2008年 · 第47卷第12期

第372例——阵发性头晕10个月，加重伴走路不稳六个月，左上肢麻木无力三个月

第373例——反复咳嗽、咯血、右中叶不张

每年10月29日是世界卒中日（World Stroke Day），今年世界卒中日的主题是关注脑小血管病引起的认知障碍，也就是血管因素引起的认知功能低下。

在人类历史相当长的一段时间内，精神和行为异常都没有被列入疾病的范畴。文艺复兴时期的佛兰德斯人维萨里发表了《人体构造论》，首次比较精确地描绘了人体结构，从此现代疾病分类学初具雏形。虽然精神病人依旧被当作“insanity”（丧失理智）关押在疯人院，但随着对神经系统功能的逐渐认识，精神和行为的异常首先被神经病学家看作是与惊厥、萎缩、麻痹、瘫痪相同的神经系统病变而加以研究。

据世界卫生组织统计全球抑郁患者约有1.5亿人，预计到2010年将要达到2.5亿人，可能会超过心脑血管病位居各种疾病患病率的首位。抑郁的严重性在于它影响病人的社会功能，导致精神心理残疾，更严重的是疾病往往造成病人的痛不欲生，以自杀告终。根据世界卫生组织一项调查表明：美国人患了抑郁，有10％的病人首选精神心理专科；英国人患了抑郁，5％的病人首选精神心理专科，而其他国家只有不到1％的病人首选精神心理专科。中国就属于第三者。上海在大内科的门诊做了一个调查，发现1/3的病人为器质性疾病，1/3的病人为功能性疾病，另外1/3的病人为心身疾病，是由于精神心理原因所造成功能障碍。从这个结果来分析，实际上2/3的内科门诊患者基本上是精神心理因素造成的疾病，其中不少就是抑郁患者，可是他们不知道自己的病属于精神心理科范畴，或者不愿意自己被列入精神心理疾病范畴。从医师的角度来看，内科医师如果给病人做了多项检查都是正常的，下诊断就会产生不安，其实他看到的病人可能就是抑郁患者。而神经科医师就更容易看到抑郁病人，因为其他各科医师会把查不出病因又有些精神心理因素的病人转到神经科来。

随着骨髓移植、实体器官移植、肿瘤化疗、大剂量广谱抗菌药物的长期应用，以及糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用等因素，侵袭性真菌感染（IFI）的患病率和病死率显著上升。为此，近年来在此领域也有较多新进展，如诊断方面建立了肺部高分辨CT早期诊断侵袭性肺曲霉病，开展了血清曲霉特异性抗原检测（半乳甘露聚糖试验，GM），以及血清真菌特异性抗原检测［（1→3）-β-D-葡聚糖试验，BG］，为IFI的早期诊断提供了可能。与此同时，新型抗真菌药物的不断问世，如两性霉素B的脂质制剂、伊曲康唑的水溶制剂、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净等，为IFI的有效治疗带来了希望。在此基础上，欧美及澳洲、日本等国相继出台并更新IFI治疗指南，我国血液病学、呼吸病学科及危重病学科也先后制定和更新相应的治疗原则和指南，为提高对IFI的认识，降低其患病率和病死率起到关键性作用。尽管如此，IFI仍然是我们目前所面临的重大挑战。

人体血中的同型半胱氨酸水平在10μmol/L以上称为高同型半胱氨酸血症或血浆同型半胱氨酸水平升高。一项6城市研究数据显示，我国成年高血压患者中伴有高同型半胱氨酸血症者约占75％（男性占91％，女性占60％）。这类伴有高同型半胱氨酸血症的原发性高血压，我们定义为“H型”高血压。“H型”高血压对我国卒中的预防可能具有特殊意义。

从我国临床医学发展的历史看，20世纪70年代前，作为二级学科的内科，其下并没有具体的三级学科。即使在临床和教学水平较高的教学医院中，内科也只设立专业组，某些医师更多地具备某方面的专长。比如我国著名的内科学家王叔咸教授就是在内科领域里具有广博的学识，同时又具有肾脏病学专长。此后随着临床医学和生命科学的进一步发展，专业分化成为学科发展的必然趋势，各类三级学科逐步建立。20世纪80年代中期以来，出现的三级学科有心血管、肾脏、内分泌、呼吸、消化、血液、风湿免疫、老年病学等，虽然神经内科和传染科也属于内科学的范畴，但是由于学科特色鲜明，一般和内科相互独立，自成体系。

目的　调查沈阳地区既往健康的妇女妊娠早期妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）的患病率及其病因。方法　对来自沈阳地区10家医院的534例妊娠早期妇女进行问卷调查、体格检查、血清促甲状腺素（TSH）、游离T4（FT4）、游离T3（FT3）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、促甲状腺素受体抗体（TRAb）和人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平的检测。结果　（1）妊娠早期甲状腺毒症总患病率为9.75％，GTT的患病率为7.86％，占甲状腺毒症的80.77％；88.89％临床GTT表现为单纯FT3升高。（2）妊娠6、8～10和12周孕妇血清hCG水平逐渐升高，中位数分别为25300、85220和81780IU/L（P=0.000）。血清TSH中位数依次降低（P<0.01），分别为1.45、1.10和0.84mIU/L。（3）当妊娠妇女血清hCG水平>50000IU/L时，GTT的比例明显升高；当血清hCG水平在80000～110000IU/L时发生亚临床GTT的比例明显升高；当血清hCG水平>110000IU/L时发生临床GTT的比例明显升高。相关分析结果显示，妊娠早期血清hCG与TSH显著负相关（r=－0.402，P=0.000），与FT3正相关（r=0.165，P=0.000），而与FT4无相关。结论　GTT是妊娠早期甲状腺功能亢进症的首要病因，占妊娠早期甲状腺毒症的80.77％，其血清学特点主要表现为血清FT3升高。妊娠早期血清hCG水平与GTT严重程度相关。

目的　寻找妊娠合并系统性红斑狼疮（SLE）患者妊娠及产后不良母婴预后的因素。方法　回顾性分析北京协和医院妇产科收治的妊娠合并SLE患者的临床资料，根据SLE活动与否，将患者分为SLE不活动组和SLE活动组。用logistic回归分析影响不良母婴结局的危险因素。结果　妊娠合并SLE者97例，其中3例失访，94例SLE患者共96例次妊娠，96例次妊娠中SLE不活动组36例次，SLE活动组60例次。96例次妊娠中18例次为治疗性引产或人工流产，胎儿丢失7例次，活产71例次，3例新生儿死亡。SLE活动组早产、小于胎龄儿（SGA）、窒息发生率高于SLE不活动组（P<0.05）。logistic回归分析显示，胎儿不良结局与子痫前期/子痫、低血小板血症、SLE活动等因素有关（β值分别为2.463、2.228、2.769，P<0.05）。96例次妊娠中56例次孕前SLE稳定，其中22例次（39.3％）在妊娠期和产后发生SLE活动。共有24例子痫前期，2例子痫。合并狼疮肾炎（LN）者52例次，孕前LN控制稳定者有25例次（48.1％,25/52），其中稳定1年以上者22例次，妊娠期有12例次发生LN活动；而LN稳定短于1年者3例，妊娠期全部发生LN活动。4例产妇死亡，均发生于产后。logistic回归分析显示，子痫前期/子痫与LN活动呈正相关（β值2.658，P＜0.05），而SLE活动与孕前尿蛋白呈正相关（β值3.263，P<0.05）。结论　SLE患者妊娠后胎儿丢失、早产、SGA、新生儿窒息的发生率在SLE活动时显著增加。约1/3的SLE患者在妊娠后出现SLE活动，LN活动时子痫前期、子痫发生率显著升高。

目的　评价伊曲康唑静脉口服序贯治疗ICU侵袭性真菌感染的疗效与安全性。方法　采用多中心、开放试验设计，选择ICU侵袭性真菌感染患者，用伊曲康唑静脉口服序贯治疗。观察用药1、2、4、6周的临床有效率和真菌清除率。结果　159例患者纳入本研究，其中拟诊58例，临床诊断81例，确诊20例。疗效分析显示，治疗1周临床有效率为35.2％，2周后明显升至73.6％。治疗第2周，拟诊病例和临床诊断病例的临床有效率分别为72.9％和72.2％，确诊病例的临床有效率为78.9％。治疗1周真菌清除率为40.9％，2周和4周后分别为75.9％和92.9％。治疗第2周，拟诊病例和临床诊断病例的真菌清除率分别为90.0％和64.6％，确诊病例的真菌清除率为84.2％。综合疗效分析显示，治疗1周的有效率为44.1％，4周后达92.9％～100.0％。与药物有关的不良反应发生率为1.3％（2/159），未见严重不良反应。结论　伊曲康唑静脉口服序贯治疗ICU侵袭性真菌感染，可获得较好的临床疗效。

目的　通过分析侵袭性肺曲霉病（IPA）病例，提高IPA临床诊治水平。方法　回顾性分析49例IPA患者的人口学资料、宿主因素、基础疾病、胸部CT表现、微生物检验、组织病理学检查、治疗和转归。结果　49例IPA患者确诊19例（38.8％），临床诊断30例（61.2％）。3例（6.1％）无宿主因素，与IPA相关的宿主因素和基础疾病25例（51.0％），关系不肯定的基础疾病21例（42.9％）。胸部CT表现：结节29例次，斑片影15例次，团块12例次，实变10例次，空洞34例次，晕征19例次，支气管充气征18例次，新月征6例次，双肺影33例次，多发病灶38例次。痰真菌培养阳性率为26.5％（13/49），支气管肺泡灌洗液真菌培养阳性率为66.7％（10/15），曲霉半乳甘露聚糖试验阳性率为30.6％（11/36），肺组织病理检查阳性率为90.5％（19/21）。烟曲霉为主要病原菌81.0％（17/21）。抗真菌药物初始治疗有效率为50％（21/42）。结论　IPA患者胸部影像学表现以双肺、多发、结节影、空洞为主，晕征、新月征少见。侵袭性诊断技术具有较好的诊断价值。

目的　观察伊曲康唑在治疗血液病及造血干细胞移植（HSCT）后患者侵袭性真菌感染（IFI）的疗效和安全性。方法　采取开放、多中心回顾性研究的方法，选择2007年1－7月确诊、临床诊断和拟诊IFI的血液病或HSCT患者666例，给予静脉伊曲康唑，按前2天200mg/次、12h静脉滴注1次，第3天起200mg/次，每天静脉滴注1次的方案治疗，并根据病情序贯伊曲康唑口服液或胶囊。根据临床和微生物学疗效标准，综合评价该药物的疗效，并观察其安全性。结果　全部患者抗真菌治疗的退热有效率为70.1％，治疗有效率为69.5％，其中确诊、临床诊断和拟诊IFI患者的有效率分别为73.7％、68.1％、68.2％，其间差异无统计学意义（P=0.380）。全部患者中有58例（8.7％）出现与伊曲康唑相关的不良事件，主要表现为轻中度的肝胆系统和胃肠系统功能受损。结论　伊曲康唑是治疗血液病及HSCT患者IFI有效且安全的药物，适用于抗真菌的经验治疗。

目的　观察伊曲康唑静脉注射液/口服液序贯治疗血液系统疾病患者侵袭性真菌感染（IFI）的疗效及安全性。方法　所有血液系统疾病住院患者，符合IFI的诊断标准，后者类型包括确诊IFI、临床诊断IFI、拟诊IFI。本研究为开放研究，疗程为4～6周，分静脉给药阶段和口服给药阶段。静脉给药共14d，最初2d剂量为400mg/d，分两次给药，给药间隔12h；其后12d，剂量为200mg/d，1次/d。静脉用药结束后，继续给受试者序贯伊曲康唑口服液维持治疗，推荐剂量400mg/d，分两次给药（200mg,2次/d），共用2～4周。根据受试者的病情决定每1～2周进行疗效与安全性评价。结果　227例入组患者治疗结束后有效率为75.33％，其中痊愈率达47.14％；227例患者治疗后205例退热（90.3％），中位退热时间5d（2～20d）；可评价的186例患者，真菌学清除率为69.89％。发生与药物相关的不良事件11例，无与药物相关的严重不良事件发生。结论　伊曲康唑静脉注射液/口服液序贯治疗血液系统疾病患者IFI的疗效可靠，应用安全。

目的　明确卒中后认知功能障碍（PSCI）的患病率和危险因素。方法　526例缺血性卒中患者被分为无认知障碍、认知障碍非痴呆（CIND）和血管性痴呆（VaD），根据影像学表现，患者分为皮质下缺血性血管病、皮质型缺血性血管病和其他类型，登记患者人口学、血管危险因素和卒中病情等。结果　PSCI患病率36.7％。与无认知障碍相比，PSCI患者年龄大、女性比例高、教育程度低、右侧瘫痪多、抑郁评分高，但血管危险因素无差别。与无认知障碍者相比，VaD者经济水平低、配偶照料少、失语多、尿失禁多、皮质型缺血性血管病多；CIND者则有较多的皮质下缺血性血管病。VaD者较CIND者皮质型缺血性血管病多、抑郁评分低。高龄、女性、低社会经济水平、失语、皮质下缺血性血管病、皮质型缺血性血管病和抑郁评分高为PSCI的独立危险因素。结论　PSCI常见于缺血性卒中患者，与人口学因素、卒中类型及抑郁有关。

目的　通过观察前循环脑梗死患者主动脉根部宽度（ARD）变化，分析ARD与前循环脑梗死的关系。方法　使用二维超声在心室收缩期测量主动脉根部内径宽度，测量前循环脑梗死患者110例。结果　前循环脑梗死患者男性和女性亚组ARD分别为（29.80±2.35）mm和（28.88±3.06）mm。对照男性和女性亚组ARD分别为（27.64±1.70）mm和（26.98±1.60）mm。前循环脑梗死患者男性和女性组ARD与对照男性和女性组间差异均有统计学意义（P值均<0.01）。多因素logistic回归分析显示ARD是男女前循环脑梗死发病的独立危险因素（P值均<0.01）。结论　ARD与前循环脑梗死关系密切，ARD是前循环脑梗死的重要危险因素。

目的　探讨急性脑梗死后全身炎症反应综合征（SIRS）及相关临床因素与预后的关系。方法　采用前瞻性试验设计，对500例急性脑梗死患者进行SIRS及各相关因素调查，并行单因素分析和Cox回归生存分析。结果　500例脑梗死患者中SIRS85例，其中完全前循环发生SIRS31例；部分前循环34例，后循环15例；腔隙性梗死5例。脑梗死患者出现发热后，不同类型脑梗死SIRS发生率与病死率有较强的一致性（Spearman1.0，P<0.001）。单因素分析年龄、感染、48h神经功能缺损评分，48h Glassgow评分、牛津郡社区卒中计划（OCSP）、吞咽困难、糖尿病为SIRS危险因素；SIRS为脑梗死后21d病死率的危险因素。Cox回归分析显示脑梗死预后的独立危险因素为48h Glassgow评分，SIRS入选方程，但P值>0.05。结论　急性脑梗死后SIRS及其相关危险因素与脑梗死21d内病死率显著相关，糖尿病脑梗死患者SIRS发生率高。脑梗死患者出现发热后，不同OCSP分型脑梗死SIRS发生率与病死率有较强的一致性。

目的　分析平山病的临床特点。方法　总结近9年29例平山病患者的临床资料。结果　29例均为男性，发病年龄12～25岁。其中22例只有单侧上肢症状，7例有双上肢症状，右侧多见或是症状明显，仅有1例双上肢症状几乎对称。部分肌萎缩使前臂呈现“斜坡”样的特殊形状。肌电图检查示局限于上肢相应阶段的对称性脊髓前角细胞的损害。颈段MRI检查示为C5-7椎体水平脊髓萎缩，症状偏重侧萎缩明显。1例在C5-6节段的脊髓前角位置出现长T2信号。29例均应用颈托治疗，随访1～5年，预后良好。结论　平山病男性多见，一般20岁以前隐袭起病，多数患者是在青春期身高快速增长时期后的2年左右逐渐发现手部症状。颈段MRI示下颈段脊髓萎缩，左右不对称，其萎缩轻重与肢体症状轻重相一致。肌电图表现为双侧下颈段脊髓的前角病变。极个别患者可以出现脊髓内的异常信号，但无下肢的锥体束征。

自罗马Ⅱ标准于1999年公布，被广泛应用于临床，2006年又制定出新的标准——罗马Ⅲ标准。虽然现在国际上多用罗马Ⅲ标准诊断功能性消化不良（functional dyspepsia，FD），但与罗马Ⅱ标准有何异同尚无大样本的研究比较。我们通过问卷调查的方式，比较罗马Ⅱ及罗马Ⅲ标准诊断FD的异同，以期提高对罗马Ⅲ标准和FD的认识。

人类巨细胞病毒（HCMV）属于β疱疹病毒亚科，也称疱疹病毒5型。CMV感染遍布全球，不同国家及地区的资料显示，人群中的感染率高达40％～100％，我国则在90％以上。和所有疱疹病毒一样，人一经感染，除少数出现临床症状外，大多呈隐性感染。CMV可长期潜伏于人体的唾液腺、乳腺、肾脏等器官。一旦机体免疫功能下降如AIDS、器官和造血干细胞移植等，病毒即可激活，可能发生致死性的CMV疾病。我们通过免疫组化和半巢式PCR两种可靠、快速、灵敏的检测手段，观察2001年3月至2007年12月在我科接受造血干细胞移植术（HSCT）的374例患者的CMV感染情况，探讨CMV的感染率、危险因素和治疗情况。

18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）符合线路单光子发射计算机断层显像（SPECT）突破了其他分期和反应评估解剖方法的限制，最早应用于淋巴瘤的诊断和分期，研究显示FDG代谢显像对淋巴瘤的分期优于CT。近几年，国外学者正在研究其在淋巴瘤的反应评估和预后中的价值。我们回顾分析了FDG符合线路SPECT对52例非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者的检测结果，以探讨其在预后评估中的应用价值。

WHO2001年根据外周血象和骨髓象提出了骨髓增生异常综合征（MDS）新的分型：难治性贫血（RA），难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RARS），难治性血细胞减少伴多系增生异常（RCMD），难治性贫血伴原始细胞增多1型（RAEB1），难治性贫血伴原始细胞增多2型（RAEB2），未归类的MDS（MDS-U），5q-综合征。我们对1998年以来的62例MDS患者进行了细胞形态学，细胞遗传学和有关临床资料分析，旨在探讨MDS的细胞遗传学与生存期的相互关系。

黄芩苷是从唇形科植物黄芩根中提取的黄酮类化合物，具有抗炎、抗变态反应、保肝利胆等药理作用，并有广泛的抗肿瘤活性。本研究以黄芩苷作用于白血病细胞株K562，探讨其对K562细胞增殖、凋亡的影响及其可能的机制。

家族性von Hippel-Lindau综合征三例

铊中毒是罕见的重金属中毒，全国发病较少，临床诊断有一定困难。现结合我院收治3例，并查阅相关文献，对急性铊中毒神经系统表现进行总结，提高对本病的认识。

小肠平滑肌缺失致肠梗阻一例

n-3多不饱和脂肪酸（n-3 poly-unsaturated fatty acids，n-3PUFA）是鱼油的主要成分，近年来大量的动物实验、基因学、病理学、病因学、流行病学和临床研究发现，n-3PUFA不仅降低血TG水平，还可明显降低心血管疾病死亡和心源性猝死，降低冠状动脉（冠脉）事件。因此，2002年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）二级预防指南建议补充n-3PUFA作为冠心病二级预防治疗的一部分。美国国家胆固醇教育计划（NCEP）的成人治疗专家组Ⅲ（ATPⅢ）、2007欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压治疗指南、2007ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（MI）治疗指南更新版和2007中国血脂异常防治指南均建议n-3PUFA可用于治疗高TG血症。

卒中是中国非常重要的健康问题。根据我国卫生部2007年中国卫生统计摘要，卒中的死亡专率在93.69～105.48/10万，死因构成比为17.66％～20.36％，仅次于恶性肿瘤。静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），是欧美国家卒中患者常见的并发症。在未予预防措施时，合并偏瘫的卒中患者中DVT发病率可高于50％。PE是急性卒中住院期间早期死亡的主要原因之一，在卒中急性期死因构成中PE占25％，多数PE由DVT进展而来。既往认为亚洲国家VTE事件发病率低于欧美国家，然而最近研究表明与其情况相似。

老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识

2008年2月29日，中华医学会与万方数据股份有限公司在京签署独家期刊数据库合作协议。 中华医学会拥有百年办刊历史，其主办的《中华医学杂志英文版》刚刚庆贺了120周年华诞。截至2008年3月，中华医学会主办的系列杂志已达118种，形成了国内外医药卫生界数量最大的期刊群。中华医学会杂志社是以编辑出版中华医学会主办的各类医学期刊为主要任务的全国医学期刊出版机构，也是中华医学会对其所主办的各类医学期刊实施管理的重要业务部门。

由《中华内科杂志》编辑部主办的“2009年内科临床新进展高级研讨班”定于2009年3月6—12日在北京举办。研讨班将邀请全国著名的内科医学专家全面阐述近年来内科医学领域的主要进展。内容包括：抗菌药物的临床应用；糖皮质激素的合理应用；结缔组织病相关肺动脉高压诊治进展；系统性血管炎诊断策略；发热待查的诊治思路；代谢综合征的诊治新进展；纵观糖尿病指南合理使用降糖药物；慢性肾脏病的诊治进展；缺血性卒中的分型和治疗；心脑血管类药物的临床应用；胃食管反流病和消化道出血的诊断和治疗；肠内营养在消化疾病中的应用；

为了保证优秀的医学科研成果能够在中华医学会系列杂志上尽快地发表，中华医学会杂志社要求各编辑部建立优秀论文发表的“快速通道”。现将有关事宜规定如下。

1．统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究）；实验设计（应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等）；临床试验设计（应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）。主要做法应围绕4个基本原则（随机、对照、重复、均衡）概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。