2019年 · 第42卷第02期

本文复习了进入21世纪以来我国学者们在国外著名医学期刊发表的3项有关慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）发病率的研究报告。间隔十年的结果表明，我国慢阻肺的发病率从8.2%增至13.6%~13.7%。笔者认为该结果可能与空气污染加重及吸烟的滞后作用有关，但也不能排除因大规模人口流动所产生的误差。

经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）作为一种新的呼吸支持技术近些年来在临床得到广泛应用，该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路，主要关注于给患者提供相对恒定的吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）气体，并通过鼻塞进行氧疗，具有很好的舒适性。HFNC能够通过吸入高流量气体产生一定水平的呼气末正压、冲刷上呼吸道生理死腔、恒温恒湿的气体维持黏液纤毛清除系统功能以及降低患者上气道阻力和呼吸功等作用改善患者的换气和部分通气功能，对单纯低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）患者具有积极的治疗作用，对部分轻度低氧合并高碳酸血症（Ⅱ型呼吸衰竭）患者可能也具有一定的治疗作用，但尚需要大样本的临床研究证实。需要指出的是，HFNC的局限性也应正确认识。明确其适应证和禁忌证、规范临床应用势在必行，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组和中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会牵头撰写成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识，对规范国内HFNC的临床应用具有积极的意义。

淋巴管肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM），又称淋巴管平滑肌瘤病，是一种以双肺弥漫性囊性变为主要特征的、罕见的多系统低度恶性肿瘤性疾病，主要发生于女性。LAM可导致肺功能逐渐下降，并可反复发生气胸、乳糜胸等并发症。近年来的研究发现，TSC1/TSC2基因突变是LAM发病中的关键机制，并研发了第一个治疗LAM的靶向治疗药物西罗莫司（又称雷帕霉素）。本共识内容包括西罗莫司治疗LAM的适应证、安全性和临床使用的建议。

随着淋巴管肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）的研究不断深入，美国胸科协会联合日本呼吸学会2017年发布了新版LAM临床指南。该指南中指出，根据胸部高分辨率CT显示的弥漫性肺部囊性病变，如果缺乏其他支持LAM诊断的证据，可对部分患者拟诊LAM。拟诊患者优先考虑经支气管镜肺活检。LAM患者首次发生气胸时，应积极考虑行胸膜固定术，以降低气胸的复发率。此类胸膜固定术病史不是肺移植的禁忌证。新版指南的发布有助于提高LAM的临床诊疗水平。

目的 初步探讨重组病毒特异性检测肺癌患者外周血活性循环肿瘤细胞（CTC）的临床意义。 方法 纳入首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症医学科2017年6月至2018年8月住院且经影像及病理学检查确诊的肺癌患者63例（肺癌组），其中腺癌38例，鳞癌13例，小细胞癌12例；男36例，女27例，平均年龄（65±11）岁；纳入同期本科室住院的21例良性肺疾病患者（良性肺疾病组），男11例，女10例，平均年龄（57±13）岁；本院健康体检者18名（健康对照组），男10名，女8名，平均年龄（32±10）岁。应用含重组病毒的CTC体外检测试剂盒检测肺癌组外周血中活性CTC数，并与另外2组进行比较。采用Fisher精确检验比较CTC阳性检出率的组间差异。 结果 肺癌组56例活性CTC阳性；良性肺疾病组4例活性CTC阳性，健康组未检出；该检测方法的敏感度为89%（56/63），特异度为90%（35/39）。肺癌组腺癌患者中CTC阳性率为84%（32/38），鳞癌为92%（12/13），小细胞癌12例均阳性；肺腺癌和鳞癌患者活性CTC阳性分布：Ⅰ期2例均阳性，Ⅱ期8例中6例阳性，Ⅲ期8例中7例阳性，Ⅳ期33例中29例阳性。肺癌组不同病理分型、不同临床分期患者CTC阳性率比较差异无统计学意义（χ2=1.881和3.419，均P>0.05）。 结论 重组病毒特异性检测肺癌患者外周血中活性CTC的方法简便、无创，且敏感度和特异度较高。

目的 探讨实施无痛支气管镜检查可行的麻醉方法。 方法 将首都医科大学附属北京天坛医院2018年2月8日至5月4日接受支气管镜检查120例患者按照数字表法随机分为A组（利多卡因组）41例、B组（利多卡因+咪达唑仑+芬太尼组）38例、C组（利多卡因+丙泊酚+舒芬太尼组）41例。记录各组各时点的收缩压、舒张压、心率和血氧饱和度（SpO2）的变化。通过记录生命体征及不良事件以观察不同麻醉方式的安全性，并于术后用视觉模拟评分（VAS）观察患者对支气管镜检查的耐受度和满意度。 结果 C组术中各时点收缩压及舒张压均明显低于A组和B组[A组术中各时点收缩压分别为（149.51±26.40），（150.29±22.09），（147.32±19.62）和（144.54±18.13）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；B组术中各时点收缩压分别为（137.84±22.85），（144.39±25.09），（144.95±24.04）和（146.79±27.66）mmHg；C组术中各时点收缩压分别为（127.76±23.47），（126.27±20.93），（121.02±23.73）和（119.98±21.58）mmHg；A组术中各时点舒张压分别为（85.44±11.90），（86.22±10.37），（86.10±10.08）和（82.66±8.52）mmHg；B组术中各时点舒张压分别为（76.79±10.68），（79.66±10.43），（79.00±10.32）和（79.79±12.15）mmHg；C组术中各时点舒张压分别为（68.51±10.54），（70.27±10.67），（64.93±9.53）和（66.02±10.68）mmHg]，差异有统计学意义（均P<0.05），C组6例患者出现低血压（收缩压<90 mmHg），其中3例患者需要短暂应用升压药。3组术中SpO2的差异无统计学意义[A组术中各时点SpO2分别为（97.12±3.54），（97.07±2.58），（97.51±1.87）和（97.17±2.27）mmHg；B组术中各时点SpO2分别为（96.55±5.25），（97.13±2.57），（97.66±1.85）和（97.76±2.28）mmHg；C组术中各时点SpO2分别为（97.85±2.17），（96.32±3.37），（95.80±5.34）和（97.00±2.924）mmHg，均P>0.05]，但C组患者容易出现血氧饱和度下降，18例患者术中出现低氧血症，改善通气后SpO2可恢复正常。A组和B组患者比C组患者明显感觉到不适（F=36.002，P<0.05），咳嗽明显（F=22.717，P<0.05），更多咽部疼痛（F=8.147，P<0.05），但A组和B组之间术中咳嗽及咽部疼痛程度差异无统计学意义（t值分别为1.432和0.372，均P>0.05）。C组大多数患者术中完全不知晓（F=1387.043，P<0.05），再次检查的意愿明显高于A组和B组（F=24.826，P<0.05）。 结论 丙泊酚复合舒芬太尼更能达到无痛苦的效果，更能提高患者的舒适度和耐受度，更能减少术中记忆，但易发生低氧血症和低血压，术中血氧饱和度下降可以通过建立人工气道予以纠正，血压下降可以短暂应用升压药，相对安全。

急性肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，常见呼吸困难、胸痛、咯血及晕厥等，罕见有腰痛为临床表现的报道，本例患者以腰痛为首发症状，最终经CT肺动脉造影确诊肺栓塞、肺梗死，充分询问病史后发现患者喜长时间久坐，加之体型肥胖，有高血压、冠心病等病史，排除其他诱发因素后考虑久坐不动是本例患者形成血栓的主要原因。经抗凝治疗后腰痛症状逐渐消失。

支气管胸膜瘘（BPF）是肺切除术后的一种严重并发症，治疗困难，容易复发，目前仍是胸外科医生面临的严峻挑战。近期我们使用支气管动脉栓塞用弹簧圈成功封堵1例难治性BPF，术后随访患者疗效良好。据文献检索，这是国内首次报道采用该技术成功封堵BPF的案例。经支气管使用弹簧圈封堵支气管胸膜瘘是一种安全、有效、价格低廉、操作方便的方法，值得在临床推广。

诊断阻塞性通气功能障碍首先看FEV1/FVC，下降诊断阻塞性通气功能障碍，但取固定比率还是LLN，尚没有确定的结论。作者认为由于一秒率随年龄下降，其取值是变化的；其次，FEV1/FVC正常或低限附近，如果小气道功能障碍或者残总比升高，注意使用支气管舒张剂后FEV1的变化，也可以和既往的肺功能比较，如FEV1波动>12%，绝对值>200 ml，提示存在阻塞性通气功能障碍；再次，根据PEF变异率诊断有无阻塞性通气功能障碍。

支气管扩张症的社会关注度及临床重视程度远不如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病，但其患病率相对较高，为社会带来了巨大的经济及医疗负担。近年来国外学者已经意识到阐明其发病机制、科学诊治的紧迫性，而国内相关的临床研究尚未起步，为此，本文在结合国外指南及国内专家共识的基础上，分析总结目前我国支气管扩张患者管理面临的问题与挑战。

残余血栓（residual thrombosis）是指VTE患者经3或6个月常规抗凝治疗后，不能被自身纤溶机制完全溶解且发生部分机化或纤维化的血栓。目前用于评估残余血栓的方法主要包括下肢加压超声、肺通气-灌注扫描、计算机断层扫描肺动脉造影等。已有研究证实残余血栓是导致VTE并发症、复发及死亡的高危因素。因此，临床医生应该重视残余血栓，在急性期就开始正确指导患者用药及个体化治疗，根据评估结果适当调整延展期抗凝疗程，以减少残余血栓的形成，进而减少VTE的相关并发症，改善患者长期预后。

亚胺吩嗪类药物同时具有抗分枝杆菌和抗炎的双重活性，但早年由于其疗效仅在麻风病治疗中得到证实，并未广泛用于结核病临床治疗。近年来该类药物中氯法齐明的抗MTB活性已得到证实，并被世界卫生组织推荐为耐多药结核病的核心二线治疗药物。氯法齐明的结构改造物也在不断的被合成和筛选，其中吡法齐明活性更强而不良反应更弱，是我国首个拥有自主知识产权的抗MTB新药。

慢性阻塞性肺病（慢阻肺）已成为我国第三大致死性疾病。吸入治疗是慢阻肺治疗的主要给药方式，但其是否能成功实施依赖于患者对吸入装置的正确使用，而这仍是慢阻肺疾病管理中的一个巨大挑战。本文将从吸入装置、患者和医疗工作者等三个方面，对如何实现成功的吸入治疗进行探讨。

共聚焦显微内镜是一项新的内镜显像技术，可实时获取局部组织的光学断层显微图像，观察组织形态结构的变化，从而对不同疾病进行检测和诊断。在现有研究报道中，使用共聚焦显微内镜可对呼吸系统疾病进行有效诊断和评估，并已展现出一定的实用性和优势。本文就该技术的主要原理、优缺点及其在呼吸系统各种疾病中的运用作一综述。

急性致死性肺栓塞（FPE）是引起心脏骤停的重要病因，早期诊断和溶栓治疗可显著改善其预后，但溶栓可能导致出血风险增加，甚至颅内出血。目前FPE所致心脏骤停在诊断及治疗上尚无统一共识，本文综述了溶栓作为一种治疗方案用于FPE所致心脏骤停人群，通过对疑诊或确诊FPE特征、溶栓疗效及安全性、溶栓时机、溶栓剂类型及剂量、其他治疗方式等方面进行分析，提高FPE所致心脏骤停早期诊断率、早期溶栓率、降低病死率。

造血干细胞移植患者由于免疫功能低下，易发生潜伏巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）的再激活，其中CMV肺炎是患者移植失败及死亡的重要原因。本文综述了CMV肺炎的危险因素、发病机制、临床表现、胸部影像学特点，以及当前最新的的诊断方法和治疗策略，以期临床医生给予本病更多的关注。

支气管胸膜瘘（BPF）是病死率、致残率极高的疾病，随着呼吸内镜技术的发展，各式材料在治疗BPF富有极大的运用前景，包括封堵剂、气道支架、房间隔封堵器等，近年新兴的骨髓间充质干细胞（bone marrow-derived mesenchymal stem-cell，BMSC）因其多谱系分化能力、免疫原性弱等优点开始用于治疗BPF。而本文致力于系统阐述BMSC近年在BPF的治疗进展，以期对临床上治疗BPF提供帮助。

经支气管镜导航系统包括虚拟导航支气管镜和电磁导航支气管镜，这些导航工具能够引导支气管镜按照术前规划好的路径或者实时引导气管镜到达病灶部位，从而实施对周围型肺病变（PPL）的诊断或者治疗。本文旨在综述将导航系统应用于PPL治疗方面的可行性分析，如引导外科术前定位、光动力学疗法、射频消融术等，以期为PPL寻找一种简便精准的定位方法及为不能手术的周围型肺癌患者探索一种新的微创精准的治疗模式。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球倡议2019年更新版增加了预防和维持治疗慢阻肺的新证据，充分肯定了双联长效支气管舒张剂及其与吸入糖皮质激素的三联复方制剂在慢阻肺治疗中的重要地位，并首次将慢阻肺的药物治疗推荐方案细化为起始治疗和随访管理两个路径，通过"回顾-评估-调整"循环强化管理，并依据治疗后的症状和急性加重的不同反应，结合嗜酸粒细胞计数、肺炎发生等指标推荐药物，强调了个体化原则，可操作性也更强。