2025年 · 第60卷第06期

腹腔镜手术已成为妇科疾病主导的手术方式，其中的单孔腹腔镜手术（LESS）具有减少或隐藏手术瘢痕、减轻术后疼痛、促进术后康复的优势，是对传统腹腔镜手术技术的发展和有益补充。2016年发布了LESS的专家意见，为了对LESS近10年的进展进行新的总结，中华医学会妇产科学分会妇科单孔腹腔镜手术技术协作组组织专家进行了3轮讨论，制定了本2025版专家共识，从命名及解释、LESS的适应证、LESS的禁忌证、LESS技术及设备、LESS的难点及手术技能培训5个方面回顾了LESS技术应用情况，并总结了手术机器人等全新技术在LESS领域的应用，同时展望了LESS今后的发展、探索的方向和目标。期望本共识的发布能进一步指导临床工作，推动LESS在我国妇科手术领域规范、有序开展。

目的 探讨产后出血量与孕产妇不良临床结局发生风险之间的关系。 方法 本研究为回顾性队列研究，纳入2012年至2020年在北京大学第三医院分娩的孕产妇41 494例，收集其临床资料，以产后出血量为主要暴露，结局指标包括：（1）严重不良结局：休克或栓塞、凝血功能障碍、肝功能异常、肾损伤；（2）一般不良结局：中重度贫血、低白蛋白血症、产后输血。应用稳健泊松回归，在控制混杂因素的条件下，计算不同产后出血量孕产妇各结局指标的发生风险，分析随产后出血量的变化，各结局指标发生风险的变化趋势。 结果 共纳入41 494例孕产妇，产后出血量<250、250~499、500~749、750~999、1 000~1 249、1 250~1 499、1 500~1 999、≥2 000 ml的孕产妇分别为9 959例（24.00%，9 959/41 494）、23 974例（57.78%，23 974/41 494）、5 235例（12.62%，5 235/41 494）、1 144例（2.76%，1 144/41 494）、508例（1.22%，508/41 494）、208例（0.50%，208/41 494）、207例（0.50%，207/41 494）和259例（0.62%，259/41 494）。严重不良结局的发生率随着产后出血量增加呈现“J形”变化趋势：产后出血量<1 500 ml时，孕产妇严重不良结局的发生率为0.26%~0.59%；出血量1 500~1 999 ml、≥2 000 ml时严重不良结局的发生率分别为3.38%和5.02%，发生风险相比<250 ml时分别增加至3.43倍（95%CI为1.14~10.35）和4.53倍（95%CI为1.49~13.75），差异均有统计学意义（P均<0.05）。中重度贫血和低白蛋白血症的发生率随着产后出血量的增加呈先上升后平缓的趋势，拐点分别在产后出血量为750 ml和1 250 ml时：与产后出血量<250 ml的孕产妇相比，出血量≥750 ml后各层级产后出血量孕产妇发生中重度贫血的风险升高至7.21~8.53倍（P均<0.05）；产后出血量≥1 250 ml时各层级产后出血量孕产妇发生低白蛋白血症的风险升高至3.24~3.83倍（P均<0.05）。 结论 建议将750 ml、1 250 ml和1 500 ml作为关键干预节点，分别对应贫血管理、低白蛋白血症管理及多学科重症监护的启动阈值，从而为优化产后出血的临床诊疗策略提供了新的参考依据。

目的 探讨剖宫产术次数对母儿不良结局的影响。 方法 纳入2019年1月1日至2023年12月31日于广州医科大学附属第三医院行剖宫产术分娩的单胎妊娠孕妇共11 904例进行回顾性分析。根据剖宫产术次数进行分组，首次行剖宫产术者（1CD组）7 231例、第2次行剖宫产术者（2CD组）3 749例、第3次行剖宫产术者（3CD组）841例、第4次及以上行剖宫产术者（4CD组）83例，比较组间临床特征、相关手术操作和母儿不良结局的差异。采用二元logistic回归分析剖宫产术次数对相关手术操作和母儿不良结局的影响。 结果 （1）5年间，本院剖宫产术分娩孕妇的总例数略呈下降趋势，但3次及以上剖宫产术占比上升。（2）各重复剖宫产术组孕妇的年龄更大，高龄占比、孕前体重指数更高，孕产次、人工流产次数更多，前置胎盘、胎盘植入、产前出血、妊娠期高血糖、试产失败中转剖宫产术的发生率更高，胎膜早破的发生率更低；输尿管支架置入术、盆腹腔粘连松解术、子宫破裂、子宫整形术、子宫动脉结扎术、子宫切除术、产后出血、术后肠梗阻占比更高，产后出血量更多，新生儿的出生孕周较早，但妊娠28~31+6、32~33+6周早产率较低；分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（3）剖宫产术次数不是前置胎盘呈剂量型发生的独立危险因素（aOR=0.99，95%CI为0.98~1.01；P=0.261），在非前置胎盘孕妇中，剖宫产术次数不是发生胎盘植入的危险因素（aOR=1.12，95%CI为0.90~1.39；P=0.320），在前置胎盘孕妇中，剖宫产术次数是发生胎盘植入的危险因素（aOR=4.01，95%CI为3.08~5.22；P<0.001）。整体人群中，剖宫产术次数是输尿管支架植入术、盆腹腔粘连松解术、膀胱破裂修补术、子宫破裂、子宫整形术、子宫动脉结扎术、子宫切除术、产后出血、早产发生的危险因素（P均<0.05），但剖宫产术次数不是术后肠梗阻、入住重症监护病房、新生儿窒息、入住新生儿重症监护病房、新生儿死亡发生的危险因素（P均>0.05）。 结论 剖宫产术次数可导致母儿不良结局但并非单纯剂量型增加关系，推测母儿严重不良结局的发生与妊娠期并发症和合并症、是否接受多学科综合管理更相关。

目的 探讨孕前体重指数（BMI）对多囊卵巢综合征（PCOS）患者首次行体外受精或卵母细胞胞质内单精子注射（IVF/ICSI）治疗的累积活产率和围产期结局的影响。 方法 回顾性分析2017年1月至2020年6月于河南省人民医院生殖医学中心首次接受IVF/ICSI治疗的PCOS患者的临床资料，共纳入研究1 013例，根据BMI中国标准分为：正常组（18.5≤BMI<24.0 kg/m2，388例）、超重组（24.0≤BMI<28.0 kg/m2，367例）、肥胖组（BMI≥28.0 kg/m2，258例）。分析各组间的基线资料、促排卵情况、妊娠期和围产期结局；通过单因素回顾分析、多因素logistic回归分析、平滑曲线拟合等方法，分析BMI对累积活产率的影响，并通过中介分析，分析稳态模型评估法计算的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）在BMI影响累积活产率过程中的作用。 结果 3组患者间年龄、基础卵泡刺激素水平、不孕症类型及促排卵方案使用情况相似（P均>0.05）。不孕年限、基础睾酮水平、HOMA-IR及胰岛素抵抗发生率、促性腺激素使用时间、促性腺激素使用总量随着BMI增加而增加（P均<0.01），抗苗勒管激素、基础黄体生成素水平、获卵数、可利用胚胎数随着BMI增加而下降（P均<0.05）。累积活产率随着BMI升高而下降，正常组、超重组、肥胖组患者分别为84.08%（301/358）、74.26%（251/338）、71.88%（161/224），差异有统计学意义（P<0.001）。妊娠期高血压疾病发生率肥胖组最高，胎膜早破发生率、早产率、低出生体重儿发生率及巨大儿率均为正常组最低。调整混杂因素后，平滑曲线拟合和多因素logistic回归分析均显示，随着BMI升高，累积活产率逐渐下降（OR=0.93，95%CI为0.89~0.97；P=0.002）；超重组较正常组下降41%（OR=0.59，95%CI为0.39~0.91；P=0.020），肥胖组较正常组下降48%（OR=0.52，95%CI为0.32~0.83；P=0.010）。中介分析显示，HOMA-IR在BMI对累积活产率的影响中发挥了重要的中介作用，其中介比例为27.5%（P<0.05）。 结论 PCOS患者IVF/ICSI治疗前高BMI会降低累积活产率，妊娠期和围产期母儿风险增加。BMI对累积活产率的负面影响中27.5%通过胰岛素抵抗通路介导，因此，PCOS患者助孕治疗前要控制BMI及改善胰岛素抵抗。

目的 探讨延胡索酸水合酶缺失型子宫平滑肌瘤（FH-dUL）的临床病理特征及预后情况。 方法 收集2020年1月至2024年12月南京医科大学第一附属医院经手术病理检查及免疫组化检测诊断的117例FH-dUL患者（FH-dUL组）的临床病理资料及随访资料，以同期经免疫组化检测证实为非FH-dUL的130例普通型子宫肌瘤患者（普通肌瘤组）作为对照，比较两组患者的临床病理特征及影像学特征的差异，并随访FH-dUL患者的复发情况、生育结局及FH基因胚系突变患者的肾细胞癌发生情况。 结果 （1）临床病理特征比较：117例FH-dUL组患者的中位年龄、首次发现子宫肌瘤的中位年龄（35、29岁）均显著早于普通肌瘤组（41、36岁；P均<0.01）；FH-dUL组患者的子宫肌瘤剔除术史、多发性肌瘤发生率、肌瘤血流评分、盆腔磁共振成像检查弥散加权成像序列扩散受限比例、常见病理特征（包括鹿角状血管、奇异核、胞质嗜酸小球、核周透明晕、细胞异型性）的发生率均明显高于普通肌瘤组（P均<0.05）。30例进行基因检测的FH-dUL患者中，18例（60.0%）存在FH基因突变，包括9例胚系突变、3例体系突变、6例无法明确变异来源的突变。9例FH基因胚系突变患者中，2例（2/9）患者发生肾细胞癌。（2）复发情况及影响因素分析：FH-dUL组患者的中位随访时间为20个月，肌瘤剔除术后随访时间满3个月者56例，其中22例复发，复发率为39.3%（22/56）；普通肌瘤组患者的中位随访时间为18个月，肌瘤剔除术后随访时间满3个月者55例，其中12例复发，复发率为21.8%（12/55）；两组复发率比较，差异有统计学意义（P=0.046）。多因素二元logistic回归分析显示，多发性子宫肌瘤（OR=10.709，95%CI为1.354~84.683；P=0.025）、富于细胞性子宫平滑肌瘤（OR=9.489，95%CI为1.740~51.755；P=0.009）均是影响FH-dUL患者肌瘤剔除术后复发的独立危险因素。（3）生育结局：66例行肌瘤剔除术的FH-dUL患者中，16例有生育意愿，随访期间仅有2例（2/16）完成了生育计划。 结论 临床病理特征及影像学特征有助于鉴别FH-dUL与普通型子宫肌瘤，但缺乏特异性，FH-dUL的诊断依据免疫组化检测。FH-dUL肌瘤剔除术后复发率高，多发性子宫肌瘤和富于细胞性子宫平滑肌瘤是影响FH-dUL复发的独立危险因素。对FH-dUL患者术后进行基因检测、遗传咨询、药物治疗预防复发、生育力指导和长期全程管理至关重要。

目的 探讨癌抗原125（CA125）消除速率常数K（KELIM）评分对高级别卵巢浆液性癌（HGSOC）行间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）患者预后的预测作用。 方法 回顾性分析2014年6月至2024年6月北京医院收治的78例接受新辅助化疗（NACT）+IDS治疗的HGSOC患者的临床病理资料及随访资料，计算其NACT期间的KELIM评分，分析KELIM评分对IDS达到无肉眼可见残留灶（R0）切除、化疗反应分级（CRS）、无铂间期（PFI）、无进展生存（PFS）和总生存（OS）时间的预测作用，并对影响患者预后的相关因素进行单因素和多因素Cox回归模型分析。 结果 （1）78例患者的首诊年龄为（61.9±9.9）岁；KELIM评分为（1.1±0.4）分，其中44例KELIM评分≥1分、34例KELIM评分<1分。（2）KELIM评分≥1分患者的IDS达到R0切除率（分别为84%、56%）、CRS分级（CRS3的比例分别为41%、0）、PFI≥6个月的比例（分别为84%、53%）均高于KELIM评分<1分者，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.01）。与KELIM评分<1分患者比较，KELIM评分≥1分患者的中位PFS时间（13.2、18.7个月；P<0.001）和中位OS时间（29.9、34.8个月；P=0.007）均显著延长。在化疗敏感性方面，PFI<6个月患者的中位KELIM评分显著低于PFI≥6个月的患者（0.8、1.2分；P=0.005）；在IDS的手术结局方面，IDS达到R0切除患者的中位KELIM评分显著高于未达到R0切除的患者（1.2、0.7分；P<0.001）。（3）单因素分析显示，IDS未达到R0切除、CRS分级为CRS3、未使用聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂维持治疗、KELIM评分<1分均为显著影响接受NACT+IDS治疗的HGSOC患者OS时间的危险因素（P均<0.05）；多因素分析显示，IDS未达到R0切除（HR=3.78，95%CI为1.13~12.66；P=0.031）、未使用PARP抑制剂维持治疗（HR=7.41，95%CI为1.82~30.15；P=0.005）、KELIM评分<1分（HR=5.14，95%CI为1.41~18.72；P=0.013）均为影响接受NACT+IDS治疗的HGSOC患者OS时间的独立危险因素。 结论 KELIM评分可作为接受NACT+IDS治疗的HGSOC患者的化疗敏感性、IDS能否达到R0切除、中位PFS和OS时间的预测指标，且KELIM评分<1分为影响患者OS时间的独立危险因素。

目的 探讨子宫内膜异位症（EM）相关的卵巢中肾样腺癌（MLA）的临床病理特征、治疗及预后。 方法 收集2022年1月至2024年12月复旦大学附属妇产科医院收治的9例EM相关的卵巢MLA患者，查阅临床病理资料、复核病理切片、行免疫组化检测及分子检测并进行随访。 结果 （1）临床特征：9例患者的中位年龄为54岁（范围：38~69岁）；临床症状：9例患者均表现为盆腔包块，其中5例同时伴有腹痛；肿瘤部位：位于右侧卵巢5例，左侧卵巢2例，双侧卵巢2例；国际妇产科联盟（FIGO）分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期4例，Ⅲ期2例。（2）病理特征：大体检查，9例患者的肿瘤均表现为囊实性，实性区切面呈灰白色或黄褐色，周围的囊性区为卵巢EM囊肿；中位肿瘤最大径为9.0 cm（范围：2.6~13.0 cm）。镜下观察，肿瘤显示多种生长方式，包括管状、腺状、乳头状、裂隙状、性索样、肾小球样和实性结构等，以管状和腺状结构多见；肿瘤细胞呈轻~中度异型性。9例患者共有11个病灶，其中8个病灶为MLA与其他类型的肿瘤（包括内膜样癌、交界性内膜样肿瘤、交界性浆黏液性肿瘤等）共存，包括1个MLA混合交界性内膜样肿瘤病灶的两种肿瘤成分均伴有鳞化。免疫组化检测显示，卵巢MLA不同程度表达GATA结合蛋白3、甲状腺转录因子1、CD10、钙视网膜蛋白，阳性表达率分别为9/11、8/11、5/11及3/6；2个（2/11）病灶雌激素受体、孕激素受体呈局灶阳性表达，11个（11/11）病灶p53均呈野生型表达。分子检测显示，9例患者中5例行二代测序技术检测，均检测到KRAS基因的致病性突变（5/5），其中3例（3/5）合并其他基因的致病性突变。（3）治疗及预后：卵巢MLA的治疗以手术为主，辅以化疗和（或）靶向治疗。9例患者中，5例行全面分期手术，4例行肿瘤细胞减灭术；1例KRAS基因p.G12C致病性突变患者行靶向治疗。中位随访时间为7个月（范围：2~27个月），随访期内3例复发，复发率为3/9；随访期内无患者死亡。 结论 EM相关的卵巢MLA具有多种形态学表现，常混合其他类型肿瘤，准确诊断MLA依赖于组织形态学检查、免疫组化检测及分子检测的综合评估。EM相关的卵巢MLA的治疗以手术为主，术后辅以化疗，伴有KRAS基因p.G12C致病性突变患者可能靶向治疗有效；肿瘤具有侵袭性，短期内易复发，预后较差。

目的 分析心脏机械瓣膜置换术后妊娠发生不良结局孕妇的临床资料，初步探讨机械瓣膜置换者妊娠期抗凝的监测指标及控制范围。 方法 收集2013—2022年西安交通大学第一附属医院5例机械瓣膜置换术后妊娠出现不良妊娠结局的孕产妇的临床资料，进行回顾性分析。 结果 5例机械瓣膜置换术后妊娠出现不良结局的孕产妇中，4例为高龄产妇，3例为经产妇。瓣膜置换术至妊娠间隔时间≥10年者3例，间隔时间<5年者2例。二尖瓣置换者4例，肺动脉瓣置换者1例。抗凝方案：妊娠期全程华法林1例，妊娠7周开始全程低分子肝素1例，妊娠7周前华法林后改为低分子肝素1例，妊娠早期低分子肝素、妊娠中晚期华法林2例。不良结局：急性心力衰竭2例、机械瓣膜血栓形成2例、剖宫产术皮肤切口皮下血肿形成1例、孕妇死亡1例、早期流产1例、胎儿颅内出血1例、死胎2例。 结论 心脏机械瓣膜置换术后妊娠为高危妊娠，妊娠期应个体化选择抗凝方案，根据不同用药方案选择监测指标及频率。我国现多采用的方案为妊娠期全程口服小剂量华法林（≤5 mg/d），目标国际标准化比值1.5~2.5的低强度抗凝治疗。

骶尾部畸胎瘤（SCT）是胎儿和新生儿期常见的先天性肿瘤之一。本文报道北京大学第一医院收治的1例胎儿巨大SCT产妇，于妊娠22+5周首次发现胎儿骶尾部巨大囊性畸胎瘤，肿瘤最大增长至139 mm×98 mm×92 mm。妊娠期共行4次肿瘤穿刺放液减压术。妊娠38+4周顺利阴道分娩一活女婴，出生后第2天行SCT切除术，病理诊断为成熟囊性畸胎瘤。新生儿术后恢复良好，无尿便功能障碍。对于胎儿巨大囊性SCT，妊娠期应密切监测肿瘤生长和胎儿心功能状况。对于超声和磁共振成像检查考虑为良性的畸胎瘤，宫内穿刺放液减压术可有效缓解肿瘤压迫，促进胎儿正常发育，为阴道分娩创造条件。分娩方式选择应个体化，综合考虑肿瘤特征及母胎因素。新生儿期及时行肿瘤及尾骨切除术，预后良好。

高深度无创全外显子组测序（NS-DWES）技术是目前较新的一种产前筛查和遗传学检测方法。本文报道1例超声检查提示胎儿四肢短小、胸廓狭窄的孕妇，通过NS-DWES技术对孕妇血浆中游离DNA（cfDNA）进行高深度、高通量测序，并结合胎儿父母的外周血DNA进行家系全外显子组测序（WES）分析，筛选出与胎儿临床表型相关的FGFR3基因c.1118A>G（p.Tyr373Cys）新发变异，检测到该变异位点的变异频率为3%，并通过产前WES和Sanger测序进一步验证了该位点变异，为胎儿明确了诊断。NS-DWES对胎儿新发变异可以进行强有力的筛查，并可提示胎儿可能存在的遗传学病因。

胎儿生长受限（FGR）是导致围产儿患病和死亡的重要原因，还可能对其远期健康带来不良影响。FGR的病因复杂，母体因素及胎盘灌注不足是其主要诱因。妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）与多种不良妊娠结局相关，包括早产及FGR。然而，关于OSAS与FGR病理生理机制之间的联系及其临床干预策略的研究仍较有限。本文系统综述OSAS与FGR的相关性，探讨可能的致病机制（如胎盘缺氧、血管功能障碍等），并分析现有干预措施（持续气道正压通气治疗）的潜在效果，旨在提高临床对妊娠期OSAS的重视，为早期筛查和干预提供理论依据，从而改善母儿结局。

子宫内膜异位症（内异症）是一种常见而复杂的妇科疾病，严重影响育龄期妇女的生命质量。现有的内异症研究模型主要为细胞模型和动物模型，存在物种差异及表型不稳定等局限性。类器官作为一种新兴的三维细胞培养模型，具有长期可扩增性、基因组和转录组稳定性以及形成三维结构的能力，能最大程度模拟原始组织的结构和生理学特征，为内异症研究提供了新工具。近年来，子宫内膜类器官模型的成功构建特别是内异症类器官模型的构建推动了内异症发病机制、药物筛选及个体化治疗的研究进展。本文系统综述子宫内膜类器官的构建方法、内异症类器官在病理机制探索、药物筛选及治疗中的应用，并展望其未来研究方向与临床转化潜力。子宫内膜类器官具有可模拟子宫内膜的表型特征、在遗传学方面保持原始子宫内膜的特征、通过表型和遗传变化对激素有反应等优点，使其有望成为未来理想的妇产科疾病模型。内异症类器官的建立为深入研究内异症的确切发病机制提供了新的模型；并在药物筛选中逐渐得以应用，对于新药筛选及药效学研究具有重要价值；当然目前构建的内异症类器官也存在着难以覆盖内异症亚型的多样性、细胞组成及功能局限、验证体系及功能量化尚有缺陷、类器官的建立和质量控制目前暂未标准化、对类器官功能的评估缺乏统一方案等局限性。

绒毛膜癌（绒癌）是一种罕见的、具有高度侵袭性的恶性滋养细胞肿瘤。绝大多数绒癌继发于正常或不正常的妊娠之后，称为妊娠性绒癌，起源于妊娠滋养细胞的恶性转化，主要发生于育龄期女性；少数绒癌与妊娠无关，称为非妊娠性绒癌或原发性绒癌，起源于原始生殖细胞或体细胞向恶性滋养细胞的分化，可发生于任何年龄，且在男女两性中均可发病。近年来，随着基础研究的深入和分子生物学技术的发展，对妊娠性绒癌和非妊娠性绒癌遗传学起源和发病机制的认识进一步加深。本文对妊娠性绒癌与非妊娠性绒癌的遗传学起源、相关分子机制的研究进展，以及两者在临床表现、治疗及预后方面的差异进行全面综述，旨在进一步加深对非妊娠性绒癌的认识，提高诊断率并改善治疗结局。