2019年 · 第42卷第12期

本文在简述了人工呼吸、人工气道建立发展史的基础上，重点讨论了国外机械通气从体外负压通气转为建立人工气道后正压通气的原因和过程，同时也简述了国内近30余年机械通气发展进程及防治机械通气相关肺炎的重要性。

本文介绍了优化肺炎诊治流程中的分期评估策略，内容包括起始期评估：建立肺炎诊断，选择恰当的经验性抗菌治疗；疗程早期评估：确认诊断，修正和平衡抗菌治疗；疗程后期评估：全过程回顾，拟定疗程和出院随访计划。

目的 探讨薄层CT导航联合径向超声在肺外周病变诊断中的价值。 方法 回顾性分析2015年11月至2018年8月在中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院行薄层CT导航联合径向超声诊断的肺外周病变患者的临床资料。统计薄层CT导航引导径向超声显示病变的成功率，分析薄层CT联合径向超声对肺外周病变的诊断率、诊断敏感度及特异度；分析在诊断过程中对薄层CT联合径向超声诊断率的影响因素，总结并发症发生情况。 结果 共纳入140例患者145个病变，136例139个病变经薄层CT导航引导发现病变，引导成功率为95.86%；135例患者137个病变进行了病理和（或）细胞学取样，诊断敏感度为88.45%，特异度为99.96%，诊断率为77.37%。其中经活检病理诊断敏感度为70.58%，特异度为100%，诊断率为72.18%；细胞学诊断敏感度为66.85%，特异度为88.23%，诊断率为63.50%；影响薄层CT导航联合径向超声诊断率的因素包括病变与目标支气管的关系、探头与病变的位置关系、病变大小以及病变所在支气管级数与支气管镜进镜最远级数差。取样的135例患者中5例患者出现少量出血，1支超声探头发生损坏。 结论 薄层CT对径向超声在肺外周病变诊断中的引导成功率高，该方法对肺外周病变具有较高的诊断价值。

目的 探讨影响慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重住院患者一年及长期死亡的独立危险因素。 方法 回顾性分析2013年1月至2014年12月于北京朝阳医院呼吸与危重症医学科第一诊断为慢阻肺急性加重住院患者的临床资料，并进行随访，随访截止日期为2018年3月1日，对影响患者全因死亡率的危险因素进行Cox回归分析。 结果 共纳入慢阻肺急性加重患者890例，出院后随访时间为1~62个月，平均随访时间为（41±17）个月。一年内病死率为8.4%（75/890），整个长期随访期间病死率为37.2%（331/890）。在上述两种情况下，最常见死亡原因为呼吸系统疾病，其次为心血管和肿瘤疾病。与出院一年慢阻肺急性加重患者病死率相关的独立危险因素包括：体重指数（HR=0.891，95%CI为0.838~0.947，P<0.01），住院天数（HR=1.031，95%CI为1.019~1.042，P<0.01），淋巴细胞计数（HR=0.295，95%CI为0.160~0.542，P<0.01），白蛋白浓度（HR=0.935，95%CI为0.880~0.994，P=0.031），心房颤动（HR=2.220，95%CI为1.038~4.747，P=0.04），肺癌（HR=5.865，95%CI为2.608~13.192，P<0.01）。与长期慢阻肺急性加重患者病死率相关的独立危险因素包括：年龄（HR=1.046，95%CI为1.031~1.062，P<0.01），体重指数（HR=0.939，95%CI为0.914~0.964，P<0.01），住院天数（HR=1.028，95%CI为1.019~1.038，P<0.01），白蛋白浓度（HR=0.957，95%CI为0.929~0.986，P<0.01），二氧化碳分压（HR=1.019，95%CI为1.009~1.028，P<0.01），心力衰竭（HR=1.538，95%CI为1.180~2.005，P=0.001），肺癌（HR=3.443，95%CI为2.033~5.830，P<0.01）。然而，高嗜酸细胞计数（≥300/μl）与慢阻肺急性加重住院患者一年病死率（HR=0.892，95%CI为0.309~2.579，P=0.834）以及长期病死率（HR=1.007，95% CI为0.682~1.486，P=0.973）无相关性。 结论 高龄、较差的营养状态、较长的住院天数、心血管疾病、肺癌、低淋巴细胞计数、高碳酸血症是影响慢阻肺急性加重患者死亡的独立危险因素。

目的 探讨常见分枝杆菌肺病的临床特征及药敏试验结果。 方法 回顾性分析上海市肺科医院结核科2014年3月至2015年3月确诊且有菌种鉴定结果的非结核分枝杆菌肺病（NTMPD）患者201例，其中男108例，女93例，年龄23~87岁，平均（58±15）岁。堪萨斯分枝杆菌肺病（堪萨斯组）48例，男46例，女2例，年龄25~81岁，平均（52±16）岁；脓肿分枝杆菌肺病（脓肿组）46例，男13例，女33例，年龄23~86岁，平均（57±16）岁；胞内分枝杆菌肺病（胞内组）92例，男43例，女49例，年龄27~85岁，平均（61±13）岁；鸟分枝杆菌肺病（鸟组）15例，男6例，女9例，年龄44~87岁，平均（67±10）岁。收集确诊时不同菌种组患者的症状、实验室检查、影像学特征及药敏试验等资料，采用卡方检验对4组患者进行对比，两两对比采用Bonferroni法。 结果 人口学资料比较：年龄（χ2=6.42，P<0.001）和性别（χ2=49.18，均P<0.001）比较差异有统计学意义；既往病史对比：堪萨斯组、脓肿组、胞内组及鸟组的支气管扩张病史分别为2/48、31/46、39/92和4/15例，组间比较差异有统计学意义（χ2=41.84，均P<0.001）；γ-干扰素释放试验（IGRA）对比：堪萨斯组、脓肿组、胞内组及鸟组的阳性率分别为83%（40/48）、30%（14/46）、23%（21/92）和33%（5/15），组间比较差异有统计学意义（χ2=50.96，均P<0.001）；影像学表现：堪萨斯组、脓肿组、胞内组及鸟组的树芽征（8/48、35/46、36/92和4/15例，χ2=36.48，均P<0.001）、合并胸膜改变（21/48、36/46、69/92和7/15例，χ2=19.54，均P<0.001）、合并支气管扩张（20/48、39/46、78/92和10/15例，均P<0.001）和肺内空洞影（38/48、21/46、63/92和10/15例，χ2=12.38，均P<0.001）等比较差异均有统计学意义；药敏试验结果：堪萨斯组对利福平、乙胺丁醇及氧氟沙星的耐药率分别为10%（5/48）、8%（4/48）和15%（7/48），胞内组对乙胺丁醇的耐药率为45%（41/92），脓肿分枝杆菌对抗结核药物的耐药率均为80%以上；两两对比的结果显示，堪萨斯分枝杆菌患者的男性比例（46/48）、IGRA阳性率（40/48）高于其他组，合并支气管扩张（20/48）、胸膜改变（21/48）的发生率低于其他组；脓肿分枝杆菌患者的女性比例（33/46）、合并支气管扩张史（31/46）、树芽征的发生率（35/46）高于其他组。 结论 4种常见非结核分枝杆菌肺病患者在临床表现和影像学特征上有一定的差异。堪萨斯分枝杆菌患者以男性为主、IGRA阳性率高，病灶较少有支气管扩张或胸膜改变。脓肿分枝杆菌患者以女性为主，既往多合并支气管扩张史，病灶以树芽征多见。除堪萨斯分枝杆菌以外，其他3种NTM菌对抗结核药物均具有较高的耐药率。

目的 探讨细颗粒物（PM2.5）通过肌动蛋白相关蛋白（Arp）2/3复合体，影响慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）小鼠肺泡巨噬细胞（AM）吞噬功能的机制。 方法 40只8周龄SPF级雄性BALB/c小鼠按随机数字表法分为健康对照组、健康PM2.5组、慢阻肺对照组、慢阻肺PM2.5组，每组10只。慢阻肺对照组及慢阻肺PM2.5组采用烟草烟雾暴露法建立慢阻肺小鼠模型，并称慢阻肺组，健康PM2.5组及慢阻肺PM2.5组小鼠连续雾化吸入PM2.5（662 μg/m3）90 d。流式细胞术检测AM吞噬异硫氰酸荧光素标记大肠杆菌（FITC-E.coli）的能力，用平均荧光强度（MFI）和吞噬阳性细胞百分比（吞噬%）表示；蛋白印迹法检测AM Arp2、F-肌动蛋白的含量；激光共聚焦显微镜检测AM Arp2、F-肌动蛋白、吞噬的FITC-E.coli的平均光密度及Arp2和F-肌动蛋白的共定位；扫描电镜观察AM吞噬FITC-E.coli后的超微形态。 结果 慢阻肺对照组MFI和吞噬%[4 656±251，（31.9±1.7）%]低于健康对照组[8 657±247、（65.7±1.9）%，均P<0.01]；健康PM2.5组[7 653±228，（47.9±1.6）%]和慢阻肺PM2.5组[3 660±237、（19.2±1.2）%]均分别低于各自对照组（均P<0.01），且慢阻肺组降低更明显。慢阻肺对照组AM Arp2和F-肌动蛋白含量[（0.51±0.02）、（0.46±0.03）]低于健康对照组[（0.81±0.04）、（0.71±0.04），均P<0.01]；健康PM2.5组[（0.64±0.03）、（0.56±0.04）]和慢阻肺PM2.5组[（0.29±0.02、0.26±0.02）]均分别低于各自对照组（均P<0.01），且慢阻肺组降低更明显。慢阻肺对照组Arp2、F-肌动蛋白及吞噬的FITC-E.coli平均光密度值分别为33.0±2.3、62.0±0.7和41.0±0.4，均低于健康对照组（141.0±4.2、145.0±2.9、189.0±2.6，均P<0.01）；健康PM2.5组（127.0±2.8、124.0±0.7、154.0±0.9）和慢阻肺PM2.5组（24.0±2.4、37.0±0.4、29.0±0.8）均分别低于各自对照组（均P<0.01），且慢阻肺组降低更明显。AM Arp2和F-肌动蛋白共定位：慢阻肺组孟德斯共定位系数（MOC）为0.38±0.03，低于健康对照组（0.88±0.03，P<0.01）；健康PM2.5组（0.58±0.03）和慢阻肺PM2.5组（0.14±0.02）均分别低于各自对照组（均P<0.01），且慢阻肺组降低更明显。健康对照组AM吞噬FITC-E.coli后变形明显，细胞膜表面微皱褶多而高，微皱褶的游离缘有长而密集的丝状伪足伸出；慢阻肺组AM形态变化不明显，细胞膜表面的微皱褶稀少，丝状伪足伸出不良甚至缺失；健康PM2.5组AM形态变化轻微，多为不规则的圆形或椭圆形，细胞膜表面的微皱褶少而扁平，丝状伪足伸出短而少；慢阻肺PM2.5组AM形态僵硬，细胞膜表面的微皱褶极少而扁平，无明显丝状伪足伸出或突起。基础状态及PM2.5干预后，AM Arp2、F-肌动蛋白的含量及Arp2和F-肌动蛋白的MOC值均与MFI呈正相关。 结论 慢阻肺小鼠AM吞噬功能低下，与Arp2/3复合体、F-肌动蛋白共同参与的细胞骨架异常重排有关；推测PM2.5可能通过抑制Arp2/3复合体、F-肌动蛋白共同参与的细胞骨架重排作用加剧慢阻肺小鼠AM吞噬功能下降。

对2017年1月至2019年4月本院收治的确诊为肺部移植物抗宿主病（GVHD）患者的肺功能、影像学及细胞免疫特征进行回顾性分析。肺部GVHD患者肺功能以混合性通气功能障碍为主，且多数伴有弥散功能障碍；胸部CT主要表现为支气管扩张及支气管壁增厚；肺部GVHD患者体内的CD4+淋巴细胞较无慢性GVHD患者明显活跃，淋巴细胞亚群结果对于判断移植后患者的免疫状态具有重要意义。

本研究尝试探讨间歇低氧对高脂饮食大鼠心肌脂肪细胞因子的表达和心肌超微结构的影响及还原型谷胱甘肽的干预作用。将48只雄性wistar大鼠随机分为6组（每组8只），分为普通饮食组和高脂饮食组，每组分别包括对照组、间歇低氧组及间歇低氧+还原型谷胱甘肽组3个亚组。饲养4周后检测心肌组织中抵抗素、脂联素基因及蛋白的表达水平，电镜下观察心肌超微结构改变。间歇低氧暴露后，心肌组织中抵抗素基因及蛋白呈高表达，脂联素则低表达，这些变化在高脂饮食+间歇低氧组表现更显著；电镜下观察可见间歇低氧组心肌组织及细胞损伤表现，高脂饮食组表现更为严重。还原型谷胱甘肽干预可改善心肌组织中抵抗素、脂联素基因及蛋白的表达异常及心肌超微结构的损伤。表明间歇低氧可引起抵抗素和脂联素基因及蛋白在心肌组织中表达失衡及心肌组织细胞损伤；间歇低氧和高脂饮食在心肌脂肪细胞炎症病理过程中发挥协同作用，还原型谷胱甘肽具有一定的保护作用。

免疫相关间质性肺炎的影像学表现多样，可表现为机化性肺炎型、非特异性间质性肺炎型、过敏性肺炎型及AIP/ARDS型等。不同的影像类型其预后也不一样。我们报道1例罕见的具有动态影像变化资料的重症免疫相关间质性肺炎，并认为根据影像类型而不单是根据通用不良事件评价标准（CTCAE）的分级治疗具有更重要的意义。

复发性多软骨炎是一种临床异质性、全身免疫介导的疾病，其特征是软骨结构和富含蛋白聚糖的器官的复发性炎症，主要影响耳、鼻、喉、气管支气管树和肋骨的软骨，首发症状往往不典型，在临床工作中易漏诊或误诊。

铜绿假单胞菌是一种多见于免疫功能低下或结构性肺病人群中的机会性致病菌，也是院内感染的常见病原菌。健康人群中社区获得性肺炎（CAP）患者铜绿假单胞菌比较少见，但往往侵袭性较强。本文报道重症社区获得性铜绿假单胞菌肺炎1例（PCAP）。本例患者病情进展迅速，伴多脏器功能衰竭，虽然经明确诊断和积极治疗，但最终仍死于感染性休克。

气管-胸腔胃瘘是食管癌切除术后严重且威胁生命的并发症之一，其临床症状比常见的气管食管瘘更为凶险，肺部感染可能性极大；且一旦瘘口增大，由于大量吸入的气体流入胃腔，患者将出现呼吸功能下降、呼吸衰竭等，病死率极高。对于这类疾病，目前内、外科处理的疗效均较差，故临床应给予足够重视及积极诊治。本文报道1例应用可弯曲支气管镜下置入室间隔封堵器的方式治疗晚期食管癌术后气管-胸腔胃瘘患者。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）存在睡眠期间歇性低氧和睡眠片段化，可导致日间嗜睡和心脑血管损伤等不良事件，已越来越受到人们的重视。目前OSAHS的一线治疗方法为持续气道正压通气，疗效较好，但患者依从性差，尚缺乏有效的药物治疗。近年来，关于OSAHS发病机制的4个病理生理要素逐渐受到关注：代表上气道结构因素的临界闭合压（Pcrit，P）异常、低觉醒阈值（arousal threshold，A）、代表呼吸控制不稳定性的高环路增益（loop gain，L）以及上气道扩张肌功能异常（dilator muscle dysfunction，M），统称为PALM模型。本文立足PALM模型，综述相关治疗药物的研究进展。

急性肺血栓栓塞症具有较高的致死率和致残率，近20年来随着人们对该疾病预防和诊断意识的提高以及规范化诊治水平的进步，死亡率明显下降。然而，部分患者仍存在血栓残留（慢性血栓栓塞）和复发的风险，甚至发展至慢性血栓栓塞性肺动脉高压。本文将对慢性血栓栓塞性疾病和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的研究进展进行综述。

肺栓塞和咯血是两种非常严重且可能致命的肺部情况，肺栓塞治疗以抗凝为主，咯血可能是抗凝禁忌，如何平衡抗凝与止血的关系是当前治疗困境。急性肺栓塞、慢性肺栓塞均可引起咯血，且肺栓塞也可合并引起咯血的其他疾病。肺栓塞合并咯血时，咯血量及咯血来源的不同特点对指导临床个体化治疗具有重要提示作用。本文就肺栓塞合并咯血的流行病学特点、咯血与肺栓塞的可能性评估、咯血量和咯血来源以及个体化治疗方面进行综述。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一常见严重危害公众健康的疾患，但OSA患者对持续气道内正压通气（CPAP）治疗的依从性较低，致使大多数OSA患者没有得到有效治疗。舌下神经电刺激治疗通过刺激舌下神经内侧支或者直接刺激颏舌肌，使舌前伸，咽腔扩大，从而减轻OSA睡眠时上气道的塌陷性。国外多项研究已证实其有效性和良好的依从性，不良事件少且轻微，目前在国外已应用于OSA的二线治疗，但国内仅有少量研究报道。本文系统性综述了舌下神经电刺激治疗OSA的机制、类型、疗效、依从性、适应证和安全性。

过敏进程是变态反应（过敏症）的自然现象，表现为幼年罹患特应性皮炎（AD），日后常出现食物过敏、过敏性鼻炎乃至哮喘。上皮细胞源性胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）介导Th2优势免疫，连接AD、食物过敏、过敏性鼻炎和哮喘。TSLP基因多态性参与过敏进程的发生发展。靶向TSLP有望成为治疗哮喘、过敏症和过敏进程的新靶标。

诱导性支气管相关淋巴组织（iBALT）是肺部形成的经典异位淋巴样结构，与肺部许多疾病的发生、发展以及预后相关。现将iBALT和肺部疾病病理及分子生物学改变的关系综述如下，阐述iBALT与不同肺部疾病间的关系及其差异。

值此新中国成立70周年之际，中华医学会呼吸病学分会年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议在湖北省武汉国际会议中心隆重召开。本年度呼吸年会的主题为：落实健康中国行动计划——把握精准医学内涵，推动呼吸疾病防治。群贤毕至，共襄盛举。本次学会学术内容丰富，交流形式多样，介绍了呼吸病学最新进展和学术前沿。

支气管哮喘（简称哮喘）和慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是下呼吸道最常见的两种慢性炎症性疾病，其共同特征是慢性炎症反应和气道重塑，但两者的炎症形式、受累组织、病理改变等各有差异。目前医学界普遍认为哮喘和慢阻肺属于两种不同的疾病，但在临床工作中有时难以准确区分。随着呼吸领域诊断技术的不断提高和普及，临床医生发现部分患者同时具有哮喘和慢阻肺的特征。近年来国内外从实验室诊断到临床表型划分都将支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病（asthma-COPD overlap，ACO）单独归类，成为近年来呼吸领域的重要话题。目前指南尚没有明确的ACO治疗推荐，临床医生一般参考慢阻肺和哮喘的治疗策略再根据自身经验及患者具体情况调整治疗方案。

背景及目的： 现有的系列筛查措施有助于非小细胞肺癌的早期诊断，从而降低病死率，但对于良性肺结节而言，侵入性随访措施会给其带来伤害。肺部肿瘤在形成过程中，可激活机体的自身免疫系统，其中的一些成分可作为肿瘤特异性的生物标志物。本研究旨在明确能否将外周血中肿瘤来源的某些自身抗体作为筛查恶性肺结节的生物标志物。 方法： 取10例肺癌患者（7例腺癌，3例鳞癌）的肺肿瘤组织（手术切除标本），通过高通量蛋白芯片技术获取肿瘤组织B细胞中的肿瘤特异性自身抗体。这些自身抗体同时也可在上述10例患者及匹配的对照组（良性结节患者）患者的血浆中检测到，可能是游离的或与抗原结合的抗体。筛选一些可能有意义的抗体，进一步在250例确诊的肺结节患者的血浆中进行检测，验证其临床意义。 结果： （1）体外分离的13种肿瘤B细胞来源的自身抗体（CHTF18、LRRC45、RPS13、INTS10、S100A7L2、CDCA7L、LINGO1、HMGA1、ANKRD36B、FCGR2A、HIF3A、EPB41L3、PLA2G4C）对肺癌的敏感度≥50%，特异度≥70%，其中11种自身抗体在外周血中同时以游离或与抗原结合态存在。（2）在250例患者检测的13种自身抗体中有5种（IgG：EPB41L3、ANKRD36B、FGCR2A和LINGO1；IgM：S100A7L2）肺癌患者显著升高。联合检测其中4种（EPB41L3、FGCR2A、LINGO1和S100A7L2）自身抗体时，确定为恶性肺结节的曲线下面积（AUC）为0.74（敏感度为33.3%，特异度为90%），性质不确定肺结节（最长直径为8~20 mm）的AUC为0.78（敏感度为57.1%，特异度为91.7%）。 结论： 外周血中肿瘤来源的某些自身抗体有望成为有效筛查恶性肺结节的有效生物标志物。与广泛应用的低剂量CT比较，该方法因其成本效益高和非侵入性等优势，可能具有更广泛的应用前景。

背景及目的： 奥马达环素（omadacycline）是一种可每日1次静脉或口服给药的新型氨甲基环素类抗生素，在肺组织内的浓度较高，对引起社区获得性细菌性肺炎（CAP）的常见病原体有抗菌活性。 方法： 本研究为一项随机、双盲、对照、多中心Ⅲ期临床试验，以1∶1的比例将成人CAP患者（肺炎严重指数指数分级为Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级）随机分为两组，分别接受静脉注射奥马达环素或莫西沙星，3 d后分别改为口服奥马达环素或莫西沙星，总疗程7~14 d。主要终点为早期临床症状缓解，其定义为在未接受补救性抗菌药治疗的情况下，患者的临床症状改善，如咳嗽、咳痰、胸膜性胸痛和呼吸困难中至少2种改善，并在72~120 h无恶化。次要终点在最后一次给药5~10 d后评估。临床有效定义为临床症状或体征消退或改善，不需要进一步抗菌药物治疗。 结果： 意向治疗人群包括奥马达环素组386例和莫西沙星组388例：奥马达环素组的早期临床缓解率不劣于莫西沙星（分别为81.1%和82.7%；95%CI为7.1~3.8），治疗后评估时研究者判定的临床有效率分别为87.6%和85.1%（95%CI为-2.4~7.4）。奥马达环素组41.1%的患者和莫西沙星组48.5%的患者报告了不良事件：最常见的为胃肠道反应，分别为10.2%和18.0%，两组差异最大的是腹泻发生率，分别为1.0%和8.0%。试验期间12例死亡，奥马达环素组8例，莫西沙星组4例。 结论： 用于治疗成人CAP患者时，奥马达环素的疗效不劣于莫西沙星（该研究由Paratek生物制药公司资助，ClinicalTrials.gov注册号为NCT02531438）。

背景及目的： 抗肺纤维化药物吡非尼酮及尼达尼布上市以来，尚无真实世界研究或随机临床试验来评价其对于特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）患者病死率和住院率等重要临床转归指标的影响。 方法： 通过美国医疗保险数据库纳入2014年10月1日至2018年3月1日期间诊断的IPF患者8 098例。采用一对一的倾向评分匹配队列比较接受抗纤维化治疗的1 255例IPF患者与未接受治疗的1 255例IPF患者的临床转归。主要终点指标为全因病死率，次要终点指标为急诊住院率，通过亚组分析进一步比较不同抗纤维化药物对于IPF病死率的差异。 结果： 抗纤维化药物治疗可降低IPF患者的全因病死率（HR=0.77，95%CI：0.62~0.98，P=0.034）。但这一疗效仅体现在治疗开始后的前2年内。抗纤维化药物治疗也可降低IPF患者的急诊住院率（HR=0.70，95% CI：0.61~0.80，P<0.001）。不同抗纤维化药物，吡非尼酮与尼达尼布比较，在降低全因病死率方面的差异无统计学意义（HR=1.14，95% CI：0.79~1.65，P=0.471）。 结论： 与不接受治疗相比，抗纤维化药物治疗可减低IPF患者的全因病死率、急诊住院率，但这一疗效主要体现在治疗开始后的前2年内（尚需进一步的研究来证实这一点）。