2012年 · 第51卷第01期

妊娠期甲状腺疾病诊治中的困惑与思考

如何保护胰岛β细胞一直是2型糖尿病研究中的重点。临床上即使非常有效的控制患者血糖，其β细胞的功能也会逐年恶化。β细胞功能恶化对2型糖尿病发展的决定作用已经在一些临床研究中得到证实。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病终点进展试验（ADOPT）及Belfast膳食研究均显示高血糖恶化与β细胞功能恶化同时发生，采用常规疗法只能减慢而不能阻止其发展。β细胞凋亡发生于病程早期，糖尿病诊断时就同时存在β细胞功能丧失伴随着β细胞数量的减少。肥胖是2型糖尿病最重要的促进因素。肥胖可导致高胰岛素血症，进一步诱导胰岛β细胞凋亡。因此，探寻肥胖导致β细胞损伤的机制，通过更加早期和严密的治疗来防止β细胞功能损伤并延缓随之而来的2型糖尿病的进展是我们的当务之急。

目的　比较密歇根神经病变筛查评分系统（MNSI）和多伦多临床评分系统（TCSS）在无症状糖尿病周围神经病变（ADPN）筛查中的临床应用价值。方法　对2008年4月至2009年6月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院的232例无糖尿病周围神经病变症状的2型糖尿病患者分别行MNSI、TCSS及神经电生理检查（NET）筛查，以NET为诊断ADPN的金标准，用受试者工作特性曲线（ROC）评价两种评分系统的诊断效能及分析它们不同切点诊断ADPN的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数及κ值；同时用logistic回归分析探讨两种评分系统与糖尿病周围神经病变（DPN）危险因素的相关性。结果MNSI及TCSS诊断ADPN的ROC曲线下面积分别为0.792、0.704，MNSI及TCSS诊断ADPN的最佳切点均为>2，此时它们的敏感度、特异度、准确度、约登指数、κ值分别为66.2％、90.4％、78.3％、0.566、0.588及73.3％、63.7％、68.5％、0.370、0.345。MNSI对ADPN的诊断效率及与NET的一致性较好且优于TCSS。Logistic回归分析得出DPN的大部分相关危险因素同样与MNSI评分相关。结论　MNSI是一项相对快速、可靠性较好的筛查方法，因此可用于对ADPN的临床及流行病学的筛查和评估。

目的　了解上海市郊区2型糖尿病患者肾脏疾病的患病率、病因及其危险因素。方法　2008年11月至2009年3月以上海市郊区某社区2型糖尿病患者为研究对象，通过问卷调查、体格检查和实验室检查，采集研究对象的社会人口学特征、一般情况和肾脏疾病的相关证据。结果　共1487例符合入选标准的2型糖尿病患者进入研究，1421例资料完整，其中男579例（40.75％），女842例（59.25％），年龄37～86（61.33±9.65）岁，糖尿病病程0.25～43.92（7.85±6.34）年。43.42％患者并发糖尿病视网膜病变，21.18％有糖尿病周围神经病变；69.95％合并高血压，76.07％合并高脂血症，15.55％有高尿酸血症，23.65％有心血管事件病史。空腹血糖达标率57.71％，糖化血红蛋白达标率33.99％，血压达标率14.22％，血脂达标率2.46％。肾脏疾病总体患病率为41.31％，临床诊断糖尿病肾病、非糖尿病肾病和不明原因肾功能减退的患病率分别为18.51％、13.44％和9.36％。高龄、糖尿病病程较长、高尿酸血症、糖尿病视网膜病变和血压未达标是2型糖尿病患者肾脏疾病的独立危险因素；高龄和血压未达标是糖尿病肾病的独立危险因素；高龄和高尿酸血症是糖尿病肾病患者肾功能减退的独立危险因素。结论　尽管本组2型糖尿病患者的病程较短，但包括糖尿病肾病在内的各种糖尿病并发症的患病率较高，合并症控制率较低。2型糖尿病患者的非糖尿病肾病常见，进一步明确诊断对防治有重要意义。积极控制血糖、血压、血脂和血尿酸是降低2型糖尿病患者糖尿病肾病和慢性肾脏病发病率的关键。

目的　肾素瘤是一种很少见的通过分泌肾素导致高血压和低血钾的肾脏良性肿瘤，肾素瘤致高血压危象伴可逆性后部脑病综合征更为少见，为提高临床对本病的认识，进行病例分析。方法　对2007年11月北京大学第一医院收治的1例肾素瘤致高血压危象伴可逆性后部脑病综合征患者的临床及病理资料进行分析。结果　患者为16岁女性，以突发抽搐伴意识丧失起病，血压高达210/140mmHg（1mmHg=0.133kPa），头颅MRI示颅内多发长T2信号，血钾低（2.8～3.2mmol/L），尿蛋白++，超声心动图示左心室肥厚，检查提示肾素水平升高（38.23ng·ml-1·h-1，正常0.07～1.15ng·ml-1·h-1）、高醛固酮血症（660.9ng/L，正常60～174ng/L），腹部CT提示右肾下极背侧占位病变，血压下降后颅内异常信号消失。临床考虑肾素瘤致高血压危象伴可逆性后部脑病综合征。行右肾肿物切除术，病理诊断为肾素瘤。术后无需降压药物，血压维持在正常范围。随访近4年血压正常，无不适。结论肾素瘤虽少见但可外科治愈，年轻高血压尤其高血压危象患者应想到此病可能，积极治疗可明显改善预后。可逆性后部脑病综合征最常见病因为高血压，诊断主要依赖头颅MRI，具特征性，及时降压预后良好。

目的　回顾分析垂体瘤切除术对垂体瘤并发心脏扩大患者的心功能变化的影响。方法　收集解放军总医院2005—2011年经垂体瘤切除术治疗的14例垂体腺瘤并发心脏扩大患者临床资料，对比分析手术前后患者心功能情况及术后恢复情况，利用超声心动图等无创检测手段检测患者术前及术后血清生长激素（GH）、左室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度（ST）、左室后壁厚度（LVPWT）和左室射血分数（LVEF），进行对比分析。结果　垂体瘤切除术后GH、ST、LVEF、LVPWT平均值较术前均显著改善（分别为GH93.89μg/L比5.16μg/L、ST11.13mm比10.64mm、LVEF43.92％比49.28％、LVPWT10.53mm比8.87mm）。手术前后GH差值与手术前后ST、LVEDD、LVEF差值呈线性关系，与手术前后LVEF差值呈正相关，与手术前后LVEDD和ST差值呈负相关。结论垂体瘤切除术用于治疗垂体腺瘤并发心脏扩大可显著改善患者心功能，其心功能恢复程度和手术前后GH差值关系明显。

目的　研究SYNTAX积分对复杂冠心病患者经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗术（PCI）效果预测作用。方法　回顾性分析PCI置入雷帕霉素药物洗脱支架左主干/3支病变的冠心病患者共190例，计算SYNTAX积分及临床SYNTAX积分，随访其主要不良心脑血管事件（MACCE），包括死亡、非致命性心肌梗死、再次血运重建、脑血管事件发生率。分别评价SYNTAX积分及临床SYNTAX积分对PCI效果的预测作用。结果　SYNTAX积分低、中及高分组的MACCE率分别为9.1％、16.2％及30.9％。临床SYNTAX评分低、中及高分组的MACCE率分别为14.9％、9.8％及30.6％，单因素及多因素分析结果均显示SYNTAX积分及临床SYNTAX积分是MACCE的独立预测因子。ROC曲线分析结果SYNTAX积分AUC（0.667）大于临床SYNTAX积分AUC（0.636）。结论　SYNTAX积分及临床SYNTAX积分对冠脉左主干/3支病变患者行PCI治疗后是否发生MACCE均有预测作用，在这一组人群中临床SYNTAX积分不优于SYNTAX积分。

目的　研究SYNTAX积分对复杂冠心病患者经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗术（PCI）效果预测作用。方法　回顾性分析PCI置入雷帕霉素药物洗脱支架左主干/3支病变的冠心病患者共190例，计算SYNTAX积分及临床SYNTAX积分，随访其主要不良心脑血管事件（MACCE），包括死亡、非致命性心肌梗死、再次血运重建、脑血管事件发生率。分别评价SYNTAX积分及临床SYNTAX积分对PCI效果的预测作用。结果　SYNTAX积分低、中及高分组的MACCE率分别为9.1％、16.2％及30.9％。临床SYNTAX评分低、中及高分组的MACCE率分别为14.9％、9.8％及30.6％，单因素及多因素分析结果均显示SYNTAX积分及临床SYNTAX积分是MACCE的独立预测因子。ROC曲线分析结果SYNTAX积分AUC（0.667）大于临床SYNTAX积分AUC（0.636）。结论　SYNTAX积分及临床SYNTAX积分对冠脉左主干/3支病变患者行PCI治疗后是否发生MACCE均有预测作用，在这一组人群中临床SYNTAX积分不优于SYNTAX积分。

目的　探讨多点刺激法运动单位数目估计（MUNE）在平山病病情判定中的意义。方法　采用病例对照研究，记录35例健康人和69例平山病患者拇短展肌和小指展肌MUNE数值。结果　（1）平山病组左侧拇短展肌MUNE为145.66±126.10，左侧小指展肌MUNE为102.20±112.67，右侧拇短展肌MUNE为149.72±117.80，右侧小指展肌MUNE为64.23±69.27，较对照组显著降低（P<0.01）。（2）在临床尚未出现明显症状的肌肉也可见到MUNE明显下降，尤其在症状不显著侧（P<0.05）。结论　多点刺激法MUNE检测可客观监测疾病自然过程，早期了解病情及定量评价肌肉的失神经支配情况。

目的　初步评价小剂量利妥昔单抗治疗原发性干燥综合征（pSS）继发血小板减少的疗效与安全性。方法　4例pSS继发血小板减少患者，2例为难治性血小板减少，2例为糖皮质激素依赖性血小板减少，静脉滴注利妥昔单抗100mg，每周1次，共2次，同时联合泼尼松1～2mg·kg-1·d-1治疗。观察血小板和外周血B细胞的变化。结果　4例患者治疗前血小板水平为（3～39）×109/L，小剂量利妥昔单抗治疗后，血小板于1～2周内上升，3～8周内恢复至（107～241）×109/L，维持缓解27～52周。12周内泼尼松减为3.75～7.50mg/d并维持。1例患者于第27周时复发，血小板降至47×109/L，再次静脉滴点利妥昔单抗100mg，4周后血小板升至81×109/L。4例患者外周血B细胞降至（0.007～0.010）×109/L，但未达清除状态。输注过程中均无严重不良反应发生。结论　小剂量利妥昔单抗可用于治疗pSS继发血小板减少，减少糖皮质激素用量，部分清除B细胞。

目的　总结成人肺隔离症的临床、病理特点。方法　收集并分析四川大学华西医院经手术病理活检证实的16例18岁以上成人肺隔离症患者的临床及病理资料。结果　16例肺隔离症患者中女性12例，男性4例，中位年龄38.5岁；咳嗽（9例）是最常见的症状。CT显示病灶位于左肺下叶9例，8例表现为肺囊肿样改变和（或）多发囊状支气管扩张，其次为肺内及其他组织器官软组织密度肿块影（7例）；1例肺部增强CT显示异常的体循环供血动脉。初诊时仅2例诊断为肺隔离症，余误诊为肺囊肿样改变伴支气管扩张6例，肿瘤6例。16例患者均行外科手术治疗，手术证实13例为叶内型肺隔离症，3例为叶外型肺隔离症，组织病理学检查显示肺组织发育不良及慢性炎症性改变。结论　肺隔离症以异常动脉供血和肺组织发育不良为特征，临床症状无特异性，初诊误诊率较高，增强CT可作为成人疑似病例（尤其是左肺下叶出现囊状或肿块状病灶的中青年患者）的首选检查方法。

目的　研究聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α-2a联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎（CHC）期间中性粒细胞（ANC）减少症发生率及其与临床感染发生之间的关系。方法　对哈尔滨医科大学附属第二医院进行PEG-IFNα-2a联合利巴韦林治疗的399例CHC患者进行回顾性分析，研究ANC减少症、临床感染的发生率及其之间的关系，分析影响临床感染发生的危险因素。结果　治疗期间251例患者发生ANC减少症（ANC<1.50×109/L），占62.9％。其中，轻度ANC减少症［ANC（>0.75～<1.50）×109/L］132例；中度ANC减少症［ANC（0.50～075）×109/L］103例；重度ANC减少症（ANC<0.50×109/L）16例。399例CHC患者中，80例（20.1％）发生临床感染，其中14例发生重度感染。伴有ANC减少症患者的临床感染发生率为19.9％（50/251）与未伴有ANC减少症的患者［20.3％（30/148）］相比，差异无统计学意义（χ2=0.007，P=0.933）。调整PEG-IFNα-2a剂量患者的临床感染发生率为21.5％（31/144），与未调整剂量患者［19.2％（49/255）］相比，差异无统计学意义（χ2=0.307，P=0.580）。在多因素分析中，年龄（P=0.021）、糖尿病（P=0.004）和肝硬化（P=0.012）是影响CHC患者发生临床感染的独立危险因素。结论　CHC患者抗病毒治疗期间临床感染的发生与ANC减少症无明显关系。年龄、糖尿病和肝硬化是预测CHC患者发生临床感染的危险因素。

炎症性肠病（Inflammatory bowel disease，IBD）是由于机体对肠道菌群缺乏正常防御，并由细菌成分与免疫系统相互作用造成的慢性炎症。骨质疏松是IBD的重要肠外并发症之一。维生素D在维持体内钙、磷和骨骼代谢方面有重要作用，近几年，由于广泛的免疫调节及抗微生物作用，维生素D与自身免疫性疾病的关系受到越来越多的关注。维生素D与IBD患者骨质疏松的关系，及其与IBD发病的关系，均值得进一步探讨。

炎症性肠病（Inflammatory bowel disease，IBD）是由于机体对肠道菌群缺乏正常防御，并由细菌成分与免疫系统相互作用造成的慢性炎症。骨质疏松是IBD的重要肠外并发症之一。维生素D在维持体内钙、磷和骨骼代谢方面有重要作用，近几年，由于广泛的免疫调节及抗微生物作用，维生素D与自身免疫性疾病的关系受到越来越多的关注。维生素D与IBD患者骨质疏松的关系，及其与IBD发病的关系，均值得进一步探讨。

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，我国是胃癌高发区之一［1］。近年来其发病率呈明显下降趋势，但病死率仍很高，早期胃癌的预后要明显好于晚期胃癌，因此寻找新的分子靶点对胃癌的早期诊断及治疗十分重要。微管解聚蛋白stathmin是从淋巴瘤中筛选出的特征性表达产物，定位于人类染色体1p35～1p36.1［2］。最初发现stathmin在细胞有丝分裂期纺锤体的聚合和解聚中发挥重要作用，近年来发现其与肿瘤的发生发展关系密切。本研究拟通过原位杂交和免疫组化法探讨stathmin与胃癌发生发展的关系，为今后以stathmin为靶点的胃癌基因治疗提供理论依据。

支气管哮喘（以下简称哮喘）是气道高反应性疾病，部分研究显示咳嗽变异性哮喘（CVA）是典型哮喘的前期症状，随病情发展30％～40％的CVA可发展为典型哮喘。半胱氨酰白三烯（CysLTs）是哮喘发病机制中重要的炎性介质之一。本研究观察CVA患者外周血和尿中白三烯水平及其与嗜酸性粒细胞（Eos）和肺功能的相关性，探讨CysLTs在CVA发病过程中的作用。

支气管哮喘（以下简称哮喘）是气道高反应性疾病，部分研究显示咳嗽变异性哮喘（CVA）是典型哮喘的前期症状，随病情发展30％～40％的CVA可发展为典型哮喘。半胱氨酰白三烯（CysLTs）是哮喘发病机制中重要的炎性介质之一。本研究观察CVA患者外周血和尿中白三烯水平及其与嗜酸性粒细胞（Eos）和肺功能的相关性，探讨CysLTs在CVA发病过程中的作用。

原发性中枢神经系统淋巴瘤伴脊膜受累一例

甲状腺结节是临床上最常见的内分泌疾病之一，近年来，随着高清晰超声诊断技术的普及、应用，甲状腺结节发病率由触诊发现的4％～7％增至19％～69％，而且，在触诊发现的单发甲状腺结节患者中，20％～48％经超声检查发现为多个结节，在女性和老年人群更为多见。

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（DTC）的比例高达90％左右。作为一个涉及多学科的疾病，DTC的相关研究非常活跃。近年来，随着DTC的发病率明显增加，更是掀起了DTC研究的热潮。2010年1—5月，Medline上可检索到的甲状腺癌文献近3000篇，其中对DTC的研究涵盖疾病病因机制、诊断、治疗、预后等各个环节。以下选择5个与临床实践密切相关的主题，对此期间的代表性研究结果加以综述。

1型糖尿病（T1DM）与自身免疫性甲状腺疾病（AITD）均属器官特异性自身免疫病。其共同特征是相应靶器官慢性淋巴细胞浸润、自身抗体产生。研究发现，T1DM患者常伴有甲状腺自身免疫紊乱［1］。目前国内外报道认为T1DM和AITD是最常见的自身免疫多腺体综合征（APS）的组合，有学者称之为APS3v型［2］。APS3v型甲状腺疾病的发病更为隐匿，临床上出现T1DM时应该注意识别甲状腺功能障碍的症状，及早做有关功能的检查明确诊断以免漏诊误诊。

糖尿病是一种以糖脂代谢紊乱为特征的疾病，其发生、发展与高血糖和（或）高血脂所引起的炎症反应密切相关，其病理生理可涉及心血管、神经、消化等多个系统，可引起心脏、肾脏、肺脏等多个器官的损伤。以下就糖尿病与肺脏损伤的关系及其机制、临床诊疗做一综述。

肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一类以慢性或发作性腹痛、腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，普通人群患病率为6％～11％［1］，占消化内科门诊量的16％～25％［2］。和其他功能性疾病一样，IBS病理生理机制尚未完全阐明，可能与胃肠道动力异常、内脏高敏感、精神心理因素、神经-内分泌-免疫功能紊乱、肠道感染及遗传等因素有关。临床上对本症采用综合治疗，包括饮食和生活调整、针对主要症状的对症治疗（包括缓泻剂、止泻剂、高选择性钙离子通道拮抗剂及解痉剂等）［1］。15％～20％患者经常规治疗无效或效果欠佳［3］，症状持续或反复发作，患者频繁就诊，严重影响工作，生活质量显著下降，同时也耗费了大量的医疗资源。人们已经注意到精神心理因素在IBS发病、症状发作与持续、治疗效果等方面起着不可忽视的作用。

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。过去50年中，人们通过大量基础、流行病学和临床研究，建立起一套行之有效的高血压防治策略［1］。另一方面，近年来一些新的研究结果，对既往指南所推荐的某些内容如特定人群的降压目标值或药物选择等提出了质疑和反思［2］。在这种背景下问世的《中国高血压防治指南2010》（以下简称《指南》），不仅要指导各级医师的临床实践，还承载着在学术上继往开来的重任，有不少新视点。

老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）

临床医学是实践性很强的应用科学，临床医师需要在工作中不断提高自己的诊疗技能，这其中思维方式方法的学习和锻炼是不可或缺的。鉴于内科学科的特点，我刊在创刊伊始即设立了“临床病例（理）讨论”栏目，每期至少刊出1篇，至今已刊出400余篇，深受广大读者的喜爱。为了把这个栏目办好、办活，更好地为内科领域各专科医师服务，特向全国三级甲等医院征集“临床病例（理）讨论”稿。要求如下：

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医海拾贝

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第411例——发热、黄疸17个月、血中异常NK细胞和高EB病毒载量