2019年 · 第54卷第09期

目的 探讨引产对剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）孕妇分娩结局的影响。 方法 收集2016年4月1日至2017年10月31日于首都医科大学附属北京妇产医院分娩的173例TOLAC的孕妇，根据产前是否引产分为引产组（47例）与自然临产组（126例），比较两组孕妇的一般情况、妊娠结局及产后并发症情况；再根据分娩方式，将引产组分为剖宫产者（20例）与阴道分娩者（27例），比较两者的引产情况及妊娠结局。 结果 （1）引产组和自然临产组孕妇的分娩孕周[分别为（39.2±1.1）、（38.7±1.0）周]、新生儿1分钟Apgar评分[分别为（9.98±0.15）、（9.87±0.60）分]、新生儿出生体重[（3 497±426）、（3 288±350）g]、妊娠36~39周末次B超的子宫下段厚度[分别为（2.4±0.6）、（2.1±0.6）mm]，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）；两组孕妇的新生儿5分钟Apgar评分、距离前次剖宫产术的间隔时间，产后出血、胎儿窘迫、宫内感染、继发性宫缩乏力、胎盘早剥、子宫破裂的发生率，分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）引产组孕妇中，剖宫产者和阴道分娩者的子宫颈评分[分别为（3.8±1.7）、（5.2±1.7）分]、引产时间[分别为（1.6±0.9）、（1.2±0.4）d]，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）；两者的分娩孕周，新生儿1分钟、5分钟Apgar评分，新生儿出生体重、妊娠36~39周末次B超的子宫下段厚度，距离前次剖宫产术的间隔时间，分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 引产没有降低新生儿Apgar评分，没有增加产后并发症的发生率，在一定程度上降低了因孕周增大、胎儿体重较大导致的剖宫产率，提高了TOLAC孕妇的分娩率。

目的 探讨紫杉醇脂质体用于局部晚期子宫颈癌新辅助化疗的疗效及副反应。 方法 收集2008年6月—2016年12月在中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院接受紫杉醇联合铂类药物方案新辅助化疗（NACT）后手术治疗的Ⅰb2和Ⅱa2期子宫颈癌患者共265例，其中NACT方案为紫杉醇脂质体联合铂类药物者106例（紫杉醇脂质体组），紫杉醇联合铂类药物者159例（紫杉醇组），回顾性分析两组患者的临床病理特征、疗效及NACT副反应的差异。 结果 （1）临床病理特征：紫杉醇脂质体组、紫杉醇组患者的年龄、体质指数、临床分期、病理类型、NACT疗程数、铂类药物种类、有无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、有无淋巴结转移、间质浸润深度、术后辅助治疗分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）疗效：接受NACT后，紫杉醇脂质体组（106例）完全缓解15例，部分缓解75例，有效率为84.9%（90/106）；紫杉醇组（159例）完全缓解21例，部分缓解110例，有效率为82.4%（131/159）；两组有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.291，P=0.590）。局部晚期子宫颈癌患者的5年无复发生存（RFS）率及总生存（OS）率分别为85.1%及88.2%；其中，紫杉醇脂质体组与紫杉醇组患者的5年RFS率（分别为85.9%、85.2%）、5年OS率（分别为88.5%、88.7%）分别比较，差异均无统计学意义（P=0.968，P=0.797）。（3）NACT副反应：紫杉醇脂质体组无一例发生过敏反应（0），而紫杉醇组过敏反应的发生率为1.9%（3/159），但两组比较无显著差异（P=0.277）；与紫杉醇组比较，紫杉醇脂质体组的神经毒性（分别为15.7%、6.6%）、脱发（分别为79.2%、67.9%）、关节肌肉疼痛（分别为28.9%、17.9%）的发生率均显著降低（P均<0.05）；而两组的血液学毒性、胃肠道反应、肝功能受损的发生率比较均无显著差异（P>0.05）。 结论 紫杉醇脂质体与普通紫杉醇在局部晚期子宫颈癌NACT中的近期疗效和远期预后相当，但紫杉醇脂质体对于减少神经毒性、关节肌肉疼痛、脱发等副反应的发生有一定帮助。

目的 探讨具有实性、内膜样、移行细胞样（SET）形态的卵巢高级别浆液性癌（HGSC）的临床病理特点及意义。 方法 收集2011年1月—2016年9月在北京大学人民医院收治的卵巢HGSC共408例。分组：（1）根据具有SET形态的肿瘤占全部肿瘤的比例（SET所占比例）分为3组，SET所占比例<25%者为典型的HGSC（HGSC-classic）组、25%~50%者为HGSC-SETⅠ组、>50%者为HGSC-SETⅡ组，对3组卵巢HGSC患者的不同临床病理特点进行比较。（2）进一步根据盆腔播散性肿瘤的生长方式（分为侵袭性浸润、推挤性或膨胀性浸润两种），即根据推挤性或膨胀性浸润的肿瘤占整个盆腔播散性肿瘤的比例将上述3组均分为4个亚组，该比例占0~25%者为A组、26%~50%者为B组、51%~75%者为C组、>75%者为D组，分析3组卵巢HGSC患者各组中4个亚组间无进展生存时间（PFS）的差异。 结果 408例卵巢HGSC患者的中位年龄为63.3岁（47~78岁），其中绝经前152例、绝经后256例。408例卵巢HGSC患者中，HGSC-classic组290例，HGSC-SETⅠ组91例，HGSC-SETⅡ组27例。（1）HGSC-SETⅠ组和HGSC-SETⅡ组患者的年龄、已绝经患者比例、肿瘤坏死（包括地图状坏死或粉刺状坏死）率、初次化疗反应率、5年死亡率和PFS分别与HGSC-classic组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；但HGSC-SETⅠ组与HGSC-SETⅡ组间上述指标分别比较，差异则均无统计学意义（P>0.05）。HGSC-classic组、HGSC-SETⅠ组和HGSC-SETⅡ组患者的家族中或患者本人有卵巢上皮性癌或乳腺癌病史的比例依次递增，输卵管组织中浆液性输卵管上皮内癌（STIC）的检出率依次递减，分别两两组间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。（2）HGSC-classic组（290例）患者中，A、B、C组分别为147、124、19例（D组为0例），其中位PFS分别为17.4、17.7、16.5个月，A组、B组分别与C组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。HGSC-SETⅠ组（91例）患者中，A、B、C、D组分别为10、6、29、46例，其中位PFS分别为9.6、12.7、30.1、39.0个月，A组分别与C组、D组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。HGSC-SETⅡ组（27例）患者中，B、C、D组分别为3、12、12例（A组为0例），其中位PFS分别为13.5、34.2、47.8个月，B组分别与C组、D组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。HGSC-classic组患者中，A+B组患者占93.4%（271/290），其盆腔播散性肿瘤的生长方式以侵袭性浸润为主；HGSC-SETⅠ组、HGSC-SETⅡ组患者中，C+D组患者分别占82.4%（75/91）、88.9%（24/27），其盆腔播散性肿瘤的生长方式均以推挤性或膨胀性浸润为主。 结论 具有SET形态的卵巢HGSC患者的STIC检出率高、初次化疗效果好、PFS延长。HGSC-SET患者的盆腔播散性肿瘤主要以推挤性或膨胀性浸润的方式生长，其PFS明显延长。

目的 研究不同子痫前期（PE）样模型小鼠中普伐他汀（Pra）对可溶性血管内皮生长因子受体1（sFlt-1）、胎盘生长因子（PlGF）、血管内皮生长因子（VEGF）的不同作用。 方法 采用C57BL/6J小鼠皮下注射亚硝基左旋精氨酸甲酯（L-NAME）或腹腔内注射脂多糖（LPS）建立2种PE样小鼠模型，同期注射生理盐水为正常对照；再分别于妊娠第8天始每天Pra灌胃（L-NAME+Pra组、LPS+Pra组、正常+Pra组）或生理盐水灌胃（L-NAME+生理盐水组、LPS+生理盐水组、正常+生理盐水组）。于妊娠第18天时收集6组孕鼠的肝脏、胎盘组织及血液，通过ELISA、蛋白印迹法、实时荧光定量PCR技术，比较sFlt-1、PlGF及VEGF在各组孕鼠肝脏、胎盘组织及血清中的表达情况。 结果 （1）ELISA的结果：L-NAME+Pra组孕鼠血清中VEGF[分别为205.70±3.43、154.60±2.31]、PlGF[分别为131.50±3.75、101.50±4.31]的水平较L-NAME+生理盐水组均明显上升（P均<0.05）；LPS+Pra组孕鼠血清中VEGF[分别为202.30±4.90、144.50±6.71]、PlGF[分别为121.50±3.86、95.41±4.08]的水平较LPS+生理盐水组均明显上升（P均<0.05）。LPS+Pra组孕鼠较LPS+生理盐水组、L-NAME+Pra组孕鼠较L-NAME+生理盐水组的血清sFlt-1[分别为3.01±0.50、776.60±80.06；2.60±0.06、583.70±9.83]，水平分别比较，均明显下降（P均<0.05）。（2）蛋白印迹法结果：L-NAME+Pra组孕鼠的肝脏组织PlGF[分别为1.34±0.12、0.66±0.14]、VEGF[分别为1.34±0.12、0.66±0.14]蛋白的表达水平均明显高于L-NAME+生理盐水组（P均<0.05）；L-NAME+Pra组孕鼠胎盘的PlGF和VEGF蛋白表达水平与L-NAME+生理盐水组比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）；LPS+Pra组孕鼠的胎盘及肝脏组织的PlGF、VEGF蛋白的表达水平与LPS+生理盐水组比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（3）实时荧光定量PCR技术结果：L-NAME+Pra组孕鼠胎盘及肝脏组织中的PlGF mRNA、VEGF mRNA的表达水平与L-NAME+生理盐水组比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）；LPS+Pra组孕鼠胎盘及肝脏组织的PlGF mRNA及VEGF mRNA的表达水平分别与LPS+生理盐水组比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 Pra对不同PE模型样小鼠的血管内皮功能有不同的调节作用，不同的PE样变化存在不同的发病机制和通路。

目的 通过问卷调查了解中国国际妇科泌尿协会（IUGA）会员与国际IUGA会员对聚丙烯网片和吊带治疗盆腔器官脱垂（POP）和压力性尿失禁（SUI）的观点及临床实际应用情况的异同。 方法 通过电子邮件发送调查问卷至中国IUGA会员（n=31），问卷内容涉及POP网片、SUI吊带、经腹阴道骶骨固定术（ASC）、并发症、患者维权意识和法律诉讼以及数据库使用。比较中国IUGA会员（n=31）与国际IUGA会员（n=936）对调查问题备选项的构成比，应用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义，两两比较时，以P≤0.017为差异有统计学意义。 结果 中国IUGA会员31人全部回应了问卷调查，应答率为100%（31/31）。（1）聚丙烯吊带治疗SUI：所有中国IUGA会员（100%，31/31）都认可并使用聚丙烯吊带治疗SUI，98%（917/936）的国际IUGA会员曾经并持续使用聚丙烯吊带治疗SUI。（2）聚丙烯网片用于ASC：对于ASC手术，81%（25/31）的中国IUGA会员和82%（768/936）的国际IUGA会员认同并实施该手术（P=0.841）；94%（29/31）的中国IUGA会员和72%（674/936）的国际IUGA会员手术量与前持平或者增加，两者比较，差异无统计学意义（P=0.019）。（3）聚丙烯网片治疗POP：对于经阴道植入聚丙烯网片治疗POP，中国IUGA会员在是否曾经使用过（P=0.002）、正在使用（P<0.001）、不使用网片的原因（P<0.001）以及网片适应证把握方面（P<0.001）都与国际IUGA会员存在显著差异。81%（25/31）的中国IUGA会员使用各种数据库进行监测和随访，而国际IUGA会员仅62%（580/936）使用数据库，但是差异无统计学意义（P=0.092）。 结论 中国IUGA会员与国际IUGA会员在经阴道植入聚丙烯网片治疗POP的理念和临床应用中存在较大差异，值得临床重视、深思。

目的 探讨多次剖宫产术孕妇的现状，分析行多次剖宫产术孕妇的分娩孕周、产科严重并发症及围产儿结局。 方法 收集2011年1月1日至2018年12月31日于浙江大学医学院附属妇产科医院住院、行多次剖宫产术（第3~5次）的孕妇822例（多次剖宫产术组），并随机抽取同期行第1次（1次剖宫产术组）、第2次（2次剖宫产术组）剖宫产术的孕妇各822例，比较3组孕妇的一般情况及围产结局。 结果 （1）总体情况：近8年，本院总体多次剖宫产率从2011年的0.27%（33/12 231）增长到2018年的1.19%（229/19 293），且逐年的增长速度逐渐变快（趋势χ2=6.38，P=0.010）。（2）1次、2次、多次剖宫产术组孕妇的分娩孕周分别为（38.6±1.5）、（37.8±1.7）、（36.6±2.3）周，3组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。3组孕妇盆腔粘连的发生率分别为0.9%（7/822）、22.9%（188/822），47.3%（389/822）；前置胎盘的发生率分别为5.4%（44/822）、6.3%（52/822）、11.2%（92/822），胎盘粘连及胎盘植入的发生率分别为5.4%（44/822）、7.4%（61/822）、14.1%（116/822）；产后出血的发生率分别为1.7%（14/822），1.5%（12/822）、6.3%（52/822）；3组分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.01）。（3）1次、2次、多次剖宫产术组孕妇早产的发生率分别为7.8%（64/822）、9.1%（75/822）、29.7%（244/822）；新生儿的死亡率分别为0.1%（1/822）、0.1%（1/822）、1.7%（14/822），3组分别比较，差异也均有统计学意义（P均<0.01）。 结论 多次剖宫产率逐年升高，行多次剖宫产术孕妇及其围产儿的不良结局的发生率明显增高，产科医师需高度重视这种临床现象，加强对多次剖宫产术孕妇的临床管理。

目的 通过分析Van Wyk-Grumbach综合征患者的临床资料及相关文献对其临床特征、发病机制及治疗进行探讨。 方法 回顾性分析2006年至2018年就诊于天津医科大学总医院的4例Van Wyk-Grumbach综合征患者的病史、体格检查、辅助检查及诊疗经过。 结果 本院的4例患者就诊的主诉均为下腹痛或腹胀，辅助检查均发现卵巢多房样肿瘤，均诊断为原发性甲状腺功能减退，均存在催乳素水平增高，但均无泌乳情况，均存在贫血，均不存在性早熟表现，临床表现均为双侧卵巢多囊性增大，除例3未行相关检查外，余3例患者均存在无症状性垂体增大，MRI检查均提示为垂体瘤。其中例1因认识不足而行手术治疗，其余3例均避免了不必要的手术，通过补充甲状腺素，其症状好转。 结论 Van Wyk-Grumbach综合征罕见，临床表现特殊，若认识不足，极易误诊，而造成不必要的手术。理解其发病机制，掌握其临床特征有助于早期诊断，及时治疗，以补充甲状腺素为主要治疗方法，可达到临床治愈，避免不必要的手术。

目的 探讨3-磷酸甘油酸脱氢酶（PHGDH）在谷氨酰胺（Gln）缺乏条件下对子宫颈癌HeLa细胞生长的影响及可能的作用机制。 方法 慢病毒转染子宫颈癌细胞系HeLa细胞沉默PHGDH蛋白的表达，实验分为3组，转染目的基因PHGDH的慢病毒质粒的HeLa细胞为HeLa-sh-PHGDH组，转染阴性对照质粒的HeLa细胞为HeLa-vec组，未转染的HeLa细胞为HeLa组。蛋白印迹法检测转染前后HeLa细胞中PHGDH蛋白的表达；活细胞计数法检测不同浓度Gln作用不同时间后3组HeLa细胞生长的抑制率；二氢乙啶-活性氧（ROS）荧光探针法检测不同浓度Gln作用后3组HeLa细胞的ROS水平；比色法检测不同浓度Gln作用后3组HeLa细胞的烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）/还原型NADP（NADPH）比值；生物发光法检测不同浓度Gln作用后HeLa-sh-PHGDH组和HeLa组细胞的谷胱甘肽（GSH）/氧化型GSH（GSSG）比值。 结果 转染后HeLa细胞中PHGDH蛋白的表达水平显著下降（P<0.05）。与Gln浓度为4 mmol/L时比较，Gln<1 mmol/L作用后HeLa组、HeLa-vec组和HeLa-sh-PHGDH组细胞的生长受到明显抑制（P<0.05），Gln浓度越低抑制作用越明显；且HeLa-sh-PHGDH组细胞生长的抑制率显著高于HeLa组和HeLa-vec组（P<0.05）。转染前HeLa细胞在Gln≤2 mmol/L时细胞内PHGDH蛋白的表达水平明显高于Gln浓度为4 mmol/L时（P<0.05）。与Gln浓度为4 mmol/L时比较，Gln浓度为0 mmol/L时HeLa细胞中ROS水平显著升高、NADP/NADPH比值显著升高、GSH/GSSG比值显著降低（P均<0.05），沉默PHGDH蛋白表达后HeLa细胞中ROS水平进一步升高、GSH/GSSG比值进一步降低（P均<0.05），但NADP/NADPH比值无明显变化（P>0.05）。 结论 在Gln缺乏的条件下，可诱导HeLa细胞中PHGDH蛋白高表达，通过调节细胞内的氧化还原状态维持细胞生长，为寻找新的子宫颈癌治疗方法提供了理论依据。

低磷血症性佝偻病（HR）是罕见的遗传性疾病。HR患者常表现为身材矮小，四肢畸形。本文报道了1例产前诊断为HR的孕妇，其外周血和胎儿绒毛基因检测的结果均提示为PHEX基因突变，为外显子15的错义突变（c.1601C>T）。考虑胎儿的基因突变与母亲一致，为HR患儿，孕妇及家属要求终止妊娠。对于HR患者（或先证者），应尽量在准备生育前明确疾病的基因诊断，有利于对HR的产前诊断，且为了避免孕妇在检测出胎儿患HR后再选择行人工流产，体外受精-胚胎移植前进行胚胎植入前遗传学诊断可能是可以选择的更好的解决方案。

23岁患者，漏尿20年，原发性闭经，性生活失败5年。经入院后详细检查及多学科联合会诊，术前诊断为泌尿生殖窦畸形伴阴道内大结石形成。充分术前准备后，联合应用多种方法取出阴道内的结石，并应用宫腔镜对患者的子宫内膜情况进行检查并确定尿道与阴道汇合的位置，再采用经阴道阴道壁瓣尿道成形术进行尿道重建及阴道成形术，术后恢复好。通过此病例，能加深对泌尿生殖窦畸形的认识，对患者的解剖结构进行精准的影像学评估至关重要，充分的术前评估及多学科协作对改善患者预后至关重要。

伴有环状小管的性索肿瘤（SCTAT）是1种罕见的卵巢性索-间质肿瘤。SCTAT具有不同的临床表现，取决于是否伴有Petuz-Jeghers综合征（PJS）。伴有PJS的SCTAT常累及双侧卵巢，多灶，生物学行为良性；不伴有PJS的SCTAT常为单侧，单灶，20%患者可出现恶性的临床经过。SCTAT的治疗多以保留生育功能手术为主。本文报道1例不伴有PJS的SCTAT。患者29岁，因"不孕2年，体检发现下腹部包块2个月"收入院，入院后行腹腔镜下左侧附件切除+右侧卵巢活检术，术后病理检查确诊为SCTAT。患者的口腔黏膜、唇和皮肤未见黑色素沉着，术后行胃肠镜检查未发现息肉，即不伴有PJS；术后患者恢复良好，未行放化疗。现结合文献复习对本病的临床特点、诊断、治疗及预后进行探讨。

近年来临床研究及动物实验均证实，成年期心血管和代谢性疾病、过敏性疾病、神经功能损害等远期慢性疾病的发生可追溯到生命起源时期。从配子生成至胚胎着床前的时期，是生命早期发育的重要阶段。在这一时期，环境因素的改变可对生殖细胞、受精卵和胚胎的形态改变、基因重组、表观遗传学修饰及代谢等过程造成影响，并可进一步对子代的远期健康产生影响。本文从生殖细胞发生和胚胎早期发育两个阶段，综述环境因素对子代健康的远期影响及其潜在机制。

卵巢浆液性交界性肿瘤（SBOT）的病理高危因素包括微乳头结构、间质微浸润与微浸润性癌、腹膜种植，其中腹膜浸润性种植患者的预后等同于卵巢低级别浆液性癌。所有SBOT患者均应行手术治疗，对于无生育要求的SBOT患者，初始治疗应根据肿瘤期别行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术；对于40岁以下并能严密随访的SBOT患者，可行保留生育功能的手术。根据肿瘤分期的不同，保留生育的手术范围包括卵巢囊肿剔除术、单侧附件切除术以及保留生育功能的分期或减瘤手术。术后一般无需辅助化疗，浸润性种植者可能从化疗中获益，但尚存争议。SBOT患者的预后较好，但长期甚至终身随访至关重要，尤其是对于行保留生育功能手术的患者。

随着产前诊断技术的飞速发展，影像学检查可以检出越来越多的胎儿结构异常，遗传学检测技术的发展又揭示了胎儿结构异常与遗传变异的密切关系。传统的细胞遗传学检测和染色体微阵列分析技术已用于产前诊断，成为产前遗传学检测的主要手段，为产前咨询提供了可靠的依据。然而，大部分结构异常的胎儿仍未获得明确的病因学解释。近年，研究者将全外显子组测序或全基因组测序技术在产前诊断中进行了尝试，检测出了更多的病因学变异。随着初期探索的成功和测序成本的下降，基因组测序技术在产前诊断的应用成为又一波技术进步的潮流。然而，海量的测序信息和胎儿表型的特殊性也对医患双方提出了更高的要求。使用好这一技术，需要严格遵从规范。本文根据2018年由国际产前诊断学会（ISPD）、母胎医学会（SMFM）和围产期质量基金会（PQF）共同发表的联合立场声明，结合近年国内的发展和应用经验，就全基因组测序临床应用的关键点、应用指征、结果和咨询进行了解读。