2020年 · 第40卷第10期

GERD是临床常见病，我国曾在2014年颁布相关专家共识意见。近年来我国GERD患病率逐年上升，对其流行病学、症状学、诊断方法和治疗的研究均有不少进展，因此有必要更新诊治共识意见以更好地指导临床实践。本共识由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成专家委员会进行多轮讨论并投票，最终达成共识。

胰腺炎相关内脏静脉血栓是胰腺炎的严重并发症之一。目前，国内缺乏相关的统一认识。本指导意见以多学科专家共识意见为基础，系统阐述了胰腺炎相关内脏静脉血栓的流行病学、解剖学、病理生理机制、风险评估，以及临床表现等，并规范其诊治方案，以期进一步指导临床实践。

目的 比较非糜烂性胃食管反流病(NERD)、反流高敏感(RH)和功能性烧心(FH)患者的临床特征，为三者的鉴别诊断和治疗提供帮助。 方法 连续选择2016年10月至2019年2月西安交通大学第二附属医院消化内科内镜检查无异常的持续烧心患者64例，包括NERD患者26例(NERD组)、RH患者12例(RH组)和FH患者26例(FH组)。比较3组患者的性别、年龄、BMI、有无食管裂孔疝、PPI治疗效果、就诊前1个月内胃食管相关症状评分和发生率，以及重叠功能性消化不良(FD)、餐后不适综合征(PDS)和上腹痛综合征(EPS)的发生率。统计学方法采用单因素方差分析、最小显著性差异法、Kruskal-Wallis H检验、Mann-Whitney U检验和卡方检验。 结果 NERD组、RH组和FH组患者在性别、年龄和有无食管裂孔疝方面的差异均无统计学意义(P均>0.05); NERD组的BMI高于FH组[(23.74±3.10) kg/m2比(21.26±2.75) kg/m2]，差异有统计学意义(t＝3.066，P＝0.003)；NERD组的PPI治疗有效率高于RH组和FH组(分别为19、4、11例)，差异均有统计学意义(χ2＝5.428、5.042，P＝0.020、0.025)。NERD组上腹烧灼感症状评分和发生率均低于FH组[0分(0分，0分)比0分(0分，5分)、7.7%(2/26)比38.5%(10/26)]，差异均有统计学意义(Z＝-2.756，P＝0.006; χ2＝6.933，P＝0.008)；NERD组、RH组和FH组烧心症状评分和胸痛、反流、癔球症、咽喉部烧灼感、咳嗽、上腹痛、早饱或餐后饱胀感、嗳气、恶心呕吐症状评分和发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。NERD组、RH组和FH组重叠FD、重叠PDS发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但FH组重叠EPS发生率高于NERD组[46.2%(12/26)比11.5%(3/26)]，差异有统计学意义(χ2＝7.589，P＝0.013)。 结论 NERD、RH和FH患者的临床特征有所不同，主要体现在PPI治疗反应和是否重叠EPS两个方面，FH重叠EPS发生率较高进一步强化了功能性胃肠病存在共同病理生理学机制的假说。

目的 探讨GERD合并食管胃连接部流出道梗阻(EGJOO)在动力学特征、相关临床症状、食管24 h pH-阻抗测定中的特点和临床意义。 方法 纳入2014年8月至2019年8月在珠海市人民医院就诊的512例GERD患者。依据患者是否合并EGJOO分为EGJOO组(85例)和非EGJOO组(427例)，根据内镜检查是否合并食管糜烂分为非糜烂性反流病(NERD)组(393例)和反流性食管炎(RE)组(119例)。分析各组患者的食管高分辨率测压(HRM)动力特征、相关临床症状和食管24 h pH-阻抗检测结果。组间比较采用Fisher确切概率法、Wilcoxon秩和检验，配对资料比较采用McNemar检验。 结果 EGJOO组患者下食管括约肌(LES)静息压、整合松弛压(IRP)、远端收缩积分(DCI)、食团内部压力(IBP)、IBP最大值均高于非EGJOO组[分别为30.70 mmHg(22.50 mmHg，40.75 mmHg)(1 mmHg＝0.133 kPa)比19.90 mmHg(14.50 mmHg，26.20 mmHg)、17.80 mmHg(16.20 mmHg，22.85 mmHg)比7.80 mmHg(5.20 mmHg，10.20 mmHg)、1 282.80 mmHg·s·cm(654.55 mmHg·s·cm，2 563.20 mmHg·s·cm)比818.90 mmHg·s·cm(495.10 mmHg·s·cm，1 365.10 mmHg·s·cm)、7.00 mmHg(4.40 mmHg，11.65 mmHg)比3.60 mmHg(1.10 mmHg，5.80 mmHg)、14.90 mmHg(11.50 mmHg，18.80 mmHg)比10.40 mmHg(8.10 mmHg，13.10 mmHg)]，差异均有统计学意义(Z＝-7.82、-14.57、-4.25、-7.16、-6.27，P均<0.01)。NERD组患者LES静息压高于RE组[21.70 mmHg(15.65 mmHg，29.40 mmHg)比19.40 mmHg(13.60 mmHg，25.10 mmHg)]，差异有统计学意义(Z＝-2.47，P＝0.014)。EGJOO组患者的DeMeester评分、长反流(>5 min)次数、最长反流持续时间、pH值<4时间百分比均高于非EGJOO组[分别为6.60分(2.70分，11.20分)比3.25分(1.30分，9.18分)、1.00次(0.00次，1.00次)比0.00次(0.00次，0.00次)、6.50 s(2.00 s，15.00 s)比1.00 s(0.00 s，5.00 s)、1.70%(0.30%，2.30%)比0.30%(0.00%，1.63%)]，差异均有统计学意义(Z＝-2.04、-2.94、-3.98、-2.42，P均<0.05)。EGJOO组治疗前吞咽困难的比例高于非EGJOO组[9.4%(8/85)比2.1%(9/427)]，差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P＝0.01)。EGJOO组和非EGJOO组治疗后烧心、嗳气、腹痛、腹胀、胸痛比例均低于治疗前[EGJOO组：11.8%(10/85)比34.1%(29/85)、34.1%(29/85)比51.8%(44/85)、4.7%(4/85)比20.0%(17/85)、3.5%(3/85)比22.4%(19/85)、4.7%(4/85)比21.2%(18/85)。非EGJOO组：14.8%(63/427)比33.0%(141/427)、36.8%(157/427)比51.5%(220/427)、5.4%(23/427)比26.5%(113/427)、6.6%(28/427)比21.1%(90/427)、2.8%(12/427)比18.3%(78/427)]，差异均有统计学意义(均McNemar检验，P均<0.05)。 结论 EGJOO患者LES舒缩功能障碍引起的症状更严重，酸反流更明显，且常规促动力药物对其治疗效果欠佳。食管糜烂的发生不仅与酸反流和酸暴露时间的增加有关，还与食管动力障碍、局部黏膜屏障功能等的影响有关。

目的 评估白光内镜、超声内镜、窄带成像结合放大内镜(ME-NBI)评估早期贲门癌浸润深度的准确度，探讨术前评估早期贲门癌浸润深度的诊断策略。 方法 回顾性分析2016年1月至2019年6月福建省立医院病理证实为早期贲门癌的135例患者的内镜检查图像，将黏膜内癌和黏膜下浅层(SM1)浸润癌归为黏膜内-SM1癌，以术后病理诊断结果为金标准，与黏膜下深层浸润癌进行比较，评估白光内镜、超声内镜、ME-NBI和三者联合判断早期贲门癌浸润深度的准确度。一致性检验采用Kappa检验，Kappa值<0.2为一致性差，0.2～0.4为一致性一般，>0.4～0.6为一致性中等，>0.6～0.8为一致性较高，>0.8～1.0为接近一致。 结果 73例早期贲门癌患者资料纳入研究，根据术后病理结果47例为黏膜内-SM1癌，26例为黏膜下深层浸润癌。术前白光内镜、超声内镜、ME-NBI和三者联合判断早期贲门癌浸润深度的准确度分别为79.5%(58/73)、72.6%(53/73)、65.7%(48/73)和87.7%(64/73)。一致性检验结果显示，白光内镜与术后病理诊断结果一致性中等(Kappa值＝0.540，P<0.01)，超声内镜与术后病理诊断结果一致性一般(Kappa值＝0.346，P＝0.002)，ME-NBI与术后病理诊断结果一致性差(Kappa值＝0.175，P＝0.108)，而三者联合与术后病理诊断结果一致性较高(Kappa值＝0.724，P<0.01)。 结论 与单一检查方法相比，白光内镜、超声内镜和ME-NBI三者联合评估早期贲门癌的浸润深度更准确。

目的 通过问卷筛查IBD患者精神心理疾病和生命质量的危险因素，探讨焦虑、抑郁对IBD患者生命质量和疾病的影响，指导IBD的治疗。 方法 采用互联网问卷方法于2019年6月15日至7月15日对同济大学附属第十人民医院消化内科确诊的171例IBD患者进行问卷调查，最终纳入136例(IBD组)；选取同期年龄、性别等与IBD组相匹配的121名健康者(健康对照组)。IBD组使用IBD临床调查表、广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)、抑郁症筛查量表(PHQ-9)、简明健康状况调查表(SF-36)进行问卷调查，健康对照组使用自编一般情况调查表、GAD-7、PHQ-9、SF-36。统计学方法采用卡方检验、二元logistic回归分析、有序logistic回归分析和Pearson相关分析。 结果 IBD组中，男87例(64.0%)，女49例(36.0%)；UC 25例(18.4%)，CD 111例(81.6%)；年龄为32岁(26岁，40岁)。健康对照组中，男68名(56.2%)，女53名(43.8%)；年龄为32岁(26岁，37岁)。UC和CD患者中焦虑发生率分别为64.0%(16/25)和64.9%(72/111)，抑郁发生率分别为72.0%(18/25)和58.6%(65/111)，UC、CD患者的焦虑和抑郁发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)。情感职能(OR＝0.965，95%CI 0.937～0.994，P＝0.017)、精神健康(OR＝0.940，95%CI 0.896～0.985，P＝0.010)可能是抑郁发生的独立影响因素，生理机能(OR＝1.040, 95%CI 1.010～2.730，P＝0.022)是抑郁程度的独立影响因素。病程长短与生命质量无关(P>0.05)。疾病活动状态与生命质量无关，但与生理机能相关(r＝0.15，P＝0.046)，即缓解期IBD患者的生理机能得分高于活动期IBD患者。抑郁与生命质量呈负相关(r＝-0.55，P<0.01)，且呈线性关系(r＝-19.429，截距为744.455，P<0.01)。焦虑与生命质量不相关(P>0.05)；抑郁与生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康、健康变化均呈负相关(r＝-0.234、-0.358、-0.454、-0.449、-0.566、-0.485、-0.441、-0.597、-0.193，P均<0.05)。 结论 IBD患者容易发生焦虑和抑郁，抑郁与生命质量呈负相关，对IBD患者进行精神心理疾病的筛查和干预非常重要，尤其是合并抑郁的IBD患者。控制IBD疾病活动、缓解患者临床症状可能对改善焦虑、抑郁有效，IBD疾病本身的治疗是IBD精神心理治疗的基础。

目的 分析Peutz-Jeghers综合征(PJS)患者STK11突变及其与肠套叠累积危险度的关系。 方法 收集2017年12月至2019年6月于空军特色医学中心就诊的167例PJS患者的临床资料，包括患者的性别、年龄、家族史、首次发生肠套叠的年龄和基因检测结果。采用Kaplan-Meier法分析不同突变类型患者肠套叠的累积危险度。统计学方法采用Wilcoxon秩和检验和log-rank检验。 结果 在167例患者中，89.8%(150/167)的患者发生STK11突变，其中50.7%的突变位点在1、4、5号外显子；70.6%(118/167)的患者发生肠套叠；患者首次发生肠套叠的中位年龄(范围)为15岁(2～52岁)。118例发生肠套叠的PJS患者中，有家族史53例，无家族史65例；男70例，女48例，有无家族史、不同性别PJS患者肠套叠累积危险度的差异均无统计学意义(P均>0.05)；STK11突变107例(90.7%)为STK11突变组，STK11未突变11例(9.3%)为STK11未突变组，STK11突变组首次发生肠套叠中位年龄低于STK11未突变组(15岁比31岁)，差异有统计学意义(Z＝-2.108，P＝0.035)。STK11突变组中，无义突变29例(27.1%，无义突变组)，框移突变23例(21.5%，框移突变组)，错义突变21例(19.6%，错义突变组)，剪切突变26例(24.3%，剪切突变组)，其他突变类型8例(7.5%)。STK11突变组与STK11未突变组、剪切突变组与STK11未突变组、错义突变组与STK11未突变组间肠套叠的累积危险度的差异均有统计学意义(χ2＝5.570、10.167、6.653，P均<0.05)；无义突变组与STK11未突变组、框移突变组与STK11未突变组，以及剪切突变、无义突变、错义突变、框移突变组间肠套叠的累积危险度的差异均无统计学意义(P均>0.05)。 结论 STK11突变的PJS患者首次发生肠套叠的年龄较小，累积危险度高。STK11突变类型对PJS患者肠套叠的风险评估具有潜在价值。

本研究纳入UC患者113例，健康对照者50名，检测其血清抗中性粒细胞胞质抗体-免疫球蛋白G(ANCA-IgG)和炎症、凝血、营养指标，分析各指标与UC的相关性。研究显示活动期UC组ANCA-IgG、CRP、ESR、D-二聚体水平高于健康对照组和缓解期UC组，且上述指标随UC严重程度和病变范围增加而升高；ANCA-IgG、CRP与改良Mayo评分、UC内镜严重程度指数相关；ROC曲线显示ANCA-IgG联合CRP对活动期和重度UC的评估效能高于各指标单独检测。研究提示血清ANCA-IgG水平与UC的活动性、严重程度、病变范围相关，对UC疾病监测有临床指导价值。

回顾性分析2016年1月至2020年1月收治的7例特发性肠系膜静脉硬化性肠炎患者的病历资料。特发性肠系膜静脉硬化性肠炎临床表现无特异性，可表现为腹痛、腹泻等症状。该病诊断主要依靠影像学和结肠镜检查结果。腹部CT检查可见肠壁弥漫性水肿、增厚，邻近肠系膜和肠壁周围血管广泛钙化等典型征象。结肠镜下可见以右半结肠为主的肠黏膜呈淤青色改变，黏膜充血、水肿，并有糜烂、溃疡形成，肠壁增厚、僵硬，结肠袋消失，同时可见迂曲静脉。熟悉和掌握该病的临床特征和内镜下表现可提高诊断率，减少漏诊、误诊。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)临床上少见，合并肝功能损伤则更少见。本例患者长期间断发热、咳嗽、下肢疼痛，曾因骨痛行右股骨刮骨手术。后因食欲不振、尿黄就诊，发现患者有肝内胆汁淤积、肝脾大、肺多发囊性病变、骨质破坏、尿崩症，经多学科协作会诊，复诊股骨组织病理，最终诊断为多系统LCH。LCH起病隐袭、临床表现差异大，易被误诊或漏诊。现通过分享多学科协作诊断伴肝内胆汁淤积的多系统LCH的经过，为提高临床医师对LCH的认识和诊治水平提供参考。

梗阻性黄疸是临床常见的症状，其鉴别诊断极其复杂，尤其是肝外梗阻性黄疸一直是许多学者关注的热点之一。该疾病病变大致可分为原发于胆道的病变和由周围解剖结构异常所致的继发胆道病变，其中因肺癌而导致的梗阻性黄疸临床上甚为罕见。现报道1例以梗阻性黄疸为首发症状的患者，病程中无任何呼吸道症状，最后确诊为肺癌伴胰头旁淋巴结肿大、压迫胆道使周围解剖结构异常所致的继发胆道梗阻性黄疸。

血清免疫球蛋白G4(IgG4)水平升高是诊断免疫球蛋白G4相关性疾病(IgG4-RD)的重要标志。然而，血清IgG4水平升高也可见于其他疾病。研究发现IgG4-RD和血清IgG4水平升高与恶性肿瘤，包括胰腺癌、肝外胆管癌、胃癌、结直肠癌、肺癌、前列腺癌、宫颈癌等有一定关联。现综述IgG4-RD和血清IgG4水平升高与恶性肿瘤的关系，以及IgG4在肿瘤免疫微环境中的作用和机制，为临床准确地鉴别诊断提供借鉴。

IBS是临床常见的功能性肠病，其临床诊断不能完全照搬国外标准，需要结合我国国情。目前尚无有效治愈IBS的方法，减轻临床症状、缩短发作期、改善生命质量为个体化综合治疗的主要目标。提高IBS患者对该病的认知和避免饮食等诱发因素是基础治疗的有效手段。需不断认识上市的新药如利那洛肽、鲁比前列酮等在IBS治疗中的效果，并在临床实践和研究中探索这些新药对我国IBS患者的疗效。