2019年 · 第52卷第02期

抗体相关的中枢神经系统（CNS）自身免疫性疾病是神经免疫领域的重要前沿。感染是神经免疫性疾病的重要诱因。CNS病毒性感染（包括单纯疱疹病毒脑炎与乙型脑炎等）也可以诱发抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎，并表现为"双峰样"的脑炎病程。致病性抗神经抗体兼具特异性诊断标志物的性质，使得新的疾病实体得以确立，但尚有诸多新抗体的致病性与临床意义有待评估。当临床面对抗体叠加病例以及抗体阴性病例的困惑时，应参考相关诊断标准与诊疗建议。

目的 总结Y染色体性别决定区相关高迁移率超家族1（SOX1）抗体阳性的副肿瘤综合征患者的临床、电生理及预后特征，提高对此病的认识。 方法 收集空军军医大学唐都医院2016—2018年诊断为SOX1抗体阳性副肿瘤综合征的3例患者，回顾性分析其临床特征、实验室检查、神经电生理、合并肿瘤特征及治疗情况。 结果 3例患者均以双下肢近端无力起病，从下肢逐渐进展至上肢，最后累及眼肌和延髓肌，合并口干症状，电生理检查提示运动神经动作电位波幅降低，低频重复刺激复合肌肉动作电位波幅递减，2例患者随访中出现高频递增现象。3例患者临床均符合Lambert-Eaton肌无力综合征的特征，同时合并运动轴索型周围神经病。3例副肿瘤抗体均阴性，1例患者乙酰胆碱受体抗体弱阳性，1例患者电压门控钙通道抗体阳性。2例合并肺小细胞癌，1例为食管小细胞癌。经静脉注射人免疫球蛋白、化学治疗和溴吡斯的明治疗后患者预后各异。 结论 SOX1抗体作为一种副肿瘤抗体，常见于小细胞肺癌合并Lambert-Eaton肌无力综合征，可合并运动轴索性周围神经病，当患者出现下肢近端无力、口干等症状时，要高度警惕Lambert-Eaton肌无力综合征，需进一步检查明确诊断并筛查肿瘤。

目的 探讨谷蛋白共济失调（gluten ataxia，GA）的临床、影像及小肠病理学特点及其诊治。 方法 回顾性分析中日友好医院神经内科2018年7月收治的1例经临床、血清学及十二指肠病理证实为GA患者的临床表现及诊治过程，并总结其临床特征。 结果 患者为青年男性，临床表现为慢性进行性小脑共济失调，头颅磁共振成像提示小脑蚓部及双侧半球萎缩。血人类白细胞抗原-DQ2位点呈阳性，IgA型抗麦胶蛋白抗体定性为阳性，定量为39.39 RU/ml，十二指肠活体组织检查发现慢性炎症性改变，部分绒毛呈轻度萎缩，上皮细胞内可见淋巴细胞浸润，提示存在亚临床麸质敏感性肠病。诊断上考虑为GA，给予无麸质饮食联合静脉注射丙种球蛋白治疗后，患者小脑语言、走路不稳及日常活动明显好转，2个月后小脑共济失调体征进一步改善，可独自驾车长途旅行。 结论 GA是一类对谷蛋白敏感所致的免疫介导且临床可逆的获得性小脑共济失调。中国大陆人群GA患者基因型、血清学特点及临床表型可能与欧美人群相似。

目的 在国内首次报道抗γ-氨基丁酸A型受体（GABAAR）脑炎的临床特征、诊断及对免疫治疗的反应，从而引起神经科医生对该种新型自身免疫性脑炎的重视。 方法 采用基于活细胞的间接免疫荧光法检测临床怀疑为自身免疫性脑炎、但现有自身免疫性脑炎相关抗体阴性患者血清与脑脊液中的抗GABAAR抗体。收集并分析2例2013—2014年在复旦大学附属华山医院神经科住院并诊断为抗GABAAR脑炎患者的临床表现、辅助检查及治疗情况。 结果 2例患者的血清和脑脊液均存在抗GABAAR抗体。2例患者以癫痫起病或病程中存在难治性癫痫，同时有记忆障碍、精神行为异常、意识障碍等临床表现。其中1例患者合并前上纵隔占位。2例患者头颅磁共振成像均表现为皮质及皮质下多发异常信号灶。单纯抗癫痫药物治疗抗GABAAR脑炎效果不佳，但加用免疫药物后治疗有效。 结论 抗GABAAR脑炎以显著癫痫及颅内多发病灶为突出特征。识别上述特征对诊断该病具有提示意义。基于细胞的间接免疫荧光法可用于该病中特异性自身抗体的检测，从而及早确诊该病。及时采用免疫治疗对改善患者病情与预后十分重要。

目的 分析国人自身免疫性胶质纤维酸性蛋白（GFAP）星形细胞病患者的脊髓病变的磁共振成像（MRI）特征及其相关临床特点。 方法 使用基于组织法及细胞法检测2013年3月至2018年6月在广州医科大学附属第二医院神经内科收集的1 040份脑脊液和血清标本，发现42例GFAP抗体阳性患者，回顾性分析脑脊液GFAP抗体阳性同时存在脊髓病灶的19例自身免疫性GFAP星形细胞病患者的脊髓MRI资料及其临床资料。 结果 19例患者中，女性12例，男性7例；发病年龄（44±17）岁。患者的主要临床表现为肢体麻木无力（14/19）、视力障碍（5/19）、头痛（4/19）、癫痫发作（4/19）、认知障碍（3/19）等。脊髓MRI提示，脊髓病灶仅累及颈段脊髓者5例（5/19），仅累及胸段脊髓者8例（8/19），同时累及颈胸段脊髓者6例（6/19）；脊髓受累长度超过3个脊髓节段者15例（15/19）；脊髓病灶有强化者7例（7/19）；脊髓病灶合并有颅内病灶者8例（8/19）；病灶累及脊髓灰质19例（19/19）。 结论 自身免疫性GFAP星形细胞病患者女性多于男性，患者的脑部和脊髓可以同时受累，患者的脊髓MRI表现形式复杂，脊髓受累节段一般较长，并且以累及脊髓灰质为主，脊髓病灶多累及胸段脊髓，仅累及颈段脊髓较少，腰段脊髓基本不受累。

目的 应用功能磁共振成像（fMRI）技术，观察多发性硬化（MS）患者与健康对照在嗅觉刺激下的脑功能活化区成像特点，初步定位嗅觉中枢活化脑区，探讨MS嗅觉的相关脑网络。 方法 收集2017年2月至2018年3月于川北医学院附属医院神经内科门诊及住院部确诊为MS的患者18例为MS组，同期招募20名性别、年龄匹配的健康成年人为对照组；对所有受试者行视觉模拟量表评估嗅觉功能，首先行静息态结构磁共振成像扫描，采用薰衣草、玫瑰溶液挥发气体交替刺激嗅觉，同步行fMRI扫描，采用matlab2013a、SPM8软件分析图像数据，于T2加权像统计脱髓鞘病灶分布及数量，采用SPSS 17.0软件行Spearman相关性分析。 结果 （1）健康对照组主要激活的脑区有双侧额中回、双侧岛叶、双侧缘上回、双侧眶额回、右侧丘脑、右侧中央前回、双侧扣带回、双侧海马、双侧杏仁核、双侧额上回（t=2.11，P<0.05）。（2）MS组激活的脑区有右小脑、左岛叶、左颞上回、右额下回（t=2.19，P<0.05）。（3）MS组与健康对照组比较，存在右岛叶、右杏仁核、右额下回、右额中回、左侧缘上回激活减弱（t=2.04，P<0.05）。（4）MS组各脑区脱髓鞘病灶数量与嗅觉相关主要激活脑区之间无明显相关（r=-0.524，P=0.054）。 结论 嗅觉处理由多个脑区参与，存在嗅觉相关脑网络，且嗅觉中枢激活存在右侧大脑主导倾向；MS组激活脑区数量明显减少，活化体素及激活强度减弱，MS患者嗅觉相关脑网络发生改变；MS脱髓鞘病灶分布及数量对嗅觉刺激主要脑区激活无显著影响。

目的 调查本地区汉族女性癫痫患者（WWE）性功能障碍的发生率及相关影响因素。 方法 连续收集2015年1月至2017年12月扬州大学附属医院神经内科收治的112例汉族已婚WWE作为试验组，以同期120名年龄、受教育水平、职业状况相匹配的健康汉族已婚女性作为对照组。将112例WWE根据发作表现、脑电图特征分为局灶性或全面性癫痫，均接受抗癫痫药物（AEDs）治疗1年或以上。记录所有研究对象的一般资料，包括年龄、婚龄、学历、职业、家庭人均月收入、月经、生育等情况。记录WWE的疾病细节：发病年龄、病程、发作频率、AEDs情况。所用调查量表或问卷包括中文版女性性功能指数问卷（FSFI）、中文版Zung焦虑自评量表（SAS）、中文版Zung抑郁自评量表（SDS）、修订的8条目Morisky依从性量表（MMAS-8）和中文版国立癫痫发作严重程度量表（NHS3）。统计学方法包括χ2检验、t检验和二元Logistic回归分析。 结果 汉族WWE发生性功能障碍的比例高达70.5%（79/112），而对照组的比例为24.2%（29/120），差异有统计学意义（χ2=50.061，P<0.01）。性功能障碍的各个维度发生率分别为：性欲低下85.7%（96/112），性唤醒障碍56.3%（63/112），阴道湿润障碍47.3%（53/112），性高潮障碍66.1%（74/112），性满意度障碍58.9%（66/112），性交疼痛障碍41.1%（46/112）。WWE合并焦虑比例为40.2%（45/112），抑郁比例为33.0%（37/112），服药依从性差比例为31.3%（35/112）。二元Logistic回归分析结果表明，与性功能障碍相关的独立因素包括家庭经济状况[家庭人均月收入<1 500元（OR=8.852，95%CI：1.469~53.346，P=0.017），家庭人均月收入1 500~2 500元（OR=6.438，95%CI：1.439~28.796，P=0.015）]、焦虑（OR=1.202，95%CI：1.050~1.375，P=0.008）、服药依从性（OR=0.371，95%CI：0.155~0.890，P=0.026）。 结论 WWE性功能障碍的发病率较高，与多因素相关。她们的焦虑水平较高，家庭经济状况和服药依从性较差。医务人员不仅要控制癫痫发作，还要重视评估和改善WWE的性功能，从而提高她们的生活质量。

该例急性坏死性脑病（ANE）患者青年起病，发病前有上呼吸道感染病史，主要表现为癫痫发作、意识障碍，头颅MRI检查示双侧丘脑区、脑桥被盖、小脑半球对称性受累。影像学改变与病理生理改变相对应，起始表现为脑肿胀、水肿，急性期可见受累脑组织出血、坏死，恢复期表现为含铁血黄素沉积、囊腔形成，符合ANE诊断。早期使用大剂量丙种球蛋白和甲泼尼龙冲击治疗，患者预后良好，证明激素、丙种球蛋白免疫抑制治疗对ANE有效。

脂肪沉积性肌病（LSM）是一组以脂肪在肌纤维内异常聚集为主要肌肉病理改变的病因异质性疾病。LSM在中国人群中相对常见，经肌肉活体组织检查（活检）证实的脂质沉积下肌病占肌肉活检总数的3%~5%。LSM的病理机制是肌肉组织内脂肪酸氧化代谢障碍。中国人的LSM主要由晚发型多酰基脂酰辅酶A脱氢缺陷（MADD）引起，其分子病理缺陷是电子转运黄素蛋白脱氢酶基因突变。ETFDH c.250G>A是中国南方最为常见的突变，c.770A>G和c.1227A>C在北方和南方均常见。几乎所有的晚发型MADD对核黄素治疗均有明显疗效。在中国，LSM的第二个较为常见的病因是中性脂肪沉积病伴肌病，由编码甘油三酯脂酶的PNPLA2基因突变导致。远端肌群受累和不对称的肌萎缩、肌无力可能提示本病的诊断。少数肉碱转运障碍和其他酰基肉碱脱氢酶缺陷的患者也有可能表现为LSM。某些类型的线粒体病，如线粒体DNA缺失综合征和线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作综合征可能有继发的肌纤维内脂肪聚集。一些皮肌炎和接受激素治疗的患者，肌肉活检可见不同程度的脂肪增多。

杆状体肌病是先天性肌病的常见类型，基因突变导致细肌丝及相关组分受累是其病因。近年来，共发现13种基因突变与该病相关。文中针对近5年新发现的6种新致病基因，从基因功能、编码蛋白、突变类型、所致杆状体肌病临床特点几个方面进行综述，对杆状体肌病发病机制进行进一步的探索。

脑小血管病影像学表现包括白质病变、血管周围间隙扩大、腔隙性梗死和脑微出血等，这些影像学标志物常同时出现。近年来，提出了"总小血管病评分"，即将脑小血管病不同的磁共振成像标志物组合成一个测量指标，其目的在于通过影像学标志物总负荷评估更加准确地捕捉来自脑小血管病的全部脑损伤。现就脑小血管病影像学总小血管病评分的研究进展及其应用进行综述。

帕金森病（Parkinson′s disease）是一种常见的中枢神经系统变性病，其主要临床表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直及姿势步态异常。眼球运动检查是神经系统体检的重要组成部分，进行性核上性麻痹、多系统萎缩等帕金森综合征均可出现特定的眼球运动障碍形式，甚至可以作为疾病诊断依据之一。近年来研究发现，帕金森病的眼球运动障碍也有其特征性，可能在帕金森病早期诊断、进展及鉴别诊断中发挥重要作用。2015年世界运动障碍协会帕金森病诊断标准提出，出现持续凝视诱发的眼震等眼球运动障碍可作为帕金森病的排除标准。我们就帕金森病眼球运动障碍的表现、检测方法及临床意义做一综述。

近期，美国食品药品监督管理局批准了丘脑前核脑深部电刺激（DBS）疗法作为部分性发作的成人难治性癫痫的辅助治疗。基于丘脑前核为Papez边缘环路的重要节点，有学者推测，对于致痫病灶位于边缘环路或者癫痫放电在边缘环路中传播，丘脑前核可能是治疗靶点。有文献总结与疗效相关影响因素，但因临床数据有限，尚不能给出确定性预测指标和预后判断。癫痫的DBS治疗，其核心理念依然是临床医生对每例患者详尽的"解剖-电-临床"分析和个体化选择。

为规范我国眩晕的诊断与治疗，中华医学会神经病学分会和中华神经科杂志编辑委员会组织眩晕领域专家针对2010年已发表的《眩晕诊治专家共识》进行适当的更新，于2017年11月发表了《眩晕诊治多学科专家共识》（简称《共识》），由于杂志篇幅所限，该《共识》所涉及的一些内容并未完全展开进行叙述，因此，文中将对《共识》的相关内容进行补充说明并加以解读。

眩晕/头晕的诊治涉及多个学科，只有规范化诊治，才能避免误诊和误治。首先应该术语规范化，包括突发性聋、前庭性偏头痛、良性阵发性位置性眩晕等疾病名称的正确使用，包括耳聋与听力损失的准确描述；其次，必须准确掌握中枢与外周性前庭疾病的诊疗要点，在相关疾病国内外诊疗指南和共识下开展临床工作，并不断总结经验，避免诊治泛化；掌握国内外新理念，新进展推动眩晕/头晕的诊治水平。

将2018年美国国家衰老研究院-阿尔茨海默协会（NIA-AA）阿尔茨海默病（AD）生物学定义的研究框架介绍给国内同行，向痴呆研究者们分享一种共同的"语言"。提出用生物学方法检出淀粉样蛋白沉积（Aβ）和tau的异常定义AD，在统一的生物学框架下研究痴呆以及痴呆出现之前的系列变化。这里将特征性生物标志定义为AT（N）：A为Aβ、T为病理性tau蛋白、（N）为神经变性。强调痴呆病理本质的多样性，AD合并痴呆而非直接归因于AD引起的痴呆。生物标志物的界定需要更多的标准化以及尸检病理的确认。