2021年 · 第41卷第06期

中国的消化内镜发展走过了70余年的历程。我国消化内镜事业逐步在国际消化病学领域占据重要席位，《中华消化杂志》聚焦我国消化内镜发展，关注热点，促进交流，是我国消化内镜飞速发展进入新时代的见证者。随着多学科关键技术的突破和进步，学科之间交叉融合的不断加深，我国消化内镜在智能化、舒适化和微创化领域都取得诸多成绩，学术成就跻身世界先进行列，消化内镜发展踏上新时代的潮头。

生物制剂在IBD治疗中的应用越来越广泛。随着被批准应用的种类逐渐增多，如何合理、有效、安全地使用各种生物制剂是临床医师面临的新挑战。为了更好地指导我国IBD生物制剂的规范化使用，中国炎症性肠病诊疗质控评估中心联合中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组共同组织我国相关领域多名专家对生物制剂治疗IBD的适应证、禁忌证、疗效证据、用药前机会性感染疾病筛查和预防、使用方法、疗效监测、特殊人群使用和安全性等多方面进行讨论，最终达成共识意见，以期为IBD生物制剂的规范化使用提供指导。

目的 观察内镜黏膜下剥离术(ESD)对浅表食管癌(SEC)的临床疗效，探讨ESD在SEC治疗中的应用价值。 方法 回顾性分析2016年1月至2019年12月因SEC在南京医科大学第一附属医院行ESD治疗的368例患者的临床资料，包括患者的一般情况、病灶环周比例、ESD治疗的有效性评价指标(整块切除率、完全切除率、治愈性切除率、手术时间和切除病变面积)，并发症发生率和随访情况等。368例患者根据ESD术后是否发生食管狭窄分为狭窄组(94例)和非狭窄组(274例)，比较狭窄组与非狭窄组的病灶环周比例、手术时间和切除病变面积，分析ESD术后食管狭窄发生的独立危险因素。统计学方法采用独立样本t检验、卡方检验和二元logistic回归分析。 结果 368例患者中男270例(73.4%)，女98例(26.6%)；年龄为(64.4±7.6)岁；病变环周比例<1/2周者231例(62.8%)，1/2~<2/3周者49例(13.3%)，≥2/3周者88例(23.9%)；病变的整块切除率为98.6%(363/368)，完全切除率和治愈性切除率均为97.8%(360/368)，手术时间为(89.4±47.9)min，切除病变面积为(12.5±8.9)cm2；术中穿孔、术后迟发性出血和食管狭窄的发生率分别为0.3%(1/368)、0.5%(2/368)和25.5%(94/368)；随访时间为8~53个月，中位随访时间为25个月，随访期间均未出现食管癌复发或新发病灶，均未发生淋巴结或远处转移。狭窄组和非狭窄组中，病变环周比例<1/2周者分别为38例(40.4%)和193例(70.4%)、病变环周比例1/2~<2/3周者分别为9例(9.6%)和40例(14.6%)、病变环周比例≥2/3周者分别为47例(50.0%)和41例(15.0%)，两组病变环周比例比较差异有统计学意义(χ2＝47.30，P<0.01)。狭窄组的手术时间较非狭窄组更长，切除病变面积较非狭窄组更大[(126.1±56.3)min比(76.8±37.2) min、(17.5±10.7) cm2比(10.8±7.4) cm2]，差异均有统计学意义(t＝9.57、5.41，P均<0.01)。二元logistic回归分析结果显示，病变环周比例≥2/3周、手术时间和切除病变面积均为ESD术后食管狭窄发生的独立危险因素(OR＝0.253、1.018、1.041，95%CI 0.116~0.551、1.011~1.025、1.007~1.076，P均<0.05)。 结论 ESD是治疗SEC安全、有效的方式，术后SEC局部复发率低，并发症少，值得临床进一步推广。

目的 评价阿莫西林和克拉霉素的耐药性对H.pylori根除率的影响，并探究阿莫西林和克拉霉素的最佳最小抑菌浓度(MIC)折点。 方法 回顾性分析2008年3月至2010年12月因H.pylori阳性，采用标准三联疗法根除H.pylori的患者，最终纳入140例H.pylori感染者，其中12例无根除治疗结果。治疗结束8~12周后，分别采用意向性治疗(ITT)和符合方案人群(PP)分析计算140和128例H.pylori感染者的H.pylori根除率，分析阿莫西林和克拉霉素耐药与H.pylori根除失败的关系，以及不同MIC折点判断阿莫西林和克拉霉素耐药与H.pylori根除失败的关系。统计学方法采用二分类logistic回归分析和一致性检验。 结果 ITT和PP分析标准三联疗法患者的H.pylori根除率分别为66.4%(93/140)和72.7%(93/128)，95%CI分别为59.3%~74.3%和65.6%~79.7%。二分类logistic回归分析结果显示，阿莫西林耐药(OR＝6.326，95%CI1.090~36.725, P＝0.040)和克拉霉素耐药(OR＝10.686，95%CI 4.031~28.326，P<0.01)均为H.pylori根除失败的独立危险因素。一致性检验结果显示，阿莫西林MIC折点为0.125 mg/L时，阿莫西林耐药与H.pylori根除失败的相关性最高(一致性一般，P<0.05)；克拉霉素MIC折点为2.000 mg/L时，克拉霉素耐药与H.pylori根除失败的相关性最高(一致性中等，P<0.05)。 结论 标准三联疗法的H.pylori根除率已降至80%以下。H.pylori根除率下降与阿莫西林、克拉霉素耐药有关，二者在体内的最佳MIC折点分别为0.125和2.000 mg/L。

目的 探讨经皮神经调控(TN)改善胃肠道肿瘤术后胃肠功能的临床价值。 方法 选择2019年4月至2020年6月于宁波大学附属人民医院行胃肠道肿瘤手术的100例患者。将100例患者随机分为治疗组(接受TN治疗，50例)与对照组(接受虚拟治疗，50例)，比较两组接受治疗后的临床资料[首次排便、排气、下床和恢复进食时间，术后3 d内恶心呕吐的发生率，疼痛评分(0~10分)]以评估胃肠功能的恢复情况。通过比较两组的心率变异性(HRV)分析TN改善胃肠道肿瘤术后胃肠功能的可能机制。统计学方法采用独立样本t检验和卡方检验。 结果 100例患者中，男63例，女37例；年龄(范围)为(67.0±11.3)岁(28~92岁)。治疗组的术后首次排便、排气、下床和恢复进食时间较对照组分别缩短了31.0%、39.8%、38.0%和32.4%[(72.1±3.0)h比(104.5±2.9)h、(49.4±5.7)h比(82.1±3.1)h、(3.1±0.7)d比(5.0±0.9)d、(4.8±0.9)d比(7.1±0.8)d]，术后第2天、第3天的疼痛评分和术后3 d内恶心呕吐发生率较对照组分别下降了50.0%、65.5%、26.0%[(1.5±0.6)分比(3.0±0.7)分、(1.0±0.6)分比(2.9±0.6)分、16.0%(8/50)比42.0%(21/50)]，差异均有统计学意义(t＝54.28、35.72、11.67、13.66、12.00、14.90, χ2＝8.21；P均<0.01)。HRV检测结果示治疗组术后第3天高频率波段高于同组术后第1天，术后低频率波段与高频率波段的比值较同组术前降低(0.5±0.1比0.4±0.1、1.2±0.7比1.9±1.0)，差异均有统计学意义(t＝-4.81、4.26, P均<0.01)，提示TN可增强迷走神经活动。 结论 TN对于胃肠道肿瘤术后胃肠功能恢复有促进作用，可作为加快临床胃肠道肿瘤术后恢复的辅助治疗手段。

目的 探讨儿童与成人嗜酸细胞性胃肠炎(EGE)的异同，以指导EGE的临床诊治。 方法 回顾性选择西安市儿童医院消化科2013年2月至2018年8月收治的18例儿童EGE患者(儿童组)，以及空军军医大学西京消化病医院消化内科2008年6月至2018年6月收治的24例成人EGE患者(成人组)作为研究对象。分析两组患者的一般情况、临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜表现、病理活组织检查、治疗和预后情况。统计学方法采用卡方检验。 结果 儿童组中有过敏史的患者比例高于成人组[9/18比20.8%(5/24)]，恶心、呕吐症状的发生率高于成人组[13/18比29.2%(7/24)]，腹泻和体重下降的发生率均低于成人组[4/18比58.5%(14/24)、3/18比54.2%(13/24)]，外周血嗜酸性粒细胞计数升高率低于成人组[4/18比58.3%(14/24)]，差异均有统计学意义(χ2＝3.938、7.644、5.477、6.133、5.477，P＝0.047、0.006、0.019、0.013、0.029)。两组患者内镜下表现均以黏膜充血、水肿为主(儿童组13例、成人组22例)，儿童组还多见黏膜粗糙(7例)和糜烂(6例)，成人组还多见黏膜糜烂(18例，75.0%)和溃疡(8例，33.3%)，其中两组患者黏膜糜烂的发生率差异有统计学意义(χ2＝7.292，P＝0.007)。儿童组和成人组患者均在回肠末端、结直肠、十二指肠取材阳性检出率较高，分别为6/6、14/15、9/18和8/10、12/15、6/8。8例接受糖皮质激素治疗的儿童组患者治疗4.5 d(2.0~27.0 d)起效，13例成人组患者治疗3.7 d(1.0~14.0 d)起效，两组糖皮质激素治疗后复发率比较(5/8比6/13)差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 儿童与成人EGE患者的临床特点有所不同，可为临床医师认识和诊治EGE提供参考。

目的 探讨在有无抗生素预处理条件下，丁酸梭菌对小鼠结肠炎的疗效和肠道菌群的影响。 方法 将30只清洁级BALB/c小鼠随机分为空白对照组、葡聚糖硫酸钠(DSS)组、抗生素+DSS组、丁酸梭菌+DSS组、抗生素+丁酸梭菌+DSS组，每组6只。采用四联抗生素(氨苄西林1 g/L、新霉素1 g/L、甲硝唑1 g/L、万古霉素0.5 g/L)加正常饮用水循环预处理30 d后，用DSS诱导小鼠结肠炎模型，同时给予丁酸梭菌+DSS组、抗生素+丁酸梭菌+DSS组小鼠1×106 CFU丁酸梭菌灌胃。通过小鼠疾病活动指数(DAI)、结肠长度和组织学病理评分评估丁酸梭菌对结肠炎小鼠的作用，采用ELISA法检测血清炎症因子，通过粪便16S rRNA测序检测丁酸梭菌对小鼠肠道菌群的影响。统计学方法采用两样本t检验。 结果 空白对照组小鼠一般情况良好，DAI在0分上下波动；DSS组小鼠给予DSS饮用水4 d时出现体重下降、粪便不成形、肉眼血便等结肠炎表现；在DSS干预4 d时，丁酸梭菌+DSS组小鼠DAI低于DSS组[(0.000±0.000)分比(0.444±0.111)分]，差异有统计学意义(t＝4.000，P＝0.016 1)；在DSS干预10和12 d时，抗生素+丁酸梭菌+DSS组小鼠DAI均低于抗生素+DSS组[(0.000±0.000)分比(1.111±0.222)分、(0.667±0.000)分比(1.889±0.222)分]，差异均有统计学意义(t＝5.000、5.500，P均<0.05)。丁酸梭菌+DSS组小鼠结肠病理组织学评分低于DSS组[(2.50±1.73)分比(5.50±1.00)分]，抗生素+丁酸梭菌+DSS组小鼠结肠病理组织学评分低于抗生素+DSS组[(1.25±0.96)分比(5.00±0.82)分]，差异均有统计学意义(t＝3.000、5.960，P均<0.05)。丁酸梭菌+DSS组IL-1β水平高于空白对照组[(4.464±0.075) ng/L比(3.907±0.080) ng/L]，丁酸梭菌+DSS组和抗生素+丁酸梭菌+DSS组TNF-α、IL-6和IL-1β水平均低于DSS组[(2.402±0.383) ng/L、(1.845±0.345) ng/L比(6.958±1.084)ng/L，(1.752±0.146)ng/L、(1.307±0.048) ng/L比(3.537±0.608)ng/L，(4.464±0.075)ng/L、(4.066±0.190) ng/L比(7.477±0.339)ng/L]，差异均有统计学意义(t＝5.055、3.964、4.495、4.693、6.294、8.674、8.774，P均<0.05)。16S rRNA测序结果显示，丁酸梭菌干预小鼠肠道菌群中出现了大量差异有统计学意义的抑炎或产短链脂肪酸细菌，其中丁酸梭菌+DSS组优势菌有小螺旋菌属[线性判别式分析(LDA)评分＝3.667 log10，P＝0.004]和寡养单胞菌属(LDA评分＝2.778 log10，P＝0.044)，抗生素+丁酸梭菌+DSS组优势菌属有消化球菌属(LDA评分＝2.685 log10，P＝0.018)、丁酸单胞菌属(LDA评分＝2.712 log10，P＝0.011)、嗜胆菌属(LDA评分＝3.204 log10，P＝0.014)、肠道单胞菌属(LDA评分＝3.346 log10，P＝0.010)、萨克候选菌(LDA评分＝3.363 log10，P＝0.029)、脱硫弧菌属(LDA评分＝3.402 log10，P＝0.025)、颤杆菌属(LDA评分＝2.870 log10，P＝0.019)和阿克曼氏菌属(LDA评分＝4.031 log10，P＝0.005)。 结论 丁酸梭菌可有效改善小鼠结肠炎，调整小鼠肠道菌群结构，而抗生素预处理可强化其对肠道菌群的调节作用并增强丁酸梭菌的疗效。

目的 探讨内镜下结直肠息肉切除术后结直肠腺瘤发生的危险因素。 方法 回顾性分析2014年1月至2019年12月在四川大学华西医院日间手术中心接受内镜下结直肠息肉切除术的6 430例患者(20 351枚息肉)资料。根据是否包含≥1枚腺瘤性息肉，将患者分为腺瘤患者组(4 573例)和非腺瘤患者组(1 857例)；根据结直肠息肉术后病理结果，将息肉分为腺瘤性息肉组(10 656枚)和非腺瘤性息肉组(9 695枚)。采用倾向评分匹配(PSM)法对腺瘤患者组和非腺瘤患者组、腺瘤性息肉组和非腺瘤性息肉组进行1∶1匹配，共1 824对患者和7 362对息肉成功匹配。PSM后，对患者因素如性别(男)、年龄(<40和40~60岁)、息肉个数(>2个)、肥胖(BMI≥28 kg/m2)、有结直肠黑变病、有一级亲属结直肠癌家族史，以及息肉相关因素如最大径(6~10和>10 mm)、分布情况(远端结肠)和形态学分类(无蒂和扁平)进行结直肠腺瘤危险因素分析。统计学方法采用单因素分析和多因素logistic回归分析。 结果 6 430例结直肠息肉患者中腺瘤检出率为71.12%(4 573/6 430)。PSM后，单因素分析结果显示，肥胖、有一级亲属结直肠癌家族史和息肉最大径>10 mm均与腺瘤发生有关(OR＝1.483、1.426、1.503，95%CI 1.063~2.067、1.015~2.004、1.198~1.887，P均<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，肥胖、有一级亲属结直肠癌家族史、息肉最大径>10 mm、息肉形态学分类为无蒂和扁平均为结直肠腺瘤发生的独立危险因素(OR＝1.425、1.411、1.629、1.165、1.151，95%CI 1.019~1.994、1.001~1.988、1.290~2.058、1.030~1.316、1.012~1.310，P均<0.05)。 结论 肥胖、有一级亲属结直肠癌家族史、息肉最大径>10 mm、息肉形态呈无蒂或扁平状均为结直肠腺瘤发生的独立危险因素。

遗传性弥漫型胃癌是一种常染色体显性遗传病，以胃弥漫型印戒细胞癌和乳腺小叶癌为特征。该综合征的遗传基础是编码E-钙黏蛋白的钙黏蛋白1(CDH1)基因的胚系突变。该患者为年轻女性，胃体后壁、胃体前壁见印戒细胞癌，外周血行基因二代测序检测显示CDH1基因第10外显子存在杂合性突变，经多学科协作讨论后，行全胃切除联合D2淋巴结清扫术，同时指导肿瘤监测和一级亲属的基因检测。

患者因右下腹转移性腹痛1 d就诊并考虑阑尾炎入院，行阑尾切除术后3 d内反复发热，血液学检查提示感染；腹部超声检查提示肝周脓肿，十二指肠肝周见一棒状强光带，一端位于十二指肠腔内。追问病史，患者入院前8 d曾误吞棉签，结合病史诊断为因误食细长型棉签致十二指肠球降交界处穿孔并发肝周脓肿。行胃镜下异物取出术、穿孔封闭术、空肠营养管置入术，联合超声引导下经皮肝周脓肿置管引流术，术后予补充营养、抗感染等治疗，患者症状、体征明显改善。

自身免疫性肝病(AILD)是一组因免疫系统过度激活导致自身肝脏损伤的疾病，主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎和重叠综合征。临床上，指南推荐的标准化治疗对绝大多数不同亚型AILD患者有效，但部分患者治疗应答效果不满意。由于不同亚型AILD患者的治疗原则不同，治疗应答不满意AILD患者的诊治策略也各有特点。本文分析了各亚型AILD和重叠综合征患者治疗应答不满意的比例、评价标准、转换治疗时机、二线治疗药物选择等，旨在帮助临床医师进行合理决策。

自身免疫性肝病(AILD)是由体内免疫功能紊乱引起的一组特殊类型的慢性肝病，常隐匿进展至肝硬化阶段，给患者带来严重不良后果。及时、准确地评估肝纤维化程度对于AILD早期诊治、监测进展具有重要意义。瞬时弹性成像技术(TE)具有安全、无创、简便、快速等优点，已普遍应用于临床，并被推荐为评估乙型和丙型病毒性肝炎等患者肝纤维化的重要手段。TE存在局限性，如多种因素可导致其检测结果不可靠或操作失败。近年来，关于TE评估AILD肝纤维化的诊断价值和影响因素的研究日益增多。现综述TE在AILD中的应用进展及其影响因素。

急性胰腺炎是临床常见疾病，病因复杂多样，常见病因包括胆源性、高甘油三酯血症性和酒精性，约20%的急性胰腺炎病因不明被归类为特发性急性胰腺炎。对急性胰腺炎的病因进行早期诊断和治疗有助于缓解病情、改善预后和减少胰腺炎复发的风险。因此，临床医师须了解急性胰腺炎的少见病因，如肿瘤、感染、药物、高钙血症、自身免疫病、血液透析相关性胰腺炎、胰腺解剖和功能异常、基因突变等。本文综述了急性胰腺炎少见病因的最新研究进展，旨在为急性胰腺炎的病因诊断和临床治疗决策提供参考。