2011年 · 第50卷第05期

小肠淋巴管瘤致肠梗阻一例

伴男性化的肾上腺皮质肿瘤致Cushing综合征一例

伴男性化的肾上腺皮质肿瘤致Cushing综合征一例

矫正性大动脉转位患者行冠状动脉造影和VVI起搏器植入术一例

赤芝孢子粉致药物性狼疮伴抗磷脂综合征一例

肠道的主要功能过去被认为是消化和吸收营养物质，肝脏的主要功能被认为是物质代谢和解毒。近年来，随着研究进展，对于两个器官的功能有了新的认识，基础研究和临床资料均提示肠道和肝脏不是两个相互独立的器官，而在生物学功能上密切相关、相互影响，对肠道和肝脏功能及其两者关系的重新认识提示我们应该转换新的治疗理念，为肠道和肝脏疾病的治疗探寻新的治疗靶点。

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种最常见的胰腺疾病，每年发病率可达0.5％～8.0％，其中20％～30％的患者为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP发病急，病理生理变化复杂，病死率高达30％，非常凶险。患者处于高代谢、高动力、高应激状态，约25％的患者在起病1周后可发生胰腺坏死组织感染，而3周后约有75％的患者可发生胰腺坏死组织感染，使病死率增加5～10倍。人们发现肠道常见致病菌是导致胰腺感染的致病微生物，因此肠道细菌移位是胰源性败血症的1个重要发病因素。

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种最常见的胰腺疾病，每年发病率可达0.5％～8.0％，其中20％～30％的患者为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP发病急，病理生理变化复杂，病死率高达30％，非常凶险。患者处于高代谢、高动力、高应激状态，约25％的患者在起病1周后可发生胰腺坏死组织感染，而3周后约有75％的患者可发生胰腺坏死组织感染，使病死率增加5～10倍。人们发现肠道常见致病菌是导致胰腺感染的致病微生物，因此肠道细菌移位是胰源性败血症的1个重要发病因素。

目的　探讨早期胃癌内镜下切除术后复发的相关性因素。方法　回顾性分析解放军总医院169例早期胃癌经内镜下切除治疗并定期随访患者的临床病理资料。结果　随访时间13～57个月（中位时间24.5个月），169例患者中12例出现胃癌复发，总复发率为7.10％，复发时间为3～36（28±23）个月，中位时间18个月，0.5、1、2、3年的复发率分别为1.18％（2/169）、3.55％（6/169）、9.91％（11/111）、12.24％（12/98）。12例复发患者有11例发生在2年以内，其中组织分化不良（低分化腺癌和印戒细胞癌）、浸润至黏膜下层、有淋巴管浸润的早期胃癌容易出现术后复发（P<0.05）。结论　早期胃癌内镜下切除术后的复发多出现在2年以内。组织分化不良、肿瘤浸润至黏膜下层及有淋巴管浸润是术后复发的危险因素，严谨的内镜随访对于这些患者尤为重要。

目的　研究肠内与肠外营养对重症急性胰腺炎（SAP）患者肠屏障功能的影响。方法　苏州大学附属第一医院、上海交通大学附属第一医院、无锡市第二人民医院及泰州市人民医院4家单位符合SAP入选标准的63例患者随机分为肠内营养（EN）组及全肠外营养（TPN）组。其中，29例接受EN，经鼻空肠管给予高能肠内营养液；34例接受TPN，通过静脉补充营养液。观察两组患者的血清内毒素、二胺氧化酶（DAO）水平及尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值的变化。结果　在第7、14、21天，EN组血清内毒素水平均明显低于TPN组[（39.30±15.82）EU/L比（73.05±21.16）EU/L、（22.64±14.31）EU/L比（49.34±24.54）EU/L、（14.81±10.93）EU/L比（30.08±14.10）EU/L，P值均<0.05]；在第7、14天，EN组的血浆DAO水平均明显低于TPN组[（9.97±3.84）U/L比（19.89±9.89）U/L、（5.42±1.84）U/L比（8.79±4.08）U/L，P值均<0.05]；在第7、14、21天，EN组的尿L/M比值明显低于TPN组（0.28±0.25比0.65±0.45、0.21±0.18比0.54±0.41、0.08±0.04比0.29±0.06,P值均<0.05）。结论　EN在改善肠屏障功能方面优于TPN。

目的　研究肠内与肠外营养对重症急性胰腺炎（SAP）患者肠屏障功能的影响。方法　苏州大学附属第一医院、上海交通大学附属第一医院、无锡市第二人民医院及泰州市人民医院4家单位符合SAP入选标准的63例患者随机分为肠内营养（EN）组及全肠外营养（TPN）组。其中，29例接受EN，经鼻空肠管给予高能肠内营养液；34例接受TPN，通过静脉补充营养液。观察两组患者的血清内毒素、二胺氧化酶（DAO）水平及尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值的变化。结果　在第7、14、21天，EN组血清内毒素水平均明显低于TPN组[（39.30±15.82）EU/L比（73.05±21.16）EU/L、（22.64±14.31）EU/L比（49.34±24.54）EU/L、（14.81±10.93）EU/L比（30.08±14.10）EU/L，P值均<0.05]；在第7、14天，EN组的血浆DAO水平均明显低于TPN组[（9.97±3.84）U/L比（19.89±9.89）U/L、（5.42±1.84）U/L比（8.79±4.08）U/L，P值均<0.05]；在第7、14、21天，EN组的尿L/M比值明显低于TPN组（0.28±0.25比0.65±0.45、0.21±0.18比0.54±0.41、0.08±0.04比0.29±0.06,P值均<0.05）。结论　EN在改善肠屏障功能方面优于TPN。

目的　探讨亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因C677T和A1298C位点多态性与浙江汉族人群溃疡性结肠炎（UC）的关系。方法　采用限制性片段长度多态性PCR（PCR-RELP）法，在274例UC患者和726例正常对照者中检测MTHFRC677T及A1298C基因多态性分布差异。结果　UC患者中，MTHFRC677T突变等位基因（T）和基因型（CT+TT）频率与正常对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）；而MTHFRA1298C突变等位基因（C）和基因型（AC+CC）频率均高于正常对照组（35.77％比29.96％,P=0.013;52.19％比44.90％,P=0.039）。另外，MTHFR677纯合子突变基因型（TT）、突变等位基因（T）以及677CT/1298AC复合基因型频率在广泛性结肠炎患者中明显高于远端结肠炎（37.66％比14.72％，P=0.0002；49.35％比32.99％，P=0.0004；29.87％比15.23％，P=0.006）；重度UC患者的MTHFR1298位点突变等位基因（C）频率显著低于（轻+中）度患者（18.97％比33.88％，P=0.022）。结论　MTHFRC677T及A1298C基因多态性与浙江汉族UC明显相关。

目的　比较非ST段抬高急性冠状动脉（冠脉）综合征不同年龄患者介入治疗的疗效和安全性。方法　非ST段抬高的急性冠脉综合征患者随机分配至早期介入组（24h内接受冠脉造影）和延迟介入组（36h后接受冠脉造影）。主要研究终点为180d随访时死亡、心肌梗死（MI）、卒中的复合终点。结果　共有815例患者入选，其中≥75岁患者198例，＜75岁患者617例。≥75岁患者主要终点事件发生率明显高于＜75岁患者（18.7％比9.2％，P=0.00）。＜75岁患者早期介入组主要终点事件发生率明显低于延迟介入组（6.5％比12.5％，P=0.01）。≥75岁患者早期介入组和延迟介入组间主要终点事件发生率差异无统计学意义（16.5％比21.3％，P=0.39）。结论　非ST段抬高急性冠脉综合征介入治疗中≥75岁患者病死率和新发MI发生率高于＜75岁患者；＜75岁患者早期介入治疗可减少MI的发生率，≥75岁患者早期和延迟介入治疗差异无统计学意义。

目的　研究异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后早期EB病毒（EBV）激活的监测及其抢先治疗的结果和预后。方法　以2007年1月至2009年1月在我院行allo-HSCT并连续监测血浆EBVDNA的277例患者为研究对象，其中亲缘人类白细胞抗原（HLA）单倍型移植116例；非血缘移植75例，同胞相合移植86例。预处理主要采用马利兰（BU）+环磷酰胺（CY）/氟达拉滨（Flu）或全身照射（TBI）/Flu方案，此外，亲缘单倍型和非血缘移植加用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。移植后最初的3个月内每周采用实时定量PCR（RQ-PCR）方法检测血浆EBVDNA，若＞5×102拷贝/ml而无临床症状时诊断为EBV血症。抢先治疗主要应用阿昔洛韦10mg/kg静脉点滴，每8小时1次，同时在情况允许时减少免疫抑制剂。结果　移植后100d（+100d）内33例（11.9％）患者发生EBV血症，中位时间为+44（+19～+84）d；EBV血症的发生率在同胞相合、亲缘单倍型和非血缘移植中分别为0、15.5％和20.0％，在亲缘单倍型与非血缘移植中EBV血症的发生率差异无统计学意义（P=0.09），但均较同胞相合移植高（P=0.001）。33例患者均首先采用减少免疫抑制剂剂量和阿昔洛韦抢先抗病毒治疗，其中20例患者病毒血症转为阴性，治疗有效率为60.6％，中位时间为治疗后11（4～56）d，抗病毒治疗疗程的中位时间为21（14～60）d。单因素及多因素分析均表明，亲缘单倍型移植、非血缘移植以及Ⅱ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病（aGVHD）是EBV血症发生的高危因素。发生EBV血症患者（33例）比未发生EBV血症患者（244例）的2年预期生存率明显降低（54.2％比72.1％，P=0.006）。结论　allo-HSCT后用RQ-PCR监测血浆EBVDNA载量可以及时确定EBV血症并给予抢先抗病毒治疗，且大多数患者对抢先治疗有完全反应，这样有利于减少高危患者EBV相关疾病的发生率和病死率；亲缘单倍型移植、非血缘移植及Ⅱ～Ⅳ度aGVHD是EBV血症的高危因素；EBV血症对allo-HSCT后患者的生存有负面影响。

目的　探讨肥胖及其不同测量指标与微量白蛋白尿（MAU）在普通社区人群中的关系。方法　北京地区参加体检的2080例经知情同意的研究对象（男810例，女1270例），年龄（50.9±13.1）岁，测量身高、体重、腰围、臀围，并计算其BMI、腰臀比（WHR），化验尿白蛋白/肌酐比值（ACR），其结果在30～300mg/g范围内为MAU，根据ACR结果将测试对象分为无蛋白尿组（NAU组）及MAU组。分析不同肥胖指标（BMI、腰围、WHR）与MAU之间的关系。结果　2080例受试者中，BMI（r=0.1276，P<0.01）、腰围（r=0.0840，P<0.01）与ACR呈正相关,WHR与ACR无相关性（P>0.05）。同时显示，BMI≥28kg/m²（OR=2.02）、腰围≥85cm（男）或≥80cm（女）（OR=1.69）在NAU组与MAU组的例数百分比差异有统计学意义（P<0.05）。BMI在24～<28kg/m²、WHR≥0.90（男）或≥0.85（女）在NAU组与MAU组的例数百分比差异无统计学意义（P≥0.05）。Logistic回归分析显示，BMI（OR=1.06）是MAU的危险因素，独立于年龄（OR=1.01）、性别（OR=1.42）、收缩压（OR=1.01）、TC（OR=1.93）、HDL-C（OR=0.54）等因素存在。结论　北京部分社区人群中肥胖是MAU的一个独立危险因素，其中不同的肥胖测量指标与MAU的相关性不尽相同。

目的　探讨肥胖及其不同测量指标与微量白蛋白尿（MAU）在普通社区人群中的关系。方法　北京地区参加体检的2080例经知情同意的研究对象（男810例，女1270例），年龄（50.9±13.1）岁，测量身高、体重、腰围、臀围，并计算其BMI、腰臀比（WHR），化验尿白蛋白/肌酐比值（ACR），其结果在30～300mg/g范围内为MAU，根据ACR结果将测试对象分为无蛋白尿组（NAU组）及MAU组。分析不同肥胖指标（BMI、腰围、WHR）与MAU之间的关系。结果　2080例受试者中，BMI（r=0.1276，P<0.01）、腰围（r=0.0840，P<0.01）与ACR呈正相关,WHR与ACR无相关性（P>0.05）。同时显示，BMI≥28kg/m2（OR=2.02）、腰围≥85cm（男）或≥80cm（女）（OR=1.69）在NAU组与MAU组的例数百分比差异有统计学意义（P<0.05）。BMI在24～<28kg/m2、WHR≥0.90（男）或≥0.85（女）在NAU组与MAU组的例数百分比差异无统计学意义（P≥0.05）。Logistic回归分析显示，BMI（OR=1.06）是MAU的危险因素，独立于年龄（OR=1.01）、性别（OR=1.42）、收缩压（OR=1.01）、TC（OR=1.93）、HDL-C（OR=0.54）等因素存在。结论　北京部分社区人群中肥胖是MAU的一个独立危险因素，其中不同的肥胖测量指标与MAU的相关性不尽相同。

目的　观察不同他汀类药物对大鼠胰岛葡萄糖刺激的胰岛素分泌（GSIS）的抑制作用及机制。方法　新鲜分离或经24h培养的胰岛均匀分为对照组、阿托伐他汀组、氟伐他汀组和普伐他汀组，对照组给予Kreb-Ringer碳酸氢盐缓冲液，他汀类药物组分别给予100μmol/L阿托伐他汀、氟伐他汀和普伐他汀，水浴30min或过夜培养24h。各组经2.8、5.5、11.1、16.7、25.0mmol/L葡萄糖刺激后，37℃水浴法测定胰岛GSIS变化，生物化学发光法测定三磷酸腺苷（ATP）含量。结果　100μmol/L阿托伐他汀水浴30min后，在16.7mmol/L葡萄糖刺激下，与相应对照组比较，ATP含量及胰岛素分泌（1.60±0.21比2.39±0.30）均下降（P<0.05）；100μmol/L氟伐他汀过夜培养24h后，在16.7mmol/L葡萄糖刺激下，与相应对照组比较，ATP含量及胰岛素分泌（3.12±0.32比4.17±0.37）也均下降（P<0.05）。结论　阿托伐他汀、氟伐他汀通过抑制胰岛ATP的生成而抑制GSIS，抑制程度与其脂溶性强弱有关。

目的　总结分析累及皮肤的结节病的临床特点。方法　回顾性分析北京协和医院1980－2009年35例累及皮肤的结节病患者的临床资料，按有无皮肤外其他系统受累分为单纯皮肤结节病组（简称皮肤组）与合并其他系统受累的皮肤结节病组（简称系统组）。结果　（1）35例患者男女之比1∶3.38，发病年龄（47.5±10.0）岁，皮肤组（41.8±12.5）岁，系统组（50.5±7.1）岁。（2）皮肤损害分布以四肢最为多见，皮肤损害类型以皮下结节最为多见，其次是斑丘疹和结节红斑。（3）皮肤外系统受累以肺、关节和淋巴结最为多见，与国外全身结节病资料相比，肺受累率偏低，而关节、淋巴结、肾脏、肌肉、神经系统受累率较高。（4）在系统组中，乏力和体重减轻的发生率明显高于皮肤组（P<0.05）；ESR、C反应蛋白、类风湿因子高于皮肤组（P<0.05）。系统组患者糖皮质激素的使用率（95.7％）高于皮肤组（66.7％，P<0.05）。结论　累及皮肤的结节病皮肤损害以皮下结节最为多见，肺受累率低，有系统受累者平均发病年龄、炎性指标水平及糖皮质激素使用率均较无系统受累者高。

趋化因子是一个促炎多肽细胞因子的超家族，主要由白细胞与造血微环境中的基质细胞分泌，可结合在内皮细胞的表面，有激活和趋化白细胞的作用，研究显示趋化因子CXCL家族可在一系列自身免疫性疾病中产生明显的促炎效应。但目前CXCL家族在炎症性肠病（IBD）发病过程中的作用机制仍不甚清楚。本研究通过建立2,4,6-三硝基苯磺酸（TNBS）诱导的小鼠结肠炎模型，对CXCL11在IBD进程中的促炎效应以及细菌鞭毛蛋白对其的作用机制进行探讨。

DNA的异常甲基化修饰在多种肿瘤的发生中起重要作用。尾型同源盒转录因子2（caudal type homeobox transcription factor 2，CDX2）是肠上皮特异性转录因子，仅在成人肠道中表达而在胃中不表达。与之相反，性别决定区Y框蛋白2（sex determining region Y-box 2，SOX2）仅在胃及胃以上的消化道上皮中表达。胃黏膜的肠化生（intestinal metaplasia，IM）被认为是肠型胃癌的癌前病变。本研究检测了胃黏膜不同程度IM标本中CDX2和SOX2启动子区甲基化的情况，并探讨其与基因表达的关系。

乳头状甲状腺癌（PTC）是甲状腺最常见的恶性肿瘤，目前国外有少量研究报道甲状腺癌的发生与p16和RASSF1A两种抑癌基因启动子的高甲基化密切相关，本研究采用RT-PCR和甲基化特异性PCR（methylation-specific PCR，MSP）法对PTC及对照组织进行研究，以探讨这两种抑癌基因启动子的高甲基化与PTC的发生是否有关。

急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床常见的一种急性、进行性缺氧性呼吸衰竭,病死率高达40％。幸存者往往会发生不同程度的肺纤维化。以往认为，肺纤维化仅发生在ARDS晚期。而最近的研究表明，在ARDS的早期即有肺纤维化的发生，针对ARDS早期纤维增生的治疗有可能改善ARDS患者的预后。Ⅶ因子活化蛋白酶（FSAP）是近年来发现的一种丝氨酸蛋白酶，除了具有促凝和抗纤溶活性外，还能抑制生长因子介导的细胞增殖与迁移。FSAP在ALI、ARDS和肺纤维化过程中的表达及其作用机制目前尚不清楚。本研究采用博来霉素制作大鼠ALI和肺纤维化模型，探讨FSAP在ALI和肺纤维化中的作用。

急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床常见的一种急性、进行性缺氧性呼吸衰竭,病死率高达40％。幸存者往往会发生不同程度的肺纤维化。以往认为，肺纤维化仅发生在ARDS晚期。而最近的研究表明，在ARDS的早期即有肺纤维化的发生，针对ARDS早期纤维增生的治疗有可能改善ARDS患者的预后。Ⅶ因子活化蛋白酶（FSAP）是近年来发现的一种丝氨酸蛋白酶，除了具有促凝和抗纤溶活性外，还能抑制生长因子介导的细胞增殖与迁移。FSAP在ALI、ARDS和肺纤维化过程中的表达及其作用机制目前尚不清楚。本研究采用博来霉素制作大鼠ALI和肺纤维化模型，探讨FSAP在ALI和肺纤维化中的作用。

急性肾衰竭（ARF）一直是临床医生亟待解决的难题，在住院期间发生ARF的患者不仅其预后不佳，且治疗费用高昂。本研究通过回顾性分析广西医科大学第一附属医院住院患者慢性肾脏病基础上的ARF（A/C）的病因、临床特征及其转归，以进一步提高A/C的临床诊治水平。

急性肾衰竭（ARF）一直是临床医生亟待解决的难题，在住院期间发生ARF的患者不仅其预后不佳，且治疗费用高昂。本研究通过回顾性分析广西医科大学第一附属医院住院患者慢性肾脏病基础上的ARF（A/C）的病因、临床特征及其转归，以进一步提高A/C的临床诊治水平。

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是以严重肝脏疾病和（或）门体分流所致的代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，以神经精神症状为主。HE是重症或晚期肝病、某些肝胆疾病术后常见的并发症，是肝脏解毒功能不全和衰竭的表现，其发病机制目前尚未完全阐明，多年来仍停留在几个假说的研究中，也罕见新假说提出。很多学者在原有假说基础上深入研究，发现体内某些代谢产物异常并出现相应临床表现，主要与脑组织的功能和代谢障碍有关。这些研究是对几个经典假说的重要补充。本综述报道了近几年HE发病机制研究的最新进展，为进一步研究HE的临床预防与治疗提供新的思路。

随着临床对感染诊断客观指标需求的日益迫切，近年来涌现出了各种标记物，其中应用最为广泛的当属降钙素原（procalcitonin，PCT），其经历了观察性、荟萃分析及大规模随机对照研究3个阶段。以下对PCT的特性及其在全身性感染诊治中的作用做一综述。

第404例——反复腹痛、周身疼痛、尿色加深

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MedExplorer是由Marlin Glaspey于1996年3月建立的医学资源搜索引擎。它集分类检索和关键词检索于一体，近30个类目按字顺排列，还通过下拉式菜单提供亚类，主要检索医学信息，还可检索250多个医学新闻组信息和世界各地召开的会议消息，同时提供与HealthGuide的链接，是免费全文搜索引擎。该引擎主要收录了美国和加拿大的医学资源，有少量其他国家和地区的资源。

由中国医师协会消化医师分会、首都医科大学附属北京友谊医院、中国医学科学院北京协和医院、首都医科大学消化病学系、北京市消化疾病中心共同主办的“第八届北京国际消化疾病论坛”将于2011年6月10-12日在北京召开，将就有关消化疾病的专题开展广泛的研讨。该论坛在秉承消化、内镜、肝病及外科相结合，现场直播内镜、

由中华医学会感染病学分会艾滋病学组与中华医学会热带病与寄生虫学分会联合主办、第三军医大学西南医院协办的“中华医学会第五次全国艾滋病、病毒性丙型肝炎暨全国热带病学术会议”定于2011年10月14—16日在重庆市举行。会议将邀请国内著名专家对艾滋病、丙型肝炎、热带病诊治进展等做专题报告，欢迎各位医生投稿参加。

中华医学会血液学分会定于2011年9月2日至4日在甘肃省兰州市举办中华医学会血液学分会第十三届全国红细胞疾病（贫血）学术年会，本届年会将讨论学科前沿问题，重点突出国内近年来在红细胞疾病领域中临床和科研方面的进展。届时将邀请国内外著名血液病专家进行专题报告、论文大会交流等学术活动。欢迎全国血液病及相关学科的同道踊跃投稿并出席会议。

医海拾贝

上消化道恶性肿瘤在我国属于常见肿瘤，严重威胁人民群众的生命健康，但由于缺乏有效的筛查手段，因此临床诊断的患者多为晚期患者。鉴于这种现状，有学者建议对因消化道症状至门诊就诊的患者进行内镜检查以达到机会性筛查的目的，尤其是对于伴有报警症状的患者。但对于报警症状对上消化道恶性肿瘤的预测价值一直存在争议。本研究通过对一个大型消化内镜数据库超过10万例患者的资料进行分析，探讨不同报警症状对上消化道恶性肿瘤诊断的准确性。