2004年 · 第43卷第05期

感染性疾病是临床最常见的一类疾病，也是临床有办法针对病因进行有效治疗的一类疾病。此类疾病治疗的成败一方面直接关系到患者的安危，另一方面也关系到医疗资源的合理利用与继发细菌耐药性问题。感染性疾病的治疗策略有两大类，一是目标治疗，针对分离出的致病原与耐药性选用抗感染药物；二是经验治疗，在致病原尚不明确或无法明确时，根据可能的致病原与耐药性选用适当的药物。因实验室细菌分离结果滞后，且中小医院不具备细菌分离的能力，故临床上对大多数患者特别是社区获得性感染患者往往采用经验治疗的策略。

1953年301医院（解放军总医院的前身）建院就设有普通内科（下称普内）。在普内的前20年，其业务是收治不属于内科其他专科的患者，绝大多数诊断不明，如发热、肥胖、贫血和关节痛待查等，少数为中暑、中毒、溺水等；在普内的后10年，实际已分为内分泌、血液和风湿3个专业组，从门诊到病室各行其是；最后，该院从编制上建立了上述3个三级学科，取代了有30年历史的普内。

目的　通过研究重症监护病房（ICU）机械通气相关性肺炎（VAP）的发病危险因素，为ICU的VAP防治提供基础的流行病学资料，为制定和采取预防控制措施提供科学依据。方法　以1999年12月～2001年2月我院ICU行气管插管或气管切开患者为对象，采用前瞻性队列研究，作单因素和logistic回归分析，筛选VAP发病的可能危险因素。结果　研究期间共有285例患者行人工气道机械通气，98例符合条件入选本研究，其中52例发生VAP，发生率为53.1％；以插管日计算，每1000个插管日发生32.4例VAP。将21项变量行单因素分析结果显示，COPD史＞15年、白蛋白＜30g/L、连续使用抗生素＞3d等13项因素有统计学意义。logistic多因素分析显示，VAP的独立发病危险因素有：同时使用2种以上抗生素、重复气管插管、APACHEⅡ评分＞15分、胃液pH＞4、机械通气时间延长。结论　ICU发生VAP是多种因素共同作用的结果。对已筛选的可能危险因素，需通过临床试验进一步证实。

目的　研究肺炎链球菌对红霉素的耐药表型及耐药基因。方法　根据美国临床实验室标准化委员会标准使用微量肉汤稀释法，检测192株肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、青霉素、喹诺酮类抗菌药物的最低抑菌浓度（MIC）。应用红霉素、克林霉素、螺旋霉素纸片行三纸片扩散法，检测148株红霉素耐药肺炎链球菌的耐药表型。应用PCR检测148株红霉素耐药肺炎链球菌携带的耐药基因。结果　肺炎链球菌对青霉素的耐药率（中介率+耐药率）为42.7％，对红霉素、克林霉素的耐药率分别为77.6％、66.7％。148株红霉素耐药株中，耐药基因以ermB基因（79.1％）为主，耐药表型以内在型耐药（cMLS）（85.1％）为主。携带ermB基因的肺炎链球菌，74.4％的菌株对红霉素的MIC值>16.0μg/ml；而携带mefA基因的肺炎链球菌对红霉素的MIC值在0.5～4.0μg/ml之间。结论　肺炎链球菌对红霉素的耐药率较高；耐药表型以cMLS为主，耐药基因以ermB介导的靶位改变多见。

目的　探讨肺炎衣原体感染在慢性阻塞性肺疾病（COPD）发病中的作用。方法　实验分2部分，（1）动物实验：雄性Wistar大鼠40只，分为A、B、C、D组，每组10只，除D组外分别予香烟烟雾吸入和（或）经气管滴入肺炎衣原体菌液。6周后测肺功能，行肺部病变病理评分及PCR检测肺部肺炎衣原体感染情况。（2）临床研究：用PCR测COPD患者（17例）及健康对照者（19例）肺脏肺炎衣原体DNA，同时测血清肺炎衣原体IgG及IgA抗体。结果　（1）B组和C组大鼠肺组织肺炎衣原体DNAPCR阳性率分别为88.9％和80.0％。B组大鼠肺组织病理改变主要为炎性细胞浸润及小气道平滑肌增生，病理及肺功能改变均较A组显著；C组主要病理改变为气道壁炎性细胞浸润及平滑肌增生较明显，与D组比较差异有显著性，肺功能与D组比较无明显差异。（2）COPD患者血清IgG抗体阳性率为82.4％，IgA为58.8％，均明显高于健康对照者（P值均<0.05）；PCR检测患者肺组织肺炎衣原体DNA均为阴性。结论　肺炎衣原体感染与COPD无直接关系，即单纯肺炎衣原体感染不能引起COPD的发病，但它可在吸烟所致病变的基础上加重COPD的病理改变及气流阻塞。

目的　分析重症急性呼吸综合征（SARS）患者临床特点、实验室检测结果和胸部影像学变化，提出临床分期。方法　对2003年3～5月间有完整胸部影像学动态变化和实验室检测数据的45例SARS患者进行分析。结果　（1）影像学变化：普通型23例：肺部出现一侧片状阴影为病程的2～5（2.9±1.0）d；发展到双侧2～11（6.9±2.5）d；出现双肺广泛磨玻璃样变、实变6～19（11.0±2.0）d；开始吸收为10～21（15.0±4.1）d；胸部影像学改变完全吸收为18～46（25.9±7.2）d。重型患者22例：发展到双肺广泛磨玻璃样变、实变（9.0±3.2）d，与普通型相比，差异无显著性（P>0.05）；开始吸收为（19.0±4.6）d,P=0.009,胸部影像学改变完全吸收为（36.0±8.1）d,P=0.001,其中7例死亡患者胸部影像学表现均在7d内进展到双肺广泛实变。（2）实验室检测：早期SARS患者T细胞亚群和淋巴细胞明显降低，38例存活组患者在10～15d恢复；但7例死亡患者T细胞亚群和淋巴细胞未见恢复。结论SARS患者可分5期：潜伏期2～10d，前驱期1～3d，进展期4～7d，极期8～15d，恢复期16～24d。从发病到胸部影像学改变初步吸收时间为10～15d。1周之内进展到双肺广泛实变且2周左右T细胞亚群和淋巴细胞不能恢复的患者，可能预后极差。

目的　探讨γδT细胞在哮喘的免疫应答模式，认识γδT细胞亚群在哮喘发病机制中的作用。方法Wistar大鼠20只，随机分为健康对照组与哮喘组（用鸡卵清蛋白致敏和刺激大鼠，制作哮喘模型），每组10只。收集外周血单个核细胞（PBMC）和支气管肺泡灌洗液（BALF），用补体攻击法结合洗淘法选择性培养扩增γδT细胞，并用流式细胞术鉴定培养体系中的γδT细胞及其纯度，用原位杂交法测γδT细胞白细胞介素（IL）-4mRNA和干扰素（IFN）γmRNA的表达，用ELISA检测培养上清液中IL-4和IFN-γ的浓度。结果　哮喘组大鼠PBMC和BALF中，γδT细胞培养上清液中IL-4浓度显著高于健康对照组（P<0.01），IFN-γ浓度低于健康对照组（P<0.01）；γδT细胞IL-4mRNA表达阳性率高于健康对照组（P<0.01），IFN-γmRNA表达阳性率低于健康对照组（P<0.01）。结论　γδT细胞或者γδT细胞亚群存在Th1/Th2模式，在大鼠哮喘模型呈Th2优势应答，γδT细胞参与了哮喘的发病过程。

目的　观察RNA干扰技术是否能有效抑制非小细胞肺癌（NSCLC）细胞株SPC-A-1细胞表皮生长因子受体（EGFR）的表达。方法　体外化学合成EGFR序列特异性双链RNA（dsRNA），与Lipofectamine2000结合后转染细胞（分4个组，A组：加入无血清DMEM500μl；B组：加入Lipofectamine2000稀释液250μl及无血清DMEM250μl；C组：加入非特异性dsRNA/Lipofectamine复合物500μl；D组：加入dsRNA-EGFR/Lipofectamine复合物500μl），用Westernblot和流式细胞仪检测EGFR表达。流式细胞仪测细胞周期，结合集落形成、化疗敏感性分析观察SPC-A-1细胞生物学特性的改变。结果　与A组比较，D组EGFR数量减少了71.31％（P<0.001），B组和C组分别降低了9.0％和16.2％（P>0.05）。与A组比较，D组细胞生长抑制了78.3％，集落形成抑制了66.8％。D组G0-G1期细胞百分数较A组增加了17.48％，D组进入S期的细胞百分数较A组减少了19.20％。据Origin6.0计算的IC50，dsRNA-EGFR可将细胞对顺铂的敏感性提高约7倍。结论　dsRNA-EGFR可有效抑制SPC-A-1细胞EGFR表达，将更多的细胞阻滞在G0-G1期，抑制细胞增生，提高细胞对顺铂的敏感性，RNA干扰技术为NSCLC基因治疗提供了新策略。

目的　探讨DNA切除修复鼠缺陷交叉互补基因2（ERCC2）蛋白、尿嘧啶DNA糖基化酶（UDG）、增殖细胞核抗原（PCNA）在不同肺组织中的表达及与肺癌预后的关系。方法　免疫组化法测ERCC2、UDG、PCNA在良性病变、癌周组织、肿瘤组织中的表达水平，并与临床、病理资料进行Ridit分析。结果　肿瘤组织、癌周组织ERCC2、UDG、PCNA表达与良性病变组织相比，差异有显著性（P值均<0.05），其中ERCC2、UDG表达低于后者，PCNA表达高于后者（P<0.001）；但癌周组织中UDG的差异未达显著界值（P>0.05）。肿瘤组织与癌周组织相比，ERCC2、UDG、PCNA表达差异无显著性（P值均>0.05）。年龄、吸烟、肺癌组织分型、肿瘤转移对ERCC2、UDG、PCNA的表达无显著影响（P值均>0.05），但UDG在低分化癌和肿瘤>3cm的表达水平显著降低（P<0.05），而PCNA则相反（P<0.05）。结论　UDG、PCNA的表达水平与肺癌分化、大小有关，可作为肺癌预后的指标。

目的　了解中国遗传性长QT间期综合征（LQTS）心电图形态改变。方法　应用12导联心电图对61个遗传性LQTS家系共322例成员观察了心电图ST-T形态改变，并对其中78例有症状患者加以分型。应用测序方法进行基因分型。结果　心电图类似LQT1型32例，类似LQT2型41例，类似LQT3型2例。不典型的有3例。患者不同时间T波形态发生变异者48例。有症状患者QTc（0.547±0.08）s，无症状患者QTc（0.526±0.06）s，显著长于正常成员。同一患者不同时间QTc的差值（ΔQTc）：患者（0.048±0.057）s，正常成员（0.023±0.017）s，两组间差异有显著性（P<0.001）。基因筛查证实LQT112例，LQT211例。结论　本组遗传性LQTS患者心电图表现不完全与欧美患者相同；T波形态变化较大，表现在同一类型间、同一家系中和同一患者的不同时间ECGST-T均可出现较大的差异；同一患者不同时间QTc亦有较大变化。

目的　探讨与评价社区人群中肠易激综合征（IBS）患者的健康相关生存质量（HRQOL）情况。方法　在广东省采用分层、整群、随机抽样的调查中收集到的符合RomeⅡ诊断标准的231例IBS患者，并随机选取636例非IBS（NIBS）者为对照组；生存质量的调查采用世界卫生组织推荐的SF-36量表。结果　（1）两组对象在年龄、性别、学历及城乡分布方面，经检验差异无显著性（P>0.05）；（2）IBS组比NIBS组在生理机能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精力、一般状况、精神健康、健康变化等各个维度分值均有明显降低（P<0.05）；IBS就诊者SF-36各个维度的分值比非就诊者有所降低，但差异无显著性（P>0.05）；（3）SF-36各维度分值与IBS患者每月犯腹痛的次数相关（P<0.05）；并与患者自诉腹痛对生活和工作的影响程度相关（P<0.05）；也与IBS患者是否出现乏力的症状相关（P<0.05）；（4）应对方式与HRQOL明显相关；控制应对方式对HRQOL的影响后，IBS组仍比NIBS组的HRQOL有明显下降。结论　与NIBS者相比，IBS患者生存质量明显下降；SF-36量表适用于IBS的HRQOL评估；但有必要进行有关IBS特异的生存质量量表的研究分析。

目的　将pCMV-KAI1重组质粒转染人高转移胰腺癌细胞株MiaPaCaⅡ中，观察转染前后KAI1基因对胰腺癌细胞侵袭转移能力和运动能力的影响，从基因水平探讨KAI1基因抗胰腺癌转移机制。方法　通过脂质体转染法成功将重组质粒转染到MiaPaCaⅡ中，利用Transwell小室测定细胞穿膜侵袭运动能力，采用SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳检测明胶酶活性。结果　pCMV-KAI1重组质粒转染后，显微镜下细胞计数示转染后胰腺癌细胞穿透基底膜的数量较转染前明显减少（P<0.05），细胞运动能力明显减弱。聚丙烯酰胺凝胶电泳显示负染带宽度比转染前变窄，亮度减弱，降解基质膜和细胞外基质的能力和侵袭转移能力下降。结论　KAI1基因控制胰腺癌细胞转移可能是通过抑制癌细胞侵袭及运动功能来实现的。

2型糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素，单个核细胞黏附并迁移到动脉内膜下是动脉粥样硬化的第一步。本研究旨在观察降糖治疗对2型糖尿病患者外周血单个核细胞对培养的血管内皮黏附性的影响，同时检测与此黏附性增强有关的血清可溶性细胞间黏附分子1（sICAM-1）和可溶性E-选择素的变化。

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）是1982年由Davies等在节段坏死性肾小球肾炎中发现的一种自身抗体，且该组病人同时具有血管炎的表现，对活动性Wegener肉芽肿的诊断有较高的敏感性和特异性，是疾病活动的标志，现可见于很多原发性炎症性疾病，本研究观察乙型肝炎和肝炎后肝硬化患者中ANCA的表达情况及与肝炎活动的关系。

近年来大量研究均提示脉压是冠心病新的危险因子，其对冠心病发生和死亡的预测作用甚至大于收缩压与舒张压。我们对257例接受冠状动脉（冠脉）造影病人的脉压及冠脉病变特点进行了综合分析，旨在探讨脉压水平与冠脉病变严重程度的相关关系。

三磷酸腺苷结合盒转运子1（ATP-binding cassette transporter1，ABCA1）介导依赖载脂蛋白（Apo）A-I的胆固醇和磷脂外流，具有抗动脉粥样硬化的作用。ABCA1R219K是ABCA1基因常见的单核苷酸多态性，其变异携带者（RK+KK型）产生有益的临床血脂谱，降低心脑血管疾病的死亡事件。本研究采用病例-对照研究，观察ABCA1R219K基因多态性与脑出血的相关性。

随着第三代头孢菌素的广泛应用，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌导致的多重耐药越来越多地引起学者们的关注。以下对我院近两年由产ESBLs细菌所引起的202例呼吸系感染的细菌学和临床疗效进行回顾性分析。

热休克蛋白（HSP）是具有高度保守性的一族蛋白，广泛存在于原核和真核生物，gp96是HSP家族中的一员，近年在研究肿瘤免疫激活原理的过程中发现它参与机体特异的抗肿瘤免疫反应。Srivastava等实验显示，从肿瘤组织中提取的gp96能激发出抗该肿瘤的排斥反应。根据这一特性，人们从肿瘤组织中提取HSP，把它作为肿瘤疫苗用于实验和临床，已证实这种方法能确实有效的刺激机体产生特异性抗肿瘤效应，但这些实验大部分都是针对实体瘤的研究，对血液系统肿瘤的研究相对较少，国内尚无相关报道。本研究尝试从白血病细胞株K562细胞中提取gp96，加入体外培养的树突状细胞（DC）中，制备成HSP-DC疫苗，研究其对K562细胞和慢性髓系白血病（CML）细胞的体外杀伤作用，为HSP-DC疫苗对CML免疫治疗的可行性提供实验依据。

农药中毒在我国农村比较常见，由于其对心肌的毒性作用，可导致中毒性心肌炎，因此，如何防治中毒性心肌炎是农药中毒患者治疗中的重要环节，用参麦注射液治疗中毒性心肌炎，观察其对心肌酶、心电图（EKG）及胆碱酯酶（ChE）的影响，以期降低病死率及减少并发症。

马来酸依那普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），广泛用于临床既能有效降低血压，又能减少尿白蛋白（Alb）保护肾功能。现比较国产与进口马来酸依那普利（商品名：依苏、悦宁定）两种剂型临床疗效。

本研究通过观察钾通道开放剂匹那地尔对慢性支气管炎（以下简称慢支）缓解期患者肺泡巨噬细胞（AM）分泌肿瘤坏死因子（TNF）α、丙二醛（MDA）的影响，探讨该药用于治疗慢支的可能性。

患者男，39岁，主因腹泻1年余，间断腹痛1个月，于2001年3月8日入院。患者1年前出现腹泻，为黄色不成形便，无血便，偶有黏液，1～3次/天，伴下腹坠胀感。入院前1个月出现间断脐周疼痛，渐加重，伴右下腹痛，当地县医院诊为“急性阑尾炎”，行“阑尾切除术”。术中发现部分小肠浆膜呈紫红色（具体不详），考虑“克罗恩病”，未行肠管切除，术后仍有腹泻、腹痛。为进一步诊治入我科。自发病以来，无腹胀、纳差、恶心、呕吐，无发热、皮疹、关节肿痛，体重无明显改变。既往有青霉素皮试阳性。否认寄生虫病史、食物过敏史。体检：左下腹轻压痛，心肺腹余无异常。

患者女，30岁，因间断黑便10d，加重伴头昏、心悸2d于2002年7月23日入院。体检：体温36.4℃，呼吸20次/min，脉搏120次/min，血压80/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清，精神差。重度贫血貌，浅表淋巴结未触及，无慢性肝病体征。心肺未见异常。腹平软，肝脾不大，未触及包块，肠鸣音亢进。直肠指诊：直肠内充满新鲜血，未触及肿物或内痔。胃肠减压无血性液体引出。实验室检查：RBC1.5×1012/L，Hb54g/L，中性0.80，淋巴0.20。血小板、凝血酶原时间、肝肾功能及电解质正常。大便暗红色，红细胞（++++）。B超示肝、胆、胰、脾正常。胸片示心肺正常。诊断：下消化道大出血原因待查？

我科经治罕见病例Cronkhite-Canada综合征（CCS）1例，现报告如下。

健康相关生存质量（health-related quality of life，HRQOL）是一个多维的概念，包括生理、心理和社会功能，涉及到人们在生存中的文化和价值体系所反映出与其生存的目的、期望、标准及关注的关系。炎症性肠病（IBD）多发于青年人，病程冗长，长期的肠道和全身症状势必影响到患者的情感和社会能力。近年来国外文献中有数百篇关于IBD患者HRQOL的报道。主要集中于IBD患者HRQOL评价的工具，即IBD问卷（IBDQ）的制定及其信度和效度评价、IBD患者的HRQOL和各种治疗方法对IBD患者HRQOL的影响3方面。研究证实HRQOL是一个很好的指标，可用于临床科研中评价IBD患者生存的质量，指导临床医生对IBD患者的决策。国内目前尚未见相关报道。

高脂血症是肾病综合征患者的重要表现之一，它以血清中胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白水平（LDL）升高为特征。由于VLDL含有丰富的甘油三酯（55％），LDL含有丰富的胆固醇（48％），故这两种脂蛋白的代谢异常直接影响血中甘油三酯和胆固醇的水平。随着对LDL和血管硬化间关系的进一步了解，许多研究均集中在LDL水平增高的机制及如何降低LDL的治疗上，而对肾病综合征中出现的高甘油三酯血症或高水平的VLDL的机制则研究较少。事实上，已发现VLDL具有促硬化的特性，它的升高有增加心血管事件发生的危险性。同时，VLDL还在肾脏病的损伤和发展中起一定的作用。对肾病综合征高脂血症的形成机制，很久以来就认为是低蛋白血症促使肝脏合成脂蛋白增加所致，近年的一些证据并不支持这个观点。本文现综合阐述VLDL及LDL水平升高的新机制及治疗。

医院内获得性肺炎（HAP）是指患者入院（包括老人护理院和康复医院）时未患有、也不处于感染潜伏期，而是入院48h后罹患的由病原体引起的肺实质性炎症。凡病原体来自院外的肺炎，如入院后24h内出现的流感病毒性肺炎等，均不能诊断为HAP。而患者出院时正值感染潜伏期，出院后发病的肺炎，仍应考虑为HAP。因此，了解下呼吸道感染的潜伏期，对确定是否是HAP具有重要意义。一般HAP均发生于入院72h之后。

机械通气相关性肺炎（VAP）是机械通气患者常见且较特殊的医院内获得性肺炎，发病率和病死率较高。据报道，因VAP所增加的病死率超过25％。VAP可分为早发性VAP和晚发性VAP，但其时间界定尚不统一，美国胸科学会（ATS）建议，以入院5d为分界线。气管插管和意识障碍是早发性VAP的主要危险因素，口咽部和胃肠道内病原菌误吸是晚发性VAP的主要危险因素，只有晚发性VAP与本病的病死率增加有关。尽管目前关于VAP的诊断研究较多，但在方法选择、标准及程序方面尚无共识，影响了VAP的临床诊治。

患者女，48岁。因下肢无力7个月，水肿4个月，于2003年4月11日经门诊入院。患者7个月来无诱因自觉双下肢麻木、右侧为著，不伴疼痛。继而出现双下肢无力，需手扶栏杆方能举步，下肢无力逐渐加重，乃至平地行走困难。因素有腰椎间盘脱出症，腰椎管狭窄，遂来我院骨科就诊，于6个月前行椎管减压、椎弓根内固定术治疗。术后症状并无好转，且逐渐加重。4个月来进行性腹胀，伴双侧足背及踝部水肿，尿量无改变。3个月来间断胸闷、憋气，多于夜间平卧时发作，持续5～6min，坐位或侧卧位好转，不伴咳嗽、咳痰及咯血，无心悸及胸痛。因超声心动图示右心房、右心室、左心房扩大，主肺动脉扩张，疑诊肺栓塞收住内科。患者发病以来，颜面、双手及乳晕色素沉着明显，从无皮疹、发热和骨痛。体重下降20kg，食欲差，睡眠可，大小便正常。

肺炎，是威胁人类健康的重要疾病，估计发病率为1％～12％。由于社会人群老龄化、病原体对抗生素耐药增高以及抗生素临床应用中的混乱现象，影响了治疗效果，增加耐药茵发生的危险，并导致医疗资源和医疗费用的不合理应用及负担增加。为此，我们邀请刘又宁教授撰写了“应重视细菌耐药性的国家与地区