2004年 · 第43卷第10期

心血管病是导致病残和死亡的主要疾病。心血管病发生的现代概念是建立在心血管事件链基础上的心血管危险。心血管危险定义为一段时间内发生心血管病的概率，由心血管危险因素产生靶器官损害，主要是动脉粥样硬化和左心室肥厚，然后导致冠心病与脑卒中事件，直至心力衰竭和死亡。这个概念的重要意义之一，使我们更深刻地认识到应该通过控制心血管危险因素来减少心血管病。高血压、高胆固醇血症、糖尿病和吸烟是目前公认的主要危险因素，不仅因为这些危险因素独立地影响心血管病的发生，而且这些危险因素存在广泛和影响强烈。通常多项心血管危险因素协同导致心血管病发生，对心血管病发生和预后起叠加作用。

高血压是目前中国人群最重要的心血管病危险因素，中国人群中至少20％的急性冠心病事件、近40％的缺血性脑卒中事件和59％的出血性脑卒中事件可归因于高血压。因此高血压病是世界范围的健康杀手，控制高血压病是全世界疾病控制所面临的挑战。

心脑血管病具有共同的发病基础和病理生理过程，比如有共同的危险因素和血管病理基础，在疾病的处理上有众多的相同点。但是，毕竟心、脑血管的解剖和生理的差异，使得疾病状态下临床处理还是有许多不同之处，例如血压的管理、血管内治疗、溶栓合并用药等，本期的内科论坛约请了部分专家，就有争议的问题从不同角度提出自己的看法，以期引起更多的讨论，最后达成诊疗共识。

血压控制与脑卒中的关系存在许多争议，主要集中于神经与心血管科医生之间，心血管医生感觉神经科降压力度不够，而神经科医生则认为心血管有时降压治疗过于盲目，这主要由于各自视角和面临的病人各异，但大多数的降压原则是相同的。

近年来，血管内治疗已成为缺血性脑血管病的一个治疗手段，但与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相比，它发展较慢。鉴于缺血性脑血管病与冠心病在病因学和发病机制上有许多共同之处，借鉴PCI的经验显然是有帮助的。然而，两者又存在许多差异，不能等同。

目的　探讨我国35～64岁人群血压水平与心血管病发病危险的关系，为《中国高血压防治指南》的修订工作提供流行病学数据。方法　采用前瞻性队列研究的方法，对1992年建立的11省市35～64岁队列人群共31728人的基线血压水平和1992～2002年发生的心血管病（包括冠心病和脑卒中）事件的关系进行分析。结果　（1）以血压110～119/75～79mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）为对照，血压在120～129/80～84mm Hg时，心血管病发病危险增加了1倍（RR=2.09）；血压在140～149/90～94mm Hg时，心血管病发病危险增加了2倍以上（RR=3.23）；当血压≥180/110mm Hg时，心血管病发病危险增加了10倍以上（RR=11.81）。（2）与理想血压相比，2级高血压时，急性冠心病事件发病的危险是理想血压组的2.3倍，急性缺血性脑卒中和急性出血性脑卒中发病的危险分别是理想血压组的4.9倍和11.7倍。（3）在总的心血管病事件中，36.1％可归因于高血压；其中44.0％的急性脑卒中事件和23.7％的急性冠心病事件可归因于高血压。（4）不同血压水平时，随着合并其他心血管病危险因素个数的增加，10年心血管病发病的综合危险增加。结论　血压水平从110/75mm Hg开始，随着血压水平的增加，心血管病发病危险持续上升，所以将某个血压水平作为高血压的诊断标准是人为制订的。应该加强多重危险因素的综合干预，以减少总的心血管病的发病危险。

目的　用口服葡萄糖耐量试验中各点血糖和胰岛素的值来计算反映胰岛素敏感性及β细胞功能的参数，回顾性研究住院高血压病人糖代谢情况。方法　根据WHO和美国糖尿病协会标准计算血糖分布情况，去除新诊断的糖尿病病人后，分成正常血糖（NGT）、单纯性空腹血糖升高（IFG）、单纯性餐后血糖升高（IGT）和空腹、餐后血糖均升高（IFG/IGT）组进行比较。再分别以口服75g葡萄糖后30min或60min血糖正常值为标准对NGT组和IGT组进行分组。用HOMA-IR和Composite胰岛素敏感性指数（ISI）计算胰岛素敏感性，HOMA-β和ΔI/ΔG计算β细胞功能。结果　1193例住院的原发性高血压病人中，新诊断的糖尿病病人为11.1％，其中57.9％仅有餐后血糖升高。IGT和IFG/IGT组的HOMA-IR高于NGT组，Composite ISI和ΔI/ΔG低于NGT组。无论是否30min或60min血糖升高，IGT组的CompositeISI均低于30min和60min血糖正常的NGT组。30min和（或）60min血糖升高的NGT组ΔI/ΔG低于30min和60min血糖正常的NGT组。结论　IGT或IFG/IGT的高血压患者同时存在空腹和总体胰岛素敏感性的下降和糖负荷后早期β细胞分泌功能的受损。30min和（或）60min血糖升高的NGT高血压病人存在糖负荷后早期β细胞分泌功能的受损。

目的　就性别对心率（HR）调整心电图ST段降低方法诊断冠心病的影响进行探讨。方法　选取可疑冠心病患者共173例，测定运动试验过程中心电图ST段变化值及ST/HR斜率和ST/HR指数，以冠状动脉（冠脉）造影结果作为诊断冠心病的标准。结果　ST/HR斜率和ST/HR指数诊断冠心病的敏感性、特异性均明显高于传统ST段指标（P<0.05）。ST/HR斜率和ST/HR指数诊断冠心病的敏感性男性患者分别提高23％和16％，女性患者分别提高50％和42％，差异均有显著性意义（P<0.05）；而ST/HR斜率和ST/HR指数诊断冠心病的特异性，男性患者无明显提高（P>0.05），女性患者分别提高58％和50％（P<0.05）。结论　ST/HR斜率和ST/HR指数与传统ST段指标相比，女性患者诊断冠心病的敏感性和特异性明显提高，男性患者敏感性有提高，特异性无明显变化。

目的　探讨不同的过氧化体增殖物激活型受体α（PPARα）激活物对HepG-2细胞纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）活性和mRNA表达的影响及其可能的机制。方法　分别以亚油酸和非诺贝特刺激HepG-2细胞，检测PAI-1活性和mRNA表达。基因瞬时转染含不同片段缺失的PAI-1启动子序列控制表达的报告基因质粒，测定亚油酸和非诺贝特诱导后的转录活性。结果　亚油酸使HepG-2细胞PAI-1mRNA表达及蛋白活性显著增加，而非诺贝特使其著降低。转染HepG-2细胞由PAI-1启动子全长控制的表达质粒，亚油酸诱导PAI-1转录活性显著增加，非诺贝特显著抑制其转录活性；转染PAI-1启动子序列核转录因子κB（NF-κB）反应元件缺失的质粒时，亚油酸和非诺贝特仍显著增加PAI-1转录活性；而转染PAI-1启动子序列极低密度脂蛋白（VLDL）/脂肪酸反应元件缺失的质粒时，亚油酸对PAI-1转录活性无诱导作用，非诺贝特可下调其转录活性。结论　PPARα可能是亚油酸增强PAI-1表达所涉及的转录因子之一；非诺贝特下调PAI-1表达可能涉及对NF-κB信号转导途径的抑制作用。

目的　探讨钙离子拮抗剂贝尼地平对高血压病患者血浆降钙素基因相关肽（CGRP）水平的影响。方法　58例门诊高血压病患者接受贝尼地平4～8mg/d治疗8周，以38例相匹配的健康者为对照，测定高血压病患者治疗前后和对照者的血浆CGRP水平。结果　高血压病患者的血浆CGRP水平较对照者明显降低（最小值：1.28比39.95ng/L；最大值：43.72比155.59ng/L；P<0.001）；高血压病患者经贝尼地平治疗2周收缩压和舒张压明显降低（P<0.05）；之后维持治疗8周血压稳定，血浆CGRP水平则较治疗前显著升高（最小值：2.84比1.28ng/L；最大值：123.99比43.72ng/L；P<0.001）。结论　钙拮抗剂贝尼地平在降低血压的同时可明显升高高血压病患者血浆CGRP水平。

目的　观察胃食管反流病（GERD）患者与对照组餐前、餐后食管pH情况，下食管括约肌（LES）运动模式的变化以及酸反流事件与一过性下食管括约肌松弛（TLESR）、低LES压力（LESP）的关系。方法　两组受试者均接受连续性4h食管压力测定（分别为空腹和餐后1、2、3h）和食管pH监测（GERD组检测4h，对照组检测24h）。结果　GERD组酸反流事件明显高于对照组（P<0.05）。两组间TLESR发生率差异无显著性（P>0.05），但与空腹比较，两组餐后1h和2hTLESR发生率明显增多；GERD组伴有酸反流的TLESR明显高于对照组（P<0.001）。43％（29/68）的酸反流事件发生在TLESR期间。31％（21/68）的酸反流事件出现于低LESP状态中。结论　GERD是多因素参与的病理过程。LES运动形式变化和功能不全是GERD的重要背景因素。

目的　探讨β-纤维蛋白原（Fg）-455G/A基因多态性在影响Budd-Chiari综合征（BCS）患者血浆Fg水平中的作用以及其与BCS发病的关系。方法　经彩色多普勒超声检查和血管造影确诊的BCS患者53例，健康对照组105例。血浆Fg的测定应用酶反应法。采用酚/氯仿抽提方法从白细胞中提取人基因组DNA，运用PCR-限制性内切酶片段长度多态性技术检测β-Fg-455G/A基因多态性。结果　BCS患者组中β-Fg-455GA+AA基因型频率与健康对照组相比差异有显著性（P<0.05，OR=2.04，95％CI：1.03～4.02）；BCS患者组平均血浆Fg水平显著高于健康对照组（P<0.01）。无论BCS患者或健康对照，A基因携带者血浆Fg水平比同组GG基因型者显著升高（0.01<P<0.05）。结论　BCS患者β-Fg-455GA+AA基因型频率较健康对照显著升高，与BCS患者血浆Fg水平升高以及血栓形成密切相关。

目的　观察蛋白激酶C（PKC）与核转录因子-κB（NF-κB）在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺组织中的表达。方法　取15例非COPD肺癌患者（A组）及与其年龄、性别相匹配的15例COPD伴发肺癌患者（B组）因肺癌行肺叶切除术后的外周肺组织。用逆转录（RT）-PCR对PKCα mRNA表达进行半定量，Western blot检测PKCα蛋白质表达，免疫组化法检测NF-κBp65的表达和定位，凝胶电泳迁移率试验（EMSA）检测NF-κB/DNA结合活性。结果　（1）B组患者第1秒钟用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比、FEV1/用力肺活量（FVC）、动脉血氧分压（PaO2）明显低于A组，差异均有显著性（t=7.73～13.96，均P<0.01）。（2）B组PKCα/GAPDH mRNA和PKCα蛋白质相对表达量均明显高于A组，差异均有显著性（t=7.64、22.27，均P<0.01）。（3）NF-κBp65胞核阳性率B组明显高于A组（t=112.79，P<0.01）；B组NF-κB/DNA结合活性是A组的约3.2倍，差异有显著性（t=104.80，P<0.01）。（4）B组PaO2与NF-κBp65胞核阳性率呈负相关（r=-0.7090，P<0.05）。结论　COPD患者肺组织中PKCα表达、NF-κBp65核表达及NF-κB/DNA结合活性明显增加，提示PKCα和NF-κB的活化可能与COPD的发病机制有关。

目的　观察遗忘型轻度认知损伤（aMCI）患者服用小剂量多奈哌齐（商品名：安理申）后其认知功能及脑内代谢产物变化，以期为痴呆的防治用药探索有效途径。方法　入选33例aMCI患者，治疗组21例服多奈哌齐2.5mg/d，连续3个月，对照组12例，两组均维持既往基础用药。用药前后均行临床记忆量表，简易智力状态测查（MMSE），词语流畅性及画钟表等认知功能评定，并对治疗组中5例患者分别在用药前后行海马区磁共振质子波谱（MRS）检查。结果　治疗组用药前后测记忆商，MMSE总分以及延迟记忆成绩显著提高；MRS检测示用药后海马区N-乙酰基天门冬氨酸（NAA）/肌酸复合物（Cr）稳定，肌醇（MI）/Cr升高。结论　小剂量多奈哌齐可有效改善aMCI患者总体认知功能及记忆功能；NAA/Cr稳定，MI/Cr升高，提示多奈哌齐有可能通过星形胶质细胞活化、稳定神经元功能以及调控突触间传递而改善记忆功能。

目的　对原发性色素性结节样肾上腺病（primary pigmented nodular adernal disease，PPNAD）所致的库欣综合征患者进行家系调查及分子生物学研究。方法　患者入院后例行病史询问及各项相关检查。采集患者及其家系成员共8份全血DNA样本。对PRKAR1A基因各外显子PCR扩增，ABI3700测序。手术切除患者右侧肾上腺，部分液氮保存以备抽提RNA/DNA，部分送病理。结果　患者临床表现为不典型库欣综合征，其父有心脏黏液瘤病史。患者地塞米松抑制试验结果显示皮质醇不受抑制，影像学检查发现肾上腺结节样增生。手术切除肾上腺组织呈现色素结节样病变，结合病理所见为PPNAD。测序发现患者及其父亲的PRKAR1A基因有一个新的杂合突变——S147N。结论　先证者及其父因分别患有PPNAD及心房黏液瘤并共同携带PRKAR1A的基因突变，最终共同确诊为家族性Carney综合征。

血管迷走性晕厥过去是在排除其他类型晕厥的基础上诊断的，诊断步骤复杂、费时。舌下含化硝酸甘油倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥的一项特殊性检查，操作简便，省时。通过对血压、心率及血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度的测定，以研究舌下含化硝酸甘油倾斜试验中交感神经活性变化，从而对其诱发血管迷走性晕厥的机制进行探讨。

目前，国内已建立常压缺氧性大鼠肺动脉高压模型，期待解决慢性支气管炎，肺气肿演变而成的肺源性心脏病。对于肺动脉高压引起慢性高原心脏病的动物模型均在减压缺氧仓内进行，经过模拟高原条件间断缺氧4周后即引起右心室肥厚，实验所设置的条件与实际高海拔地区养殖的大鼠形成肺动脉高压、右心室肥厚所得结果有所不同。我们在海拔3658m和4500m养殖大鼠，观察各组间肺动脉压力及右室变化，采用红景天药物喂大鼠，观察红景天药物在防治高原心脏病大鼠的疗效。

凝血因子Ⅶ作为外源性凝血途径的惟一始动因子在血栓形成过程中起关键作用。血浆活化因子Ⅶ（FⅦa）非常稳定，近来有人认为FⅦa水平增高作为冠心病的危险因素更为恰当。本研究旨在探讨血浆FⅦa及其基因MspI多态性与冠心病的关系。

重症急性呼吸综合征（SARS）是由一种新型冠状病毒引起的传染性很强的呼吸道传染病。SARS患者的肺部病理改变类似急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

自1980年首次发现抗着丝点抗体（ACA）以来，ACA一直作为CREST综合征的血清学标志。然而，ACA亦可见于其他各种疾病，尤其是近年来我们发现ACA阳性的原发性干燥综合征（SS）并不少见，其中很多合并淤胆型肝损害。我们总结本院近年来收治此类患者的资料，对ACA在SS中的意义进行分析。

胰岛素抵抗（IR）的分子机制，特别是分子靶点及细胞内信号转导机制的研究，成为近年2型糖尿病（T2DM）的研究热点，其中胰岛素受体底物（IRS）备受关注。基因剔除研究显示，IRS-1纯合突变（IRS-1-/-）鼠仅出现轻度的IR，不发展为糖尿病。IRS-2-/-鼠则出现中、重度IR及T2DM的全部特征，提示IRS-2基因突变可能参与T2DM的发生。人类IRS-2基因定位于13q8.6，IRS-2基因G1057D系编码区的单核苷酸多态性（SNP）使氨基酸序列1057位发生了G→D替代，但该多态性位点的功能学意义，国外报道结果不尽一致。由于基因变异存在种族及地区性差异，故本研究以其为遗传标记，运用PCR-限制性片段长度多态性（PCR-RFLP）分析方法，对辽宁省汉族人群该突变进行检测，同时结合生化及放免指标的变化，明确该突变与T2DM的相关性。

Graves病（GD）甲状腺功能亢进（甲亢）合并粒细胞减少症在临床上并非罕见，尤其是合并粒细胞缺乏时会继发严重感染、脓毒血症、败血症甚至诱发甲亢危象，如不及时诊治或治疗不当，常可危及生命。因此，维持粒细胞正常水平是抗甲状腺药物治疗的安全线和生命线。然而，长期以来对于此病的治疗却存在一定分歧。如何选择一种既能预防又能治疗的切实可行并行之有效的方法就成为每一个临床医生思考的重点。

微量白蛋白尿（MA）不仅是糖尿病患者可能发生显性糖尿病肾病的指征，而且是心血管疾病发病率、病死率及总死亡率增加的独立危险因素及代谢综合征的特征之一。在2型糖尿病家系成员中进行包括遗传因素在内的MA危险因素的研究，可以为进一步进行的遗传机制研究提供依据。近年的一些研究表明，在2型糖尿病患者糖尿病和非糖尿病一级亲属中，存在尿白蛋白排泄率（UAER）增高的家族聚集现象，但结论不尽相同。本研究旨在探讨UAER异常在北京地区2型糖尿病家系同胞中是否存在遗传倾向以及相关因素。

急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）的中枢神经系统白血病（CNSL）以M4和M5型的发生率较高，约为8％～24％，M3型的CNSL发生率低于M4和M5。国内一组报道M3型的CNSL5年发生率为33.5％，两组数据差异显著。我们发现，国内以三氧化二砷（As2O3）治疗为主，部分患者在外周血白血病细胞负荷期进行了诊断性腰穿。为弄清CNSL的发生与腰穿时机的关系，对白血病患者腰穿时机进行了调研，比较了高白细胞血症（高白）与非高白对CNSL发生率的影响，又分别对接受两种As2O3给药方法治疗的CNSL患者的血、脑脊液砷浓度进行了同步动态监测。

变异型心绞痛表现一过性宽大畸形R波心电图一例

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种临床上常见的以腹痛和（或）腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性胃肠道疾病，缺乏形态学和生物化学改变的生物学标志，有反复发作倾向，严重影响人类健康。其病因和发病机制尚未明确，心身医学理论认为IBS是重要的心身疾病之一，有越来越多的证据显示IBS的发病及其转归与心理因素有密切的关系。

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，>50岁人群患病率为0.5％，>80岁近10％。房颤可引起患者心悸，诱发心力衰竭甚至引起心动过速性心肌病，还可引起周围动脉栓塞，尤以脑梗死危害最大，并且是>75岁患者缺血性脑卒中的首位原因。房颤的社会经济负担重大，但目前临床上对房颤的治疗尚不能令人满意。

被动吸烟与冠心病和卒中的危险：可铁宁检测的前瞻性研究

童年时期暴露在吸烟环境可能于成年后增加背痛的危险

世界卫生组织希望对欧洲老年人更多使用保守治疗

直至1816年，法国Laennec医师发明了听诊器，使听诊进入一个辉煌的时代。然而，由于近代高科技的迅速发展，特别是超声心动图的广泛应用，听诊器逐渐被冷落，听诊技术逐渐被荒废。人们会问：当今听诊是否还有前途？最近有些胸部听诊培训调查发现，医学生和年轻医师的听诊水平令人担忧，故有的学者甚至呼吁要“捍卫听诊器”，就不足为奇了。由于老一代医师所处的历史年代，使之掌握一些得来不易的听诊技巧与经验，在此想与年轻医师交流一些有关胸部（心肺）听诊的看法和体会。

众所周知，全血细胞减少症不是一个独立疾病，它是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表现。按病理生理的不同，全血细胞减少症可分为骨髓生成障碍（包括骨髓增生减低及骨髓无效造血）及外周消耗过多两大类。骨髓生成障碍可进一步分为非克隆增殖性疾病及克隆增殖性疾病，而后者又可分为良性克隆增殖及恶性克隆增殖性疾病。

第314例——反复发热、肝脾大、嗜酸粒细胞增多