2022年 · 第57卷第06期

造血干细胞移植（HSCT）是根治多种造血及非造血系统良恶性疾病的重要方法。女性HSCT患者的妇产科管理包括生殖系统炎症、HPV感染及子宫颈病变、异常子宫出血、生殖器移植物抗宿主病及早发性卵巢功能不全（POI）。HSCT前的管理应重点关注HPV感染及子宫颈癌筛查情况，进行月经管理、卵巢功能评估及卵巢功能保护咨询。HSCT后至造血重建期，由于血小板计数低下，月经管理成为主要问题。HSCT后的远期，待患者整体健康恢复后，应定期进行妇产科相关检查与评估，重点关注HPV感染及子宫颈癌筛查情况、POI的诊治及康复后生育指导。本共识是根据国内外的研究结果和相关指南，结合临床实践经验，经过充分讨论后而制定，旨在促使国内多学科医师更好地管理和诊治HSCT患者的相关妇产科问题，从而提高患者的生命质量。

目的 探讨妊娠中期孕妇血清游离雌三醇（uE3）水平对X连锁鱼鳞病（XLI）患儿的预警作用。 方法 收集2016年9月至2021年6月于河南省人民医院和潍坊医学院附属医院行产前诊断提示Xp22.31微缺失（XLI的典型表现）的胎儿56例，同期确诊为21三体综合征的胎儿70例及18三体综合征的胎儿26例，回顾性分析孕妇妊娠中期的血清学筛查资料，包括游离雌三醇（uE3）、甲胎蛋白（AFP）和人绒毛膜促性腺激素（hCG）的中位数倍数（MoM）值。采用羊水细胞染色体核型分析和基因组拷贝数变异（CNV）检测对Xp22.31微缺失胎儿进行产前诊断并行家系成员验证及致病性分析，并随访母儿结局。 结果 56例妊娠Xp22.31微缺失胎儿的孕妇中，43例行妊娠中期血清学筛查，其中42例异常（男性胎儿39例，女性胎儿3例）。39例男性胎儿母亲的血清uE3的MoM值［0.06（0.00~0.21）］低于正常值，且显著低于21三体综合征胎儿［0.71（0.26~1.27）］及18三体综合征胎儿［0.36（0.15~0.84）］，差异有统计学意义（Z=99.96，P<0.001）；其AFP、hCG的MoM值均在正常值范围内。56例携带Xp22.31微缺失的胎儿中，男性胎儿45例，女性胎儿11例，缺失片段均累及STS基因。家系验证分析发现，遗传自母亲（49例）或父亲（1例）者占89%（50/56），新发突变占11%（6/56）。随访发现，56例中活产48例（男性38例，女性10例），引产8例（男性7例，女性1例）。38例男性新生儿中，37例于1~3月龄出现皮肤鳞屑样变，1例随访至出生后4个月无临床表现；10例女性新生儿无明显临床表现。 结论 孕妇血清学筛查uE3的MoM值显著降低可能提示男性胎儿患XLI的风险增加。对于孕妇血清学筛查uE3水平偏低或者有XLI家族史的孕妇，除进行染色体核型分析外，建议联合基因组CNV检测进行产前诊断。

目的 探讨胎儿骶尾部畸胎瘤（SCT）的产前诊断和预后因素。 方法 回顾性分析2014年1月至2021年9月就诊于浙江大学医学院附属妇产科医院并经产前超声诊断（诊断孕周≤28周）为胎儿SCT且继续妊娠的孕妇41例，分析其产前影像学特征和妊娠结局，包括肿瘤体积与胎儿体重比（TFR）、肿瘤实性部分占比、肿瘤生长速率（TGR）、是否存在胎儿水肿、胎盘增厚以及羊水过多。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析确定TFR、TGR预测胎儿不良结局的临界值。 结果 （1）41例妊娠SCT胎儿孕妇的超声诊断孕周为（24.2±2.9）周（范围：18~28周），其中1例孕22周进展为胎儿水肿引产，1例孕29周发生胎儿宫内死亡引产，39例继续妊娠直至分娩。39例继续妊娠的孕妇中，1例因妊娠晚期发生恶性羊水过多、胎儿心胸比增大于孕31周行剖宫产术，1例因胎儿心力衰竭于孕32周行剖宫产术，1例因胎儿心力衰竭合并水肿于孕32周行剖宫产术；其余36例均于新生儿出生后3周内行手术切除肿瘤，预后均良好。（2）妊娠28周前TFR>0.12可预测胎儿预后不良，敏感度为100.0%，特异度为86.1%，曲线下面积（AUC）为0.922（P<0.01）。TFR>0.12的胎儿中，5/10预后不良，而TFR≤0.12的胎儿均预后良好（100%，31/31），两者比较，差异有统计学意义（P<0.001）。（3）TGR>48 cm3/周可预测胎儿预后不良，敏感度为100.0%，特异度为78.3%，AUC为0.880（P<0.05）。（4）28例于本院分娩的SCT胎儿中，肿瘤实性成分<50%者胎儿预后不良的发生率为0（0/20），肿瘤实性成分≥50%者胎儿预后不良的发生率为5/8，两者比较，差异有统计学意义（P<0.01）；胎盘增厚者（均合并胎儿水肿）胎儿预后不良的发生率为2/2，无胎盘增厚胎儿预后不良的发生率为12%（3/26），胎盘增厚者发生胎儿预后不良的风险较无胎盘增厚者高8.67倍，两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。羊水过多者胎儿预后不良的发生率为3/7，无羊水过多者胎儿预后不良的发生率为10%（2/21），两者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 TFR联合实体瘤形态、TGR以及是否存在胎盘增厚可预测胎儿SCT的不良妊娠结局。

目的 评估绝经分期、年龄等相关因素对北京市社区女性抑郁和焦虑症状的影响。 方法 基于社区的前瞻性队列研究。选取“北京协和医院中年女性卵巢衰老队列”中完成2次及以上抑郁焦虑症状评价、已绝经、未使用激素治疗、35~64岁之间的受试者纳入本研究的资料分析。主要结局变量为受试者的抑郁焦虑症状，通过医院抑郁焦虑量表进行评价。统计学分析方法采用广义估计方程。 结果 经由2006至2014年的随访，最终纳入430例受试者、2 533次随访资料。在生殖衰老分期的各分期阶段抑郁症状发生率均高于焦虑症状；抑郁和焦虑症状的发生率，与生育期晚期［分别为14.5%（19/131）和3.1%（4/131）］相比，在绝经过渡期及绝经后期均升高，+1c期最高［分别为20.6%（155/751）和8.8%（66/751）］，但差异均无统计学意义（P均>0.05）。本研究未发现绝经分期与抑郁焦虑症状有统计学相关性（P均>0.05）。抑郁症状发生率在≥60~<65岁年龄段最高［20.8%（74/355）］，焦虑症状发生率在≥50~<55岁年龄段达到最高［8.2%（62/754）］，但年龄与抑郁焦虑症状也无关（P均>0.05）。多因素分析显示，体质指数高、低教育水平、健康状态差是抑郁症状的独立危险因素（P均<0.05）；健康情况差、失眠、早醒是焦虑症状的独立危险因素（P均<0.01）。 结论 抑郁和焦虑症状在绝经过渡期和绝经后期比生育期晚期更常见，其中抑郁症状比焦虑症状更普遍。有必要对围绝经期女性筛查和评估抑郁焦虑问题。

目的 基于新鲜尸体研究，观察盆腔自主神经平面的解剖学及组织学特征，以探讨子宫颈癌保留神经平面的子宫广泛性切除术（NPSRH）的合理性。 方法 2015年10月至2020年9月在中国医学科学院北京协和医学院解剖与组胚学系实验室对14具新鲜女性尸体进行解剖学及组织学研究，研究标本的中位年龄为79岁（范围：67~92岁）。从14具新鲜女性尸体中获得28个半侧盆腔标本。其中，8个半侧盆腔用于NPSRH的手术模拟，证实其可行性；10个半侧盆腔通过精细解剖，分离盆腔自主神经结构，观察其走行特点及与周围组织的关系；对另外10个半侧盆腔，从输尿管与子宫动脉交叉处至膀胱入口处的宫旁组织进行整体取材、包埋并连续切片，HE染色明确输尿管管腔宽度下方系膜内神经的分布特点；免疫组化S100染色，识别并计数神经纤维束，再选择与S100染色标本同点的切片进行酪氨酸羟化酶（TH）及血管活性肠肽（VIP）染色，以区分交感神经与副交感神经，并计数神经纤维束。 结果 （1）在8个半侧盆腔标本上模拟了NPSRH，其中7个半侧盆腔中整体保留了盆腔自主神经平面。（2）10个半侧盆腔标本经过精细解剖，发现腹下神经、盆腔内脏神经及其汇合成的下腹下神经丛的分布呈平面状态，均位于输尿管系膜及其尾侧延伸部分内。神经平面与子宫深静脉及其属支均呈交叉关系。下腹下神经丛膀胱支与膀胱静脉丛的关系密切。在10个半侧盆腔中，7个观察到完整的膀胱中静脉及膀胱下静脉，另3个其中一支静脉缺失；6个半侧盆腔的膀胱静脉丛在神经平面内侧与子宫深静脉主干有交通，2个半侧盆腔的膀胱静脉丛于神经平面外侧汇入子宫深静脉，另外2个半侧盆腔的膀胱静脉丛直接汇入髂内静脉。（3）HE染色发现，宫旁输尿管下方盆腔自主神经的分布具有连续性，呈矢状位平面分布。免疫组化S100染色发现，输尿管管腔宽度下方的神经纤维束占宫旁范围神经纤维束总量的比例平均为70.9%。TH及VIP染色发现，交感神经纤维束平均为13.5条/半侧盆腔，副交感神经纤维束平均为8.2条/半侧盆腔，交感神经分布占优势。 结论 盆腔自主神经主要分布于输尿管系膜及其尾侧延伸部分所组成的平面内，NPSRH术式具有解剖学上的合理性。

目的 探讨延胡索酸水合酶（FH）缺失型子宫平滑肌瘤的临床病理特征，并分析影响其术后复发的相关因素。 方法 收集2015年1月至2021年8月福建省16所省、市级医院接受手术治疗的FH缺失型子宫平滑肌瘤患者共38例，采用免疫组化法检测肌瘤组织中FH、2-琥珀酸-半胱氨酸（2SC）、结蛋白（desmin）、p16、p53、CD10、细胞增殖相关核抗原（Ki-67）蛋白的表达；回顾性分析其临床病理特征。38例患者均随访术后复发情况，中位随访时间为24.5个月（6~76个月）；分析影响术后复发的相关因素。 结果 （1）临床特点：38例FH缺失型子宫平滑肌瘤患者的年龄为（42.5±7.4）岁，多数（21例，55%）为体检发现肌瘤，肌瘤最大径为6.0 cm（5.0~7.5 cm）；手术方式：行肌瘤剔除术23例（61%），子宫全切除±双侧附件切除术15例（39%）；手术途径：腹腔镜手术27例（71%），开腹手术11例（29%）；随访期内患者均未发现患有肾细胞癌。（2）病理特征：常规病理检查镜下观，非典型性核细胞呈局灶或弥漫分布，可见嗜酸性核仁及核内包涵体，胞质内见玻璃样小球，核分裂数0~4个/10个高倍镜视野（HPF），间质内见鹿角状血管及肺水肿样改变。免疫组化法检查显示，38例患者中，FH蛋白阴性表达37例（97%），阳性表达1例（3%）；2SC、desmin、p16、p53、CD10、Ki-67阳性表达38例（100%），其中Ki-67指数<10%者35例（92%）、≥10%者3例（8%）。（3）术后复发及其影响因素分析结果：38例患者中，随访期内复发4例，复发率为11%，无死亡患者。年龄、家族肿瘤史、非典型性核分布范围、核分裂数与FH缺失型子宫平滑肌瘤患者术后的复发率均显著相关（P均<0.05）。 结论 FH缺失型子宫平滑肌瘤是罕见肿瘤，其诊断需病理检查、免疫组化法检测并结合临床病史。当患者年龄<43岁、有家族肿瘤史、非典型性核弥漫分布、核分裂数≥3个/10 HPF时，需警惕其复发风险。

目的 研究二磷酸腺苷核糖基化因子6（Arf6）在子宫内膜异位症（内异症）发病中的作用。 方法 收集从2020年11月至2021年5月在宁波大学医学院附属医院和宁波市妇女儿童医院住院手术并经病理确诊为卵巢型内异症患者（n=44，内异症组）的异位子宫内膜组织，同期收集因子宫肌瘤行子宫全切除术患者（n=17，对照组）的子宫内膜组织，采用蛋白印迹法检测子宫内膜组织中Arf6蛋白的表达；分离两组的子宫内膜上皮细胞进行原代培养，应用免疫荧光方法检测上皮细胞的线粒体分布；采用RNA干扰技术下调Arf6蛋白的表达，观察Arf6蛋白表达下调后细胞的线粒体分布情况，并用蛋白印迹法检测Arf6基因抑制前后线粒体相关蛋白发育分化增强因子1（DDEF1，又称AMAP1）、活性氧簇1（ROS1）表达的变化、用免疫荧光方法检测上皮-间质细胞转化（EMT）相关蛋白E-钙黏蛋白（E-cad）、波形蛋白（Vim）的表达变化，细胞迁移实验检测细胞迁移能力的变化。 结果 与对照组子宫内膜组织（0.174±0.019）相比，异位子宫内膜组织Arf6蛋白呈现高表达（0.423±0.033；t=29.630，P<0.01）；线粒体在异位子宫内膜上皮细胞中靠近细胞膜边缘分布。当RNA干扰技术使Arf6基因抑制后，在异位上皮细胞中线粒体分布在细胞膜边缘明显减少，接近对照组的上皮细胞（贴近细胞核分布）；当Arf6蛋白表达下调后，转染后的异位上皮细胞中AMAP1和ROS1蛋白的表达减少。细胞迁移实验结果显示，Arf6蛋白表达下调后，异位上皮细胞的迁移能力降低，迁移细胞数量为（34.3±7.5）个。异位上皮细胞中低表达E-cad而高表达Vim，但Arf6蛋白表达下调后，转染后的异位上皮细胞中E-cad表达增加，Vim表达下降。 结论 异位子宫内膜上皮细胞高表达Arf6蛋白可导致线粒体分布趋向细胞膜边缘化，诱导EMT，参与内异症的发病机制。

目的 了解一线产科医师执行《早产临床诊断与治疗指南（2014）》（简称《指南》）的实际情况，为《指南》的进一步更新、补充提供参考。 方法 本研究围绕早产防治的突出问题，自行设计结构式调查问卷，并由《指南》起草专家团队确定，于2021年10—11月采用横断面研究方法对产科医师，包括江苏省医学会围产医学分会委员、中华医学会妇产科学分会产科学组成员，就《指南》执行现状进行问卷调查，以《指南》推荐作为标准答案计算执行率，共回收有效问卷328份。问卷总分为12分，以得分7分为界值，分为低执行力组（<7分）和高执行力组（≥7分），比较两组在医院等级、医师职称等基线信息方面的差异。 结果 328例产科医师的得分为（7.6±1.6）分，其中，高执行力组250例（76.2%，250/328），低执行力组78例（23.8%，78/328）。对宫缩抑制剂短疗程使用［执行率为97.0%（318/328）］、早产儿出生后晚断脐［执行率为87.8%（288/328）］、胎膜完整的早产患者是否使用抗生素［执行率为86.6%（284/328）］回答正确率均超过80%，执行率良好。多因素logistic回归分析显示，医院等级、职称是《指南》执行优劣的独立影响因素（P均<0.05），二级医院比三级医院得分低、执行力差（OR值=0.42，95%CI为0.23~0.77），正高职称比初级职称得分高、执行力好（OR值=5.33，95%CI为2.35~12.07）。在回答“您所在医院早产儿能够存活的孕周”问题时，回答22周能存活者仅占3.4%（11/328），回答28周能存活者占比最高，为44.5%（146/328）；三级医院能存活的早产儿孕周早于二级医院（P<0.05），正高职称者回答能存活的早产儿孕周早于低级职称者（P<0.05）。 结论 产科医师对《指南》总体执行情况良好，对部分指南推荐条款的认识还有待提高，未来需加强对基层医院和初级职称医师的培训。

目的 探讨盆腔廓清术治疗复发性子宫颈癌术后出现消化道瘘的病因及防治方法。 方法 回顾性分析2015年10月至2021年12月北京大学人民医院实施的盆腔廓清术60例患者中，术后发生4例以消化道瘘为表现的空盆腔综合征患者的临床病理特点，以及出现消化道瘘后的治疗方式、随访结局。 结果 4例盆腔廓清术后并发消化道瘘患者中，1例接受保守治疗，3例接受再次手术治疗，其中2例患者术后病理检查提示肿瘤复发；2例患者消化道瘘得以缓解，现在肿瘤治疗随访中，2例患者死亡。 结论 盆腔廓清术的手术创伤大，并发症多，其中最严重的并发症为消化道瘘，严重影响手术效果及患者的生命质量。

目的 鉴定先天性无痛无汗症（CIPA）家系的致病突变，为先证者家庭提供遗传咨询和产前基因诊断。 方法 收集2017年12月至2021年7月中国医学科学院募集的CIPA先证者19例及其母亲再次妊娠时的胎儿20例。通过靶基因Panel测序和Sanger测序的方法鉴定先证者的致病突变，针对先证者致病突变，通过聚合酶链反应（PCR）和Sanger测序的方法对先证者父母及家系中的高风险胎儿进行基因型鉴定；基因型与先证者相同的胎儿为患儿。 结果 19例CIPA先证者的基因型中，NTRK1双等位基因突变的复合杂合子14例，NTRK1基因突变的纯合子3例，母源单亲二体（UPD）2例。19例CIPA先证者中共检测出22种NTRK1基因变异，其中9种错义突变，1种无义突变，4种微缺失或微重复介导的移码突变，7种内含子变异导致的剪接异常，以及1种NTRK1基因的大片段缺失变异。19个CIPA家系的20例CIPA高风险胎儿中，检出正常基因型胎儿4例，致病突变携带者11例，NTRK1双等位基因突变复合杂合子患儿5例。2例先证者为母源NTRK1突变等位基因UPD的家系中，患儿的父母再次生育时，胎儿均为NTRK1基因突变携带者，未见母源UPD再次发生。 结论 本研究为CIPA家系提供了精准的遗传咨询和产前基因诊断，为CIPA家系的健康生育提供了重要保障。

尿道中段悬吊带术已成为压力性尿失禁有效治疗的一线术式，但吊带所特有的并发症，如暴露、疼痛、异物感、排尿功能障碍或精神障碍等也呈增多趋势，甚至需要吊带植入后再部分或完全取出才能解除患者的症状及心理负担，但目前对于吊带的部分或完全取出尚无指南级别的证据及足够的临床经验。本文对1例因压力性尿失禁行经耻骨后无张力尿道中段悬吊带术后因阴道局部不适而要求取出吊带的患者，成功实施了耻骨后吊带的完整取出。经过术前的充分评估，分阴道部分、耻骨后及皮下部位分次完整取出吊带是可以完成的。

妊娠合并糖尿病肾病及肾功能不全的管理和治疗一直是产科的重点和难点之一。本文报道1例有10余年1型糖尿病病史并发糖尿病肾病的孕妇，妊娠期间出现高血压、蛋白尿，常规治疗效果差，病情持续进展，最终进展至急性肾功能不全，经多学科协作诊治，采用床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），最终获得良好母儿结局。提示，针对此类急性肾功能不全的孕妇，适时应用肾脏替代治疗、多学科协作诊治，对改善症状、保护肾功能、延长孕周、争取救治时机、获得良好结局具有重要意义。

外阴叶状肿瘤是一种罕见的疾病，目前国内外报道不足20例，其大多数为良性肿瘤。外阴叶状肿瘤的来源有两种假说，一是起源于外阴异位乳腺组织，即“乳房线”学说；二是来源于肛门-生殖器乳腺样腺体，可分泌雌、孕激素，具有分化成良、恶性肿瘤的潜力。本文报道1例16岁青春期女性原发性外阴叶状肿瘤，单侧发病，肿瘤切面为典型叶状肿瘤外观，行外阴肿物剥除术，术后病理检查可见肿瘤表面被覆腺上皮和肌上皮，梭形间质细胞丰富，管内生长呈叶状结构；免疫组化法检测显示腺上皮细胞中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、转录因子GATA结合蛋白3（GATA3）表达阳性，肌上皮细胞中细胞增殖相关核抗原（Ki-67）、α平滑肌肌动蛋白（SMA）、p63表达阳性，符合良性叶状肿瘤的诊断。通过总结本例患者的临床表现、肿瘤形态、病理检查等情况，以期对外阴叶状肿瘤的发生、发展、诊断及治疗有进一步的认识。

女性性功能障碍（FSD）是指发生在女性性反应周期中1个或几个环节的障碍，影响女性生殖健康、个人的生命质量及家庭稳定。子宫切除术是常见的妇科手术之一，被广泛用于治疗各种妇科良性疾病。目前，对于子宫切除术对性功能的影响，尚未达成共识。本综述从子宫切除术的不同手术范围、手术方式、手术路径、子宫内膜异位症这一特殊疾病，4个方面阐述良性疾病子宫切除术后对性功能的影响，旨在指导临床医师选择个体化的子宫切除术方式，以降低对患者性生活质量的影响。

肛门上皮内瘤变（AIN）是肛门鳞状细胞癌（ASCC）的癌前病变，高分辨率肛门镜（HRA）是针对上述两种疾病的重要检查手段。HRA技术由妇科的阴道镜技术发展而来，但操作更复杂、学习曲线更长，是近年发展迅速的一门交叉学科。国内外HRA的研究及临床实践开展时间总体尚短，其诊断AIN、ASCC的敏感度和特异度仍缺乏大规模的循证医学证据支持。2011年，来自妇科、肛肠外科、感染科、皮肤科等多领域的专家共同成立国际肛门上皮内瘤变协会（IANS），标志着HRA研究迈入新的阶段。本文旨在以2016年IANS发布的首个HRA国际共识为重点，综述近年来HRA的研究进展，探讨妇科医师开展HRA检查的优势。