2008年 · 第28卷第07期

消化性溃疡病是最常见的消化系疾病,之所以被广大消化专科工作者重视,不仅是因其发病率高,更重要的是其具有诸如出血、穿孔、幽门梗阻等棘手的并发症。

消化性溃疡病是最常见的消化系疾病之一,随着消化内镜检查的普及、H2受体拮抗剂(H2-receptor antagonist,H2-RA)和质子泵抑制剂(proton pump inhibitots,PPI)的问世,非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAID)的广泛应用及对幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp.pylori)在消化性溃疡病发生中作用的认识,使近二十年来对消化性溃疡病的诊断、治疗发生了巨大的变革,尤其是PPI及根除幽门螺杆菌在消化性溃疡病治疗中的应用,降低了消化性溃疡病的发病率和各种并发症发生率,使患者的生活质量得到很大提高.我国幅员辽阔,对消化性溃疡病的治疗还存在较大的差异。

20世纪初,著名胃肠病学家斯瓦茨有一句名言:"无酸无溃疡".因此,近一百多年来,胃酸一直被认为是消化性溃疡形成的主要原因.直到幽门螺杆菌被发现后,人们才对消化性溃疡的发病机制有了新的认识.消化性溃疡的发生主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御一修复因素之间失平衡有关.近年来的研究认为,幽门螺杆菌感染和非甾体类抗炎药(NSAID)是引起消化性溃疡的最常见病因.95%以上患者的消化性溃疡发生与这两者有关[1]。

一、幽门螺杆菌是消化性溃疡的重要病因 (一)流行病学资料:消化性溃疡与幽门螺杆菌感染关系最为密切,95%的十二指肠溃疡以及70%的胃溃疡与幽门螺杆菌感染有关.几项队列研究表明,幽门螺杆菌阳性耆一生中患溃疡病的风险是阴性者的3～10倍[1]。

非甾体类抗炎药(non-steroidal antiinflamma-tory drugs,NSAID)是世界上应用最广泛的一类药物,被用于抗炎镇痛、风湿性疾病、骨关节炎、心血管疾病等,然而它具有多种不良反应,其中常见的是消化性溃疡.因使用NSAID引起的胃肠道溃疡称NSAID相关性溃疡或NSAID溃疡。

尽管消化性溃疡患者的胃酸分泌与正常人存在较大的重叠,但在胃黏膜屏障功能受到损害的前提下,胃酸是引起胃十二指肠黏膜损伤的最主要因素,抑制胃酸分泌可促使溃疡愈合."无酸,无溃疡"的观点依然是正确的。

消化性溃疡是消化系统的常见病,在当前不断涌现的抑酸药物及根除幽门螺杆菌的治疗下,达到溃疡愈合的目的已非难事,但相关前瞻性资料表明,消化性溃疡复发问题仍应值得重视.有研究还发现许多复发的消化性溃疡并无症状,只是在常规内镜复查时才被发现,其实际复发率可能高于该数

目的 比较瑞巴派特、奥美拉唑及两种药物联合应用干预大鼠胃溃疡愈合质量.方法 建立大鼠胃溃疡模型40只,均分为对照、瑞巴派特、奥美拉唑和瑞巴派特联合奥美拉唑组,7 d后观察大鼠胃溃疡大体形态,超声探察溃疡胃壁全层结构,局部组织学形态及检测黏膜白细胞介素(IL)-8,前列腺素(PG)E2和丙二醛(MDA)含量.结果 ①超声探查显示,对照组溃疡指数为(22.3±1.8)mm2,瑞巴派特组为(9.2±1.0)mm2,奥美拉唑组为(9.8±1.3)mm2,联合治疗组为(4.8±1.2)mm2.对照组均比用药组高(P值均＜0.05),瑞巴派特组和奥美拉唑组均比对照组降低(P值均＜0.05).②离体组织超声探查显示,对照组胃壁厚度明显增加、层次结构模糊消失,用药组胃壁厚度部分恢复正常、胃壁各层次结构部分重建.③组织学表现,用药组溃疡侵袭范围、炎性细胞浸润程度均明显轻于对照组,且周边黏膜再生程度明显优于对照组.④对照组胃黏膜IL-8为(1387.8±132.6)pg/ml,瑞巴派特组为(970.0±91.6)pg/ml,奥美拉唑组为(1102.2±76.9)pg/ml,联合治疗组为(934.4±110.2)pg/ml.对照组均比各用药组高(P值均＜0.05),瑞巴派特组与联合治疗组比奥美拉唑组明显降低(P值均＜0.05).⑤对照组胃黏膜MDA为(13.0±2.6)nmol/ml.瑞巴派特组为(8.5±4.8)nmol/ml,奥美拉唑组为(9.4±1.4)nmol/ml,联合治疗组为(4.6±1.4)nmol/ml.奥美拉唑组与瑞巴派特组均明显高于联合治疗组,且低于对照组(P值均＜0.05).⑥对照组胃黏膜PGE2为(55.0±22.5)pg/ml,瑞巴派特组为(103.5±12.5)pg/ml,奥美拉唑组为(96.9±7.0)pg/ml,联合治疗组为(235.5±26.0)pg/ml.奥美拉唑组与瑞巴派特组均明显高于对照组·且低于联合治疗组(P值均＜0.05).结论 与奥美拉唑相比,瑞巴派特同样能促进溃疡愈合进程,提高溃疡愈合质量;联合应用奥美拉唑,以不同机制同时作用于溃疡愈合过程,能更好地兼顾溃疡愈合的速度和质量。

目的 利用短期口服小剂量双氯芬酸建立大鼠非甾体类抗炎药(NSAID)小肠黏膜损伤模型,观察甲硝唑、雷贝拉唑对NSAID所致小肠黏膜损伤的预防作用.方法 将64只大鼠随机抽签分为空白组、模型组、甲硝唑组和雷贝拉唑组,每组16只.再将各组动物进一步分为T1(急性期)和T2(亚急性期)亚组,每组8只.甲硝唑组和雷贝拉唑组大鼠在造模前1 d分别给予甲硝唑50 mg/kg或雷贝拉唑15 mg/kg灌胃1次.次日,空白组以1 ml蒸馏水灌胃每天2次;模型组给予双氯芬酸7.5 mg/kg每天2次;甲硝唑组给予双氯芬酸7.5 mg/kg和甲硝唑50 mg/kg,每天2次;雷贝拉唑组给予双氯芬酸7.5 mg/kg和雷贝拉唑15 mg/kg,每天2次.各组的T1亚组灌胃1 d后处死,T2亚组灌胃5 d后处死.结果 小剂量双氯芬酸能引起小肠黏膜显著出血性损伤,小肠黏膜可见大量红斑、糜烂、溃疡,局部肠腔可见囊样扩张.模型组的T1、T2亚组损伤均较空白组严重(P＜0.05),且T2组损伤明显大于T1组(P＜0.05).甲硝唑和雷贝拉唑组的T1,T2亚组的损伤均小于模型组(均P＜0.05).模型组T1亚组的血清一氧化氮含量明显低于空白组(P＜0.05),T2亚组则明显高于空白组(P＜0.05).模型组与甲硝唑组、雷贝拉唑组之间一氧化氮含量比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 短期小剂量口服双氯芬酸后,即可引起小肠黏膜损伤.并随时间呈进行性加重; 血清一氧化氮含量在小肠黏膜损伤后呈现先降低,后升高趋势.甲硝唑、雷贝拉唑对NSAID诱发的小肠黏膜损伤具有一定的预防作用。

目的 了解南昌地区消化性溃疡(PU)的临床特点和季节变化规律,为PU的防治提供理论依据.方法 回顾性分析2003年10月至2008年5月经临床和胃镜检查确诊为PU的患者资料.将PU分为胃溃疡(GU)、十二指肠溃疡(DU)和复合性溃疡(CU)三种类型,其中GU病变部位按胃底贲门、胃体、胃角、胃窦、幽门管5个部位统计,DU病变部位按十二指肠球部前壁、后壁、大弯、小弯、球后5个部位统计,发病季节分为春季(3～5月),夏季(6～8月)、秋季(9～11月)和冬季(12～2月),统计不同类型PU检出率,并按性别、年龄、溃疡部位、发病季节、幽门螺杆菌(Hp)感染、并发症等情况进行分析及比较.结果 在83 888例胃镜检查者中,检出21 308例(25.4%)Pu患者,其中DU占66.33%,GU占24.88%,CU占8.79%;男女性别比为2.44 : 1,其中DU为2.53 : 1,GU为2.26 : 1,CU为2.33:1.GU患者平均年龄为48.02岁,比DU患者大6.7岁.DU发病以30～39岁年龄组最多见,GU以50～59岁组最多见.PU均以冬季发病率(30.17%)最高,夏季最低(22.54%),差异有统计学意义(P<0.01).在DU的病变部位中,依次为球部前壁57.43%、大弯18.26%、小弯13.21%、后壁7.34%;GU则依次为胃窦45.69%、胃角20.54%、胃体15.54%,幽门管9.36%、胃底和贲门8.87%.PU病例中,行Hp检查13 414例,阳性12 318例(占91.83%).Hp感染在不同类型的PU中差异无统计学意义(P0.05).PU的并发症发生率分别为出血4.94%、梗阻3.51%、慢性穿孔0.04%.结论 南昌地区的PU内镜检出率为25.4%,高于中国北方地区,PU的发生和性别,年龄、季节和溃疡部位密切相关,合并Hp感染率较高,并发症发生率低。

目的 分析炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)患者抑制性杀伤细胞免疫球蛋白样受体(killer cell immunoglobulin-like receptor,iKIR)基因多态性,探讨iKIR基因多态性与IBD的关联性.方法 收集100例溃疡性结肠炎(UC)、52例克罗恩病(CD)患者和106名种族匹配的健康对照者外周血DNA标本,采用序列特异性引物聚合酶链反应(PCR-SSP)方法,分析上述对象iKIR基因位点的多态性,计算iKIR基因表型频率和基因频率,比较IBD患者与健康对照者间的差异.结果 iKIR基因(包括KIR2DL1、KIR2DL2、KIR2DL3、KIR2DL4、KIR2DL5、KIR3DL1、KIR3DL2、KIR3DL3)在IBD患者和健康对照组均有不同程度的表达.UC患者KIR2DL1和KIR2DL3表现型频率比健康对照组显著降低(P=0.001),而KIR2DL2、KIR2DL4、KIR2DL5、KIR3DL1、KIR3DL2和KIR3DL3表现型频率与健康对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05).CD患者KIR2DL1表现型频率比健康对照组显著降低(P=0.007),而其余iKIR基因表现型频率与健康对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 KIR2DL1和KIR2DL3表现型频率在UC患者中显著下降,提示其与UC的易感性有密切关系; 而KIR2DL1基因可能与CD易感性密切相关。

目的 探索功能性消化不良(FD)重叠症状与精神心理因素间的关系,以加深对症状重叠现象的认识和指导诊治.方法 将103例符合罗马Ⅲ标准的FD患者分为有重叠症状和无重叠症状组,比较两组患者在情绪状态(自评量表)、睡眠状况(自评量表)、焦虑和抑郁状态(Zung焦虑和抑郁自评量表)和生活质量(SF-36问卷中文版)方面的差异.结果 ① 103例FD患者中·39例(37.9%)无重叠症状,64例(62.1%)有重叠症状.②有重叠症状组的情绪状态中表现为"欠佳"和"很差"者分别为39.1%和20.2%,比无重叠症状组高(15.4%和12.8%,P=0.018).③有重叠症状组的睡眠状况表现为"欠佳"和"很差"者分别为45.3%和11.0%,比无重叠症状组高(19.1%和7.7%,P=0.018).④有重叠症状组合并焦虑和抑郁状态的比例为49%和68%,比无重叠症状组高(19%和44%,P值分别=0.004和0.022).⑤有重叠症状组心理复合分为32.8,精神健康为47.9,活力为47.1,比无重叠症状组低(37.0、57.8和57.0,P值分别=0.045、0.015和0.026).结论 异常精神心理因素与FD患者症状重叠现象间存在联系,提示异常精神心理因素可能是重叠症状产生的机制之一。

目的 研究不同部位原发性胃肠道淋巴瘤(PGIL)的临床特点,以提高对该疾病的诊断水平.方法 回顾性分析武汉地区8家医院1999年1月至2007年6月经病理确诊的PGIL患者,共有202例资料完整的病例用于最后统计,按部位分为胃、小肠、大肠淋巴瘤三组,并比较三组间的临床特点.结果 PGIL发生于胃113例(56.0%)、小肠37例(18.3%)、大肠52例(25.7%);男130例(64.4%),女72例(35.6%),均以男性发病率为高.胃淋巴瘤组比小肠淋巴瘤组的病程长(3个月比1个月,P=0.013).三组PGIL均以腹痛、贫血发生率最高,其中伴有贫血症状者大多为轻度(57.9%).PGIL临床分期均以Ⅰ E期、ⅡE期为主,占71.3%;与胃淋巴瘤组比较,大肠淋巴瘤组的临床分期相对较重(P=0.014);PGIL主要病理类型为黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤.胃淋巴瘤组以低度恶性MALT淋巴瘤多见(56.9%),而小肠淋巴瘤组以T细胞淋巴瘤多见(34.4%),大肠淋巴瘤组以高恶性B细胞淋巴瘤多见(51.1%).PGIL病灶类型以隆起肿块型、溃疡型为主,但与胃淋巴瘤组相比,大肠淋巴瘤组以隆起肿块型居多而溃疡型少见(P=0.000).胃、小肠、大肠淋巴瘤组经内镜并活检的确诊率分别为58.7%(61/104)、25.0%(4/16)、48.2%(13/27).结论 不同部位PGIL的临床症状、病理分型,临床分期、病灶类型,内镜检出率各有特点,这些差异有助于临床医师对PGIL的认识及诊断。

目的 回顾自体造血干细胞移植(HSCT)治疗10例炎症性肠病(IBD)患者的疗效及安全性.方法 2004年1月至2006年8月,采用HSCT治疗9例糖皮质激素及免疫抑制剂治疗无效的克罗恩病(CD)患者及1例Truelove临床重型溃疡性结肠炎(UC)患者.CD患者中2例CD活动指数(CDAD大于450(严重型),6例CDAI为150～450(活动型).1例UC患者为全结肠炎型.经环磷酰胺(CTX)及粒细胞刺激因子动员后,采集患者外周血于细胞,行CD34+细胞分选并置液氮保存,2周后行CTX及抗淋巴细胞球蛋白预处理,将解冻的干细胞回输.结果 HSCT后3和12个月时分别有5例和1例患者CDAI<150(完全缓解).2例术后CDAI分值下降但未达缓解标准;完全缓解者症状消失,血液检查指标正常,体重明显增加(5～20 kg).平均随访16.1个月,复发4例,除1例病情严重外,余均较术前病情减轻;5例患者获长期缓解.1例UC患者术后10个月无复发症状,血液检查指标均正常,但肠镜复查示无明显改善.与HSCT治疗相关的并发症有干细胞回输期间与白细胞减少相关的发热及感染、术后脱发,1例乙型肝炎病毒(HBV)携带者术后转氨酶水平及HBV-DNA滴度增高.结论 HSCT可改善其他方法治疗无效的难治性IBD,近期疗效满意,部分患者可获较长期的缓解,治疗期间无严重不良反应,但不能阻止病情复发,且不能改善患者肠道病理改变。

目的 评价青春双歧杆菌和嗜酸乳杆菌对实验性结肠炎小鼠模型的治疗效果并初步探讨其机制.方法 75只BABL/C小鼠均分为5组并给予相应处理,其中4组为实验组,分别为:青春双歧杆菌BF0624治疗组(B组)、嗜酸乳杆菌LT0637治疗组(L组)、水杨酸柳氮磺胺吡啶治疗组(S组)、0.9%氯化钠对照组(NS组);另设正常对照组(N组).实验组小鼠用4%葡聚糖硫酸钠造模,N组则饮用0.9%氯化钠溶液.实验期间每天记录动物体重、大便隐血情况,计算疾病活动指数(DAI).在第4、6、8天各组各处死5只小鼠,分离结肠,测量其长度,行病理组织学检查,逆转录PCR和Western印迹法分别测定热休克蛋白(HSP)70、糖皮质激素受体(GR)、白细胞介素(IL)-10和肿瘤坏死因子(TNF)-α的基因和蛋白表达.结果 青春双歧杆菌BF0624和嗜酸乳杆菌LT0637能缓解实验性结肠炎小鼠的肠道炎性反应,第3天时L组小鼠DAI积分(1.8±0.4)低于NS组(2.8±1.0),从第5天开始各治疗组DAI均明显降低.B组、L组、S组第8天时结肠长度分别为(9.0±0.6)、(9.3±0.6)、(8.8±1.1)cm,均大于NS组[(8.1±0.6)cm,P值均＜0.05].第8天时L组小鼠结肠黏膜病理组织学明显改善(组织学评分6.0±1.0).B组和L组IL-10和HSP70表达上调,TNF-α表达下调,GR无变化.结论 青春双歧杆菌BF0624和嗜酸乳杆菌LT0637均对溃疡性结肠炎有治疗作用,益生菌的治疗机制可能与上调HSP70和IL-10以及下调TNF-α的表达有关。

目的 探讨对80岁以上高龄总胆管结石患者进行内镜下括约肌切开术(EST)治疗的安全性.方法 对2005-2007年进行EST治疗的总胆管结石患者,选择其中≥80岁的148例作为高龄组; ≤60岁的745例作为对照组.比较两组患者的临床资料与手术成功率及手术后的并发症.结果 ①高龄组和对照组伴随疾病发生率为29.3%和8.1%,两组间差异有统计学意义(P＜0.01);有前期胆道手术或内镜逆行胰胆管造影术史者分别为45.18%和21.3%,两组差异有统计学意义(P<0.01).②高龄组EST成功率为95.6%,对照组为96.5%,两组间差异无统计学意义(P＞0.05).③高龄组术后并发症共16例(10.8%),其中EST本身并发症13例(占8.8%);3例并发症与EST有关(占2%),1例死于吸入性肺炎.对照组术后发生EST本身并发症共41例(5.5%),未发生EST相关并发症.两组间EST本身的并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05),但与EST有关的并发症发生率差异有统计学意义(P＜0.01).④术后平均住院时间,高龄组为(7.2±2.2)d,对照组为(5.1±1.4)d,两组间差异无统计学意义(P＞0.05).结论 对于80岁以上高龄总胆管结石患者,EST仍然是安全有效的治疗手段。

目的 探讨非酒精性脂肪性肝病合并胆结石患者外周血单个核细胞代谢相关基因的表达情况.方法选择体重指数(BMI)≥27的肥胖人群,分为三组,单纯肥胖组(n=10),非酒精性脂肪性肝病组(NAFLD组,n=7)和NAFLD伴胆结石组(n=16),另设两组对照,BMI<25的正常人(n=10)和单纯胆结石组(n=16).检测比较各组调节脂肪酸合成转录因子甾醇调节因子结合蛋白-lc(SREBP-lc)、调节脂肪酸氧化的过氧化酶体增殖物激活受体α(PPARα)和瘦素长型受体(Leptin Rb)在外周血单个核细胞的表达.结果 三种基因PPARα、SREBP-lc和Leptin Rb的mRNA在五组人群的外周血单个核细胞中均有不同程度表达,其中Leptin Rb的表达在单纯肥胖组和NAFLD伴胆结石组、单纯胆结石组和NAFLD伴胆结石组、NAFLD组和NAFLD伴胆结石组、单纯肥胖组和正常对照组同差异有统计学意义(P值分别=0.037、0.050、0.044和0.038).NAFLD伴胆结石组Leptin Rb的mRNA表达最低.结论NAFLD合并胆结石患者外周血单个核细胞Leptin Rb mRNA呈低表达;胆结石可能增加胰岛素抵抗的程度,促进NAFLD进展。

肛门直肠测压是肛门直肠运动功能检测的主要方法.目前,肛门直肠测压已成为研究肛门直肠生理、诊断肛肠疾病和评价肛肠手术效果的重要手段,但其临床意义不明确.生物反馈是松弛疗法与生物反馈技术的结合,广泛应用于胃肠道动力与功能障碍性疾病的治疗,但其具体疗效不清.本文综述肛门直肠测压在功能性便秘中的临床意义和对功能性便秘患者进行生物反馈训练的方法、疗效及应用前景。

患者女,18岁,因发现肛周肿物伴疼痛于2008年1月17日入院.患者于1个月前发现肛门周围可触及一核桃大小不能移动之肿物,触压时疼痛明显,排便时肛门疼痛;无排便变细,无血便等,未予重视。

患儿男,14岁,反复呕血、黑便3年,再发出血2 d入院.患儿2岁时因膀胱结石行经腹腹腔镜结石取出术;3岁时发现贫血、肝肿大、肝内胆管扩张.2年前曾突然呕鲜血2次入院治疗,此后长期口服普萘洛尔10 mg,每日3次,以降低门静脉压力.体检:体温38.2℃,血压80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率110次/min,重度贫血貌,未见肝掌及蜘蛛痣,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛,脾肋下5 cm,质中.血常规:白细胞2.5×109/L,中性粒细胞0.725,血红蛋白47 g/L,血小板46×109/L。

患者男,46岁,因反酸、上腹部间断隐痛半年,胃窦隆起病变1 d来我院诊治.患者半年前出现反酸、上腹部间断隐痛,在外院行胃镜检查提示十二指肠球部溃疡,予抑酸等治疗后症状稍有缓解,1 d前在外院复查胃镜提示胃隆起性病变性质待定.体检:腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,腹部未触及异常包块.入院后行胃镜检查:胃窦小弯侧见一处黏膜略隆起,直径约1.8 cm,表面呈淡蓝色,光滑,质软,充气后可变平坦。

溃疡性结肠炎(ulcerativc colitis,UC)的病因和发病机制尚不清楚,治疗仍是临床上的一大难题.传统药物疗效欠佳,不良反应大.有研究显示,UC发病与肿瘤坏死因子(TNF)-α关系密切,使用抗TNF-α抗体有治疗作用,但维持时间短[1]。

Barrett食管(BE)与食管腺癌密切相关.近年来,有关肥大细胞与胃肠道疾病间的关系受到越来越多的关注.BE存在食管黏膜细胞的化生、异型增生[1],而肥大细胞所含的多种介质能影响胃肠黏膜炎性反应和细胞生长调控[2].本研究观察了BE黏膜肥大细胞变化,旨在探讨肥大细胞在其发病机制中的作用。

食管癌是我国常见和高发的恶性肿瘤之一,早期发现、早期诊断和早期治疗是降低食管癌死亡率的关键.内镜与活组织检查是发现和诊断早期食管癌的首选方法,但活检存在一定局限性,而内镜下黏膜染色不仅可以确切获得病变形态学的判断,且有利于正确选择活检部位[1].有文献报道,食管癌的发生和发展与一些癌基因产物的表达有关[2,3].本文探讨内镜下碘染色联合组织P53、生存素及端粒酶检测对早期食管癌及癌前病变的诊断价值。

肝前性门脉高压又称特发性门脉高压、非硬化性门脉纤维化、肝外型门脉高压等,目前尚无统一名称.印度和日本报道较多[1],国内大宗报道少见.自1996年以来我们共收治45例肝前性门脉高压患者,现将诊断治疗情况报告如下。

肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展的必经阶段,目前普遍认为主要是多种细胞及细胞因子参与下引起细胞外基质(ECM)过度沉积所致.转化生长因子β1(transforminggrowth factor β1,TGF-β1)是调节ECM形成、降解、积聚的重要细胞因子,其作用的发挥与细胞内信号转导蛋白Smad密切相关.本研究通过观察中药制剂高山红景天水煎剂对肝纤维化大鼠肝组织病变、ECM及Smad 7mRNA表达的影响,探讨其抗肝纤维化可能的作用机制。