2008年 · 第47卷第10期

第369例——上腹部烧灼感，腰疼，低热

第368例——发热、皮疹伴浅表淋巴结肿大

我国属乙型肝炎高地方性流行区。据2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国有慢性HBV感染者约9300万例，其中慢性乙型肝炎患者约3000万例，每年死于肝硬化和肝癌等乙型肝炎相关疾病者达30余万例。乙型肝炎是我国当前和今后相当长时期内危害人民健康、阻碍社会经济发展、影响社会和谐、稳定的重要因素，已成为严重危害我国人民健康的公共卫生问题。

根据2006年全国人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，我国1～59岁人群中HBsAg携带率已从1992年的9.75％降至7.18％，下降了26.36％。其中1～4岁人群HBsAg携带率最低，为0.96％；5～14岁人群为2.42％；15～59岁人群HBsAg携带率最高，达8.57％。按目前HBsAg携带率推算，我国仍然有HBsAg携带者约9300万人。其中有部分为慢性乙型肝炎患者，大部分病情相对稳定。但不论是慢性乙型肝炎患者，还是HBsAg携带状态，如果由于其他疾病（如各种恶性肿瘤和风湿免疫病等）使用细胞毒药物或免疫抑制剂治疗，将有14％～50％的患者会出现HBV的再激活而导致乙型肝炎的发作，不仅影响原发病的治疗，而且部分患者因为急性肝衰竭而危及生命，应引起各专业医师高度重视。

突发灾难事件通常是指由于自然因素、突发事故、卫生事件、恐怖活动等导致大量人员伤亡和财物损失的事件，其程度大大超过常规社会活动的承受能力。重症医学是研究任何疾病或损伤向危及生命发展过程的规律、特点及其诊治方法的临床学科。突发灾难事件通常以大量人员伤亡为特点。在事件发生发展的过程中，死亡对生命的威胁持续存在。2008年5月12日四川省汶川地区发生了里氏8.0级地震。全国的医务工作者积极行动，团结一心，自始至终战斗在抗震救灾的第一线。重症医学专家在地震发生后24h之内就奔赴灾区，在第一时刻参与了伤员的救治工作，从早期的现场救治→后期对重伤员的集中救治→降低重症患者的病死率，ICU工作者均发挥了重要作用。

多发性骨髓瘤（MM）是血液系统常见的恶性肿瘤，多好发于老年患者，在许多国家均是发病率第二位的血液恶性肿瘤，约占血液恶性肿瘤的10％。骨髓瘤细胞生长相对较为缓慢，但MM患者并不像急性白血病（AL）容易缓解，AL的首次化疗后的完全缓解（CR）率可以达到50％～90％，而MM的CR率远远较此为低，常规使用的长春新碱+阿霉素+地塞米松（VAD）以及美法仑+泼尼松（MP）等方案CR率不到10％，同时骨髓瘤细胞易于发生耐药；加之老年患者常并发多系统性疾患，脏器储备能力差，使得治疗更为困难，以至于很长一段时间来治疗的目的仅仅是延长患者的平台期，而不是达到CR并追求长期生存。

第十三届欧洲血液学年会，于2008年6月12－15日在欧洲古老而美丽的王国——丹麦的首都哥本哈根举行。大会注册人数超过6000人，除了欧洲各国的血液学学者外，还有来自美国、加拿大、澳大利亚的专家和学者，中国、俄罗斯、日本、韩国等国家也有不少专家参加了大会。大会演讲报告54篇，交流论文1517篇，演讲和交流论文的内容涉及血液学基础与临床的各个方面，反映出血液系统恶性、良性疾病发病机制和诊治研究的最新进展。

近10年，随着新型医学治疗手段的普及，金黄色葡萄球菌（SA，尤其是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌，MRSA）引起的血流感染已成为突出的威胁生命的重要病因。为应对这种挑战，中华医学会杂志社《中华内科杂志》编辑部于2008年7月13日在北京主办了“血流感染高峰论坛”，邀请我国包括感染、临床微生物、流行病学、心血管病、ICU以及临床药理的30余位知名专家以及美国知名感染学者Don Levine教授，共同探讨当前全球MRSA蔓延形势下，我国血流感染和感染性心内膜炎的治疗现状以及未来的发展趋势。

目的　探讨AIDS合并巨细胞病毒（CMV）感染的临床特点、治疗转归和外周血T淋巴细胞亚群变化情况。方法　回顾性分析1985－2005年北京协和医院收治的96例AIDS患者，对其中23例CMV感染患者的临床特点、外周血T淋巴细胞亚群、血清学指标、治疗及预后情况进行分析。结果　23例合并CMV感染的AIDS患者中，临床表现为：发热（18例）、咳嗽（11例）、胸闷（9例）、腹泻（8例），13例出现CMV视网膜炎，其中7例以视力下降、视物模糊等眼部症状为首发表现。18例合并肺孢子菌肺炎、结核等多种机会性感染。15例（65.2％）CMV血清学阳性，CMVpp65的阳性率为43.5％，特异性CMVIgM抗体的阳性率为30.4％。CMV感染组的CD+4T细胞数量[14（4，39）个/μl]明显低于非CMV感染组[48（12，128）个/μl]，P=0.005；CD+8CD+38T细胞比例高于非CMV感染组。结论　CMV感染多发生于晚期AIDS患者，当AIDS患者的CD+4T细胞<100个/μl时，应常规检测CMV pp65抗原和特异性IgM抗体，筛查眼底；若青壮年患者以发热、视力下降、视物模糊等就诊，应警惕AIDS合并CMV感染的可能。

目的　了解我国AIDS患者肺部感染的病原体分布及耐药情况。方法　分析116例AIDS患者经纤维支气管镜病原学和（或）病理学确诊的肺部感染的病原体及药物敏感试验结果。结果　肺部单一病原感染18例（15.5％），多重感染98例（84.5％）。病原体分布：细菌91例，真菌62例，结核分枝杆菌49例，肺孢子菌29例，巨细胞病毒11例。共分离出细菌95株，以链球菌属（34株）、凝固酶阴性葡萄球菌（20株）、肺炎克雷伯杆菌（10株）及大肠埃希菌（7株）为主，存在对β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类和氨基糖苷类药物多重耐药，耐甲氧西林葡萄球菌14株，产超广谱β-内酰胺酶菌12株。分离出真菌68株，包括假丝酵母菌36株，青霉菌19株，曲霉菌6株，毛霉菌5株及其他2株，对两性霉素B敏感，对氟康唑耐药率5.6％～50.0％，对伊曲康唑耐药率10.5％～60.0％。结论　本组AIDS患者肺部感染常同时存在多种病原，以细菌与真菌为主，呈现多重耐药现象，应根据药敏试验选择抗菌药物。

目的　探讨系统性红斑狼疮（SLE）患者伴结核分枝杆菌感染的临床特点。方法　回顾性分析452例SLE患者在应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗过程中出现结核分枝杆菌感染的临床资料。结果　452例SLE患者中42例（9.29％）在住院期间被确诊为活动性结核，单纯浸润型肺结核11例（26.19％）；肺外结核31例（73.81％），其中有10例（23.81％）未找到结核感染病灶，8例（19.05％）血行播散型肺结核，6例（14.29％）结核性脑膜炎，2例（4.76％）胸腔结核，2例（4.76％）腹腔结核，1例（2.38％）淋巴结核，1例（2.38％）骨结核，1例（2.38％）肾结核。42例结核感染患者有狼疮肾炎38例，血清白蛋白低40例，有结核病史10例，白细胞低14例，血糖升高14例。抗结核治疗起效时间一般在1周以上，最长可达4周。死亡2例，均为血行播散型结核。结论　应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗SLE的过程中，结核分枝杆菌感染的发病率明显升高，以重症结核和肺外结核为多。既往有结核病史、狼疮肾炎等SLE患者，可能易感染结核分枝杆菌。

目的　探讨β3-肾上腺素受体（β3-AR）基因变异与代谢综合征（MS）发生的关联。方法　2000年筛查出的单纯肥胖者（BMI≥25kg/m2）386例以及正常体重健康人175例，根据基线时测定的β3-AR基因型分为肥胖Trp64纯合子组（OB1组）和Arg64携带者组（OB2组）及正常体重Trp64纯合子组（NW1组）和Arg64携带者组（NW2组），7年后对此人群进行随访。结果　基线资料显示，体脂、血压、血脂、血糖、空腹胰岛素在OB1组与OB2组之间和NW1组与NW2组之间比较差异无统计学意义。随访发现，OB2组男性MS发生率明显高于OB1组男性（54.76％比40.85％，P<0.05），同一比较在OB2组与OB1组女性中未显示出统计学差异。OB1组和OB2组中男性MS发生率均显著高于本组女性（40.85％比18.27％和54.76％比21.28％，P值均<0.01），NW1组与NW2组发生MS者无论在男性或女性中比较以及同组男女之间比较差异均无统计学意义。总体比较，无论有无β3-AR基因变异，肥胖者MS的发生率均显著高于正常体重者（31.30％比6.03％和42.75％比12.73％,P值均<0.01）。Logistic分析进一步显示，β3-AR基因变异与男性MS相关。结论　β3-AR基因变异是男性MS的独立危险因素。

目的　初步探讨影响老年急性心肌梗死（AMI）患者再灌注治疗的因素。方法　入选338例老年（≥65岁）AMI患者，根据是否接受溶栓或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）分为再灌注（252例）和未再灌注（86例）两组，采用χ2检验、多因素logistic回归分析等统计方法。结果　74.6％的患者接受了再灌注治疗（其中62.2％接受PCI，12.4％接受溶栓治疗）。多因素分析表明，年龄≥75岁（OR=0.255，P=0.000）、既往有心绞痛病史（OR=0.570，P=0.016）和发病时Killip分级较高（OR=0.671，P=0.012）是影响老年AMI患者较少接受再灌注治疗的因素，而下壁心肌梗死（MI）合并右室MI（OR=4.585，P=0.002）、出大汗（OR=1.970，P=0.016）、症状不能忍受（OR=1.836，P=0.038）和有医疗保险（OR=1.968，P=0.029）的患者更多接受了再灌注治疗。与溶栓治疗相比，PCI组颅内出血（2.8％比7.1％，P=0.000）、左心室射血分数＜45％（12％比31％，P=0.016）、1年内病死率（2.3％比4.7％，P=0.039）明显降低。结论　高龄、心绞痛病史、Killip分级、下壁合并右室MI、出汗、症状不能耐受、有医疗保险等是预测老年AMI患者是否接受再灌注治疗的独立变量。

目的　探讨单纯夜间高血压与左室肥厚的关系。方法　在浙江省景宁县14个村的居民中，记录24h血压和12导联心电图。结果　647例受检者中单纯夜间高血压[平均血压≥120/70mmHg（1mmHg=0.133kPa）]有72例（11.1％）。夜间和白天的收缩压或舒张压都是左室肥厚的独立影响因素（P<0.01）。但单纯夜间高血压患者左室肥厚的患病率（23.6％）与正常血压者（17.4％）相比，差异无统计学意义（P=0.24）。结论　在本横断面研究中，单纯夜间高血压与用心电图诊断的左室肥厚没有显著独立关联。

目的　探讨青少年发病的甲基丙二酸血症临床特点。方法　分析4例经气相色谱-质谱联用法尿筛查诊断青少年发病的甲基丙二酸血症神经系统临床表现和治疗经过。结果　4例甲基丙二酸血症患者主要临床表现为智能减退、癫痫、锥体束征；2例患者有视力减退和视神经萎缩，1例有视乳头水肿：经腺苷钴胺和左卡尼丁治疗1个月症状均有改善。结论　青少年发病的甲基丙二酸血症临床主要表现为智能减退、癫痫、锥体束征，经治疗可好转。

目的　探讨慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者血清可溶性CD23（sCD23）及血小板生成素（TPO）水平及与其他预后指标的相关性。方法　采用酶联免疫吸附试验检测25例CLL患者外周血标本中sCD23及TPO的水平；流式细胞术检测ZAP-70蛋白及CD38的表达。结果　CLL患者TPO水平为67.22～1881.77ng/L，明显高于正常对照组70.29～147.98ng/L（P=0.003）；CLL患者血清sCD23水平为129.80～405.31U/ml，也明显高于正常对照组0.65～32.99U/ml（P=0.000）。血清TPO水平与Binet分期、CD38具有显著相关性。BinetA期患者TPO水平为121.92～163.83ng/L，低于BinetB和C期患者140.57～457.48ng/L（P=0.014）；CD38高表达组TPO水平113.23～199.10ng/L，高于CD38低表达组141.34～454.92ng/L（P=0.033）。而TPO与ZAP-70表达及sCD23与CD38、ZAP-70表达无明显相关性。另外，血清sCD23及TPO与患者性别、年龄、外周血淋巴细胞计数和乳酸脱氢酶均无相关性。结论　血清TPO水平对CLL预后判断可能具有一定的价值。

目的　通过转基因细胞模型L02/HBx观察乙型肝炎病毒x基因（HBx）对DNA修复酶hMTH1转录表达的调控及其对人肝细胞系L02细胞生物学特性的影响。方法　传代培养稳定表达HBx的转基因细胞模型L02/HBx及空白对照组L02细胞和空载体对照组L02/pcDNA3.1细胞，倒置显微镜下观察各组细胞的形态学特征，以四甲基偶氮唑盐（MTT）比色法、流式细胞术检测各组细胞增殖、细胞周期和凋亡状况，并进行软琼脂克隆形成实验观察细胞的恶性转化能力。同时应用实时定量PCR测定各组细胞DNA修复酶hMTH1的表达水平。结果　镜下观察发现L02/HBx细胞与对照组L02细胞相比形态发生明显改变。MTT法显示L02/HBx细胞生长速度比两对照组显著加快。流式细胞术结果表明，HBx可加速细胞周期进程、抑制细胞凋亡。软琼脂克隆形成实验发现L02/HBx细胞的克隆形成率明显高于L02细胞和L02/pcDNA3.1细胞（P<0.05）。实时定量PCR检测发现hMTH1在L02/HBx细胞中的表达显著高于L02细胞和L02/pcDNA3.1细胞（P<0.05）。结论　HBx可诱导L02细胞发生恶性转化，在此过程中DNA修复酶hMTH1可出现反应性的上调表达。

近年，随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用和临床经验的积累，DES晚期支架内血栓形成（late stent thrombosis,LST）（≥1年）越来越引起临床医生的重视。现总结北京大学人民医院2例和2003－2007年我国已报道的9例迟发晚期支架内血栓病例特点，分析迟发LST的可能因素，以促进心血管医生对这种虽少见但不罕见现象的充分重视。

在我国，慢性乙型肝炎是常见的慢性传染病之一，HBsAg携带者达1.2亿人之多。与此同时，我国的脂肪性肝病，特别是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）发病率不断攀高，已经位居我国常见肝病的第二位，并且两种病变可以合并存在。目前国内对于慢性乙型肝炎合并肝脂肪变性的临床病理研究资料甚少，本研究对此进行了初步探讨。

异基因造血干细胞移植术后呼吸道蠊缨滴虫感染一例及文献复习

有效地体外净化自体造血干细胞移植（AHSCT）的移植物是减少移植后复发及提高疗效的重要手段，当前研究的净化方法还存在一些局限性，或不能彻底清除恶性克隆细胞，或对正常细胞有毒性作用，影响造血功能恢复。由于Bcl-2蛋白在急性髓细胞白血病（AML）的高表达，而且与化疗后白血病细胞残留及耐药直接相关，我们选用bcl-2反义寡核苷酸（bcl-2 AS-ODN）从基因水平阻断bcl-2的转录和表达，研究其对缓解骨髓细胞中残留的白血病细胞的凋亡诱导作用，及其对正常骨髓细胞的生长和造血功能的影响。

遗传性血色病（hereditary hemochromatosis，HH）是欧美常见的遗传病，发病机制是以小肠铁吸收增加造成多种组织和器官进行性铁沉积并逐渐导致脏器功能损害为特点的铁代谢异常，通常在40～50岁发病，我国罕见。近年发现由肝脏合成的hepcidin是血清铁的负性调节激素，对于维持机体铁稳态发挥重要作用。目前研究证实存在多个HH相关突变基因，并据此将HH分为4型，Ⅰ～Ⅲ型均为常染色体隐性遗传病，Ⅳ型HH为常染色体显性遗传病。

我们以前的研究表明，某些化疗药可活化蛋白激酶B（PKB）信号通路，降低胃癌细胞对化疗的敏感性。然而，目前PKB通路在胃癌化疗过程中的作用及其作用机制还远未阐明。本研究采用化疗药足叶乙甙及PKB信号通路抑制剂渥曼青霉素（wortmannin）作用于胃癌细胞系SGC7901和BGC823，观察它们对胃癌细胞的影响，以进一步探讨PKB信号通路对胃癌化疗效果的影响及其可能机制。

细胞外信号调节蛋白激酶（ERK）、c-jun和JAK是信号传导网络中重要的蛋白激酶，它们在癌组织中的表达不仅影响肿瘤的发生、发展，还可能与其预后有密切关系。原发性肝癌发病率高，患者生存期短，目前治疗尚无突破性进展，本研究应用Cox比例风险模型探讨ERK、c-jun和JAK对原发性肝癌术后预后的影响程度，旨在寻找影响原发性肝癌预后的指标，指导治疗，提高术后生存率。

类风湿关节炎（RA）是以滑膜组织异常增生为主要病理特征的系统性自身免疫病。其中，成纤维样滑膜细胞（FLS）的过度增殖与凋亡不足被认为是引起滑膜增生的关键因素。TNFα促进细胞凋亡、生存与增殖是通过其两类受体即TNFRⅠ和TNFRⅡ实现的。TNFRⅠ具有死亡结构域（DD），而TNFRⅡ却不含DD，提示两类受体通过与不同的信号蛋白相互作用介导不同的生物学活性。有研究显示，在RA患者的血清、关节滑膜、滑液、软骨血管翳中TNFα高表达，且高浓度的TNFα可诱导RA FLS增殖。TNFα表现为促增殖而不是促凋亡的机制目前尚不清楚。本研究通过观察TNFα对RA FLS增殖的影响，探讨TNFα诱导RA FLS增殖的相关机制。

铅类中药制剂致铅中毒一例

广泛播散型马尔尼菲青霉病一例

肾衰竭合并肺奴卡菌病成功治疗一例

误诊为多发性肌炎的脂质沉积性肌病一例

慢性淋巴细胞性白血病合并膜性肾病一例

浅黄隐球菌脑膜炎一例

腹部肥胖尤其是内脏型肥胖（即腹腔内脂肪堆积）被认为是最具临床意义的肥胖类型。内脏型肥胖的测算方法是腰围（WC）和臀围的比值（WHR），白种人男性WHR>1.0、女性WHR>0.85即为内脏型肥胖，中国人尚无确切标准。肥胖与多种胃肠疾病相关，如胃食管反流病（GERD）和大肠癌。最近，已证明作为这些疾病发生的诱因，腹部肥胖要比依据BMI诊断的肥胖更为重要。目前认为，除了肥胖本身的机械作用导致腹腔内压力增高外，脂肪组织分泌的物质，如TNFα、IL-6、瘦素（leptin）和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）等均与肥胖相关性疾病的发生有关。在此仅就肥胖特别是腹部肥胖与胃肠道疾病的关系作一综述，供同道参考。

烟草依赖是一种慢性高复发性疾病，世界卫生组织已将其列入国际疾病分类（ICD-10，F17.2），确认烟草是目前对人类健康的最大威胁，但同时又是一个可以预防和治疗的主要死因。具有烟草依赖的吸烟者通常情况下需要反复干预和多次努力才能实现有效戒断。目前大约有20.8％的美国成年人吸烟，吸烟率已少于20世纪60年代的一半（44％），已戒烟的人数超过现在吸烟者。成果的取得与有效的治疗、医生的参与、多种控烟措施的实行以及政府的支持有关。2008年5月，美国公共卫生署颁布的有关烟草使用和依赖治疗的新版临床实践指南，在8000余篇文献总结的基础上推荐7种能够可靠增加长期烟草戒断效果的一线临床戒烟用药，包括5种尼古丁替代疗法（NRT）的戒烟药，具体为尼古丁咀嚼胶、尼古丁吸入剂、尼古丁口含片、尼古丁鼻喷剂和尼古丁贴剂，2种非尼古丁类戒烟药为盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰。指南还推荐了2种二线戒烟药物——可乐定和去甲替林（目前在临床上很少应用）。NRT和盐酸安非他酮在国外应用已多年，伐尼克兰则为新型的戒烟药，在2006年被美国食品与药品管理局（FDA）批准上市。

多发性硬化（MS）是中枢神经系统常见的自身免疫性脱髓鞘疾病，多发生于青年人，常反复发病，最终造成残疾，是中青年神经性疾病致残的最常见原因。焦虑和抑郁是MS常见的神经心理异常。MS的病情常常因为焦虑和抑郁而加重，如加重患者的疲劳、肢体瘫痪等，增加MS的病死率。

中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节

多发性骨髓瘤（MM）是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。近年由于新药的不断出现也使疗效有了不断提高，MM在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国专家制定了此指南。

卒中是中国第一位致残和第二位致死原因。血脂异常是缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的重要危险因素之一。2007年1月，国内脑血管病和血脂领域的专家组成员在参考了近10年来血脂领域大规模随机对照研究及相关的循证医学的证据基础上，结合中国实际国情和现状，正式出台《他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议》，对规范临床治疗起到了很好的效果，目前他汀类药物治疗高胆固醇血症和防治动脉粥样硬化性疾病又有了新的循证医学证据，为此国内有关专家又进行讨论，达成了他汀类药物防治脑血管病专家新的共识，以期给临床医生更明确的临床指导。

美国、中国、印度、芬兰和日本的主要临床试验已经证明，生活方式干预可以降低糖耐量减低人群糖尿病的发病率。尽管这些研究已经对推进公众健康发生了重要的影响，但是还有很多重要问题没有得到解答：这种干预对于糖尿病发病率的减低可以持续多少年？对糖尿病的预防是否对降低糖尿病并发症如心肌梗死、卒中和死亡有益？大庆糖尿病预防长期终点研究（CDQDPOS）旨在评估强化生活方式干预对糖尿病、糖尿病相关的大血管和微血管发生风险以及死亡是否有长期的影响。