2005年 · 第44卷第03期

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）最常见的并发症之一，在西方国家其已成为导致慢性肾衰竭的最主要原因。本文就近来DN发病机制、诊断、治疗的主要进展、特别是与临床实践有关的内容进行阐述。

近年来随着我国居民饮食结构中动物蛋白摄入比例的增加，高尿酸血症的人群也在日益增多。临床上我们经常发现高尿酸血症多伴随肾脏病、高血压和心血管疾病出现。虽然对高尿酸血症在这些疾病中是一个病因抑或仅是一个“标志”还存有争论，但近期的临床及实验研究表明，尿酸对心、肾有着直接的致病作用。一个对6403例患者的观察发现，血尿酸是肾功能异常的独立危险因素，且其风险甚至高于尿蛋白量。为探询尿酸与肾脏间的关系，国外近期建立了高尿酸血症的大鼠模型，使这方面的研究得以进展。而尿酸转运相关基因的相继克隆，使我们有可能在分子水平对尿酸代谢进行调控。

淀粉样变性病是一种由淀粉样蛋白在组织内沉积引发的疾病。可累及多个系统及脏器，少数情况下仅发生在某一组织，累及肾脏者称为肾淀粉样变。在肾脏病中，它相对少见，一般占全部肾活检患者的0.5％～1.0％，占继发性肾脏疾病的4％～5％。

我国是发展较快而资源相对匮乏的国家，人口已达到员13亿，经济建设发展的同时，人民健康和素质有较大的提高，才能保障社会和谐与持久发展。在新的世纪，医学卫生战线不仅要面临新的传染性疾病，社会变革、经济文化生活的变化势必导致一些非传染性疾病患病率逐渐乃至快速增加。代谢综合征又称代谢异常心血管综合征，在我国已经流行，它是一组心血管疾病危害因素的聚集与组合，诸如肥胖、高血压、高血脂（血脂异常）、吸烟、糖尿病（血糖调节受损、异常）、炎症、血凝增强、纤溶降低等因素的参与，导致动脉粥样硬化和心脑血管疾病增加以及圆型糖尿病患病率持续增长。没有心肌梗死的糖尿病患者其愿年生存率与患有心肌梗死的非糖尿病患者相当。代谢综合征正在威胁着人民的健康，也将增加社会经济、个人经济及心理负担。

代谢综合征是人类健康的主要杀手。它与胰岛素抵抗的关联是近20年国内外内分泌、心血管学界研究的主要领域之一。而长期以来作为代谢综合征主要内容之一的原发性高血压与胰岛素抵抗的关联却存在许多困惑，二者之间的关系很难阐明。理论上说，胰岛素抵抗导致高血压，高血压应发生在胰岛素抵抗之后，胰岛素抵抗者应具有高血压，减轻胰岛素抵抗可能使血压明显降低；但摆在国内外研究者面前一个十分突出的问题是：尽管高血压确实发生在胰岛素抵抗之后，但是并非原发性高血压者都具有胰岛素抵抗，也并非胰岛素抵抗者都出现高血压；而且与胰岛素抵抗和胰岛素抵抗综合征的其他组分的关联相比，胰岛素抵抗与高血压的联系有更大的可变性。具体表现在高胰岛素血症与血压的相关性在不同人群并不一致：在非肥胖人群多相关显著，在肥胖人群多相关不显著；在白种人多相关显著，在黑人多相关很弱或不相关；在现况研究多相关显著，在前瞻性研究少见显著相关。

目的　研究2型糖尿病患者一级亲属糖耐量正常者（FDR）的血管内皮功能、炎症因子水平及其影响因素。方法　测定31例正常人、57例FDR的血管内皮功能、血浆纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）及血清可溶性血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）水平，同时测定胰岛素水平，计算胰岛素敏感性（IAI）。结果　与正常对照组比较，FDR内皮依赖性血管舒张功能减低[（12.45±3.37）％比（5.03±0.34）％]，IAI降低[（-3.79±0.57）比（-4.11±0.46）]，血浆PAI-1水平升高[（30.46±12.28）μg/L比（39.25±6.54）μg/L]，血清VCAM-1水平升高[（637.31±107.32）μg/L比（742.39±124.31）μg/L]，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。结论　糖耐量正常的2型糖尿病患者一级亲属胰岛素敏感指数下降、血管内皮功能受损、纤溶活性降低，且血管内皮功能失调与胰岛素抵抗密切相关。

目的　利用“金标准”钳夹技术评价伴代谢综合征（MS）的高血压病人中评价HOMA胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、Cederholm胰岛素敏感指数（ISIced）、Defronzo胰岛素敏感指数（ISIcom）等的相关性和适用性。方法　根据口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）结果在MS高血压病人群中分成正常糖耐量组（224例）、空腹血糖受损组（11例）和糖耐量异常组（228例）。均用胰岛素敏感指数（ΔI30/ΔG30）及新的细胞功能指数（MBCI）分析其在MS高血压病人群的适用性。结果　（1）在MS高血压病人中ISIced，ISIcom与钳夹技术相关，相关系数分别为0.63和0.78（P=0.0001），而HOMA-IR与钳夹技术不相关（P>0.05）。（2）单纯高血压病组除了血压外，其余各项指标均与正常人组差异无统计学意义（P>0.05）；而MS高血压病组胰岛素敏感性及β细胞功能明显差于正常人组及单纯高血压病组患者。（3）MS高血压病组中，钳夹技术判定胰岛素抵抗为69.10％，以ISIced为标准有76.37％存在胰岛素抵抗，以ISIcom为标准有52.13％。结论　利用OGTT资料得到的ISIced和ISIcom适用于MS高血压病人群中评价胰岛素抵抗，并且ISIced更优越于ISIcom，而HOMA-IR不适用于这部分人群。MS高血压病正常糖耐量人群相对于单纯高血压病人群β细胞功能呈代偿性高胰岛素分泌状态。MS高血压病人群糖负荷后胰岛素分泌高峰延迟，MBCI更适合评价这部分人群β细胞功能。

目的　探讨糖尿病周围神经病的临床和电生理特点，明确电生理检查的诊断价值。方法　对700患者进行感觉和运动神经传导测定，240例患者进行针极肌电图测定。结果　507例（72.4％）患者电生理检查异常，其中307例（60.6％）为多发性周围神经病，74例（14.6％）为腕管综合征；感觉神经传导异常程度重于运动神经，波幅的下降程度较传导速度减慢明显，下肢重于上肢（P<0.05）。仅有4.6％的患者针极肌电图异常而神经传导正常。结论　糖尿病周围神经病的临床和电生理表现均以感觉神经受损为主；电生理检查有助于发现临床病变，但并非所有患者均能发现电生理异常；建议不将针极肌电图进行糖尿病周围神经病的筛查作为常规使用。

目的　通过测定心力衰竭（心衰）患者多个时间点的血浆氮末端-前体脑钠肽（Nt-proBNP）浓度，研究其在治疗过程中的变化情况与临床情况改善的关系。方法　选择心衰患者41例，正常对照40例。评价其心功能和临床情况。ELISA法测定血浆Nt-proBNP浓度。结果　心衰组血浆Nt-proBNP水平显著高于正常对照组，治疗过程中其水平逐渐下降，并与临床情况的改善相关。入院时血浆Nt-proBNP浓度与患者对治疗的反应成负相关。住院期间死亡或发生心室颤动的患者的血浆Nt-proBNP水平高于未发生者，并且在治疗过程中呈上升趋势，但无统计学意义。结论　血浆Nt-proBNP浓度可以在较长期的治疗中作为监测患者对治疗反应的生化指标，并可能提示心衰患者的预后。

目的　探讨应用多普勒组织成像（DTI）技术及Tei指数评价右室梗死患者的右心功能。方法　急性下壁心肌梗死51例，于心尖四腔观切面以DTI速度模式录取三尖瓣游离壁侧瓣环、室间隔侧瓣环和游离壁中段收缩期、舒张早、晚期峰值运动速度（Sm、Em、Am）及Em/Am；以脉冲多普勒记录三尖瓣关闭至再次开放间期，并于胸骨旁短轴切面记录射血时间，计算右心Tei指数。结果　右室心肌梗死组于三尖瓣游离壁侧瓣环及右室游离壁中部Sm、Em较无右室心肌梗死及正常对照组明显减低[游离壁侧瓣环Sm（7.0±2.0）cm/s比（8.7±1.9）cm/s和（10.6±2.1）cm/s，P<0.01；游离壁侧瓣环Em（6.3±1.9）cm/s比（7.9±1.8）cm/s和（9.6±1.9）cm/s；P<0.01；游离壁中段Sm（6.4±1.9）cm/s比（8.0±1.9）cm/s和（9.4±2.0）cm/s，P<0.05；游离壁中段Em（6.1±2.0）cm/s比（7.6±2.0）cm/s和（9.2±2.3）cm/s；P<0.05]；右心Tei指数亦较其他两组普遍增高（0.65±0.19比0.40±0.15和0.26±0.10；P<0.01）。结论　DTI技术检测三尖瓣游离壁侧瓣环及右室游离壁中段运动速度及右心Tei指数可无创、迅速评价右室心肌梗死患者右心室功能。

目的　探讨不同剂量氟伐他汀早期干预治疗对急性冠状动脉综合征（ACS）患者血清高敏C反应蛋白（hs-CRP）、TNFα水平的影响。方法　58例ACS患者随机分为A组常规治疗；B组为常规治疗加氟伐他汀40mg/d；C组为常规治疗加氟伐他汀80mg/d；稳定性冠心病患者为对照组。ACS患者在治疗1周前后分别测定血清hs-CRP、TNFα及血脂水平。结果　（1）ACS患者的血清hs-CRP、TNFα水平明显高于稳定性冠心病患者（P<0.05）。（2）40mg/d和80mg/d氟伐他汀治疗1周后血清hs-CRP及TNFα水平均有明显下降（P值均<0.01），而以80mg/d氟伐他汀组作用更明显。（3）Pearson相关分析显示：ACS患者血清hs-CRP与TNFα水平呈正相关（r=0.70，P<0.01），hs-CRP和TNFα与血脂水平不相关。结论　ACS患者血清炎症因子水平增高，早期氟伐他汀治疗可降低ACS患者的血清hs-CRP和TNFα水平，且呈剂量依赖性。氟伐他汀的抗炎作用独立于降脂作用之外。早期他汀类药物强化治疗可能使ACS患者获益更大。

目的　探讨凝血指标诊断乙型肝炎肝硬化病变严重程度的临床价值。方法　收集乙型肝炎肝硬化患者58例，健康对照者20例。采用凝固法检测凝血酶原时间活动度（PTA）、活化部分凝血活酶时间及凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ的活性，发色底物法检测抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ），同时检测常规生化指标。结果　PTA、Ⅱ、Ⅶ、AT-Ⅲ在肝硬化Child-Pugh A、B、C间两两比较差异均有统计学意义（P<0.01）。接受者操作特征曲线分析：当PTA、Ⅶ分别以64％、50％为诊断Child-Pugh B的界值时，曲线下面积分别为0.689、0.610，敏感度分别为76.9％、61.5％，特异度分别为62.2％、55.6％；以54％、39％为诊断Child-Pugh C的界值时，AUC分别为0.924、0.942，敏感度分别达80.0％、86.7％，特异度分别达88.4％、90.7％。将凝血指标、生化指标与Child-Pugh分数进行多元逐步线性回归，得到Y=15.008-0.018×PTA-0.288×胆碱酯酶＋0.264×胆红素-0.988×白蛋白-0.034×Ⅶ，R2=0.871。将Y<8的患者划分为“a”级，8～10为“b”级，>10为“c”级，诊断准确率达84.5％。结论　Ⅶ因子是有助于判断肝硬化病变严重程度的指标。

目的　选择PTEN低表达胰腺癌细胞系，探讨体外转染PTEN对该细胞系的影响。方法　将PTEN转染到PTEN低表达胰腺癌细胞系，应用RT-PCR、免疫组化、克隆形成率及观察裸鼠移植瘤生长等方法检测PTEN对胰腺癌细胞系的影响。结果　PTEN在ASPC-1细胞呈低表达，ASPC-1、A-pE、A-pE-P细胞PTEN mRNA表达量和克隆形成率分别为20.3％、15.0％、56.8％和33.3％、31.7％、24.0％；ASPC-1细胞转染后PTEN蛋白表达水平升高，血管内皮生长因子蛋白下降，表皮生长因子受体蛋白无明显变化；5周时转染前后荷瘤裸鼠瘤结节体积分别为202.7mm3和142.4mm3，差异有统计学意义（P<0.01）。结论　PTEN低表达ASPC-1细胞系经转染PTEN后细胞增殖活性及裸鼠致瘤能力明显降低。

目的　评价幽门螺杆菌（Hp）“检测和治疗”及“检测和内镜检查”策略在上海地区未经调查的消化不良患者处理中应用的安全性。方法　回顾性调查2002－2003年在上海仁济医院内镜中心接受胃镜检查的上海本地区消化不良患者中胃、食管、十二指肠恶性肿瘤的检出率、报警症状及Hp感染情况。结果　14101例消化不良患者中，检出胃、食管、十二指肠恶性肿瘤者202例（1.43％），其中胃癌162例（1.15％）、胃恶性淋巴瘤4例、食管癌35例（0.25％）和十二指肠癌1例。恶性肿瘤患者中Hp感染率为49.0％，报警症状发生率为53.5％。45岁以下者中检出恶性肿瘤18例（0.46％），均为胃癌，报警症状发生率为27.8％，Hp感染率为72.2％。如在上述无报警症状、年龄小于45岁患者中采用Hp“检测和治疗”策略，则将漏诊胃癌13例（72.2％），如采用Hp“检测和内镜检查”策略，则将漏诊胃癌3例（16.7％）。结论　Hp“检测和治疗”及“检测和内镜检查”策略均不适用于上海地区未经调查消化不良患者的处理。对多数上海地区成人消化不良患者，即时内镜检查将是初始处理的首选策略。

目的　评价化疗联合自体细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）治疗急性白血病（AL）的疗效。方法　选择经化疗达完全缓解（CR）>6个月的AL患者41例。19例患者接受化疗联合自体CIK细胞治疗，22例接受同期单纯化疗作为对照组。CIK细胞治疗：采用血细胞分离机大量采集患者的外周血单个核细胞，用抗CD3单抗、IL-2、IFNγ培养10d，将细胞洗涤后经静脉于化疗后第一天回输给患者。结果　CIK组19例患者化疗同时共接受52疗程CIK细胞治疗，每例患者平均接受2～3个疗程CIK细胞治疗。每疗程回输CIK细胞总数为（2.2~30.0）×109/L，平均（14.2±8.5）×109/L。4年持续CR（CCR）率CIK组为73.4％；单纯化疗组4年预期CCR率为27.3％。两者差异有统计学意义（P<0.005）。接受≥3个疗程CIK治疗的10例患者至观察截止时均处于CCR，中位CCR期43个月（23～52个月）；接受<3个疗程CIK治疗的患者4/9例复发。结论　化疗联合自体CIK细胞治疗AL的CCR率明显优于单纯化疗；疗效与疗程有关，疗程≥3个患者的疗效优于疗程<3个的患者。

甲状旁腺激素（PTH）对骨代谢具有双重作用：高浓度的PTH能抑制成骨细胞并使大单核细胞转化为破骨细胞而促进骨吸收，引起骨丢失，导致骨密度（BMD）降低；小剂量间歇注射PTH可刺激成骨细胞形成新骨，促进皮质骨形成，增加骨力学强度。我们测定了20～80岁健康女性血清完整PTH（PTH1-84）浓度，以探讨生理状态下血清PTH水平与BMD的关系。

胰岛素抵抗（IR）是2型糖尿病发病的重要环节，但IR的发生机制十分复杂，某些细胞因子，如TNFα在IR中起促进作用。TNFα基因启动子区-308bp处存在G→A变异，研究表明，该变异与组织TNFα水平相关。我们通过对部分河北地区汉族人TNFα基因启动子区变异的测定，探讨TNFα基因多态性与血清TNFα水平及IR、2型糖尿病之间的关系。

近20年来，院内真菌感染的发病率不断递增。美国感染病学会报道念珠菌血液感染的发病率达7.6％，仅列凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌之后，是第4位常见医院内血液感染致病菌。台湾的资料显示，院内真菌的感染率由1981年的0.9‰增加至1993年的6.6‰。大陆缺乏大规模的前瞻性研究资料，但临床工作者在工作中均有体会，真菌感染的比例不断增加，真菌尤其是念珠菌已成为院内感染的主要致病菌。我们回顾性总结我院2001年至2003年的念珠菌血症22例，分析其可能的危险因素、病死率及可能影响病死率的危险因素，以期对念珠菌性菌血症的早期诊断及治疗提供一些有价值的资料及建议。

Ghrelin是1999年在胃黏膜内分泌细胞发现的一种新型肽类激素，在下丘脑、垂体、脑干等中枢神经系统内也发现其表达。胖素-A（orexin-A）是下丘脑外侧区神经元表达的另一种神经肽。脑室内注射ghrelin和胖素-A均刺激大鼠食欲、增加食物摄取。目前认为，ghrelin和胖素-A是调节摄食和能量平衡的重要因子。本研究观察甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退患者血清ghrelin和胖素-A水平的变化，并分析它们与甲状腺功能指标的相关性。

近年研究表明，一些小的双链RNA可以高效特异地阻断体内基因表达，促进RNA降解，在细胞内发挥基因敲除作用，这种现象被称为RNA干扰（RNAi）。RNAi技术已被广泛应用于治疗病毒、癌症等疾病的研究。本研究旨在探讨RNAi技术抗HBV的可行性，从而为RNAi治疗乙型肝炎提供实验基础。

纤维支气管镜（纤支镜）既往多应用于呼吸道疾病的诊断；近年在急诊危重病领域中的治疗受到重视。特别是重症有机磷农药中毒（SOPI）患者常发生肺不张，使病情急剧恶化，内科常规治疗效果差；进行纤支镜检查治疗又可能加重低氧血症或出现心律失常等严重并发症；特别是急诊床边纤支镜的检查治疗风险更大、难度更高。因此，常被列为纤支镜的禁忌证，但不及时采取积极措施可能加重病情或死亡。我们自1994年4月至2004年4月进行床边急诊纤支镜治疗SOPI伴发急性肺不张患者18例，效果良好。

三氯乙烯（TCE）致药疹样皮炎因发病特殊、起病急骤、发病机制尚未完全明了，治疗方法的不规范在临床实践中越来越突出。本研究回顾性分析了50例患者临床资料，以提高治疗水平。

三氧化二砷（As2O3）对急性早幼粒细胞白血病（APL）治疗中易发生高白细胞血症（高白）严重影响患者早期生存率和生活质量，高白引发脑血管事件致死和中枢浸润屡见报道。As2O3静脉给药产生与维甲酸相似的促分化作用是导致高白的基础临床证实As2O3持续缓慢静脉输注减轻高白，但缺乏实验证据，我们对此进行了研究。

巨噬细胞浸润的程度与肾功能的丧失和组织学的损害密切相关，是预测肾脏疾病转归的重要指标之一。Fractalkine是趋化因子CX3C亚家族的惟一成员，其受体CX3CR1主要表达在单核-巨噬细胞、T细胞和NK细胞上，介导fractalkine表达细胞对上述细胞的趋化作用。本研究意在观察大鼠近端肾小管上皮细胞株fractalkine表达和大鼠巨噬细胞株CX3CR1表达及其调控、肾小管上皮细胞对巨噬细胞的趋化作用及地塞米松和fractalkine中和抗体对其的影响，探讨fractalkine/CX3CR1在肾脏炎症中的作用机制。

野蜂蜇伤对人体可能造成致命的损害，可导致多种器官功能障碍，尤以急性肾功能衰竭（肾衰）最为常见。本研究对12例伴有急性肾衰的严重蜂蜇伤患者进行回顾性分析，期望能找出主要的危险因素。

食管颗粒细胞瘤一例

由中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会主办的“第三次全国骨质疏松症和骨矿盐疾病学术会议”于2004年11月18日至21日在浙江省杭州市召开。与会代表共350人，收到征文232篇，其中特约专题报告15篇，大会发言48篇，壁报交流40篇。本次会议是对近两年我国骨质疏松和骨矿盐疾病研究进展的一次很好的学术检验和总结。

钙是人体内含量最丰富的无机元素之一，约占人体重的1.5％～2.0％，其中99％存在骨骼和牙齿，仅0.9％分布在细胞内和软组织，0.1％在细胞外液，所以骨骼是人体一个巨大的钙储存库。钙对骨骼健康、心血管、神经、内分泌、肌肉系统和凝血等都具有重要的作用。以下仅讨论钙对骨骼的作用，重点在防治骨质疏松症。

瘦素是肥胖基因（OB基因）的表达产物，由脂肪细胞等合成后分泌入血，与特异的运输蛋白结合，通过血脑屏障作用于下丘脑的瘦素受体，或直接作用于靶细胞的瘦素受体而发挥作用，其受体后机制是通过JAK-STAT信号转导途径实现的，主要活化JAK2-STAT3途径，在特定基因启动子区域发挥作用，调节靶基因转录。瘦素具有广泛的生物学效应，近年国外研究表明，胰腺存在瘦素受体，瘦素可能在急性胰腺炎（AP）中发挥重要作用。

临床病例讨论　第319例——发热、呃逆、贫血