2021年 · 第60卷第07期

类风湿关节炎（RA）是一种慢性、高致残性自身免疫病，我国RA呈现患者人数多、诊治延误多、病情重者多及出现合并症者多的特点，且发病率呈年轻化趋势，加之我国风湿科学科建设起步晚、专业人员少，以及患者对疾病的认知度低、依从性差，导致我国存在RA的早期诊断率低、治疗欠规范、治疗达标率低、患者致残率高等现象。为解决这些问题，我国风湿病学者开展了具有针对性的基础与临床研究，建立了覆盖全国的RA患者注册体系，成立了全国三级联动的医联体联盟，开展了“一市一科一中心”的学科建设项目，启动了中国类风湿关节炎直报项目（CREDIT）以促进全国的RA达标治疗，颁布了符合我国实际情况的RA诊治指南，大大提高了我国RA诊治水平。近来，国家卫生健康委员会发布了《综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》和《综合医院风湿免疫科基本标准指引（试行）》，相信在国家政策的支持下，通过我国风湿病学者的共同努力，我国RA的诊断与治疗将会取得更大进步，造福更多的RA患者。

肝细胞癌（HCC）是起源于肝细胞的恶性肿瘤，中国80%以上HCC患者合并有乙型肝炎病毒感染。HCC通常是一种富血供肿瘤，经动脉化疗栓塞（TACE）治疗一方面阻断肿瘤血供，同时在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，对肿瘤细胞发挥最大限度的杀伤作用，被公认为是不可切除HCC治疗的首要治疗方法。中国医师协会介入医师分会专家们经讨论针对《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南》2018年版进行更新。

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染导致的新型冠状病毒肺炎疫情自2019年底出现后已进入全球大流行，自2020年末SARS-CoV-2疫苗（新冠疫苗）接种正在全球范围内积极推进，成为控制疫情的重要措施。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者受其基础感染影响，存在不同程度的免疫缺陷及慢性炎症，接种疫苗的种类和时机均需结合临床具体情况来确定。本专家建议对HIV感染者新冠疫苗的接种提供具体建议。

自身免疫性肝病是一组由异常自身免疫介导的肝胆炎症性疾病，主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎及上述任何两种疾病主要特征同时出现的重叠综合征等。自身免疫性肝病相关自身抗体检测临床应用的标准化，有助于疾病的诊断与分类、预测预后、病情监测及发病机制的研究。

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是传播速度快，影响范围广的传染病。北京协和医院援鄂抗疫国家医疗队（协和医疗队）在武汉抗疫工作中，注重对危重型COVID-19患者的人文关怀，具体措施包括：（1）发展叙事能力，充分理解疾病给患者家庭带来的痛苦；（2）提升医患沟通的人文内涵；（3）尊重患者感受，注意维护患者人格尊严；（4）通过沟通、共情、反思等方法实施医患共同决策。协和医疗队的经验表明，人文关怀在救治危重型COVID-19患者过程中是不可或缺的。

目的 评价细胞程序性死亡受体-1（PD-1）单抗在肝动脉化疗栓塞（TACE）术联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗后进展期肝细胞癌（HCC）患者中的疗效与安全性。 方法 前瞻性收集2019年2月至2020年2月56例在广州医科大学附属第二医院微创介入科行TACE联合TKI（TACE-TKI）治疗后进展、并且在原TKI治疗基础上行PD-1单抗治疗（信迪利单抗）的HCC患者。每隔6周随访实验室指标及影像学检查。根据改良实体瘤疗效评估标准（mRECIST）评估疗效，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）或进展（PD），计算客观缓解率（ORR）及疾病控制率（DCR），统计无进展生存期（PFS）以及治疗相关不良事件（TRAEs）。对患者分组间的临床基线资料采用卡方检验进行单因素分析，采用二元Logistic回归模型进行多因素分析，以确定DCR的独立影响因素。以Kaplan-Meier法绘制PFS曲线，采用Log-rank检验进行PFS单因素分析，采用多因素Cox比例风险回归模型确定PFS的独立影响因素。 结果 共48例患者纳入本研究，男性42例、女性6例，中位年龄为55（29~71）岁，体力状况（ECOG）评分0分24例、1~2分24例，肝功能分级（Child-Pugh分级）A级36例、B级12例。中位随访时间为4.5个月。疗效CR 2例、PR 12例、SD 16例，ORR为29.2%，DCR为62.5%。ECOG评分、血清甲胎蛋白（AFP）水平分别是DCR的独立影响因素（P=0.031、P=0.012）。中位PFS为4.1个月（95%CI 2.7~5.4个月），ECOG评分是PFS的独立影响因素（P=0.042）。70.8%（34/48）的患者发生了不同级别TRAEs，其中Ⅲ~Ⅳ级TRAEs发生率为22.9%（11/48）。 结论 在TACE联合TKI治疗后进展期HCC患者中，进一步行PD-1单抗治疗是安全的，ECOG评分0分的患者可取得较好的近期疗效。

目的 胆管癌（CCA）是一种来源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，虽然发病率相对较低，但预后极差。YAP（Yes-associated protein）和TAZ（transcription activator with PDZ binding motif）信号传导在维持肿瘤干细胞性中起着关键作用。YAP和TAZ阳性表达在胆管癌中预示着更大的肿瘤和更差的临床预后。本研究评价YAP/TAZ联合应用对预测胆管癌根治性切除术后患者预后的价值分析。 方法 回顾性分析2011年1月至2016年6月广州中医药大学金沙洲医院国际肿瘤医疗中心接受过根治性切除术的胆管癌患者的临床信息。并通过YAP/TAZ免疫组化染色对术后病理标本进行评分。采用Kaplan-Meier方法和Cox比例风险模型分析YAP/TAZ联合应用对总生存期（OS）和无病生存期（DFS）的预测价值。 结果 本研究共纳入91例行根治性切除术的胆管癌患者，男性35例、女性56例，年龄60（38~80）岁，中位随访时间为11.0个月，复发率为69.2%，病死率为45.1%，中位OS和DFS分别为10.7个月和8.8个月。YAP/TAZ联合阳性患者比阴性的患者TNM分期更晚（P=0.015）、分化较差（P=0.007）且CA199更高（P=0.031）。多因素Cox分析显示，YAP/TAZ组合阳性是预测根治性切除术后胆管癌患者OS（P=0.010）和DFS（P=0.028）较差的独立预后因素之一。进一步亚组分析标明，YAP/TAZ联合也能有效地预测淋巴结阳性和（或）手术切缘阳性且需要辅助化疗的胆管癌患者的OS（P=0.044）和DFS（P=0.043）。 结论 YAP/TAZ联合能有效预测根治性切除后术胆管癌患者的OS和DFS，包括术后需要辅助化疗的高危患者。

目的 探讨接受利妥昔单抗去敏治疗的单倍型相合造血干细胞移植（Haplo-SCT）患者体内供者特异性抗人类白细胞抗原抗体（DSA）对造血重建不良（PHR）的影响。 方法 前瞻性入组2015年5月至2020年2月在北京大学人民医院接受Haplo-SCT、移植前DSA阳性［2 000 ≤平均荧光强度（MFI）<10 000］的血液病患者83例，预处理-3 d给予利妥昔单抗375 mg/m2，分析移植后PHR（包括原发植入不良和持续性血小板减少）的发生率和危险因素。 结果 83例患者中男性22例、女性61例，中位年龄39（1~65）岁；应用Kaplan-Meier曲线方法分析显示100 d中性粒细胞和血小板植入率分别为93.0%和90.7%，PHR的发生率为14.7%，3年累计复发率、非复发死亡（NRM）、无事件生存率（EFS）、无病生存（DFS）和总生存（OS）分别为6.5%、15.1%、70.8%、79.4%和79.4%。DSA MFI<5 000患者（A组，46例）的PHR（4.4%比27.5%，P=0.003）发生率显著低于DSA MFI≥5000的患者（B组，37例）；A组患者3年EFS显著高于B组（79.5%比59.8%，P=0.020）。多因素分析显示DSA MFI≥5 000是PHR高发生率的影响因素（HR=6.101，P=0.021）；PHR是高NRM（HR=4.110，P=0.026）、低DFS（HR=3.656，P=0.019）和OS（HR=3.656，P=0.019）的影响因素。 结论 Haplo-SCT前DSA水平是接受利妥昔单抗去敏治疗患者移植后PHR发生的高危因素。

目的 探究非肺源性脓毒症和肺部感染致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者凝血指标差异，以及各凝血指标与预后的相关性。 方法 回顾性分析2017年7月1日至2019年6月30日中国医科大学附属第一医院重症医学科收治的非肺源性脓毒症和肺部感染致ARDS患者的临床资料，包括序贯器官衰竭评分（SOFA）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、血小板计数、28 d病死率等。比较非肺源性脓毒症致ARDS者和肺部感染致ARDS者凝血功能、28 d病死率，应用有序多分类logistic回归分析对凝血指标与患者预后进行相关性分析。 结果 最终纳入ARDS患者240例，其中非肺源性脓毒症致ARDS者145例，肺部感染致ARDS者95例。非肺源性脓毒症致ARDS者PT［16.90（15.40，19.45）s 比 15.80（14.70，18.00）s，P=0.003］、INR［1.38（1.22，1.68） 比1.28（1.17，1.48），P=0.005］、APTT［48.90（42.35，56.95）s 比 43.50（37.50，55.00）s，P=0.012］明显高于肺部感染致ARDS者，AT-Ⅲ［56.00（42.00，72.00）% 比 75.00（53.50，91.00）%，P<0.001］低于肺部感染致ARDS者。非肺源性脓毒症致ARDS患者中28 d存活者93例，死亡者52例，病死率为35.9%，28 d死亡者的PT、INR、APTT显著高于生存者，AT-Ⅲ低于生存者；肺部感染致ARDS患者中28 d存活者49例，死亡者46例，病死率为48.4%，存活者与死亡者的PT、INR、APTT、Fib、D-二聚体、FDP和AT-Ⅲ差异无统计学意义（P>0.05）。多因素logistic回归分析显示，不包含PLT的SOFA（OR=1.210，95%CI 1.067~1.372，P=0.003）、INR（OR=2.408，95%CI 1.007~5.760，P=0.048）是非肺源性脓毒症致ARDS患者28 d死亡的独立危险因素。凝血指标并非预测肺部感染致ARDS患者28 d死亡的独立危险因素。 结论 非肺源性脓毒症和肺部感染致ARDS患者凝血功能存在显著差异，INR是非肺源性脓毒症致ARDS患者28 d死亡的独立危险因素。

探讨伴DTA（DNMT3A、TET2、ASXL1）基因突变骨髓增生异常综合征（MDS）患者的临床特征及DTA突变在MDS患者的预后意义。回顾性分析2015年9月至2019年12月在新疆维吾尔自治区人民医院确诊的140例初治MDS患者的临床资料，采用2代测序对34种髓系肿瘤相关基因进行检测，了解MDS患者的DTA基因突变情况及DTA基因突变对MDS患者无进展生存时间（PFS）和总生存期（OS）的影响。（1）140例MDS患者检出DTA基因突变62例（44.3%），其中修订国际预后积分系统（IPSS-R）较低危组患者DTA突变率为65.4%，明显高于较高危组（31.8%）（P=0.000）。与未突变组相比，DTA突变患者白血病转化率较低（9.7%比29.5%，P=0.004）。（2）生存分析结果显示DTA突变与无DTA突变MDS患者相比，中位PFS差异无统计学意义（P=0.787），但DTA突变患者中位OS显著短于无DTA突变患者（16个月比20个月，P=0.022）。按照IPSS-R进一步分组，结果显示DTA突变与无DTA突变患者的中位OS仅在较高危组中差异有统计学意义（15个月比 18个月，P=0.034）。（3）在62例DTA突变MDS患者中，发生其他基因共突变的有60例（96.8%），对DTA以及共突变频率>10%的基因进行Cox回归分析时，DTA突变不是独立的预后因素（P>0.05）。提示DTA突变常发生于MDS疾病早期，在IPSS-R较低危组多见，白血病转化率较低。DTA突变与MDS患者的疾病进展无关，但在MDS较高危患者中预示着较差的生存，考虑与其共突变基因对预后的共同影响有关。

探讨18F脱氧葡萄糖（FDG）-正电子发射断层扫描（PET）/CT对皮肌炎（DM）肺间质病变进展的预测价值。选解放军总医院第一医学中心2012年1月至2017年9月收治并接受［18F］FDG-PET/CT检查的DM患者，分析肺部标准化摄取值（SUV）对肺间质病变是否具有预测价值。共纳入DM患者67例，其中典型DM者45例，无肌病性皮肌炎（CADM）者22例。所有合并快速进展肺间质病变（RP-ILD）者红细胞沉降率（ESR）、肺部SUV高于合并缓慢进展型肺间质病变（C-ILD）者（P<0.05）。所有合并RP-ILD者，肺部SUV与年龄、病程、ESR呈正相关（r分别为0.441、0.361、0.293，均P=0.000）。受试者操作特征（ROC）曲线分析显示，对所有合并肺间质病变者，肺部SUV≥2.25时，诊断RP-ILD的敏感度为77.8%，特异度为72.8%。高龄、长病程、低肌酸激酶、ESR增快及肺部SUV高对预测DM相关肺间质病变具有显著相关性。

为提高对先天性肾性尿崩症（congenital nephrogenic diabetes insipidus，CNDI）的临床认识和诊治水平，回顾分析郑州大学第一附属医院2013年5月—2020年5月收治的22例CNDI患者的临床表现、实验室检查、影像学表现及治疗效果。22例CNDI患者中男性占86.4%（19例）；年龄2个月~47岁，小于30岁者20例，大于30岁者2例。临床表现为自幼出现多饮、多尿，伴有不同程度的发热、生长发育障碍，部分患者出现血肌酐增高。15例（68.2%）患者有不同程度双肾及输尿管积水，残余尿增加。垂体磁共振成像（MRI）增强扫描显示，垂体后叶高信号未见明确显示5例，占22.7%，垂体后叶显示模糊6例，占27.3%。7例行基因检测为AVPR2基因突变。对疑似CNDI的患者应及时行禁水-加压素试验及基因检测明确诊断，早期治疗。

发热、皮疹、淋巴结肿大是常见的临床症状，鉴别诊断往往依赖于临床、微生物检验、影像等学多科协作。本例患者中年男性，以急性高热、皮疹、淋巴结肿大为主要临床特点，感染科医生结合病史及临床表现初步诊断感染性疾病并进行经验性治疗，但由于病原学确诊困难，影像学及其他辅助检查结果与临床医生的判断不一致，经过进一步组织活检及密切随访，最终得以治愈。此病例的诊治过程更凸显了病史采集及仔细体格检查的重要性。

Kounis综合征是由急性过敏反应引起的急性冠状动脉综合征，起病急，严重者可致患者死亡。本例为冠状动脉造影术中发生的Kounis综合征，患者因接触碘对比剂而发生急性过敏反应伴急性冠状动脉痉挛，予血管活性药物以及糖皮质激素静脉推注后症状缓解，出院，随访8个月无明显不适。

患者男，58岁。双下肢水肿伴尿中泡沫增多1月余。临床表现为肾病综合征，慢性病程，急性加重。外周血嗜酸性粒细胞计数（4.82×109/L）和百分比升高（38.9%），血清IgE升高（639.24 KU/L）。肾组织活检病理光镜呈急性间质性肾炎，局灶节段性肾小球硬化，电镜符合足细胞病，肾间质较多嗜酸性粒细胞沉积。既往有颏下淋巴结肿大并行切除术，淋巴结活检、骨髓穿刺及肾组织活检穿刺病理均见嗜酸性粒细胞增多，符合Kimura病。予甲泼尼龙80 mg静脉点滴3 d后口服泼尼松60 mg/d，治疗6周患者肾病综合征完全缓解。

不良的心理因素如焦虑、抑郁通过影响动脉粥样硬化的慢性炎症反应、激活肾素-血管紧张素系统（RAS）及下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴失衡促进动脉粥样硬化的进展及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）的发生。通过心理干预结合药物治疗可达到有效的预防和治疗目的。

嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor，CAR）T细胞疗法已被包括美国和中国在内的多个国家批准用于治疗B细胞恶性肿瘤（B-cell malignancies，BCM）。与常规治疗方法相比，CAR-T细胞疗法在复发/难治性BCM中取得了令人瞩目的缓解率，但是多数接受CAR-T细胞疗法的患者难以获得长期缓解，因此，提高其长期疗效是目前亟待解决的问题。我们回顾总结了旨在克服CAR-T细胞疗法耐药的联合策略的实验研究，探讨了其中的生物学机制，分析了这些策略在临床前研究和临床试验中取得的有效性和安全性方面的结果。