2023年 · 第56卷第02期

随着基因检测技术的日益成熟和检测成本的逐年下降，基因诊断逐渐成为诊断神经遗传病的终极手段。由于神经遗传病具有高度的临床变异性和遗传异质性，临床医生在基因诊断过程中经常面临各种困境。文中针对这些困境提出相应对策，建议神经遗传病领域的专家不仅要熟悉神经遗传病的临床、遗传、致病基因及基因检测技术的特点，从而制定最合理的基因检测方案，还要学会正确分析和解读基因检测结果，避免漏诊和误诊。

本共识经该领域内的中国专家反复讨论而成稿，在前一版慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊治指南的基础上，结合近年来的诊断和治疗新进展，进行了更新。内容包括慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的临床特点、神经电生理、脑脊液、周围神经影像、腓肠神经病理和抗体检测，以及诊断标准和治疗要点。

目的 总结GATOR1复合体相关癫痫患者的临床表现、基因突变特点及治疗效果，探讨该复合体相关癫痫的诊疗方法。 方法 对2017年5月至2022年7月在首都儿科研究所附属儿童医院、北京清华长庚医院及上海德济医院就诊的GATOR1复合体相关癫痫患者的病史、脑电图、头颅影像学、遗传学检测结果和治疗随访情况进行回顾性分析。 结果 共收集GATOR1复合体相关癫痫患者16例，其中男7例，女9例；癫痫起病年龄2个月至14岁；癫痫发作形式仅有局灶性发作者10例，仅有全面性发作者2例，局灶性发作与全面性发作并存者4例，其中全面性发作包括全面性强直阵挛发作、痉挛发作及肌阵挛发作；癫痫综合征包括婴儿痉挛症2例、家族性局灶性癫痫伴可变病灶3例及睡眠相关过度运动癫痫1例。发作间期头皮脑电图提示多脑区放电或弥漫性放电。共发现13个DEPDC5基因突变位点，1个NPRL2基因突变位点，2个NPRL3基因突变位点；除DEPDC5基因的4个位点为已报道位点，余均为未报道位点；所有突变均有致病性；无义突变8个，大片段缺失1个，移码突变4个，整码突变1个，剪切突变2个；突变遗传自亲代13例，新生突变2例，1例未验证突变来源。5例头颅磁共振成像（MRI）正常，11例头颅MRI存在脑皮质结构异常，表现为脑沟沟底局灶性皮质发育不良（FCD）、脑沟和（或）脑回形成异常伴或不伴灰白质分界不清、双侧大脑皮质发育畸形等。7例行立体定向脑电图（SEEG）监测，6例脑电图起始均呈现低波幅快节律，其中以额叶起始者5例，以顶叶起始者1例。16例患者中8例患者仅使用药物治疗，其中1例为单药治疗，其余为多药联合治疗。8例患者行手术治疗，其中5例DEPDC5基因突变者行SEEG监测后切除致痫皮质，术后病理报告为FCDⅡ、FCDⅢ或非特异性改变，1例等待手术中。1例NPRL3基因突变者行致痫灶切除术，术后病理报告为FCDⅡa；另1例NPRL3基因突变者SEEG监测后行射频热凝毁损术。随访示3例患者药物治疗无发作，4例药物治疗发作减少。6例行致痫灶切除术，其中5例术前经SEEG协助定位致痫灶，术后无发作，切除范围较影像学显示的异常范围广，而1例未行SEEG者术后发作无改善。尚有1例行SEEG引导下射频热凝毁损术，术后无改善。 结论 GATOR1复合体相关癫痫多表现为局灶性发作，SEEG显示发作起源于额叶者多见，多存在皮质发育异常。DEPDC5基因突变者最常见，多数遗传自亲代，不完全外显比例高，故对非后天获得性脑结构异常者建议行遗传学检测。药物难治者，经术前评估行致痫灶切除术可获得根治。

目的 探讨肌病型极长链脂酰辅酶A脱氢酶缺乏症（VLCADD）的临床、病理及遗传学特点。 方法 回顾性分析2014年6月至2019年11月河南省人民医院和首都医科大学宣武医院收治的4例肌病型VLCADD患者的详细临床资料、肌肉活组织检查病理及基因检测结果。 结果 4例患者均为晚发肌病型，发病年龄在13~16岁（平均发病年龄14.5岁），确诊年龄在21~54岁（平均确诊年龄42.5岁），均表现为发作性横纹肌溶解症的相关症状（肌肉疼痛、无力、酱油色尿），其中1例合并明显嗜睡。肌肉病理可见轻度脂滴增加，未见空泡形成。在4例患者中基因测序发现6个ACADVL基因变异，分别为c.1283G>A（p.R428H）、c.1532G>A（p.R511Q）、c.833_835delAGA（p.K278del）、c.1843C>T（p.R615*）、c.1748C>T（p.S583L）和c.1391C>T（p.T464I），其中c.1391C>T（p.T464I）为未报道过的错义突变，预测为可能致病，其余5个变异均为已报道的致病性变异。 结论 肌病型VLCADD以发作性横纹肌溶解症为临床特征，可合并嗜睡；肌肉病理无特异性；患者存在ACADVL基因变异，其中c.1391C>T为新发现的错义突变。

目的 分析5号染色体短臂（5p）末端的5p15.1-5p15.33重复患儿的临床特点及遗传学特征。 方法 收集四川大学华西第二医院儿童重症医学科于2021年7月确诊的存在5p15.1-5p15.33重复的1例患儿，总结其临床资料，并对文献报道的5p重复综合征的病例特点进行总结分析。 结果 患儿为男性，就诊时1岁5个月，以出生后逐渐出现生长受限及发育迟缓为主要临床表现，伴颅面畸形；7月龄时因四肢抽动被诊断为癫痫；目前为2岁龄，仍反复抽搐，不能抬头、独坐，不会爬，不会咿呀说话，伴肌张力减退。反复行头颅磁共振成像检查均示胼胝体发育不良。患儿父母表型正常。患儿拷贝数变异测序结果显示染色体5p15.1-5p15.33（chr5：1934522-18905656）存在部分重叠，根据拷贝数变异评判标准，判定为致病拷贝数变异，父母未检出异常。根据本研究设定的检索策略，共检索到10篇相关文献（均为英文）报道的17例及数据库中收录的4例，加上本例，共22例5p重复综合征患者，其中17例年龄≤14岁，起病年龄7（0，18）岁，男女比约为1.1∶1。22例患者中颅面畸形19例，发育障碍18例，骨骼/肌肉发育异常15例，自闭症11例，注意力缺陷多动障碍9例，智力障碍8例，肥胖症5例，癫痫5例，先天性心脏发育异常2例，肌张力减退4例，斜视/远视2例，表现为胼胝体发育不良、内分泌功能紊乱、腹股沟疝、脐疝各1例；多发畸形19例，单一畸形3例。 结论 5p15.1-5p15.33重复可能为该患儿的遗传学病因。面部畸形、发育迟缓、骨骼/肌肉发育异常、智力残疾、自闭症谱系障碍、注意力缺陷多动障碍是5p拷贝数重复最主要的临床表型；胼胝体发育不良可能为该位置染色体重复的扩展表型。

目的 提高临床医生对PPP3CA基因突变所致发育性癫痫性脑病（DEE）的认识。 方法 收集2018年9月河北省儿童医院神经内一科确诊的1例DEE患儿的临床资料，总结其临床特征，对先证者进行家系全外显子组测序，并对基因变异特点进行分析，同时结合已报道的PPP3CA基因相关病例进行文献复习。 结果 先证者，女性，3个月20 d，因“发作性意识不清、四肢抖动2 d”收入院。临床表现为频繁抽搐发作、发育落后；头颅磁共振成像示双额颞脑外间隙稍宽；视频脑电图检查示高度失律，监测到1次成串痉挛发作。家系全外显子组基因测序结果提示先证者PPP3CA基因存在杂合新发变异：c.1255-1256delAG（p.Ser419Cysfs*31），为移码截短突变。检索数据库从建库至2022年5月发表的相关文献，共检索到外文文献8篇，中文文献1篇，共报道21例PPP3CA基因突变患儿，临床上均有发育迟缓、认知障碍和脑电活动异常。 结论 PPP3CA基因c.1255-1256delAG移码截短突变是本例患儿的遗传性病因。对于频繁抽搐发作、对多种抗癫痫药物治疗效果差及发育迟缓的病例，应尽早进行遗传学检测以明确诊断和治疗。

目的 探讨影响迟发性运动障碍预后的相关因素，旨在发现预后不良的危险因素。 方法 采用回顾性队列研究方法，对2012年1月至2021年12月于北京协和医院神经科门诊就诊或住院的113例迟发性运动障碍患者进行电话随访以收集资料，主要研究因素包括性别、年龄、文化水平、居住环境、工作性质、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、引起运动障碍的药物、服药至发生运动障碍的时间、运动障碍部位、运动障碍病程和干预措施。将数据录入SPSS 25.0软件进行统计学分析，对定量资料进行正态性检验和描述性分析，对定性资料采用卡方检验或Fisher确切概率法进行组间比较。将单因素分析中P≤0.01的变量纳入多因素Logistic回归分析。 结果 113例迟发性运动障碍患者中，16例（14.16%）痊愈，27例（23.89%）症状明显好转，25例（22.12%）症状轻度好转，26例（23.01%）症状无明显变化，15例（13.27%）症状轻度恶化，4例（3.54%）症状明显恶化。预后良好率为60.18%，预后不良率为39.82%。单因素分析结果提示，年龄>52岁（χ2=15.07，P<0.001）、文化水平在中学及以下（χ2= 8.58，P=0.003）、工作以体力劳动为主（χ2=4.66，P=0.031）、合并高血压（χ2= 16.38，P<0.001）、合并糖尿病（χ2 =6.06，P=0.011）、第一代抗精神病药和钙离子拮抗剂或氟哌噻吨美利曲辛引起的运动障碍（P<0.001）、运动障碍病程>2年（χ2=7.05，P=0.008）和不良预后相关。多因素Logistic回归分析结果表明，迟发性运动障碍预后不良的独立危险因素包括合并高血压（OR=3.60，95%CI 1.17~11.05，P=0.025）和第一代抗精神病药物、钙离子拮抗剂或氟哌噻吨美利曲辛引起的运动障碍（OR=3.14，95%CI 1.21~8.16，P=0.019）。 结论 大部分迟发性运动障碍患者预后良好，合并高血压和第一代抗精神病药、钙离子拮抗剂或氟哌噻吨美利曲辛引起的运动障碍是预后不良的独立危险因素。

目的 利用静息态磁共振度中心性技术探讨1型发作性睡病（NT1）患者全脑网络节点中心性的异常改变及其对疾病的预测价值。 方法 收集2019年9月至2021年11月经广告招募在南昌大学第二附属医院首诊未经治疗的NT1患者18例及年龄、性别相匹配的健康对照18名，进行静息态功能磁共振扫描及Epworth嗜睡量表（ESS）、焦虑自评量表、抑郁自评量表、匹兹堡睡眠质量指数、失眠严重程度量表、多维疲劳量表-20（MFI-20）评分，采用度中心性方法分析NT1患者和健康对照之间度中心性的差异，使用Pearson相关分析探索差异脑区的度中心性与NT1患者临床特征之间的相关性，并采用受试者工作特征（ROC）曲线分析评估差异脑区的度中心性对NT1的预测价值。 结果 与健康对照相比，NT1患者的右侧颞上回度中心性增高，双侧额中回、右侧楔前叶度中心性减低（均P<0.05，高斯随机场校正）。NT1患者右侧颞上回的度中心性与ESS评分（r=0.82，P<0.001）、MFI-20评分（r=0.48，P=0.040）呈正相关，右侧额中回度中心性与患者的病程呈正相关（r=0.51，P=0.032）。ROC曲线显示右侧颞上回的度中心性预测NT1的曲线下面积（AUC）为0.95。左侧额中回、右侧额中回、右侧楔前叶的度中心性预测非NT1的AUC分别是0.86、0.84和0.87。 结论 NT1患者存在默认网络、执行网络核心脑区及颞上回的静息态度中心性异常，其中右侧颞上回的度中心性可能是NT1的潜在生物学标志物。

目的 分析6例高流量硬脊膜脑脊液漏致自发性低颅压患者的临床特点。 方法 回顾性总结2021年2月至2022年4月首都医科大学宣武医院诊治的6例高流量硬脊膜脑脊液漏致自发性低颅压患者的临床资料，对其临床表现、辅助检查、治疗及转归进行分析。 结果 6例患者均表现为体位性头痛，头颅磁共振成像均显示硬脑膜强化和脑下坠，水成像均显示长节段硬脊膜外积液，经动态造影证实为高流量脑脊液漏，活动性漏口均位于上胸段。经保守治疗后2例患者头痛缓解，4例患者仍有残余头痛症状，经1~2次靶向硬膜外血贴治疗后最终头痛缓解。 结论 依据高流量硬脊膜脑脊液漏所致自发性低颅压患者的典型体位性头痛表现、头颅磁共振成像和水成像结果诊断并不困难，但活动性漏口的准确定位需结合动态造影检查，保守治疗效果差，靶向硬膜外血贴治疗效果良好。

高血压性脑出血多单发于基底节区、丘脑、脑桥等部位，其他脑区同时出血相对少见，仅占全部出血性脑卒中的5.6%，而双侧大脑对称性出血极为罕见。文中报道1例双侧基底节区对称出血病例，供临床参考。

进行性肌阵挛癫痫（PMEs）是一组罕见的遗传性疾病。常见的临床表现包括动作性肌阵挛常伴全面强直阵挛发作、认知障碍以及其他局灶性神经功能缺损等。PMEs对抗癫痫发作药物的反应一般较差，总体预后差。可以导致PMEs的疾病包括Unverricht-Lundborg病、Lafora病、神经元蜡样脂褐质沉积症、肌阵挛性癫痫伴破碎样红纤维综合征、唾液酸沉积症、齿状核红核苍白球路易体萎缩症等。目前PMEs的治疗包括药物治疗、神经调控治疗、饮食治疗、抗炎和免疫调节治疗、酶替代治疗和基因治疗等。文中对目前已知的PMEs治疗进行综述，为更好地研究和探索PMEs的治疗方法提供思路。

脑出血是指自发性非创伤性的脑实质内血管破裂引起的出血，具有高致残率和病死率。脑出血后产生的一系列损伤会导致神经元凋亡，如凋亡的神经元得不到及时清除，细胞内毒性物质会释放，从而进一步加重炎性反应。因此，凋亡细胞的及时清除对脑出血后大脑的稳态具有重要意义。同时凋亡神经元表面会出现大量的吞噬“吃我”信号磷脂酰丝氨酸（PS）。小胶质细胞作为大脑常驻巨噬细胞，其表面存在多种PS受体，促进了小胶质细胞对凋亡神经元的吞噬作用，并减少了局部炎性反应的发生。

具有抗血栓治疗指征的颅内出血患者在临床实践中并不少见，然而出血后是否启动抗凝或抗血小板治疗以及治疗的时机仍存在争议，缺乏相关指南的推荐意见，此类疾病的治疗决策对临床医师构成了巨大挑战。本文通过检索相关文献，重点分析了不同病因的颅内出血后启动抗凝或抗血小板治疗的血栓栓塞及出血复发的风险，同时呈现目前临床实践中启动抗血栓治疗的时间及方案，为临床医师提供参考。

现代腔隙性脑梗死（LI）的概念始于20世纪50至70年代，Fisher通过一系列细致的病理研究提出了“腔隙假说”。随着头颅CT/MRI影像技术及缺血性卒中病因分型的临床应用，LI又兼具影像和病因分型意义。因此，LI从最初病理学的诊断，到现在具有临床、影像、病因的多重身份，概念及内涵大大超出了最初的病理学含义，造成了目前名词的混乱和临床不同场合的滥用。文中将从LI的历史病理概念出发，系统综述LI的相关术语及概念演变过程，并对LI的未来研究方向及定义提出展望，以期为LI的规范化使用及研究提供参考。

伴随着当今世界人口老龄化加剧，对老年人群进行认知功能的筛查、早期诊疗以及日常监测成为重要问题。鉴于目前药物治疗的疗效有限，认知康复在预防认知障碍、改善认知功能方面的应用越来越受到重视。传统的认知评估以及康复训练都需要患者与临床医生面对面进行，而认知障碍患者多为高龄，多数需照料者陪伴且可能存在活动不便的其他共病等导致的就医困难情况。在当今新型冠状病毒感染疫情的背景下，这一矛盾更为突出，甚至可能加剧患者认知功能的下降。因此，依托各种信息通信技术对患者进行远程的认知功能评估以及认知康复指导成为新的选择。文中介绍了目前使用较为广泛且经过有效性验证的远程评估手段及其在远程认知康复中的指导作用。它们可以通过互联网、视频通话等途径实施，具有快速便捷、无视地域的优点，并可以满足大范围社区的使用，保障认知障碍患者的健康。

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是以视神经和脊髓受累为主要表现的中枢神经系统自身免疫性脱髓鞘疾病，以视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征等为主要临床特征。其中水通道蛋白4（AQP4）抗体阳性患者占多数，且较AQP4抗体阴性患者临床症状更重、复发更频繁、致残率更高，但其发病机制尚不明确。文中对AQP4-IgG阳性NMOSD发病机制的研究进展进行综述。

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）是一种由细胞免疫和体液免疫共同介导的、累及周围神经系统的慢性自身免疫性疾病，常见临床表现为肢体无力和感觉障碍，电生理和病理检查以脱髓鞘为主要特征。CIDP的一线治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。部分患者对现有的免疫治疗效果差、预后不良。文中综述了近年来国内外在CIDP的发病机制、诊断和治疗方面取得的进展，旨在为CIDP的临床诊治提供参考。

家族性皮质肌阵挛震颤癫痫（FCMTE）是一种罕见的神经系统疾病。笔者在PubMed和万方数据库（1990—2022年）检索该病的相关文献发现，国内发表该病相关文章使用的疾病名称达10余种，国际上有关报道使用的疾病名称也不统一，反映了对该病的认识不同，有必要对该病命名进行再次分析，探讨疾病名称的统一，以便于后期的专业交流和学习。文中阐述了FCMTE的名称演变及笔者的一些观点。