2021年 · 第60卷第11期

经由呼吸内镜介导的介入治疗方法，为支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性气道疾病开拓了一类全新的治疗手段，其疗效获得临床验证与专家认可。而各类介入治疗方法的规范应用与推广，不同患者治疗方案选择的精准化与个体化是目前临床急需解决的问题。相信通过呼吸介入方法与其他药物、非药物治疗方法的有机结合，将为慢性气道疾病患者带来福音。

没有病情的突然变化，只有病情变化被突然发现，今天已不是一句空话，而是可以临床实施，尤其在重症治疗中具有临床可操作性的一种思维方式，一个行为准则。临床监测指标作为病情表现的组成部分，延伸了医务人员对病情观察的深度，加深了对重症发生发展机制的认识与理解。临床医生通过确定生理变化的深层定位，掌握监测与诊断的不同特点，知晓正在监测的指标与治疗干预位点的距离，真正做到异常指标不能被搁置，从而提高临床医疗质量，推动临床医学科研进程，亦提升医务人员自身的临床工作能力。

风湿性疾病是一大类主要累及关节及其周围组织的慢性炎症性疾病，大多数情况下患者需长期药物治疗，妊娠期用药难以避免。风湿性疾病患者在妊娠期的药物选择需兼顾疗效与母亲、胎儿的安全性。中华医学会风湿病学分会组织国内有关专家，在借鉴国内外相关领域的指南、共识、诊疗经验的基础上制定了本规范，对风湿性疾病常用药物在备孕期、妊娠期和哺乳期的应用与注意事项提出建议，旨在规范风湿性疾病围妊娠期的药物使用。

我国老年糖尿病患者占全球老年糖尿病患者人数的1/4，居世界首位，但我国一直以来却缺乏针对老年糖尿病的指南以规范老年糖尿病的诊治。2021年国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会、中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织撰写了我国第一部有关老年糖尿病的指南——《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》。本文拟对该指南的部分重要推荐意见进行解读，希望它更有效地指导临床实践，最终改善我国老年糖尿病患者临床预后。

目的 探讨呼气末正压（PEEP）对不同胸壁弹性阻力（Ecw）患者中心静脉压（CVP）的影响。 方法 选2017年11月至2018年12月东南大学附属中大医院重症医学科需要监测CVP的70例机械通气患者，依据Ecw与呼吸系统弹性阻力（Ers）比值将患者分为Ecw/Ers≥0.24组和Ecw/Ers<0.24组，观察2组患者PEEP为5、10、15 cmH2O（1 cmH2O =0.098 kPa）时的CVP等的变化。 结果 Ecw/Ers≥0.24组患者体重指数高于Ecw/Ers<0.24组［（25.4±3.2）kg/m2 比（23.4±3.2）kg/m2，P=0.011］。Ecw/Ers≥0.24组患者CVP随着PEEP增加而升高，PEEP从5 cmH2O升高至10 cmH2O时，Ecw/Ers≥0.24组患者CVP 升高值大于Ecw/Ers<0.24组［1.75（1.00，2.13）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）比 1.50（0.50，2.00）mmHg，P=0.038］；PEEP从10 cmH2O升至15 cmH2O时，Ecw/Ers≥0.24组患者CVP 升高值大于Ecw/Ers<0.24组［2.00（1.50，3.00）mmHg比1.50（1.00，2.00）mmHg，P=0.041］；PEEP从5 cmH2O升至15 cmH2O时，Ecw/Ers≥0.24组患者CVP 升高值高于Ecw/Ers<0.24组［3.75（3.00，4.63）mmHg比3.00（1.63，4.00）mmHg，P=0.012］。PEEP从5 cmH2O升至10 cmH2O时，CVP升高值与Ecw/Ers比值呈正相关（r=0.29，P=0.016）；PEEP从10 cmH2O升至15 cmH2O时，CVP升高值与Ecw/Ers比值呈正相关（r=0.31，P=0.011）；PEEP从5 cmH2O升至15 cmH2O时，CVP升高值与Ecw/Ers比值呈正相关（r=0.31，P=0.01）。 结论 机械通气患者PEEP的增加会引起CVP升高，高Ecw患者CVP升高更显著，Ecw与CVP升高程度密切相关。

目的 探讨植入式心电事件监测器（ICM）对不明原因晕厥、心悸的临床实用价值。 方法 2015年10月至2019年10月在新疆医科大学第一附属医院纳入因不明原因晕厥或心悸患者184例（晕厥144例，心悸40例），其中99例患者（晕厥77例，心悸22例）接受ICM植入，植入后每3个月随访一次直至出现晕厥或心悸事件，随访时调取ICM记录的心电数据进行回顾性分析；85例未植入ICM患者（晕厥67例，心悸18例）行常规随访。 结果 植入ICM组随访时间为（29.3±9.3）个月，未植入ICM组随访时间为（27.2±10.4）个月，两组晕厥和心悸的总检出率38.4% 比 3.5%（P<0.001），晕厥事件检出率40.3% 比 3.0%（P<0.001），心悸事件检出率31.8% 比 5.6%（P<0.05）。 结论 ICM可以提高不明原因晕厥、心悸患者的诊断率，对于不明原因晕厥、心悸的患者建议尽早植入ICM。

目的 比较首选机械取栓（MT）和其他类型的血管内治疗（EVT）在急性椎基底动脉闭塞（VBAO）患者中的疗效差异。 方法 回顾性连续纳入2012年5月至2019年12月南京卒中登记系统中经影像学检查证实的急性VBAO并接受EVT的患者。根据首选EVT方式将患者分为首选MT组（包括可回收支架取栓及直接抽吸取栓）和其他类型EVT组（包括动脉溶栓、动脉内替罗非班、球囊扩张术、支架置入术等），采用t检验、秩和检验、卡方检验及精确概率法对两组患者间特征进行对比，选取两组患者基线资料中存在统计学差异趋势（P<0.1）的变量进行倾向评分的计算，并将倾向评分作为协变量在二元logistic回归方程中进行校正，以分析治疗方式和不同临床结局之间的统计学关联。 结果 一共纳入107例患者，男性82例、女性25例，年龄38~85岁，平均年龄62岁。总体成功再通率为82.2%（88/107），出院后90 d和1年期良好结局（定义为改良Rankin量表0~3分）比例分别为33.6%（36/107）和37.1%（39/105）。首选MT组患者手术年份晚于其他类型EVT组（中位数：2017年比2015年，P=0.017），房颤病史的比例显著较高（21.6%比0，P=0.002），入院美国国立卫生院卒中量表评分较高（中位数：26比23，P=0.049），格拉斯哥昏迷量表评分较低（中位数：6比7，P=0.027），预估闭塞到穿刺时间较长（中位数：367 min比283 min，P=0.023）。两组患者的卒中病因学分型差异有统计学意义（P=0.002），首选MT组接受器械补救治疗的比例更低（28.4%比54.5%，P=0.009）。校正倾向评分后，首选MT组成功再通率显著高于其他类型EVT组（比值比5.201，95%CI 1.562~17.317，P=0.007），其他临床结局差异无统计学意义。按照病因分型进行的亚组分析结果提示，非大动脉粥样硬化患者首选MT的成功再通率显著高于其他类型EVT组（比值比7.859，95%CI 1.469~42.042，P=0.016），大动脉粥样硬化病因分型中两组患者成功再通率差异无统计学意义（比值比3.739，95%CI 0.613~22.812，P=0.153）。 结论 在急性VBAO患者中，首选MT的成功再通率显著高于其他类型的EVT，再通差异主要体现在非大动脉粥样硬化患者群体中。两组患者有着相似的90 d和1年期临床结局。

目的 分析对于幽门螺杆菌（H. pylori）初治患者，大环内酯类、喹诺酮类及硝基咪唑类抗菌药物用药史与铋剂四联疗法（枸橼酸铋钾+埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素/左氧氟沙星/甲硝唑）根除率的关系。 方法 回顾性纳入2017年9月至2020年8月就诊于北京大学第三医院的469例H. pylori初治患者，所有患者均使用我国指南推荐的铋剂四联疗法，收集患者年龄、性别、身高、体重、抗菌药物用药史、CYP2C16代谢型、内镜诊断、细菌密度、H. pylori耐药性，分析其与H. pylori根除率的关系。统计学方法采用单因素方差分析、卡方检验、Fisher确切概率法、Kruskal-Wallis H检验和logistic回归模型。 结果 大环内酯类用药史与含克拉霉素的铋剂四联疗法根除率下降有关（OR=3.37，95%CI 1.04~10.98，P<0.05），可能是由于大环内酯类用药史与克拉霉素耐药相关（OR=6.12，95%CI 3.99~9.40，P<0.01）。喹诺酮类用药史与含左氧氟沙星的铋剂四联疗法根除率下降有关（OR=3.65，95%CI 1.27~10.49，P<0.05），可能是由于喹诺酮类用药史与左氧氟沙星耐药相关（OR=2.50，95%CI 1.69~3.71，P<0.01）。硝基咪唑类用药史与甲硝唑耐药相关（P<0.01），但与含甲硝唑的铋剂四联疗法根除率间无相关性（P>0.05）。 结论 对于H. pylori初治患者，大环内酯类、喹诺酮类用药史提示易产生对相应抗菌药物的耐药，不适合使用含该药物的铋剂四联方案。硝基咪唑类用药史与甲硝唑耐药率升高有关，但不影响含甲硝唑（400 mg 1日4次）的铋剂四联方案根除率。

目的 观察利拉鲁肽对成年肥胖2型糖尿病患者身体成分和肌肉功能的影响。 方法 2020年4月30日至11月30日符合入组标准的80例成年肥胖2型糖尿病患者，信封法1：1随机分为对照组和利拉鲁肽组，在原降糖方案不变的基础上，40例患者仅给予饮食指导（对照组，失访16例），40例患者使用利拉鲁肽（利拉鲁肽组，失访1例），观察12周，基线和研究终点时检测血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数和肝肾功能，并用电阻抗的方法进行体成分检查，用握力计检测握力评估肌肉功能。 结果 利拉鲁肽组（39例）的糖化血红蛋白变化［（-1.54±2.10）%比（-0.53±0.84）%］、体重变化［（-3.46±4.2）kg比（-0.34±3.66）kg］、体脂肪量减少［（-1.97±2.98）kg比（-0.01±2.16）kg］和内脏脂肪面积变化［（-0.01±2.16）cm2比（0.34±6.39）cm2］明显好于对照组（24例），P值均<0.05，同时利拉鲁肽组患者治疗前后肌肉量和握力无显著改变。 结论 利拉鲁肽除降糖外，还有减轻体重、减少脂肪并保持肌肉质量和肌肉功能的额外获益。因此利拉鲁肽适用于肥胖2型糖尿病的患者，尤其适合有肌肉量减少风险患者的体重管理。

目的 分析达雷妥尤单抗治疗原发性系统性轻链型淀粉样变的疗效及安全性。 方法 2019年4月至2020年12月北京大学人民医院，东部战区总医院，河南省肿瘤医院等全国7个中心的21例明确诊断的原发性系统性轻链淀粉样变性且应用达雷妥尤单抗为基础的方案治疗患者进行回顾性分析。7例患者为一线应用达雷妥尤单抗，14例患者为二线及以上应用。分析血液学缓解情况、安全性及生存情况。 结果 （1）一线应用7例患者≥非常好的部分缓解（VGPR）率为7/7。3例早期死亡、脏器未获得缓解，其余4例均获得脏器缓解。（2）二线应用14例患者中2例患者治疗前血清游离轻链（dFLC）<20 mg/L。其余12例中应用前dFLC>50 mg/L者9例，均获得≥部分缓解（PR）疗效，其中完全缓解（CR）4例、VGPR3例、PR2例；应用前dFLC 20~50 mg/L之间3例，有效为3/3，即均降至10 mg/L以下。心脏受累者缓解率5/10，肾脏受累者缓解率7/12。（3）总体中位随访5.3个月，存活患者中位随访11个月，共3例患者出现死亡（2例为心源性死亡；1例出现严重感染、弥散性血管内凝血死亡），无血液学进展患者，1例患者应用后2年dFLC升高（未达进展标准）更换方案。（4）安全性：没有患者出现3/4级输液反应，共3例出现1级输液反应，均为首次输液时候出现。除1次输注治疗后死亡病例外，15/20例患者出现淋巴细胞减少，其中≥3级淋巴细胞减少为6/20。 结论 达雷妥尤单抗是一种能够有效深度清除血清游离轻链、治疗系统性轻链淀粉样变的药物。

探索肥胖症患者袖状胃切除术（SG）前后血小板相关指标的变化。回顾性分析2012年12月至2020年9月于北京协和医院行SG治疗的31例肥胖症患者临床资料。结果显示，与术前相比，术后2~12周血小板计数（PLT）显著减少（P=0.009），血小板分布宽度（PDW）、平均血小板体积（MPV）、大血小板比率（P-LCR）显著升高（P<0.001）；术后16~55周PDW、MPV、P-LCR相对术后2~12周显著降低（P<0.01）。术后2~12周PLT与白细胞计数、中性粒细胞计数显著正相关，术后16~55周PLT与超敏C反应蛋白显著正相关（P<0.05）。

O′Sullivan-McLeod综合征是一组长期缓慢进行性发展、表现为上肢远端无力和萎缩的下运动神经元综合征，临床较为罕见。由于对其认识不足，该综合征诊断率低，国内鲜见报道。表现与平山病类似，但在病程、治疗和预后上均有较大差别。本文报道一例具有典型临床表现的O′Sullivan-McLeod综合征，通过该病例提高临床医师的认识，不遗漏存在治疗可能性的患者，同时也避免昂贵且存在风险、却又并非必要的治疗手段，为患者提供更为准确的预后参考。

肉芽肿性多血管炎是一种系统性血管炎，主要累及中小血管，主动脉受累罕见。本例患者为52岁男性，临床表现为皮肤、肺、肾、周围神经、心脏、主动脉多系统受累，皮下肿物病理提示坏死性、肉芽肿性炎症，血清抗中性粒细胞胞质抗体胞质型（cANCA）1∶80，诊断为肉芽肿性多血管炎，予甲泼尼龙1 g/d 静脉滴注3 d后改口服泼尼松60 mg/d，环磷酰胺 0.2 g 隔日1次静脉注射，7次血浆置换治疗后主动脉壁间血肿吸收，其他器官受累亦好转。肉芽肿性多血管炎累及主动脉罕见且危重，需早期识别和治疗。

恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种少见、侵袭性强、预后差的恶性肿瘤。近年，关于MPM的临床研究进展迅速，新的治疗药物和临床试验结果不断涌现，本文对MPM的最新研究进展进行解读，力求推动临床更好地诊断和治疗MPM。

近年来，免疫治疗在肿瘤的治疗中发挥着越来越重要的作用，尤其是免疫检查点抑制剂，为晚期肿瘤患者生存期的延长带来了巨大获益。免疫检查点抑制剂是以免疫细胞或肿瘤细胞表面的具有抑制免疫细胞功能的受体或配体为靶点而研发的一些单克隆抗体类药物，其通过阻断表达于肿瘤细胞与免疫细胞间的免疫检查点间的相互作用，阻断肿瘤细胞对免疫细胞的抑制作用。程序性死亡受体1（PD-1）和程序性死亡受体-配体1（PD-L1）单克隆抗体是目前研究最为广泛的两种免疫检查点抑制剂。本文主要从PD-1/PD-L1通路的生理作用、肿瘤免疫逃逸、PD-1/PD-L1单抗抗肿瘤作用、耐药及免疫相关不良反应发生机制等几个角度出发，对PD-1/PD-L1单克隆抗体的抗肿瘤机制及新型肿瘤免疫治疗靶点进行全面综述。

Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal，ICC）在食管内与食管壁内神经及食管平滑肌构成“神经-ICC-肌肉”的功能单位，调节食管运动。贲门失弛缓症是食管动力障碍性疾病，表现为食管下括约肌失弛缓以及食管体部失蠕动，其病理生理机制并未阐明。本文综述ICC对食管运动功能的影响，以及对贲门失弛缓症发病的作用及机制。

毛霉菌病是由毛霉菌引起的威胁生命的新兴真菌感染，在免疫功能低下患者（如血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移植，实体器官移植和糖尿病患者）中，具有较高的发病率和病死率。毛霉菌病的临床表现因宿主而异，最常见的是鼻-眶-脑、肺、皮肤感染。由于毛霉菌病的临床表现不具有特异性，使得临床诊断和治疗具有极大挑战。本文介绍毛霉菌病的流行特点、临床表现、诊断以及治疗策略，以期为毛霉菌病的诊治提供参考。