、（62.16±10.66）岁，t=-2.809，P=0.006］、病程（月）更长［分别为36.00（20.50，95.50）、24.00（12.00，41.75），Z=-3.393，P<0.001］、每日左旋多巴剂量（LD）［分别为（426.15±267.38）mg/d、（284.00±235.58）mg/d，t=-3.590，P<0.001］和每日左旋多巴等效剂量（LED）［分别为（514.80±360.03）mg/d、（341.44±284.57）mg/d，t=-3.440，P=0.001）更大、统一帕金森病评定量表（UPDRS）-Ⅱ评分［分别为（12.92±6.38）分、（9.54±5.59）分，t=-3.434，P=0.001］和UPDRS-Ⅲ评分［分别为（28.34±11.60）分、（21.41±12.18）分，t=-3.508，P=0.001］更高、幻觉比例［分别为18.46%（12/65）、7.00%（7/100），χ²=5.079，P=0.024］更高；与无觉醒期低血压患者相比，伴发觉醒期低血压患者年龄较大［分别为（70.83±7.09）岁、（66.44±10.16）岁，t=-2.811，P=0.006］；与无夜间高血压患者相比，伴发夜间高血压患者病程（月）更长［分别为39.50（15.00，96.00）、24.00（12.00，36.00），Z=-2.944，P=0.003］、LD［分别为（398.61±251.19）mg/d、（294.62±254.25）mg/d，t=-2.619，P=0.010］和LED［分别为（493.28±344.02）mg/d、（345.05±298.59）mg/d，t=-2.959，P=0.004）更大、幻觉比例更高［分别为19.44%（14/72）、5.38%（5/93），χ²=7.882，P=0.005］、UPDRS-Ⅱ评分［分别为（12.08±6.33）分、（10.00±5.86）分，t=-2.086，P=0.039］和UPDRS-Ⅲ评分［分别为（26.50±11.72）分、（22.42±12.66）分，t=-2.034，P=0.044］更高、血压变异性更大（分别为20.66±5.47、17.44±5.36，t=-3.798，P<0.001）。趋势检验结果表明，血压昼夜节律紊乱种类数与年龄、病程、左旋多巴及单胺氧化酶B抑制剂和金刚烷胺的使用频率、清晨与每日LD和LED、UPDRS-Ⅱ和UPDRS-Ⅲ评分、幻觉发生频率、汉密尔顿焦虑量表评分、伴发OH和SOH的比例和加权-血压变异性（w-BPV）呈正相关（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果表明，觉醒期低血压（OR=3.35，95%CI 1.55~7.22，P=0.002）和夜间高血压（OR=2.44，95%CI 1.20~4.97，P=0.014）是OH发生的危险因素，每日LED（OR=1.21，95%CI 1.01~1.43，P=0.035）、UPDRS-Ⅲ评分（OR=1.09，95%CI 1.02~1.16，P=0.009）和w-BPV（OR=1.14，95%CI 1.01~1.29，P=0.029）是SOH的独立危险因素。 结论 帕金森病患者血压昼夜节律紊乱程度与年龄、病程和运动症状严重程度呈正相关；觉醒期低血压和夜间高血压是帕金森病患者发生OH的独立危险因素。

目的 分析阿尔茨海默病相关认知障碍患者营养风险/不良的影响因素，并进一步分析此类患者营养状况与痴呆精神行为症状（BPSD）严重程度的相关性。 方法 连续性收集2021年6月1日至2022年8月31日首都医科大学附属北京天坛医院阿尔茨海默病生物标志物与生活方式研究队列中的247例阿尔茨海默病相关认知障碍患者的临床资料。根据微型营养评定量表（MNA）评分将患者分为营养良好组（128例）和营养不良组（119例）。采用假设检验和单因素Logistic回归分析比较2组患者在性别、入组年龄、体重指数、腰臀比、受教育年限、是否有嗅觉减退、是否合并≥2种慢性疾病、胃肠道疾病史、是否有BPSD以及在简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、神经精神问卷（NPI）、日常生活活动能力评定量表（ADL）、照料者负担量表（CBI）评分和膳食多样化评分（DDS）得分上的差异。将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，进一步分析阿尔茨海默病相关认知障碍患者营养不良的独立影响因素。采用Spearman相关分析检验NPI评分与MNA评分的相关性。 结果 与营养良好组相比，营养不良组患者入组年龄较大［（66.70±7.01）岁比（69.14±8.87）岁，t=-2.39，P=0.018］，体重指数较小［（24.68±2.84）kg/m2比（22.69±3.63）kg/m2，t=4.78，P<0.001］，存在BPSD患者比例较大［22.66%（29/128）比76.47%（91/119），χ2=71.49，P<0.001］；MMSE、MoCA、DDS评分较低［分别为（24.27±4.69）分比（18.95±8.40）分，t=6.09；（20.29±5.18）分比（14.55±8.12）分，t=6.56；8.00（8.00，9.00）分比8.00（7.00，8.00）分，Z=-4.66；均P<0.001］，而NPI、ADL、CBI评分较高［分别为1.00（0，6.00）分比10.00（2.00，25.00）分，Z=-6.50；20.00（20.00，22.00）分比27.00（20.00，40.00）分，Z=-7.08；1.00（0，14.75）分比12.00（2.00，35.00）分，Z=-5.13；均P<0.001］。而2组患者在性别、腰臀比、受教育年限以及嗅觉减退、合并慢性疾病、胃肠道疾病史比例上差异均无统计学意义。多因素Logistic回归分析结果显示，体重指数降低（OR=0.79，95%CI 0.70~0.89，P<0.001）、合并BPSD（OR=7.84，95%CI 3.67~16.73，P<0.001）、ADL评分（OR=1.15，95%CI 1.06~1.24，P<0.001）和CBI评分升高（OR=0.98，95%CI 0.97~1.00，P=0.026）、DDS评分降低（OR=0.66，95%CI 0.51~0.84，P=0.001）是阿尔茨海默病相关认知障碍患者营养不良的独立危险因素。MNA评分与NPI评分呈明显负相关（r=-0.483，95%CI-0.58~-0.38，P<0.001）。 结论 体重指数下降、膳食多样化下降、存在BPSD、日常生活能力减退以及沉重的照料者负担是阿尔茨海默病相关认知障碍患者营养不良的独立危险因素。患者BPSD表现越严重，营养状况越差。

目的 探究大脑中动脉（MCA）狭窄所致豆纹动脉供血区低灌注性脑梗死患者行介入治疗的必要性、安全性和有效性。 方法 回顾性收集2014年1月至2021年10月于郑州大学第一附属医院行介入治疗的MCA粥样硬化性疾病患者的临床及手术资料，从中筛选出符合因MCA狭窄所致豆纹动脉供血区低灌注性脑梗死病例共6例，总结并分析该6例患者的手术前后临床影像学特征、围手术期并发症情况以及随访情况。 结果 6例患者介入治疗术后的豆纹动脉显影均较术前显影清晰，其中2例患者术后豆纹动脉主干显影数量较术前增多，术后CT灌注成像显示豆纹动脉供血区灌注较术前均得到明显改善。6例患者在围手术期均无卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）及死亡。患者的随访时间为360（322，495）d，所有患者在随访期间均无靶血管责任供血区域卒中、TIA及死亡。影像学随访中有3例患者行数字减影血管造影检查，3例行CT血管造影检查，均显示靶血管管腔通畅。 结论 经过严格影像学评估后的MCA狭窄所致豆纹动脉供血区低灌注性脑梗死患者，行介入治疗可能是有效并且安全的。

目的 阐明未明确诊断的癫痫患者驾驶机动车时出现痫性发作这一不容忽视的现象及其危害。 方法 回顾性调查2020年1月至2022年6月在苏州大学附属第一医院就诊、因痫性发作引发交通事故的癫痫患者，并对其人口学资料、交通事故相关信息和癫痫诊治情况进行汇总分析。 结果 共收集7例成人癫痫患者资料，其中男性6例，4例患者驾龄大于10年。其中1例驾驶的车辆为公交车，其余6例均驾驶私家车。5/7的事故有人员受伤，3/7的事故造成人员死亡。有5例患者脑电图结果提示发作间期癫痫样放电；有2例患者影像学检查结果提示可能导致癫痫发作的大脑皮质病灶。在发作形式上，有3例患者为局灶进展至全面性发作，其余4例为局灶性发作伴意识障碍可能性大。 结论 未明确诊断的癫痫患者痫性发作导致交通事故，危害患者自身和公共安全，需要引起医患双方乃至全社会的重视。

目的 初步探索通过脑脊液宏基因组二代测序（mNGS）联合染色体拷贝数变异（CNV）分析技术对脑膜癌病辅助诊断的意义。 方法 连续入组北京协和医院神经科2022年3月至2022年6月确诊的10例脑膜癌病患者。脑膜癌病的诊断依据中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组《脑膜癌病诊断专家共识》的标准，经脑脊液细胞学确诊。采用脑脊液mNGS病原微生物与CNV双组学检测。对照组为中枢神经系统炎性疾病患者，包括自身免疫性脑炎与病毒性脑炎，共10例。 结果 入组的10例脑膜癌病患者中，肿瘤来源包括乳腺癌4例、肺癌6例。脑脊液mNGS联合CNV检测结果8例阳性，检测到非整倍体CNV，支持脑膜癌病的诊断；阳性率为8/10，阳性患者的肿瘤来源包括肺癌4例、乳腺癌4例。脑脊液CNV阴性患者2例，均为肺癌。全部患者脑脊液mNGS病原微生物分析结果均阴性；对照组CNV分析结果无阳性病例。 结论 脑脊液CNV可作为脑膜癌病的诊断标志物，mNGS联合CNV对诊断脑膜癌病具有较高的阳性率，病原微生物与CNV的双组学联合分析的检测策略有助于拓宽脑脊液mNGS在临床辅助诊断的应用范围。

目的 系统评价全身麻醉与清醒镇静对急性缺血性卒中血管内治疗患者的有效性与安全性。 方法 检索英文数据库PubMed、Embase与Cochrane，以及中文数据库万方医学与中国知网，搜集全身麻醉与清醒镇静影响急性前循环缺血性卒中血管内治疗临床疗效的随机对照试验，检索时间为建库至2022年7月14日；由2位研究员独立筛选文献、提取数据与评价偏倚风险；采用RevMan5.3软件进行荟萃分析。 结果 共纳入7项随机对照试验，包括923例患者，其中全身麻醉组461例，清醒镇静组462例。荟萃分析结果显示：与清醒镇静相比，全身麻醉显著改善了血管内治疗后3个月预后良好结局（改良Rankin量表评分≤2分）（OR=1.34，95%CI 1.01~1.78，P=0.04）；全身麻醉亦显著提高了血管成功再通率（OR=1.87，95%CI 1.32~2.65，P<0.001）。两种麻醉方式对血管内治疗后病死率（OR=0.93，95%CI 0.66~1.29，P=0.65）、症状性颅内出血转化率（OR=0.88，95%CI 0.57~1.35，P=0.55）与介入操作相关并发症（OR=0.83，95%CI 0.50~1.36，P=0.46）均差异无统计学意义。然而，全身麻醉组发生平均动脉压较基线下降≥20%（OR=4.76，95%CI 1.49~15.19，P=0.008）与肺炎（OR=2.58，95%CI 1.51~4.39，P<0.001）的风险均显著高于清醒镇静组。 结论 与清醒镇静相比，急性缺血性前循环卒中患者全身麻醉下行血管内治疗可获得更好预后结局与更高血管成功再通率，但此种麻醉方式可增加术中血压变异幅度与肺炎发生率。

唾液酸沉积症是一种由位于6p21.33的NEU1基因突变所致的罕见的溶酶体贮积病，患者具有肌阵挛发作、共济失调、癫痫、视力下降等特点。文中通过报道一对双胞胎共患Ⅰ型唾液酸沉积症以丰富临床医师对该疾病的认识，提高诊疗手段。先证者为16岁男性，主要症状为间断性四肢不自主抖动2年，伴发作性意识丧失。眼底检查提示黄斑樱桃红斑。其双胞胎弟弟与其症状相似，但总体表现较轻。全外显子测序结果显示，2例患者均携带NEU1基因c.239C>T（p.P80L）和c.803A>G（p.Y268C）复合杂合突变，分别来自其表型正常的母亲和父亲。

移植后淋巴组织增殖性疾病（PTLD）是与实体器官或造血干细胞移植相关的一组综合征，中枢神经系统PTLD（CNS-PTLD）非常罕见。文中报道1例肾移植术后24年的CNS-PTLD患者，病理学证实为弥漫大B细胞淋巴瘤，脑脊液病原学二代测序及病理学检查结果均支持Epstein-Barr病毒感染可能与之发生相关。

子宫内膜癌属于女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，发生软脑膜转移极为罕见。而脑膜癌病的临床表现及体征复杂且缺乏特异性，早期诊断困难，易漏诊、误诊。现报道1例经脑脊液细胞学与二代基因测序诊断的子宫内膜癌软脑膜转移患者。患者老年女性，既往存在子宫内膜癌病史；以发热伴头痛、头晕为主要表现；脑脊液细胞学检查可见肿瘤细胞；子宫内膜癌组织、血浆及脑脊液二代基因测序检出突变基因：AKT1基因及TP53基因；给予鞘内注射、免疫治疗联合抗血管生成等治疗，患者病情仍逐渐进展最终死亡。文中详细介绍该病例诊治经过，以期提高临床医师对子宫内膜癌脑膜转移的早期识别及早期治疗能力。

周围神经病原因众多，各种治疗性药物所致为其重要病因，即药物诱导性周围神经病（DIPN）。随着癌症患者的增加，化学治疗诱导性周围神经病（CIPN）增多。大多数DIPN表现为慢性、感觉性、轴突性多发性神经病，麻木和神经病理性疼痛是其主要症状。患者具有药物暴露及其相关危险因素的病史，是临床诊断的关键。对于非化学治疗药物所致DIPN，须及时停用相关药物以防止进一步的功能障碍。对于CIPN，不建议使用任何药物预防。应评估延迟剂量、减少剂量、替代或停止化学治疗的适当性。度洛西汀是有适当证据支持使用的、唯一的药物，但获益的程度有限。亟待CIPN的多学科随机临床治疗试验研究探讨新的诊疗方案。

GBA1基因是帕金森病常见的风险基因之一，编码葡萄糖脑苷脂酶。尽管携带GBA1杂合变异的帕金森病（GBA1-PD）患者与原发性帕金森病患者在临床上难以区分，但GBA1-PD倾向于进展更快，病情更重，更易合并认知损害和其他非运动症状。GBA1杂合变异携带者增加患帕金森病风险的病理机制可能与自噬-溶酶体功能紊乱、线粒体功能障碍等相关。针对GBA1的靶向治疗有望成为帕金森病精准治疗的新方向。文中将对GBA1-PD的流行病学、临床特征、GBA1变异可能的致病机制以及针对GBA1-PD的治疗策略进行阐述。

格特型隐球菌是隐球菌的一种主要类型，其通过孢子或小酵母细胞等感染性颗粒的吸入而感染肺和脑。格特型隐球菌感染疾病的发展可能由宿主的性别、免疫及遗传等因素决定，其中免疫因素在宿主患病中至关重要。格特型隐球菌主要感染免疫正常人群，免疫抑制人群的感染较为少见。两种人群的格特型隐球菌性脑膜炎的相关机制、病原菌的分子类型、临床特点、治疗和预后均有不同。文中对不同免疫功能状态格特型隐球菌性脑膜炎的主要区别进行综述。

硬脑膜位于中枢神经系统最外层，有丰富的脉管系统和免疫细胞，是中枢神经系统的第一道屏障。脑膜淋巴管和免疫细胞是硬脑膜免疫的主要组分，在多种中枢神经系统疾病中发挥作用；相较于脑实质，硬脑膜与外周联系更密切且更易受人为干预。因此，硬脑膜免疫有望成为预防和诊治颅内疾病的新靶点。文中主要从脑膜淋巴管和免疫细胞两方面阐述硬脑膜免疫，并以此为基础，总结硬脑膜免疫在中枢神经系统感染和免疫性疾病中的作用。

放射学孤立综合征被认为是多发性硬化前驱期的影像学标志，约有1/3的患者在确诊后5年内转归为临床孤立综合征或明确的多发性硬化。放射学孤立综合征是否需要启动疾病修饰治疗迄今尚无定论，但有效识别转归的危险因素对于早期筛查高危患者和后续的临床精准管理大有裨益。文中结合国内外最新研究进展，从人口学特征、临床表现、影像学、脑脊液和眼科学检查等方面总结了放射学孤立综合征向多发性硬化转归的危险因素。由于放射学孤立综合征的疾病修饰治疗仍处于临床试验阶段，尚无明确的推荐意见，文中从临床监测、药物治疗和预防疾病进展等方面进行详细阐述，旨在为疾病的临床管理提供思路。