2018年 · 第51卷第12期

重症肌无力的临床症状主要与自身免疫异常所致神经肌肉接头乙酰胆碱的传递障碍有关，随着近几年对重症肌无力发病机制认识的深入和靶向性特异性免疫治疗的兴起，治疗手段得到进一步拓展，形成了以针对免疫病理机制不同环节和改善神经肌肉接头传递为主要目标的多靶点治疗。文中就其现状和问题做一评述。

目的 报道线粒体DNA γ-多聚酶基因（POLG）突变所致线粒体病的临床、病理和基因改变特点。 方法 回顾性分析2012年4月至2018年1月在北京大学第一医院就诊的来自不同家系的5例线粒体病患者的临床资料，对患者进行肌肉/神经活体组织检查（活检）和靶向二代测序基因检测。 结果 5例患者中男性3例，女性2例。2例显性遗传，3例呈散发或隐性遗传。发病年龄在15~40岁，病程1~26年。其中1例表现为不典型感觉性共济失调神经病伴构音障碍及眼外肌麻痹综合征伴随心脏预激综合征；有2例和1例分别表现为常染色体显性和隐性遗传性进行性眼外肌瘫痪叠加综合征；1例表现为认知发育延迟伴感觉神经病。伴随肌肉损害的4例患者肌活检均可见线粒体肌病的病理改变。表现为认知发育延迟伴感觉共济失调神经病患者的腓肠神经活检示慢性轴索性神经病。POLG基因在3例散发/隐性遗传患者为复合杂合突变，在2例显性遗传患者为单一杂合突变。其中c.914G>A、c.924G>T、c.1612G>T、c.1613A>T、c.1790 G>A和c.3002delG为尚未报道的新突变。 结论 POLG基因突变可导致不同的临床谱系。在POLG相关的线粒体神经肌肉病中，眼外肌瘫痪、肢体力弱和感觉轴索性周围神经病常见。新发现的POLG基因突变扩展了该基因的突变谱。

目的 分析常染色体显性脊肌萎缩症一家系的临床及电生理特点，并对患者及其家系进行致病基因突变分析。 方法 为了明确先证者双下肢近端萎缩、无力的致病原因，对患者的家系展开调查，采集了12名先证者家系成员的临床资料，并对先证者及其母亲进行实验室化验、肌电图+F波+H反射、脊柱及双下肢X线、头颅MRI及脊髓MRI等检查；进一步对先证者血样进行人类全外显子测序，并按照2015年美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）和美国分子病理学会（AMP）的基因变异解读标准和指南做致病性分析,且对其及其家属进行一代验证。 结果 家系调查发现，该家系12人中存在7例双下肢近端无力患者，3例主要表现为双下肢肌肉萎缩，1例以高弓足为主要表型，其余患者主要表现为双下肢近端无力；先证者及其母亲肌电图检查考虑为脊髓前角病变；6例均存在DYNC1H1基因（exon8，c.2327C>T，p.P776L）突变患者，考虑变异来源于先证者外祖母，根据ACMG和AMP指南考虑强致病性突变。 结论 我们在6例患者中鉴定出了DYNC1H1基因p.P776L的致病性突变，且该突变存在共分离现象、其表型存在个体差异，这种发现对于研究中国人群脊肌萎缩具有重要意义。

目的 研究抗髓鞘相关糖蛋白（myelin-associated glycoprotein，MAG）抗体相关周围神经病的临床及电生理特点、抗体检测方法以及治疗和预后，以提高对该病的认识。 方法 总结2014年4月至2018年2月北京协和医院和山东大学齐鲁医院共6例抗MAG抗体阳性的IgM型单克隆丙种球蛋白血症相关周围神经病患者病例资料，对其临床特点、电生理特征、辅助检查结果包括抗MAG抗体检测结果进行分析，并随访其治疗和预后。 结果 6例患者中，男性5例，女性1例，发病年龄50~77岁，病程3个月~6年。6例均以肢体远端麻木起病，渐发展至肢体近端受累，其中3例出现运动受累（肢体肌力Ⅲ~Ⅳ级）。5例出现行走不稳，双足踩棉感，1例伴下肢远端过电样疼痛。5例出现四肢腱反射减低,6例均有长手套、袜套样深浅感觉减退。5例患者行腰椎穿刺，脑脊液蛋白0.75~1.33 g/L。6例患者均发现血清单克隆蛋白，其中4例为IgM κ型，2例为IgG κ和IgM κ双克隆型。原发血液病诊断：4例诊断为意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，2例诊断为巨球蛋白血症。6例患者均行肌电图检测，提示四肢多发性周围神经病，脱髓鞘损害，感觉神经损害为主，下肢重；2例针极肌电图可见自发电位，运动单位时限增宽、波幅增高，主动收缩募集减少，提示继发慢性轴索损害。6例均行基于转染细胞和动物周围神经组织的间接免疫荧光检测抗MAG-IgM抗体，结果均阳性。4例在确诊前给予激素以及静脉注射免疫球蛋白治疗，症状仍逐渐进展。确诊后3例行RCD（利妥昔单抗+地塞米松+环磷酰胺）化疗，1例好转[治疗前/后改良Rankin量表（mRS）评分为3/2分，随诊3年]，1例平稳（治疗前/后mRS评分为2/2分，随诊2年），1例随诊中；1例给予利妥昔单抗治疗，病情好转（治疗前/后mRS评分为3/1分，随诊1年）。 结论 抗MAG抗体相关周围神经病临床表现为缓慢进展的远端对称性周围神经病，感觉受累为主，可合并运动受累，电生理符合脱髓鞘性周围神经病；其M蛋白类型多为IgM κ型，间接免疫荧光检测血清抗MAG-IgM抗体阳性对于诊断可提供帮助，RCD化疗可改善周围神经症状。

目的 报道一个Xia-Gibbs综合征病例的临床特点，检测并分析其致病基因突变情况，探讨Xia-Gibbs综合征的临床和遗传特点。 方法 对2017年10月本院康复科就诊的四肢肌无力、不明原因全面发育迟缓1例患儿及家系进行临床与遗传学检查。 结果 先证者，男性，2岁1个月，现不会走路、不会说话，左眼睑下垂，四肢肌张力低，智力低下，头颅MRI显示脑白质发育不良，临床诊断为不明原因全面发育迟缓，家系无相关病史。测序发现患儿AHDC1基因（NM_001029882.3）具有一个突变：c.1073dupC（p.L359Tfs*19），为新发突变。 结论 我们报道国内第一例AHDC1基因突变导致Xia-Gibbs综合征的病例，对研究基因型-表型相关性有着重要的意义。

目的 评估北京版蒙特利尔认知量表评估（MoCA）在武汉市筛查轻度认知损害老年人中的可行性及其作为筛查工具的测量学属性和结构效度。 方法 运用MoCA对武汉市381例社区轻度认知损害老年人进行认知功能评估，分析MoCA的信度和效度，并用验证性因素分析来评估认知功能各方面与MoCA各维度之间的关系，检验北京版MoCA不同因素结构模型之间的差异性。 结果 北京版MoCA一个因子时（模型1）信度系数为0.76，两个因子时（模型3）的信度系数为0.71，北京版MoCA与简易精神状态检查评定结果高度相关（r=0.73，P<0.01）；北京版MoCA在模型3取2个因子（F1：视空间执行功能，F2：以记忆力为主的其他认知功能）的拟合度高于模型1取1个因子，且模型1和模型3在因子个数间的差异有统计学意义（χ2dif=8.73，P<0.01）。 结论 北京版MoCA的验证性因素分析表明，其实际反映两个高度相关但不同的因子，即视空间执行功能和以记忆力为主的其他认知功能；因子负荷低的指标应被对中国文化敏感的项目替换。

目的 通过对1例病理诊断为伴少突胶质细胞增生的轻微皮质发育畸形的额叶癫痫的报道，分析其临床和病理特征，提高对这一新的癫痫病理诊断的认识。 方法 收集2016年3月就诊于北京协和医院神经科的1例临床表现为额叶癫痫患者的临床资料，总结其影像学和电生理特征及手术切除后病理形态和免疫组织化学染色特征，并与国际文献报道的相关病例和病理改变进行对比。 结果 患者女性，16岁，癫痫病程12年，临床表现为发作性愣神伴手部摸索和发声，约10次/d，有时表现为全身强直阵挛发作，予多种药物治疗效果均不佳，MRI提示左侧额叶眶额回皮质白质分界欠清，脑电图提示左额叶起源，行左侧前额叶切除术，病理提示额叶皮质神经元构造正常，部分区域灰白质界限不清，皮质下白质内可见片状少突胶质细胞增生，密度明显高于深部白质，增生区白质内异位神经元明显多于深部白质。免疫组织化学：增生细胞Olig-2（+），Ki-67个别（+），阳性率高于深部白质。术后2年随访患者病情稳定，未见颅内新发病灶。 结论 年轻患者额叶癫痫可存在经典皮质发育不良以外的特殊病理改变，癫痫的病理改变可能不仅仅局限于皮质，白质病理改变对癫痫发病的作用机制尚有待于进一步研究。

目的 探讨褪黑素对缺血再灌注（IR）大鼠脑内神经干细胞（NSCs）增殖的影响及其相关机制。 方法 将72只大鼠采用随机数字表法随机分为正常对照组（n=12）、模型组（n=30）及褪黑素组（n=30），根据IR后的时间分别将模型组与褪黑素组大鼠分为6 h、24 h、72 h和7 d 4个亚组。通过HE染色法观察褪黑素对IR大鼠损伤侧室管膜下区（SVZ）细胞损伤的影响，采用增殖细胞核抗原（PCNA）/巢蛋白（Nestin）免疫荧光双标法观察褪黑素对损伤侧SVZ内源性NSCs增殖的影响，通过免疫组织化学法和蛋白质印迹法检测褪黑素对损伤侧SVZ Toll样受体4（TLR4）及核转录因子（NF）-κB p65蛋白表达的影响。通过一般线性回归分析褪黑素组与模型组PCNA+Nestin+DAPI+细胞数差值与TLR4+、NF-κB p65+细胞数差值之间的相关性。 结果 HE染色显示模型组大鼠损伤侧SVZ细胞排列紊乱，形态不规则；褪黑素组大鼠损伤侧SVZ细胞排列较整齐，形态较规则。免疫荧光双标染色显示模型组（498.47±26.44/mm2）与褪黑素组（623.10±39.70/mm2）大鼠各时间点损伤侧SVZ PCNA+Nestin+DAPI+细胞数逐渐增加，IR后7 d达较高水平，均显著高于正常对照组（203.91±32.23/mm2)（F=35.193、170.344、277.536、285.947，均P<0.01），褪黑素组大鼠PCNA+Nestin+DAPI+细胞数均显著高于模型组（F=102.561、91.244、168.502、38.013，均P<0.01）。免疫组织化学染色显示模型组（740.02±31.63/mm2；710.01±26.59/mm2）和褪黑素组（555.57±25.28/mm2；528.85±30.60/mm2）大鼠各时间点损伤侧SVZ TLR4+与NF-κB p65+细胞数逐渐增多，IR后7 d达较高水平，且均显著多于正常对照组（F=21.413、263.059、873.691、1037.098，均P<0.01；F=26.374、372.940、854.826、929.018，均P<0.01），褪黑素组TLR4+与NF-κB p65+细胞数均较模型组显著下降（F=7.641、25.135、66.094、103.753；F=18.612、69.597、113.113、119.814；均P<0.05）。蛋白质印迹结果显示建模后7 d，模型组和褪黑素组大鼠TLR4（0.87±0.08，0.68±0.06）与NF-κB p65（0.72±0.05，0.58±0.05）蛋白相对表达量显著高于正常对照组（0.35±0.04，0.31±0.03；F=107.43，F=132.51，均P<0.01），褪黑素组TLR4与NF-κB p65蛋白表达量均较模型组显著下降（均P<0.01）。一般线性回归显示建模后各时间点褪黑素组与模型组的PCNA+Nestin+DAPI+细胞数差值与TLR4+、NF-κB p65+细胞数差值均呈负相关（r2=0.838，r2=0.813,均P<0.01）。 结论 褪黑素可抑制TLR4、NF-κB p65蛋白的表达，促进IR大鼠脑内源性NSCs的增殖。

Holmes-Adie综合征（HAS）是以强直瞳孔、腱反射消失为主要特点的临床综合征，多为特发性，也可见于颅内病变、颅脑外伤、感染、副肿瘤综合征等，但少见与重症肌无力（MG）合并存在的报道。我们报道1例MG合并HAS的患者，其临床表现为波动性四肢无力伴呼吸困难，伴右上睑下垂，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3 mm，右侧瞳孔2 mm，左侧瞳孔直接、间接对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射灵敏。用毛果芸香碱稀释滴眼液（0.062 5%）滴双眼，10 min后左眼瞳孔缩小至2 mm，右侧瞳孔仍为2 mm。胸部CT检查发现胸腺瘤。经胸腺切除、糖皮质激素、丙种球蛋白及他克莫司治疗后，患者右上睑及四肢无力好转，但左侧瞳孔直径及对光反射无变化。结合患者的症状、体征及辅助检查提示MG合并HAS。分析了MG合并HAS的临床特点，以提高临床对该病的认识，避免误诊及漏诊。

报道1例晚发型甲基丙二酸尿症（MMA）合并高同型半胱氨酸血症（cblC型），以智能减退、精神异常、行走不稳、生活不能自理为主要表现的患者。该患者继发脑出血，治疗效果较好。通过MMACHC基因检测发现基因缺失突变为1号外显子片段缺失（delExon1），表明delExon1是晚发MMAcblC型的致病原因之一。

爆炸头综合征（exploding head syndrome, EHS）是一种少见的与睡眠相关的感觉性异态睡眠,国内鲜有报道，临床上对EHS存在严重的误诊和漏诊，以及不必要的检查。详细的询问病史及长程视频脑电图-多导睡眠监测对于EHS的诊断及鉴别诊断至关重要。现就我院确诊的1例EHS患者进行电临床总结分析，同时对现有的EHS相关文献进行复习，旨在提高临床医生对EHS的认识，避免过度检查和误诊误治。

脆性X相关震颤/共济失调综合征（fragile X-associated tremor/ataxia syndrome，FXTAS）是一种晚发型神经系统退行性病变，由X染色体智能低下1型（fragile X mental retardation 1，FMR1）基因的前突变引起。目前国内尚无病例报道。我院收治了1例67岁男性，临床表现有震颤、共济失调步态，影像学有双侧小脑中脚对称性异常信号，经基因检测证实X染色体FMR1区的CGG重复次数为101次，处于前突变范围，确诊为FXTAS，现进行临床报道。

异动症是帕金森病患者长期接受多巴胺能药物治疗后出现的一种运动并发症，其致病机制尚不清楚，最新的研究表明，异动症的发生与多种危险因素相关，包括遗传因素、药物、疾病亚型、体重和性别等。目前研究发现，评估量表、功能MRI、便携式传感器、生物标志物等可以协助异动症诊断及评估。此外，国外多项异动症临床试验表明金刚烷缓释剂等新型药物、重复经颅磁刺激等物理治疗方法均有利于异动症的治疗。

脊髓的临床影像研究有着迫切的现实需求，也面临着巨大的挑战与机遇。其中功能磁共振研究又因为脊髓本身结构的特殊性和相关技术瓶颈，是大家关注的热点和难点。近几年磁共振硬件和软件技术的进步，引领了技术节点上的突破，为进一步成功实现临床转化，开创崭新的脊髓临床影像应用的崭新局面打下了基础。我们对脊髓功能磁共振临床研究新的进展做一综述。

血管内光学相干断层成像（optical coherence tomography, OCT）作为一种新兴的血管内成像技术，其临床应用价值在近10年的不断探索中得到了肯定。OCT因其具有超高的分辨率，可以清晰地显示动脉狭窄病变细微的形态特征，帮助选择治疗方案，指导支架置入，在支架置入术后评估支架-血管关系和新生内膜的覆盖情况，及时发现支架术后早、晚期并发症。近年来也有一系列研究探讨了OCT在脑血管造影及颅内外动脉支架术中的评估价值，我们就此做一综述。

大血管闭塞（LVO）是急性缺血性脑卒中常见的血管事件，指南推荐尽早开展桥接或血管内治疗以拯救缺血组织，因此对于LVO院前识别及急诊转诊具有至关重要的意义。目前用于院前预测LVO的评估工具众多，如洛杉矶运动量表、辛辛那提院前卒中严重程度评估量表及快速动脉闭塞量表等。我们主要针对院前卒中严重程度量表的LVO预测效能等研究进展进行综述，以更好地应用于临床实践。