2025年 · 第60卷第12期

自从促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）上市以来，在过去的30年已被广泛应用于妇科领域，适应证包括子宫内膜异位症、子宫肌瘤、辅助生殖前降调节以及女性性早熟。新的循证医学证据及不断更新的国内外指南提示，GnRH-a还能用于妇科恶性肿瘤的治疗。为了规范妇科临床医师对GnRH-a的使用，中国医师协会妇产科医师分会组织专家，广泛收集国内外资料，基于临床证据与实践经验，撰写了本共识，希望能给同行在GnRH-a临床使用时提供参考。本共识的内容涵盖GnRH-a的药理特点、剂型与用法、安全性、反向添加及监测；良性妇科疾病及中枢性性早熟的应用及围术期的长期、序贯管理；辅助生殖中的降调节及触发策略；卵巢过度刺激综合征的防控及黄体支持；妇科恶性肿瘤的应用及化疗相关生育力保护；并强调个体化诊疗、规范随访及多学科团队协作。

目的 分析妊娠合并弥漫性子宫平滑肌瘤病（DUL）的临床特点和诊治情况，探讨其妊娠期及围产期并发症的应对策略。 方法 收集2017年5月至2024年10月北京大学第三医院分娩的妊娠合并DUL孕妇12例的临床资料，分析其妊娠期及围产期并发症、影像学表现及临床处理措施。 结果 12例妊娠合并DUL孕妇的中位年龄32岁（范围：28~38岁），均为单胎妊娠初产妇。12例孕妇中，仅有7例（7/12）妊娠期影像学检查提示DUL可能；5例（5/12）孕妇妊娠期超声及磁共振成像检查仅提示多发子宫肌瘤，最终依据术中探查确诊。5例（5/12）妊娠合并DUL孕妇妊娠期出现宫缩、出血等先兆流产或先兆早产征象，其中3例早产，包括2例自发性早产，1例因产前出血导致医源性早产。12例妊娠合并DUL孕妇中，胎位异常2例（2/12）、胎盘粘连3例（3/12）、肌瘤变性1例（1/12）。12例妊娠合并DUL孕妇中，剖宫产术分娩9例（9/12），其中3例因阴道试产失败中转剖宫产术，6例因胎位异常或既往肌瘤剔除术史直接行剖宫产术终止妊娠；产后出血5例（5/12），其中4例发生严重产后出血，宫腔填塞有较好的止血效果；术后或产后发热3例（3/12）。12例孕妇最终均病情平稳出院。12例新生儿中，2例（2/12）因早产转儿科，并最终平稳出院。 结论 妊娠合并DUL为高危妊娠，妊娠期、围产期及产后并发症的发生风险较高，宫腔压迫止血可能为产后出血的有效应对措施。

目的 分析慢性肾脏病（CKD）4~5期孕妇的临床特点、治疗方案及母儿近远期结局。 方法 收集2019年9月至2024年7月重庆医科大学附属第三医院CKD妊娠多学科团队（MDT）管理门诊接诊的CKD 4~5期孕妇的临床资料并进行回顾性分析（重点分析成功分娩孕妇），包括病史、实验室检查、妊娠结局、治疗方案、肾功能转归等，总结CKD 4~5期孕妇的产前咨询、妊娠期管理、透析指征、生活方式干预等治疗经验。 结果 共纳入CKD 4~5期孕妇10例，年龄为（29.0±4.2）岁（范围：23~36岁）。10例孕妇中，3例于妊娠中期引产，1例于妊娠早期稽留流产，最终成功分娩6例；4例行肾穿刺活检明确原发性肾病类型，4例完善基因检测确诊为遗传性肾病。成功分娩的6例CKD 4~5期孕妇中，3例妊娠中晚期开始启动透析治疗，另3例分别于产后即刻、产后5.5月、产后18.3月开始启动透析治疗。所有孕妇均行剖宫产术终止妊娠，分娩孕周（33.8±1.1）周（范围：32+1~35+1周），均为早产儿，无胎死宫内及新生儿死亡，均无产后出血。2例为小于胎龄儿，其余4例为适于胎龄儿。新生儿重症监护病房（NICU）入住时间（23.0±11.0）d（范围：10~38 d），入住NICU期间均无严重并发症发生。随访新生儿10~60个月，均生长发育良好。 结论 CKD 4~5期非妊娠绝对禁忌，全面评估充分医患沟通前提下的医患共同决策、MDT精准管理、密切母胎监测、生活方式医学干预和适时启动透析，可以助力CKD 4~5期孕妇安全孕育并获得良好的母儿结局。

目的 评价低剂量米非司酮（10~25 mg）用于血栓性疾病合并月经过多（HMB）患者的疗效及安全性。 方法 回顾性分析2020年1月至2025年3月北京大学人民医院收治的13例血栓性疾病合并HMB患者（中位年龄37岁）使用低剂量米非司酮的资料。评估低剂量米非司酮对急性出血控制、经期出血量［采用月经失血图法（PBAC）评估］、血红蛋白水平、凝血功能及生命质量［采用月经过多的多属性生命质量量表（MMAS）评估］的影响。 结果 （1）13例患者中，静脉血栓8例（8/13），动脉血栓3例（3/13），其他类型血栓2例（2/13；其中1例为肾移植术后吻合口狭窄支架置入后局部血栓，需长期服用阿司匹林及氯吡格雷，另1例为肾功能衰竭长期透析患者动静脉瘘血栓）。（2）9例（9/13）接受抗血栓药物治疗，1例（1/13）置入下腔静脉滤器，3例（3/13）因血小板计数<50×10⁹/L、出血风险高暂未行抗血栓治疗。（3）急性出血期管理：6例大量阴道流血急诊患者，行抗血栓药物减量或停药的同时，5例行宫腔内Foley球囊压迫止血联合米非司酮、1例口服炔诺酮联合米非司酮均成功止血，1~2 d后恢复抗血栓治疗。（4）米非司酮治疗的中位疗程为6个月，7例就诊无出血患者，直接口服米非司酮，所有患者用药1个月后均闭经，PBAC评分（1、3、6个月）、血红蛋白水平及生命质量均显著改善（P均<0.05）。随访期间无血栓复发或新发，且凝血功能指标（包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）与治疗前相比均无统计学差异（P均>0.05），D-二聚体水平较用药前有下降，考虑与血栓性疾病控制相关，后续过渡到其他方式长期管理月经。 结论 低剂量米非司酮可用于血栓性疾病合并HMB患者的过渡治疗，诱导患者闭经，使其能平稳安全渡过血栓和出血高危阶段，且对凝血功能无明显影响，为进一步长期月经管理及原发疾病的治疗创造条件，有效改善患者预后。

目的 探讨子宫内膜异位症（内异症）患者发生子宫内膜息肉（EP）的高危因素并分析人体成分测定对EP发生的预测价值。 方法 纳入2022年1月1日至2024年6月30日因“不孕”于重庆市妇幼保健院行宫腹腔镜联合手术的内异症患者，根据是否合并EP，分为EP组与非EP组，比较两组患者的一般资料和人体成分（包括骨骼肌质量、体脂质量、体脂率、内脏脂肪水平、腰臀比、颈围、胸围、臂围、大腿围等）等临床资料，采用单因素及多因素logistic回归分析不孕内异症患者发生EP的高危因素。根据体脂率联合去脂体质量指数进行体型分类，比较EP组与非EP组的体型分类及正常体重肥胖率。 结果 （1）共纳入不孕内异症患者180例，其中EP组77例（42.8%，77/180）、非EP组103例（57.2%，103/180）。两组的体重指数（BMI）、空腹血糖、血脂水平均无显著差异（P均>0.05）。EP组患者原发不孕的发生率、体脂质量、体脂率、内脏脂肪水平、左右大腿围均高于非EP组，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（2）多因素logistic回归分析结果显示，年龄≥30岁（OR=3.079，95%CI为1.594~5.947）、原发不孕（OR=2.914，95%CI为1.482~5.729）、内脏脂肪水平≥10级（OR=2.838，95%CI为1.481~5.438）是不孕内异症患者发生EP的高危因素（P均<0.05）。（3）EP组不孕内异症患者中，单发与多发息肉，最大息肉直径<1 cm、≥1 cm的BMI和人体成分各项指标分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（4）EP组患者中肥胖型、虚胖型占比均高于非EP组，两组患者的体型分类比较，差异有统计学意义（P=0.026）。EP组中正常体重肥胖型患者占比显著高于非EP组［分别为92.1%（35/38）、64.3%（36/56）；χ2=9.480，P=0.002］。 结论 不孕内异症患者发生EP与其体脂量、体脂率及内脏脂肪水平升高密切相关，而与BMI无关；人体成分测定对于评估不孕内异症患者隐形肥胖具有重要价值。

目的 通过对子宫颈液基薄层细胞学（TCT）检查异常［≥未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）］或高危型人乳头状瘤病毒（HR-HPV）筛查异常但正常阴道镜所见妇女的临床结局分析，探讨正常阴道镜所见妇女的宫颈癌筛查情况、阴道镜诊断效能及随访安全性，并分析正常阴道镜所见妇女中子宫颈高级别上皮内瘤变（CIN）Ⅱ级及以上级别病变的漏检原因，为临床提供指导。 方法 回顾性收集2019年1月1日至12月31日在北京大学第一医院妇产科行阴道镜检查者，部分阴道镜检查者行阴道镜下子宫颈活检组织病理学检查，对其中正常阴道镜所见且未行活检者进行1年随访，收集TCT、HR-HPV、阴道镜检查结果及子宫颈活检组织病理学结果等进行统计分析，并根据TCT结果将正常阴道镜所见妇女分为两组：TCT低危组与TCT高危组。TCT低危组包括TCT结果为未见上皮内病变或恶性病变（NILM）、ASCUS以及低级别鳞状上皮内病变。TCT高危组包括高级别鳞状上皮内病变、不除外高度病变的不典型鳞状上皮细胞以及非典型腺细胞。通过计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及总符合率评估正常阴道镜所见的检查效能，并根据随访结果进一步分析了正常阴道镜所见的入组者CINⅡ+的漏检率以及漏检原因。 结果 共1 584例正常阴道镜所见妇女纳入本研究，中位年龄为39.0岁，其中TCT低危组1 419例，TCT高危组165例。（1）TCT高危组均行子宫颈活检，CINⅡ+ 漏检率为37.58%（62/165）；而TCT低危组133例行子宫颈活检，根据活检组织病理学结果判定即刻漏检CINⅡ+ 14例，未活检者1 068例完成了1年随访，在随访的第6个月，TCT低危组新增检出CINⅡ+ 妇女16例，其中CINⅡ 12例（局灶CINⅡ 1例、多灶性CINⅡ 11例）、CINⅢ 4例。在随访1年时，新增检出CINⅡ+ 妇女6例，其中CINⅡ 4例（局灶性CINⅡ 2例，多灶性CINⅡ 2例）、CINⅢ 2例。（2）TCT低危组CINⅡ+ 即刻漏检率为1.17%（14/1 201），1年累积漏检率为3.00%（36/1 201）。正常阴道镜所见对CINⅡ+ 的识别表现出较高的阴性预测值（92.83%），其中TCT低危组的阴性预测值为97.00%，但特异度仅为74.97%。（3）对正常阴道镜所见者TCT、HR-HPV检测结果和子宫颈病变级别分析发现，TCT低危组漏检CINⅡ+ 病变的36例妇女均为HR-HPV阳性，其中28例为HPV16/18感染，8例为非HPV16/18的其他HR-HPV阳性；TCT检查结果为NILM者20例，TCT为ASCUS和低级别鳞状上皮内病变分别为9例和7例。TCT高危组漏检CINⅡ+ 病变62例；56例为HR-HPV阳性，6例为HR-HPV阴性。56例HR-HPV阳性受检者中26例为HPV16/18感染，30例为非HPV16/18的其他HR-HPV阳性。（4）对漏检CINⅡ+ 病变相关的单因素和多因素分析发现，HR-HPV阳性、转化区类型、子宫颈管病变部位是阴道镜漏检的独立影响因素（P均<0.05）。 结论 TCT低危且正常阴道镜所见者漏诊子宫颈CINⅡ+病变风险极低，尤其是HR-HPV检测阴性的患者，建议随访观察，可减少不必要的子宫颈活检。

目的 分析卵巢恶性Brenner瘤（OMBT）的临床病理特征，探讨其诊治方法及预后。 方法 收集1999年1月1日至2024年12月31日共25年间中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院收治的OMBT患者的临床资料，分析其临床病理特征、诊治方法及预后。 结果 （1）25年间本院收治的卵巢癌患者共9 875例，其中OMBT患者12例。12例OMBT患者发病年龄为（56.8±11.6）岁，10例患者为绝经后女性。7例患者以腹痛或腹胀为首发症状。（2）12例OMBT患者中，癌抗原125（CA125）和癌抗原199（CA199）升高的检出率分别为6/9和3/7；患者影像学检查均提示为盆腔囊实性肿物。术后病理特征为在良性或交界性Brenner瘤背景上出现恶性尿路上皮样细胞浸润，5例患者进行了免疫组化检测，p63均呈阳性表达，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、肾母细胞瘤基因（WT-1）均不表达。12例OMBT患者中，按照2023年国际妇产科联盟（FIGO）分期标准，Ⅰ期5例，Ⅱ期1例，Ⅲc期4例，Ⅳ期2例。（3）12例OMBT患者中，10例行全面分期手术，6例行淋巴结清扫术，均未见淋巴结转移；8例行术后辅助化疗。（4）12例OMBT患者均完成随访，截至2024年12月31日，中位随访时间为17.5个月（范围为3.0~209.0个月）；中位无进展生存（PFS）时间及总生存（OS）时间均未达到。12例OMBT患者中，3例进展，2例复发；进展或复发的5例患者均死于原发病，其余7例患者预后良好，至今无瘤生存；5年PFS率和OS率分别为43%、38%。12例OMBT中，Ⅰ期患者（5例）的5年PFS率和OS率均为50%；Ⅱ~Ⅳ期患者（7例）的5年PFS率和OS率分别为36%、25%。12例OMBT患者中，接受全面分期手术的10例患者中7例无瘤存活，3例进展或复发后死于原发病，5年PFS率和OS率分别为56%、50%；未接受全面分期手术的2例患者均在短时间出现疾病进展死于原发病。 结论 OMBT极为罕见，好发于绝经后女性，手术为主要治疗方式，全面分期手术可能改善患者预后，是否应进行淋巴结清扫术尚存争议，肿瘤分期是影响预后的重要因素。

腹膜后畸胎瘤是一种罕见的、原发于腹膜后的畸胎瘤，其临床表现往往缺乏特异性，术前易漏诊或误诊。本文报道1例28岁患者，因超声检查偶然发现盆腔肿物而就诊，行腹腔镜探查术，术中发现肿物位于右侧子宫动脉及右侧输尿管前方，且肿物与右侧输尿管表面粘连。予完整剔除盆腔肿物，结合术后病理结果，诊断为腹膜后成熟性畸胎瘤。本文结合相关文献报道，对腹膜后成熟性畸胎瘤进行综合分析与总结。旨在提高临床医师对成年女性腹膜后畸胎瘤的认识，为其提供有价值的临床诊疗参考依据。

近年来，“膜解剖”逐渐成为外科领域的热点。然而，对于“膜解剖”的认知从基本概念、解剖结构到手术范式均存在诸多矛盾，这在一定程度上制约了外科临床的发展。本文系统梳理了“膜解剖”的起源、概念、基本要素等，分析了“系膜解剖”和“膜解剖”的延续及发展。总体而言，“系膜解剖”和“膜解剖”的基石均是胚胎发育基础上形成的器官独立“信封”结构。但长久以来仅处于理论假说和经验性手术阶段，尚未建立相应的解剖体系和确切的手术标准。本团队研究发现胚胎发育不同来源的器官间存在天然间隙，并提出天然间隙的三个判断标准，同时绘制了下腹部和盆腔器官的“信封”结构草图，为临床上借助胚胎发育过程中所形成的天然边界和间隙进行手术建立了基础。本文旨在厘清膜解剖的理论框架。考虑到“系膜解剖”概念上的混淆，本团队建议将基于胚胎发育的“信封”器官解剖体系称为“膜解剖”结构体系，而基于这个解剖体系的手术称之为“膜解剖手术”。

先天性心脏病是最常见的出生缺陷，其中部分复杂畸形预后极差。胎儿心脏介入治疗（FCI）技术的发展为这类患儿提供了早期干预的新途径。本文综述了国内外FCI领域的关键进展，重点探讨了胎儿主动脉瓣或肺动脉瓣成形术及房间隔造口术等主要技术在国内外的发展历程、适应证、操作要点及临床疗效。文章系统分析了不同FCI术式的手术成功率以及在改善胎儿血流动力学、促进心室发育及改变出生后自然病程方面的作用，以及当前FCI技术在病例选择及长期预后评估等面临的挑战，并对未来的研究方向进行了展望，以期为临床实践提供参考。

子宫腺肌病是一种显著影响女性生育能力的常见妇科良性疾病，其发病机制复杂，临床表现多样，临床分型未统一，且与不孕、流产、早产及其他产科并发症和不良生育结局密切相关。子宫腺肌病与女性生育问题近年来受到广泛关注。本文系统梳理子宫腺肌病引发不孕的机制、治疗选择及辅助生殖治疗策略方面的研究进展，旨在为子宫腺肌病患者的生育问题提供参考。对于有生育需求的子宫腺肌病患者，治疗方式包括药物治疗、保守手术治疗及微创治疗；辅助生殖技术的发展也给此类患者带来了更多的生育机会，有生育需求的子宫腺肌病患者以冻融胚胎移植为宜，但辅助生殖治疗手段仍有限，对于弥漫性、重度子宫腺肌病以及局灶性、内生型子宫腺肌病患者，临床治疗应强调个体化策略以改善其生育结局。