1999年 · 第38卷第01期

目的　观察甲钴胺对糖尿病神经病变的疗效。方法　对108例糖尿病神经病变患者进行随机阳性对照临床观察，治疗组以甲钴胺治疗，500μg肌注每周3次，4周后改口服，500μg每日3次，服8周。对照组前4周以维生素B12500μg肌注每周3次，第5～12周服腺苷辅酶B12500μg每日3次。结果　治疗组自发肢体疼痛、麻木改善率达73％及75％，明显高于对照组的36％及45％，感觉减退、发热、发冷、口干、排尿障碍改善也优于对照组（55％比25％、52％比18％、59％比30％、53％比19％、63％比20％）；神经反射及传导障碍也有一定程度改善。且未见明显副作用。结论　甲钴胺是糖尿病神经病变治疗中值得一试的安全药物。

目的　了解甲状腺素短期替代治疗对甲状腺功能低减（甲减）患者骨矿代谢的影响。方法　对29例原发甲减患者治疗前及左旋甲状腺素替代治疗（11.5±2.5）个月，临床症状缓解，血清学指标恢复正常后，采用ELlSA法测定尿脱氧吡啶啉（DPD），BIA法测定血清降钙素（CT）、甲状旁腺素（PTH-M）、骨钙素（BGP）等，应用双能X线吸收法测定第2～4腰椎（L2～4）和股骨颈、大转子、Ward三角骨密度（BMD），以37例健康者为对照。并对甲减患者甲状腺功能参数与骨矿代谢参数作相关性分析。结果　甲减组治疗前血BGP［（3.45±2.21）μg/L］低于对照组［（4.93±2.92）μg/L］，P＜0.05；尿DPD与对照组相似；绝经前甲减患者BMD与对照组比较差异无显著性，绝经后患者显著降低（P＜0.01～0.001）。替代治疗后BGP和DPD显著升高（P＜0.05）；BMD较治疗前有所下降，但无统计学意义（P＞0.05），绝经前患者BMD下降约0.7％，绝经后患者下降1.7％～5.1％，绝经前后比较差异无显著性（P＞0.05）。游离三碘甲腺原氨酸（FTd3）与BGP，FT3、游离甲状腺素（FT4）与DPD呈正相关，股骨颈、大转子的BMD与FT4呈负相关。结论　生理量甲状腺素短期替代治疗可使甲减患者骨转换加速并引起不同程度的骨量丢失。

目的　评价司帕沙星治疗细菌性感染的有效性与安全性。方法　采用多中心随机对照方法，并选用氧氟沙星作为对照。两组共治疗各种感染患者212例，其中司帕沙星组106例，氧氟沙星组106例，均为口服片剂。结果　司帕沙星组与氧氟沙星组痊愈率分别为74.5％和69.8％，有效率分别为91.5％和88.7％，细菌清除率分别为90.7％和90.8％，不良反应发生率分别为9.43％和8.49％，以上结果经统计学处理差异均无显著性（P＞0.05）。司帕沙星与氧氟沙星等6种抗菌药物的体外抗菌活性最低抑菌浓度（MIC）比较显示：司帕沙星对大多数革兰阴性菌具有良好的体外抗菌活性，与氧氟沙星相似；对革兰阳性菌的MIC90值≤0.25mg/L，体外抗菌活性高于氧氟沙星。结论　司帕沙星是一个高效、安全的抗菌药物，治疗细菌感染的疗效肯定，对革兰阳性菌也具有良好的临床疗效。

目的　探讨冠心病（CHD）合并非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）患者的临床及冠状动脉（冠脉）造影特点。方法　对冠脉造影病例进行临床表现和血管造影资料对照分析。结果　冠心病合并MDDM者倾向于聚集多种心血管危险因素（高血压、血脂异常）。NIDDM对女性的血脂异常影响似乎更为显著。与非糖尿病的冠心病患者相比，冠心病合并NIDDM者不稳定心绞痛多见，且女性心肌梗死危险性增高。其冠脉血管受累程度高且弥漫性血管病变多见。结论　合并NIDDM与不合并NIDDM冠心病患者的临床及冠脉造影表现有明显差异，前者冠脉病变更加严重且弥漫。

目的　评价静脉注射和口服索他洛尔的血流动力学、电生理作用和临床疗效。方法　23例患者应用右心导管和心室程序刺激评价静注和口服索他洛尔的急性和近期血流动力学和电生理作用；电生理有效者继续口服治疗以观察临床耐受性。结果　静注8例患者心律失常不再诱发，口服14例患者心律失常不再诱发；持续性室性心动过速（VTs）组2例诱发新的缓慢型VTs，1例恶化为室颤，1例诱发出尖端扭转型室速，另2例VTs频率减慢；静脉注射和口服后心率、心脏指数显著下降，体循环血管阻力、肺毛细血管楔压明显升高，静注后30分钟和口服谷效应时每搏量增加；16例电生理有效者继续口服治疗，12例无心律失常复发，仅1例心功能失代偿。结论　索他洛尔治疗致命性室性心律失常有较高的电生理及临床疗效，对器质性心脏病患者有负性血流动力学效应，但临床耐受良好。

目的　研究阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与胃食管反流（GER）的关系及西沙必利和奥美拉唑对两者的治疗效果。方法　18例有睡眠打鼾和反流症状的患者接受了昼夜食管pH和压力监测，并在夜间睡眠时与多导睡眠图（PSG）同步监测；对同时有GER和OSA患者予以西沙必利（10mg，4次/日）和奥美拉唑（20mg，2次/日）治疗1周后重复以上检查。结果　7例（38.9％）同时合并有OSA及重度CER，除1例外不仅存在夜间GER，还有白天GER；夜间GER发生之后常伴有吞咽动作（58.6％，对照为20.6％，P＜0.05）、醒觉反应（26.8％，对照为16.8％，P＜0.05）、大的躯体活动（18.6％，对照为4.8％，P＜0.005）；GER前30秒内其平均最低食管体部压力为（－15.2±9.6）mmHg（1kPa＝7.5mmHg），GER后30秒内为（－18.6±10.1）mmHg，两者明显低于对照期的（－10.6±8.1）mmHg（P＜0.005）。抗GER治疗显示，总的呼吸暂停时间从（52.7±27.1）分缩短至（21.6±21.2）分（P＜0.002），呼吸暂停/低通气指数从（38.9±17.6）次/小时缩短至（15.2±12.3）次/小时（P＜0.002）。结论　证实GER与呼吸暂停/低通气、躯体活动、吞咽及醒觉反应的发生密切相关；GER可能是OSA的高危因素，两者可相互并存、互为加重；药物抗反流为GER合并OSA患者提供了另一种简便的、有效的治疗措施。

目的　探讨细胞间黏附分子-1（ICAM-1）的表达及其在实验性肝纤维化发生中的作用。方法　分别建立高脂饮食、低脂酒精饮食、高脂酒精饮食、四氯化碳大鼠实验性肝纤维化模型，用免疫组织化学方法观察造模肝组织中ICAM-1的表达。结果　ICAM-1表达于肝细胞膜上，其阳性细胞多分布于汇管区周围、肝小叶内炎性细胞浸润区和坏死灶内，其阳性强度及分布与肝脏炎症、肝纤维化程度和分布相一致；在不同模型组中，ICAM-1表达强度依高脂饮食、低脂酒精饮食、高脂酒精饮食、四氯化碳次序而增强，且以四氯化碳组最为明显（P＜0.05），但前3组间差异无显著性（P＞0.05）。结论　在实验性肝纤维化组织中，ICAM-1表达增加可能与肝脏炎性损伤和肝纤维化的发生有关。

目的　提高对危重病人发生全身炎症反应综合征（SIRS）的认识。方法　分析1292例SIRS的临床资料，病人至少符合2个SIRS标准，包括发热、体温过低、心动过速、呼吸急促或白细胞计数异常。结果　1292例患者中细菌学检查341例（26.4％），其中阳性者138例（40.5％），死亡33例（23.9％）。1292例患者中符合SIRS2项标准者467例（36.1％），3项者526例（40.7％），4项者299例（23.1％）。1292例患者中死亡149例（11.5％），其中符合2项标准者33例（7.1％），3项者57例（10.8％），4项者59例（19.7％），死亡者均并发多器官功能障碍综合征。随着SIRS标准的项数增加及其发展到感染性休克的例数增加，患有急性呼吸窘迫综合征、代谢功能障碍、弥漫性血管内凝血和急性肾功能衰竭的比例也增加，从SIRS发展为全身性感染、严重全身性感染及感染性休克时，病死率也逐步增加，但差异无显著性（P＞0.05）。结论　细菌感染、严重创伤或急性胰腺炎等均可引发SIRS，代偿性抗炎反应综合征对维持机体的内环境起重要作用。

目的　探讨苯那普利延缓肾脏疾病进展的可能作用机制。方法　采用实验性肾小球硬化模型，治疗组给苯那普利（4mg·kg-1·d-1）。用比色法和放免法分别测定肾内血管紧张素转换酶（ACE）活性和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）含量，免疫组化检测肾组织转化生长因子β1（TGFβ1）和细胞外基质（ECM），原位杂交观察TGFβ1 mRNA表达。结果　治疗组肾内ACE活性和AngⅡ与非治疗组比较，受到明显抑制（P＜0.01）。治疗组肾小球和肾小管区TGFβ1 mRNA表达量显著低于非治疗组（P＜0.01）。同时，ECM在肾小球内沉积也较非治疗组显著减少（P＜0.01）。结论　苯那普利通过阻断肾内肾素-血管紧张素系统，在下调TGFβ1表达和ECM积聚中起重要作用。

目的　探讨急性白血病（AL）多药耐药基因（mdrl）及多药耐药相关蛋白基因（MRP）的表达与预后的关系。方法　采用逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）的方法检测55例AL患者的mdr1及MRP的表达。结果　发现复发急变组的mdr1及MRP基因表达水平（0.735±0.249，1.157±0.447）较初治组（0.408±0.186，0.465±0.253）明显升高（P＜0.01）。而且mdr1及MRP同时高表达者的完全缓解（CR）率明显低于mdr1及MRP同时低表达者（P＜0.01）。结论　mdr1和MRP同时高表达是判断AL患者耐药复发及不良预后的重要因素。

患者男，50岁。因腰痛3个月、双下肢瘫痪20天，于1995年5月30日入院。

我们通过分析糖尿病大鼠坐骨神经组织形态学变化，探讨氨氯地平这一钙拮抗剂对糖尿病外周神经病变的治疗价值。

生长激素与衰老关系密切，衰老过程中生长激素水平下降而且先于其他衰老的变化［1，2］。为了解生长激素延缓衰老的作用，1993年4堃月我们应用小剂量重组人生长激素（r-hGH）对12名志愿受试者进行观察。

氟罗沙星（fleroxacin）为三氟喹诺酮类抗菌新药，具有抗菌谱广、抗菌活性强、生物利用度高、组织穿透力强、消除半衰期长（10～20小时）、可日用药1次等特点［1］。为考察国产氟罗沙星的临床疗效和安全性，我们以国产氧氟沙星为对照进行多中心临床研究。

便秘是临床常见症状之一。部分患者常因便秘症状严重而影响生活质量及工作、学习。特别是老年人，常有心、脑血管疾病，如伴有便秘则更具危险性。治疗便秘的药物较多，其中以容积性泻药应用最广泛。欧车前亲水类黏胶是从车前子外壳中提取的天然水溶性纤维，具有亲水性和膨胀性，口服后可以使粪便的水分及体积增加，软化粪便，促进粪便通过肠道，是一种理想的容积性泻药。欧车前亲水类黏胶在国外已使用多年［1，2］，但国内报道甚少［3］。1997年8月到10月，上海第二军医大学长海医院消化科、上海医科大学中山医院老年病科、上海第二医科大学仁济医院消化科及上海第二医科大学瑞金医院消化科对123例便秘患者进行了临床疗效及不良反应观察，取得了满意的结果，现报告如下。

临床发现，一些血液病患者因血小板减少引起的出血倾向，在给予血小板浓缩液输注治疗后，出血倾向可好转，但随着血小板输注次数输注量的增加，出血倾向又复出现，甚至更加严重。为了解其中可能的原因，我们对采用血小板输注治疗的47例血液病患者，进行了血小板抗体检测。

患者女，42岁。1996年10月21日夜睡眠中突然心前区闷痛，持续3个小时不缓解被送入当地医院，诊断为“急性前、下壁心肌梗死”住院治疗。出院后坚持服冠心病药物，但仍有胸闷发作。

患者男，46岁。因全身及关节疼痛伴肌无力1年余，于1991年8月入院。诉全身骨痛，近半年被迫卧床。

患者女，83岁。因突然胸闷、气急2小时急诊入院。

患者男，32岁。因发热、头痛4天，伴腹泻、咳嗽3天，发作性抽搐8小时，于1998年3月25日1：00由急诊收入CCU。

多数内科疾病的诊断是以病原菌的发现、组织学的特异改变或血清中特异抗体的存在等客观指标为依据进行判断的。糖尿病的诊断是根据血糖水平来确定的。血糖高于正常水平，不等于就是糖尿病。血糖高达何种程度才能诊断糖尿病呢？这是由世界卫生组织糖尿病专家委员会对大量流行病学调查资料进行研究分析后讨论制订的；各国使用同一个诊断标准，才能交流与合作，提高糖尿病防治水平。

合理应用氟喹诺酮类抗菌药

在进行临床研究和阅读科研论文时，临床医生非常注重研究结果经统计学处理有无显著意义，即P值是否小于0.05。这种习惯在某种意义上说是积极、正确的；但单纯注意P值存在一定的片面性，有可能将我们引入歧途。

肥胖是机体脂肪细胞数量增加或体积肥大致体重超过标准体重20％以上的病理状态。在美国，1/3的成人已进入肥胖行列，每年用于治疗与肥胖相关疾病的费用达1000亿美元以上。在发展中国家，随着经济的腾飞，肥胖的发病率迅速增加。然而对肥胖机制的研究长期徘徊，药物治疗进展甚微，直至1994年底发现ob蛋白（leptin）后，至今有关的研究论文已达1200篇以上；进而于1998年发现增食欲素（orexin），其作用与leptin截然相反，这样对肥胖有关的激素和神经肽的研究，也即对肥胖的机制有了一些新的认识。

80年代后期氟喹诺酮类药物大量开发研究并广泛应用于临床。本类药物具有抗菌谱广、抗菌作用强、组织内和细胞内药物浓度高、血半衰期较长、使用方便、患者耐受性好及价格相对较低等特点，因此成为医药工业开发研究的热点［1］。目前已在临床上广泛应用的品种不下10余种，如诺氟沙星、氧氟（及左氧氟）沙星、环丙沙星等。但上述品种尚存在一定不足之处，如对一些临床重要的革兰阳性病原菌（如肺炎球菌、化脓性链球菌、肠球菌）作用较差；对厌氧菌和细胞内病原（衣原体、支原体、军团菌、分支杆菌等）的作用较差；有的品种与其他药物间有较多的相互作用等。因此目前氟喹诺酮类主要用于治疗革兰阴性杆菌和绿脓杆菌感染。

自1978年诺氟沙星（norfloxacin）问世，主要用于肠道、泌尿道感染已20年，1981年拜耳公司成功开发的环丙沙星（ciprofloxacin）除对多数革兰阴性菌有效外，对绿脓杆菌疗效好，并于1987年美国FDA批准上市，据报道1996年全球治疗人数达1亿5千万，全球销售约15亿美元，居抗感染药物销售额首位［1］。20年来，化学家针对临床需求，为提高抗感染病原体活性或扩大抗菌谱又开发了对链球菌、分支杆菌及支原体等活性更好的司帕沙星（sparfloxacin）、妥舒沙星（tosufloxacin），以及对球菌作用更强、对厌氧菌活性好的曲伐沙星（travofloxacin）等。其次，针对改善药物动力学为主开发的产品有氧氟沙星（ofloxacin）、左氧氟沙星（levofloxacin）、氟罗沙星（flerofloxacin）及芦氟沙星（rufloxacin）等，后二者半衰期超过10小时，只需每日1次给药。第三，同时必须注意针对减少不良反应进行构效关系改造，如已上市的左氧氟沙星是氟喹诺酮类（FQNS）中不良反应最少且轻的一个。FQNS为化学合成，工艺比β-内酰胺类简便一些，所以开发新的品种最为迅速，目前FQNS已批准进入临床应用或验证者约50个，为临床抗微生物化疗提供了方便。但也由于品种多，产量大增，价格相对便宜，处方率迅速增多，并且近年有些临床适用的FQNS已大量用于动物饲料添加剂，因此使耐药率在部分常见菌迅速上升，现就临床目前面临的几个问题探讨于下。

危重症患者如出现重要脏器功能异常并影响到其功能时，则需要加强监护，通过监护可早期发现和及时处理包括急性呼吸衰竭在内的各种严重的器官功能异常。多器官功能障碍综合征（MODS）为危重患者发生多器官功能异常，其特征为呼吸功能障碍合并其他肺外脏器的功能不全［1］。重症监护病房（ICU）可利用现代化的设备，对危重患者的重要器官如心、肺、脑及肾等脏器，进行能反映其功能实质的各项参数的监测，从而迅速采取有效的医护措施。从事重症监护的医务人员应是训练有素、多种学科的医疗队伍，能努力使危重症患者从不稳定的生理状况恢复到健康。训练有素是指ICU的医务人员能进行熟练的日常床旁监护工作，其医师队伍的组成包括内科医师、麻醉师和外科医师等，应有1～3年的专科训练经历。多种学科是指ICU中监护危重症病人的基本成员，应有内科医师、护士、药师、呼吸治疗师和营养师等［2，3］。现在国外ICU中素有训练的医师、护士和呼吸治疗师通过使用复杂的监护设备，进行有效的多方面治疗，已使危重病人的转归有了非常大的改善。国内自70年代起，开始设置心脏病监护病房（CCU）和外科ICU。为有效地治疗慢性肺心病急性发作期合并呼吸衰竭的患者，许多医院又建立了呼吸疾病加强监护病房（RICU），进行机械通气治疗以及心肺功能的监测。但是，就总体水平而言，国内ICU在监护设备、人员编制、所开展的技术水平以及监护病房的设置方面等，仍与发达国家有着相当明显的差距。

随着人口老龄化的加速，老年抑郁症的发病率有上升趋势，已成为一个重要的公共卫生问题。且老年抑郁症多与其他躯体疾患如心脑血管疾病、骨折、肿瘤等疾病并存，故有其特殊性，不仅值得精神科和神经科医师的关注，亦应引起广大内科医师的重视。