2020年 · 第55卷第07期

宫内节育器（IUD）是我国育龄期妇女使用最多的避孕方法，安全、高效、长效、可逆、简便、经济。目前，国内使用的含铜IUD包括多种形态的支架型IUD和无支架固定式IUD。无支架固定式IUD结构独特，在适用情况、放置和取出时的操作方法、影像学定位检查等均与支架型IUD有显著差异，为此中华医学会计划生育学分会组织专家讨论、制定了本专家共识。本共识重点对无支架固定式IUD区别于支架型IUD的结构特点、适应证、禁忌证、放置和取出技术（包括疑难放置和取出）、影像学检查以及不良反应处理给予规范。本共识的制定依据最新的WHO“四大基石性指南”和中华医学会计划生育学分会制定的“临床诊疗指南与技术操作规范”，参考了大量的临床研究结果和临床经验，以期为在无支架固定式IUD临床实践中更有效、更安全的服务提供指导和建议。

产后避孕是防止产后12个月内意外妊娠导致的人工流产及过短间隔生育而采取避孕措施，以降低母婴健康风险。产后即时放置宫内节育器（IUD）是国内外首选的产后避孕措施，专门用于产后即时放置的产后无支架固定式IUD（PP IUD）有其特殊性。为了更好地推动产后避孕服务工作，中华医学会计划生育学分会和中华医学会围产医学分会联合制定了PP IUD在产后即时放置的专家共识。本共识重点阐述PP IUD的结构、适应证、禁忌证、不同分娩方式的放置方法、随访内容（产科随访和计划生育科随访）、影像学检查、不良反应、并发症以及取出方法，供避孕服务提供者和管理人员参考。

子宫颈癌是可以预防的。实施对目标人群HPV疫苗的接种、子宫颈癌筛查，并对检出的高级别子宫颈上皮内病变的有效治疗，可以消除子宫颈癌。阴道镜检查在子宫颈癌筛查中起着重要作用，可以发现和定位下生殖道病变，指导活检，并制订管理策略；可以指导子宫颈癌前病变的治疗；可以参与治疗后的随访。规范、安全和准确的阴道镜检查，需要掌握阴道镜检查的适应证、操作流程、阴道镜检查术语、临床策略和相关的病理知识。阴道镜检查的质量控制是实现阴道镜检查在子宫颈癌防治中发挥其最大价值的保障。中国医师协会妇产科分会阴道镜及子宫颈病变专业委员会（CCNC)，组织专家撰写了本共识，旨在为全国广大妇产科医师，尤其是阴道镜医师提供阴道镜检查的规范、临床管理和专家指导。

目的 评价宫腔止血囊联合腹主动脉临时阻断术用于胎盘植入性疾病（PAS）剖宫产术中止血的有效性和安全性。 方法 收集2015年8月至2018年1月在南京大学医学院附属鼓楼医院收治的疑为PAS计划保留子宫的孕妇。胎儿娩出后以腹主动脉球囊临时阻断以及必要时胎盘附着部位压迫缝合术等处理仍不能止血时，根据随机表按1∶1将孕妇分为止血囊组（n=81）和纱条组（n=80），进行开放的随机对照研究。比较两组产妇的主要结局指标止血成功率，次要结局指标剖宫产术围术期的出血量和出血率，以及输血、子宫切除、术后疼痛、ICU入住、住院时间、再入院和放射介入相关并发症。 结果 止血囊组的止血成功率为100%（81/81），显著高于纱条组的88%（70/80；P=0.001）。宫腔填塞之前，止血囊组、纱条组产妇的中位出血量分别为820 ml （620~1 230 ml）和850 ml（605~1 442 ml），进行子宫下段局部压迫缝合术的比例均为96%（78/81和77/80），两组分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。但填塞后出血量纱条组显著高于止血囊组（P<0.01）；纱条组产后出血≥1 000 ml者占69%（55/80），也明显多于止血囊组的47%（38/81；P=0.006）。纱条组其他结局指标，包括产后贫血，产褥病率和术后疼痛评分均高于止血囊组。止血囊组和纱条组的动脉阻断时长、放射剂量、动脉临时阻断相关并发症发生率两组分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。宫腔止血囊上囊中位数注水量为180 ml（100~240 ml），下囊为70 ml（50~100 ml），无止血囊相关严重并发症发生。 结论 在PAS剖宫产术中，止血囊和纱条宫腔填塞都能有效用于胎盘娩出后的止血，但宫腔止血囊比纱条止血效果更好，并发症少。取出宫腔纱条时，要做好防治大出血的准备。

目的 评价双管硬膜外分段注射利多卡因镇痛对活跃期停滞枕后位或枕横位产妇的分娩结局及母儿并发症的影响。 方法 选择2015年1月—2019年10月青岛市市立医院阴道试产的单胎、足月、头位的初产妇，孕周为37~42周，年龄为22~35岁，在活跃期（新产程标准：宫口开大≥6 cm）充分试产，≥2 h胎头下降延缓或停滞，经阴道检查及超声检查诊断为枕后位或枕横位。共有216例孕妇符合上述标准纳入本研究，采用前瞻性研究方法，随机数字法将其分为两组，即双管硬膜外阻滞组108例、单管硬膜外阻滞组108例，硬膜外阻滞均使用1%利多卡因进行分娩镇痛，由高年资助产士或产科医师执行新产程标准，在超声引导下指导产妇进行体位管理并适时向上推动或旋转胎头等。比较两组产妇的一般情况、非药物镇痛措施的使用情况、阴道分娩产妇的镇痛相关情况及疼痛评分、分娩相关指标、剖宫产术指征、麻醉相关指标及母儿并发症。 结果 （1）一般情况：两组产妇的年龄、体重、身高、孕周、持续性枕横位与枕后位的比例、头盆评分、新生儿出生体重分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。（2）非药物镇痛措施的使用情况：两组产妇的拉玛泽呼吸法、导乐分娩陪伴、经皮穴位电刺激、其他措施分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。（3）阴道分娩产妇的镇痛相关情况及疼痛评分：与单管硬膜外阻滞组（40例）比较，双管硬膜外阻滞组（59例）产妇的第二产程时间显著缩短［（124±44）、（86±33） min，P<0.01］，镇痛30 min后［（4.4±0.5）、（0.9±0.5）分］、第二产程用力分娩时［（5.7±0.6）、（1.3±0.4）分］的疼痛视觉模拟评分显著降低（P<0.01）。（4）分娩相关指标：与单管硬膜外阻滞组比较，双管硬膜外阻滞组产妇的自然分娩率（21.3%、49.1%）、分娩体验满意率（51.9%、98.1%）显著升高（P<0.01），剖宫产率（63.0%、45.4%）、阴道手术助产率（15.7%、5.6%）显著降低（P<0.05）。（5）剖宫产指征：与单管硬膜外阻滞组比较，双管硬膜外阻滞组产妇的产程延长或停滞所致的剖宫产率显著降低（38.0%、22.2%，P<0.05）；而两组的胎儿窘迫、宫内感染、社会因素所致的剖宫产率分别比较，差异则均无统计学意义（P>0.05）。（6）麻醉相关指标：双管硬膜外阻滞组产妇上管给药后阻滞平面多为胸7（T7）、T8、T9~腰2（L2）、L3水平，单管硬膜外阻滞组阻滞平面多为T10、T11~骶1（S1）、S2、S3水平，改良Bromage评分均为0分。（7）母儿并发症：与单管硬膜外阻滞组比较，双管硬膜外阻滞组产后出血率（18.5%、7.4%）、会阴侧切率（20.4%、5.6%）、新生儿窒息率（12.0%、3.7%）、转新生儿ICU率（13.9%、4.6%）均显著降低（P<0.05）；两组产妇的软产道损伤率、产褥病率及新生儿产伤率分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 双管硬膜外分段注射利多卡因镇痛可增加活跃期停滞枕后位或枕横位产妇的自然分娩率，降低剖宫产率及阴道手术助产率，并可减少母儿并发症。

目的 探讨妊娠期心脏病孕妇的手术、介入治疗及母儿结局。 方法 收集2014年1月—2019年10月广东省人民医院收治的39例妊娠期心脏病且经手术及介入治疗孕妇的临床资料，回顾性分析其手术及介入治疗情况及母儿结局。 结果 39例妊娠期心脏病孕妇的年龄为（30±6）岁（21~43岁）；其中，单胎37例，双胎2例；心血管疾病修正的世界卫生组织（mWHO）妊娠风险分级均为Ⅳ级。治疗：妊娠期体外循环下心脏开放性手术22例；介入治疗17例，其中经皮二尖瓣球囊扩张成形术14例、经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术2例、超声引导下经颈静脉房间隔缺损封堵术1例。术中及术后的妊娠期无孕产妇死亡。共获新生儿33例，其中2例新生儿因颅内出血死亡；难免流产1例，胎死宫内4例，引产3例。39例孕妇及31例存活新生儿随访至今无异常。 结论 对妊娠合并心血管疾病mWHO妊娠风险分级为Ⅳ级的部分高危孕妇，妊娠期体外循环下的心脏手术及介入治疗可作为一种选择，可获得较好的母儿结局。

目的 探讨异位内膜发生非典型增生或癌变的子宫腺肌病患者的临床病理特点、治疗及预后。 方法 收集2010年1月—2016年10月间中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院收治的手术后病理诊断中包含“子宫腺肌病”“子宫肌腺病”“子宫腺肌症”“子宫肌腺症”的患者共4 818例，其中异位内膜发生非典型增生或癌变的患者共30例，回顾性分析其临床病理特点、治疗及预后。 结果 （1）临床病理特点：4 818例子宫腺肌病患者中，其异位内膜发生非典型增生或癌变者共30例（0.62%，30/4 818），其中非典型增生、子宫内膜样癌分别为16、14例，各占0.33%（16/4 818）和0.29%（14/4 818）。30例异位内膜发生非典型增生或癌变患者的年龄为（50.8±3.0）岁（27~65岁）；其中，16例异位内膜为非典型增生的患者合并在位内膜子宫内膜样癌13例，合并交界性浆液性乳头状瘤、局灶非典型增生、正常子宫内膜各1例，14例异位内膜为子宫内膜样癌的患者均合并在位内膜子宫内膜样癌。27例异位内膜非典型增生或癌变合并在位内膜子宫内膜样癌的子宫腺肌病患者中，其子宫内膜样癌的国际妇产科联盟（FIGO）手术病理分期Ⅰa期23例（85%，23/27），Ⅰb期2例（7%，2/27），Ⅲa期2例（7%，2/27）；7%（2/27）的患者有深肌层浸润，7%（2/27）的患者有淋巴脉管间隙浸润。（2）治疗：以手术治疗为主，术后酌情辅以放化疗。30例患者中，13例行子宫全切除+双侧输卵管或附件切除术，包括术前诊断为子宫腺肌病1例、子宫内膜非典型增生7例、子宫内膜非典型增生不除外癌变5例；17例行子宫全切除+双侧附件切除+盆腔淋巴清扫术，包括术前诊断为子宫内膜非典型增生不除外癌变、术中剖视可疑子宫肌层浸润2例，子宫内膜样癌14例，以及1例附件区肿物待查患者，术中冰冻病理检查提示右侧卵巢子宫内膜样癌（术中同时行大网膜切除+阑尾切除术）。7例患者术后行辅助化疗和（或）放疗，包括Ⅰa期3例（其中腹水细胞学阳性、淋巴脉管间隙浸润阳性、G2各1例）、Ⅰb期2例、Ⅲa期2例。（3）预后：30例患者的中位随诊时间为60个月（32~104个月），随访期内无复发和死亡。 结论 子宫腺肌病患者异位内膜非典型增生或癌变的发生率低，多合并子宫在位内膜病变。异位内膜发生非典型增生或癌变可能不增加子宫腺肌病合并子宫内膜癌患者的深肌层浸润、淋巴脉管间隙浸润、复发和死亡的风险。

目的 分析不同时机实施分娩镇痛对初产妇产程、分娩方式及新生儿结局的影响。 方法 收集2016年1月—2018年12月在解放军北部战区总医院住院分娩的足月、单胎、头位初产妇6 901例为研究对象，分为分娩镇痛组和对照组。其中，分娩镇痛组产妇3 687例，根据分娩镇痛时机的不同进一步分为分娩镇痛Ⅰ组（宫口<2 cm，648例）、Ⅱ组（宫口为2~<3 cm，1 670例）、Ⅲ组（宫口为3~<4 cm，803例）、Ⅳ组（宫口≥4 cm，566例）；对照组产妇3 214例，未实施分娩镇痛。回顾性分析5组产妇的产程、分娩方式、新生儿评分的差异。 结果 （1）产程：各分娩镇痛组的第一产程、第二产程、总产程时间均长于对照组（P<0.05）；分娩镇痛组内，Ⅰ组的第一产程时间最长、第二产程时间最短，Ⅳ组的总产程时间最长。（2）分娩方式：分娩镇痛组的总中转剖宫产率明显高于对照组（P<0.05）；分娩镇痛组内的Ⅰ、Ⅱ组的剖宫产率也明显高于对照组（P<0.05）。（3）新生儿Apgar评分：分娩镇痛组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组及对照组新生儿的1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 宫口扩张≥3 cm行分娩镇痛，虽稍延长总产程时间，但并未增加剖宫产率，也不影响母儿预后，为较适宜的无痛分娩时机，同时应结合产妇的个体情况，综合考虑利弊选择最佳的镇痛时机。

目的 探讨双胎妊娠第2胎儿延迟分娩（DIDT）的临床处理、妊娠结局及新生儿的预后。 方法 收集2016—2019年在空军军医大学第一附属医院收治的6例DIDT孕妇的临床资料，回顾性分析其一般情况、产科相关指标、胎儿相关指标及结局，并分析6例DIDT孕妇第1胎儿分娩后的处理及监测指标。 结果 6例DIDT孕妇的年龄为（29.2±2.9）岁；其中，4例初产妇，2例经产妇；2例自然受孕，4例为辅助生殖技术受孕；2例在第1胎儿分娩前行经阴道子宫颈环扎术，其中1例在孕13周时接受预防性子宫颈环扎术。6例DIDT孕妇中，第1胎儿的分娩孕周为（27.4±2.1）周，新生儿出生体重为（820±413） g；1例死胎，1例新生儿死亡，其余4例新生儿均转入新生儿ICU，新生儿存活率为4/6。第1胎儿分娩后给予保胎、脐带高位结扎、预防感染、促胎肺成熟等治疗，定期监测体温、胎心，定期复查产科超声、实验室检查。保胎期间阴道分泌物培养3例阴性，2例培养出大肠埃希菌，1例培养出大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。6例DIDT孕妇中，第2胎儿的延迟分娩时间为（14±20） d；第2胎儿的分娩孕周为（29.4±4.4）周，新生儿出生体重为（1 426±677） g；剖宫产率为2/6，其中1例因胎膜早破、足先露、脐带脱垂行急诊剖宫产术，另1例因孕妇发热行急诊剖宫产术；新生儿存活率为5/6。 结论 延迟分娩是双胎妊娠的1种特殊并发症，临床处理得当可以提高第2胎儿的生存率。

目的 探讨原发性卵巢鳞癌和卵巢成熟畸胎瘤鳞癌变的临床病理特点。 方法 收集2015—2018年浙江省肿瘤医院收治的经手术后病理检查证实并排除卵巢外其他器官鳞癌转移的15例卵巢鳞癌（包括9例成熟畸胎瘤鳞癌变、6例未见恶性畸胎瘤成分的原发性卵巢鳞癌）患者的临床病理资料，回顾性分析其临床病理特征。 结果 15例卵巢鳞癌患者的中位年龄为62.5岁（43~84岁）；其中11例患者的血清鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）水平异常升高，14例患者发现时已为中晚期（Ⅱ~Ⅳ期）；病理分化程度：1例高分化，2例中分化，3例中~低分化，9例低分化。免疫组化法检测显示，肾母细胞瘤基因（WT-1）细胞核阳性2例、细胞膜阳性6例，ER阳性2例，核转录因子8（PAX-8）阳性4例，p16阳性6例，p53阳性11例，细胞角蛋白（CK）5/6阳性15例，p40阳性14例。15例卵巢鳞癌患者均接受了卵巢癌肿瘤细胞减灭术，术后辅以铂类药物为基础的联合化疗。15例卵巢鳞癌患者的中位生存时间为16.0个月（3.0~36.0个月），1年生存率为54.5%，2年生存率为36.4%。 结论 卵巢鳞癌主要来源于畸胎瘤恶变，血清肿瘤标志物SCC-Ag及免疫组化标志物CK5/6、p40、p53、ER、PAX-8、WT-1、p16有助于卵巢鳞癌的诊断。卵巢鳞癌的治疗为手术联合术后化疗，但本病进展快，患者预后差。

在中晚期子宫颈癌患者的根治性放疗中，卵巢保护对于年轻患者治愈后的生命质量具有重要意义。2017年3月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院收治了1例卵巢移位术后行根治性同步放化疗的年轻子宫颈癌患者，根治性同步放化疗结束后4个月恢复规律的自然月经周期，定期随诊3年，无肿瘤复发及转移，激素水平达无绝经期症状水平。通过对该患者临床资料进行分析，总结根治性放疗患者卵巢功能及子宫内膜保护的方法。根治性放疗的年轻子宫颈癌患者可以通过卵巢移位术，联合先进的放疗技术达到保留卵巢功能及子宫内膜的目的，甚至有可能恢复自然月经周期，但类似病例罕见。目前仍缺乏子宫内膜对放射线敏感性的相关研究。

子宫内膜癌是1种在生物、分子及病理等方面存在较大异质性的肿瘤。随着肿瘤治疗方法的不断发展，以程序性细胞死亡受体1（PD-1）抑制剂为代表的免疫治疗也开始广泛应用于难治性妇科恶性肿瘤的治疗。目前，子宫内膜癌患者的免疫治疗仍处于临床探索阶段。本文对采用PD-1抑制剂免疫治疗联合化疗及抗血管生成靶向治疗的1例复发性伴DNA错配修复缺陷型（dMMR）/微卫星不稳定性（MSI）型子宫内膜癌患者进行了初步探讨，并针对其分子分型、用药方案选择以及疗效等方面进行了阐述。

子痫前期是妊娠期常见的并发症，可增加母儿发病率和死亡率。子痫前期的具体发病机制仍然不明，针对其病理生理学改变尚无有效处理措施。目前认为胎盘血管的异常发育是子痫前期发生、发展的关键环节, 异常的子宫螺旋动脉重塑可能会导致胎盘缺血缺氧并产生过量的血管生成抑制因子和氧化应激因子，可能与子痫前期的病理进展过程有一定关系。而间充质干细胞（MSC）作为具有多分化潜能和分泌多种细胞因子的多能干细胞，已经在缺血性疾病研究中取得了一定的成果。MSC的特征可能会对子痫前期胎盘血流灌注不足以及免疫调节有改善作用，是子痫前期的潜在治疗方法。本综述着重于总结MSC的特征、功能，并阐述其应用于子痫前期可能的机制、存在的问题及解决方法。

DICER1综合征于1996年首次报道，是1种罕见的基因遗传性疾病，由于DICER1基因突变导致机体易患各种良恶性肿瘤，主要为多发结节性甲状腺肿、胸膜肺母细胞瘤、囊性肾瘤、卵巢Sertoli-Leydig细胞瘤、睫状体髓质上皮瘤、子宫颈胚胎型横纹肌肉瘤、分化型甲状腺癌等，其发病机制是由于编码核糖核酸内切酶的DICER1基因发生突变，从而导致微小RNA的合成与表达障碍，诱发肿瘤。目前，国内对该疾病鲜有报道，国外对该疾病也尚未形成完整的诊疗标准，临床上极易造成误诊和漏诊。本文对DICER1综合征的遗传基础、相关肿瘤的临床表现、诊断、治疗、监测和管理进行文献综述。