2019年 · 第54卷第07期

盆腔炎症性疾病（PID）是女性上生殖道感染引起的一组疾病，性传播感染的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发生。引起PID的致病微生物多数是由阴道上行，且多为混合感染。PID可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现，下腹痛是最常见的症状。临床诊断准确度不高，诊断PID依靠最低的诊断标准、附加诊断标准和特异性诊断标准。治疗以抗菌药物为主，少数需要手术治疗。

目的 探讨妊娠合并先天性心脏病相关的肺动脉高压（CHD-PAH）孕妇妊娠期及分娩后重要血流动力学参数的变化趋势。 方法 收集2015年1月至2017年12月首都医科大学附属北京安贞医院收治的妊娠合并CHD-PAH孕妇共99例，根据其妊娠期最高肺动脉收缩压（SPAP）分为：轻度组（SPAP为25~49 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa）26例、中度组（SPAP为50~79 mmHg）33例、重度组（不合并艾森曼格综合征，SPAP≥80 mmHg）23例，及艾森曼格综合征组17例，观察其妊娠期及分娩后的血流动力学参数和血流动力学变化趋势，并分析其妊娠结局。 结果 （1）轻、中、重度组及艾森曼格综合征组孕妇妊娠期的SPAP均有不同程度的增长，4组孕妇SPAP的增长值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；4组孕妇SPAP的增长率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。终止妊娠后各组孕妇的SPAP均有所下降，但仍分别高于其妊娠早期的SPAP水平。（2）中度组孕妇妊娠期右心房面积的增大值为2 cm2（1~5 cm2），重度组为5 cm2（3~9 cm2），艾森曼格综合征组为5 cm2（3~6 cm2），分别与轻度组1 cm2（-1~4 cm2）比较，均有明显差异（P均<0.05）。中度组孕妇的妊娠期左心室舒张末期内径变化为1.0 cm（-2.0~2.0 cm），重度组为-3.5 cm（-6.0~1.0 cm），艾森曼格综合征组为-1.0 cm（-5.5~2.0 cm），分别与轻度组3.0 cm（1.0~6.0 cm）比较，均有明显差异（P均<0.05）。（3）4组妊娠合并CHD-PAH孕妇的妊娠期SPAP/肱动脉收缩压（BSAP）均持续上升，终止妊娠后2周内轻、中度组孕妇的SPAP/BSAP有所下降，重度组及艾森曼格综合征组孕妇的SPAP/BSAP仍持续上升。（4）重度组、艾森曼格综合征组孕妇中心功能Ⅲ~Ⅳ级者的比例分别为61%（14/23）、12/17，分别与轻、中度组[8%（2/26），12%（4/33）]两两比较有明显差异，差异均有统计学意义（P<0.05）。（5）重度组及艾森曼格综合征组孕妇较轻、中度组孕妇的使用药物治疗者的比例及剖宫产率更高、终止妊娠孕周更早、新生儿的出生体重更轻，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。 结论 （1）妊娠合并CHD-PAH孕妇的妊娠期SPAP均有不同程度的增长，终止妊娠后SPAP虽有所下降，但难以下降到妊娠早期的SPAP水平；妊娠使孕妇原有的心脏疾患加重。（2）妊娠合并重度CHD-PAH、艾森曼格综合征孕妇的妊娠期右心房面积明显增大，左心室明显缩小，妊娠晚期心功能Ⅲ~Ⅳ级者的比例更高，且终止妊娠后2周内SPAP/BSAP仍持续上升，血流动力学波动大，病情危重，母儿不良结局的发生率高，属妊娠禁忌，应建议其避免妊娠。

目的 研究经阴道宫骶韧带高位悬吊（HUS）为主体术式的自体组织修补手术治疗中盆腔缺陷的5年疗效。 方法 2007年1月至2018年1月期间，对在解放军总医院第四医学中心采用经阴道HUS为主体术式的自体组织修补手术治疗中盆腔缺陷患者79例的临床资料进行回顾性分析。采用盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法，79例均为中盆腔缺陷为主且≥Ⅱ度。合并有阴道前、后壁脱垂者，其POP-Q指示点C点均≥Ba点或Bp点。均因脱垂初次手术。术后2、6、12个月及之后每年1次随访，客观疗效评价采用POP-Q分度，主观疗效评价采用患者整体印象改善评分量表（PGI-I）、盆底不适调查表简表（PFDI-20）和盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7）评分。采用以下3条作为手术成功的标准：（1）阴道前后壁脱垂最远端距离处女膜≤0 cm，同时顶端下降距离≤1/2阴道全长；（2）根据PFDI-20第3个问题（"经常看到或感到阴道有肿物脱出吗？"）判定相关的盆腔器官脱垂症状消失；（3）未因脱垂而再行手术或子宫托治疗。 结果 术后随访时间≥5年者51例（65%，51/79），术后随访时间的中位数为5.2年（2.8~8.3年）。符合3条标准的总体手术成功率为86%（44/51）。单独阴道前壁、顶端、后壁及多部位脱垂的5年复发率分别为8%（4/51）、0、2%（1/51）、4%（2/51）。术后5年时，阴道前后壁最远端超出处女膜者有7例（14%，7/51），其最远端距离处女膜≤1 cm。无顶端脱垂。无再次要求手术或子宫托治疗者。手术总体主观满意率达90%（46/51）。术中输尿管梗阻1例（1%，1/79），于术中拆除宫骶韧带缝线重新缝合后解决。术后病率为3%（2/79）。 结论 经阴道HUS手术治疗中盆腔缺陷疗效持久且经济微创，辅以自体组织阴道前后壁修补术可治疗绝大多数中重度中盆腔缺陷患者，值得临床推广应用。

目的 分析子宫内膜癌骨转移患者的临床病理特点及预后。 方法 收集2004年1月—2017年12月在中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科接受治疗的子宫内膜癌患者共2 458例，其中骨转移患者14例，包括与子宫内膜癌同时诊断的骨转移（初诊时诊断的骨转移）和子宫内膜癌复发时诊断的骨转移（复发时诊断的骨转移）各7例，随访截止至2018年7月或患者死亡日，中位随访时间为25.5个月（7.7~258.0个月）。回顾性分析14例子宫内膜癌骨转移患者的临床病理特点、骨转移特点、治疗及预后。 结果 北京协和医院2004—2017年间子宫内膜癌骨转移的发生率为0.57%（14/2 458）。（1）一般临床病理特点：7例初诊时诊断的骨转移患者的中位年龄为50岁（32~66岁），7例复发时诊断的骨转移患者的中位年龄为57岁（50~70岁），两者比较差异无统计学意义（P=0.559）；初诊时诊断的骨转移患者的主要病理类型为子宫内膜样癌（5例），复发时诊断的骨转移患者的病理类型均为子宫内膜样癌。（2）骨转移特点：子宫内膜癌发生骨转移最多见于骨盆骨，其次为胫骨等。（3）治疗：对于子宫内膜癌的治疗，采用以手术治疗为主的综合治疗；对于骨转移的治疗，根据患者情况，给予个体化的放化疗等综合治疗。（4）预后：14例子宫内膜癌骨转移患者中，随访期内9例死亡，中位总生存时间为22.0个月（7.0~255.0个月），诊断骨转移后的中位生存时间为15.0个月（3.0~51.0个月）。子宫内膜癌患者诊断骨转移后，其1年生存率为71.4%，2年生存率为40.8%。（5）预后影响因素分析：Cox回归模型分析显示，骨转移部位数、合并其他部位转移、骨转移类型（指初诊时诊断、复发时诊断）、中轴骨（指躯干骨和头颅骨）转移对子宫内膜癌骨转移患者的预后均无明显影响（P>0.05）。 结论 子宫内膜癌骨转移的发生率低于1%，骨转移可以在诊断子宫内膜癌的同时或者子宫内膜癌复发时出现。子宫内膜癌发生骨转移提示患者的预后不良，目前没有标准的随访方式及治疗方案，治疗需要个体化。

目的 探讨Cobas 4800 HPV（Cobas 4800）检测的循环阈值（Ct值）反映的型别特异性高危型HPV（HR-HPV）亚型病毒载量与子宫颈病变的关系。 方法 2016年8月—2017年9月在深圳市龙岗区布吉街道募集有性生活的非妊娠期妇女7 000例，以细胞学检查联合HR-HPV检测进行子宫颈癌筛查，细胞学检查采用液基薄层细胞学检查（TCT），HR-HPV检测采用Cobas 4800检测方法，可检测14种HR-HPV亚型，包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型，对于筛查阳性者回叫行阴道镜下子宫颈活检病理诊断。将Cobas 4800检测中反映病毒拷贝数的Ct值作为反映HR-HPV病毒载量的指标（Ct值越大则病毒载量越低），分析型别特异性的HR-HPV亚型病毒载量与子宫颈病变程度的关系。 结果 （1）接受子宫颈癌筛查的7 000例妇女中，筛查阳性者370例，回叫后行阴道镜下子宫颈活检325例，回叫率为87.8%（325/370）。325例行阴道镜下子宫颈活检的妇女中，病理诊断为正常子宫颈119例、低级别鳞状上皮内病变（LSIL）151例、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）及以上病变（HSIL+）55例（包括HSIL 53例、子宫颈原位腺癌1例、子宫颈鳞癌1例）。（2）325例行阴道镜下子宫颈活检妇女中，病理诊断为正常子宫颈、LSIL、HSIL+妇女的HPV 16型的Ct值分别为35.4±4.5、31.0±6.0、26.5±4.0，3者比较，差异有统计学意义（F=25.537，P=0.000）；Pearson相关分析显示，HPV 16型的Ct值与子宫颈病变程度呈显著负相关关系（r=-0.617，P=0.000），即HPV 16型病毒载量与子宫颈病变程度呈显著正相关关系。HPV 18型的Ct值与子宫颈病变程度无显著相关性（r=-0.021，P=0.902），即HPV 18型病毒载量与子宫颈病变程度无显著相关性。病理诊断为正常子宫颈、LSIL、HSIL+妇女的其他12种HR-HPV亚型的Ct值分别为33.0±5.3、29.9±7.2、29.8±5.8，3者比较，差异有统计学意义（F=5.087，P=0.007）；其中LSIL、HSIL+均显著低于正常子宫颈（P<0.05），但LSIL与HSIL+比较无显著差异（P>0.05）；Pearson相关分析显示，其他12种HR-HPV亚型的Ct值与子宫颈病变程度呈显著负相关关系（r=-0.194，P=0.007），即其他12种HR-HPV亚型病毒载量与子宫颈病变程度呈显著正相关关系。 结论 高致瘤亚型HPV 16型病毒载量随着子宫颈病变严重程度的增高而升高，两者呈显著正相关关系。反映型别特异性HR-HPV亚型病毒载量的Cobas 4800检测中的Ct值有望作为HR-HPV筛查阳性者的分流与判断预后的指标。

目的 观察小白菊内酯对异位子宫内膜间质细胞雌激素合成相关酶——类固醇激素合成急性调节蛋白（StAR）、ER亚型、VEGF表达的影响。 方法 原代培养异位子宫内膜间质细胞，再分别使用1、5、10、20 μmol/L 4组不同浓度的小白菊内酯刺激异位子宫内膜间质细胞，使用实时PCR技术检测StAR、ERα、ERβ、PR、血管内皮生长因子（VEGF）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、肿瘤坏死因子受体（TNFR）1、TNFR2 mRNA的表达变化，应用ELISA方法检测细胞上清液中雌二醇、孕酮浓度的变化。 结果 4组不同浓度的小白菊内酯刺激后，异位子宫内膜间质细胞中StAR mRNA的表达有上调（F=5.722，P<0.05），其中20 μmol/L组StAR mRNA的表达较对照组增高[分别为2.6±0.3和1.0]，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）；ERα mRNA的表达有下调（F=6.921，P<0.01），其中20 μmol/L组、10 μmol/L组ERα mRNA的表达较对照组显著降低[分别为0.2±0.3、0.3±0.3和1.0，P均<0.05]；ERα/ERβ mRNA比值显著下降（F=4.209，P<0.05）。4组不同浓度的小白菊内酯刺激后，异位子宫内膜间质细胞中VEGF mRNA的表达明显上调（F=10.964，P<0.01），其中20 μmol/L组VEGF mRNA的表达较1 μmol/L组、5 μmol/L组、10 μmol/L组、对照组均显著增高[分别为2.8±0.5、1.3±0.3、1.4±0.4、1.7±0.5和1.0，P均<0.05]；TNFR1 mRNA的表达明显上调（F=7.286，P<0.01）；而ERβ、PR、IL-6、TNFα和TNFR2 mRNA的表达无差异（P均>0.05）。4组不同浓度的小白菊内酯刺激后，异位子宫内膜间质细胞上清液中雌二醇和孕酮的浓度无差异（F=3.376，P=0.054；F=0.932，P=0.483）。 结论 小白菊内酯可能通过调控异位子宫内膜间质细胞中雌激素合成相关酶、ER亚型的表达及血管生成，促进子宫内膜异位症的病情进展。

目的 探讨转录调节因子Smad3抑制剂（SIS3）抑制TGF-β1/Smad3信号通路对大鼠宫腔粘连的影响及其与子宫内膜组织中转化生长因子β1（TGF-β1）、结缔组织生长因子（CTGF）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）表达的关系。 方法 将30只健康雌性SD大鼠随机分为对照组、模型组（采用机械损伤联合脂多糖感染法造模）和干预组（相同方法造模后给予SIS3），每组10只。造模后2周收集大鼠子宫组织，采用HE染色和Masson染色检测子宫内膜的腺体数量和胶原纤维增加程度，计算子宫内膜的纤维化半定量评分；采用逆转录-PCR技术和蛋白印迹法检测各组大鼠TGF-β1、CTGF和MMP-9 mRNA和蛋白的表达量，并与纤维化评分进行相关性分析。 结果 （1）子宫内膜的纤维化半定量评分：模型组、干预组及对照组的子宫内膜纤维化半定量评分分别为（7.0±0.8）、（4.1±1.0）和0分，分别比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。（2）子宫内膜组织中TGF-β1、CTGF、MMP-9表达量的比较：模型组TGF-β1、CTGF、MMP-9 mRNA和蛋白的表达量均高于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）；干预组TGF-β1、CTGF mRNA和蛋白的表达量均高于对照组（P均<0.05），但两组MMP-9 mRNA和蛋白的表达量差异均无统计学意义（P均>0.05）。模型组与干预组相比，仅CTGF mRNA和蛋白的表达量升高，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（3）TGF-β1、CTGF、MMP-9 mRNA和蛋白的表达量与纤维化评分的关系：模型组TGF-β1、CTGF mRNA和蛋白的表达量均与纤维化评分均呈正相关（P均<0.05），干预组仅CTGF mRNA和蛋白的表达量与纤维化评分呈正相关（P<0.05）。 结论 TGF-β1、CTGF、MMP-9可能参与宫腔粘连的发生过程；抑制TGF-β1/Smad3信号通路可减轻宫腔粘连的程度；TGF-β1、CTGF与宫腔粘连程度呈正相关；CTGF可作为宫腔粘连的潜在分子标志物。

月经性气胸是指无肺部基础疾病的育龄期妇女，发生于月经前72 h和月经来潮后72 h内的自发性气胸，占育龄期女性自发性气胸的20%~35%。月经性气胸的一线治疗方案为胸外科手术，术后补充激素治疗可有效降低术后复发概率，但目前关于激素治疗的具体方案尚无统一定论。本文报道3例采用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗月经性气胸的病例，并结合相关文献进行复习总结，以期加深对月经性气胸的认识，为月经性气胸的药物治疗积累临床经验。

目的 探讨子痫前期（PE）孕妇胎盘组织中微小RNA-30d（miR-30d）和胶质细胞缺失因子1（GCM-1）的表达对滋养细胞生物学特性的影响。 方法 收集2016年1月至2018年1月在河南省人民医院住院的PE孕妇75例为PE组，同期正常孕妇50例为对照组。采用原位杂交及免疫组化法、蛋白印迹法及实时荧光定量PCR技术检测两组孕妇胎盘组织中miR-30d和GCM-1的表达水平并分析其相关性；上调或下调胎盘滋养细胞系HTR8/SVneo细胞中miR-30d的表达后，检测GCM-1的表达；分别采用活细胞计数法、流式细胞仪、细胞侵袭实验及成血管实验检测miR-30d的表达对滋养细胞的增殖、凋亡、侵袭及血管生成能力影响。 结果 （1）miR-30d和GCM-1蛋白表达定位于胎盘组织滋养细胞胞质，PE组胎盘组织中miR-30d的表达水平（1.48±0.32）高于对照组（0.88±0.19），GCM-1蛋白的表达水平（0.67±0.19）低于对照组（0.94±0.20），差异均有统计学意义（P均<0.05）；miR-30d和GCM-1的表达水平呈负相关（P<0.05）。（2）上调HTR8/SVneo细胞中miR-30d的表达水平后，GCM-1蛋白的表达水平（0.62±0.08）显著低于空白对照组（0.82±0.17），而下调miR-30d的表达后，GCM-1的表达（1.52±0.09）显著高于空白对照组（P均<0.05）。（3）上调HTR8/SVneo细胞中miR-30d的表达后，细胞增殖能力（0.85±0.08）、细胞凋亡率[（18±4）%]分别与空白对照组的增殖能力（0.83±0.07）、凋亡率[（18±4）%]比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）；但侵袭细胞数目[（18±3）个]、血管生成率[（49±6）%]，分别低于空白对照组的侵袭细胞数目[（42±8）个]和血管生成率[（100±0）%；P均<0.05]。 结论 miR-30d及GCM-1在PE孕妇的胎盘组织中异常表达，miR-30d可能通过调控GCM-1影响滋养细胞的侵袭能力和血管生成，参与PE的发生发展。

目的 探讨妊娠期肺癌和结直肠癌的诊治及预后。 方法 回顾性分析首都医科大学附属北京友谊医院收治的3例妊娠期肺癌、1例妊娠期结直肠癌（乙状结肠癌）患者的临床病理资料，并进行相关文献复习。 结果 3例妊娠期肺癌患者，其年龄均<40岁；诊断孕周分别为20、22和36周；主要临床表现为咳血1例，咳嗽、咳痰伴左胸及左背部疼痛1例，可扪及颈部转移性包块1例；2例行胸片检查者分别提示左肺高密度块状影及大量胸腔积液，3例行CT检查者表现为肺不张、支气管截断、胸腔积液及肺门旁不规则软组织影；临床分期为Ⅲ期1例，Ⅳ期2例；病理类型为肺腺癌1例，肺小细胞神经内分泌癌1例，肺腺癌合并神经内分泌癌1例；2例孕中期诊断肺癌后行中期引产术，术后转外院治疗肺癌，分别于中期引产术后的4、7个月死亡，另1例患者孕36周诊断，孕37周剖宫产术后予放化疗，产后随访12个月无复发。1例妊娠期结直肠癌患者，36岁，孕38周起出现左上腹痛伴便秘，无恶心、呕吐等，影像学检查提示乙状结肠恶性肿瘤（结肠癌可能性大），肝多发转移瘤，大网膜种植转移，伴腹腔多发肿大淋巴结；剖宫产术后8 d出现大量便血，急诊予肠系膜下动脉持续垂体后叶素泵入止血治疗，病情稳定后转入外科行乙状结肠广泛性切除+降结肠单腔造瘘术；手术病理分期为Duck D期，术后未行放化疗，术后32 d死亡。 结论 妊娠期肺癌和结直肠癌临床少见，对妊娠期反复出现呼吸道症状者，应警惕妊娠期肺癌及时行影像学检查，必要时取活检，争取早期诊断；妊娠期结直肠癌的临床表现不特异，诊断和治疗均十分棘手，患者发现时常常已是晚期。妊娠期肺癌和结直肠癌患者属高危妊娠，总体预后差。

目的 探讨妊娠期胃癌的临床病理特点，加强对该少见疾病的认识，改善其不良预后。 方法 回顾性分析2011年1月至2017年8月于南京大学医学院附属鼓楼医院收治的7例妊娠期胃癌患者的临床病理资料，并对母儿进行随访。 结果 7例妊娠期胃癌患者的中位年龄为33岁（29~35岁）；临床表现为恶心、呕吐者3例，发现盆腔包块者2例，黑便者3例；自出现症状至就诊的中位时间为90 d（8~211 d）；孕期均行胃镜活检后病理检查证实原发灶为胃癌；7例患者中，Ⅲb期2例，Ⅲc期1例，Ⅳ期4例。确诊时的中位孕周为29周+5（孕20周+3~37周+5），仅3例Ⅲ期患者有手术机会，其中1例为姑息性手术。中孕期3例，行中期引产术终止妊娠；晚孕期4例行剖宫产术终止妊娠，其中早产3例、足月产1例，新生儿均存活。 结论 早期明确诊断并行胃癌根治性手术是改善妊娠期胃癌患者不良预后的有效方法，对有适应证的患者应积极行胃镜检查，无需推迟至中孕期，并根据孕周、胃癌分期及孕妇的意愿，由多学科团队实施个体化治疗。

母儿血型不合是引起免疫性水肿、导致死胎的较常见原因，但P1Pk母儿血型不合较为罕见。本文报道1例连续3次妊娠死胎的孕妇，其因贫血于引产前需输血但多次配型不成功，经检测证实孕妇为小p血型，体内存在抗-Tja抗体，明确了反复配型不成功的原因，并且考虑反复死胎与P1Pk母儿血型不合有关。本文旨在为反复死胎的诊治提供思路，重视发生死胎孕妇的不规则抗体的筛查；并使临床医师认识到输血、非意愿妊娠的危害，加强用血管理，减少非意愿妊娠的发生。

产妇在产程中的饮食管理是目前争议较大的话题，国际上对此众说纷纭，国内也无相关的指导意见。本文通过分析产妇饮食限制的历史由来、目前的研究现状及预防产妇反流误吸的综合措施，提出了产妇在产程中的饮食方案，即：对于中转剖宫产可能性低及全身麻醉误吸风险小的产妇，可以进食清淡、易消化及少渣的食物，如粥和面条等，进饮水及等渗饮料，如纯水、运动饮料、果汁和热巧克力等，其中等渗饮料优于纯水；对于中转剖宫产可能性高且存在全身麻醉误吸危险因素的产妇，应避免吃固体食物，可饮用高能量无渣饮料，如清澈果汁、碳酸饮料、碳水化合物饮料和运动饮料等。酸奶、含果粒果汁和米汤等不是无渣饮料，应避免饮用。

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser综合征（MRKH综合征）是胚胎时期苗勒管发育异常所致的一系列临床体征，主要表现为先天性子宫、阴道上段和输卵管发育不全，可合并多系统器官畸形。目前，MRKH综合征主要的治疗方案是采用阴道成形术解决性生活困难的问题。虽然MRKH综合征患者的子宫发育不全，但卵巢发育正常，可获得正常有活性的卵母细胞，有潜在的生育可能，理论上可通过子宫移植或代孕获得自己的基因学后代。本文针对子宫移植（包括子宫移植的伦理学争议、发展史和供受体因素）和代孕的研究进展进行综述。

双膦酸盐类药物（BP）是抗代谢性骨病的一类药物，其在恶性肿瘤中还具有直接或间接的抗肿瘤作用。目前，对于BP抗肿瘤作用的研究主要集中在多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌等，而在子宫内膜癌中的研究较少，本文就BP与子宫内膜癌的发生风险、骨转移的治疗、抗肿瘤作用及其机制的研究进展进行了综述，以提高临床医师对BP在子宫内膜癌中发挥抗肿瘤作用的认识。