2014年 · 第49卷第06期

盆腔炎症性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是女性上生殖道感染引起的一组疾病,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎.性传播感染(sexually transmitted infection,STI)的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是PID主要的致病微生物.一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发生.引起PID的致病微生物多数是由阴道上行而来的,且多为混合感染.延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致PID后遗症如输卵管因素不孕和异位妊娠等。

目的 探讨选择性胎儿镜下激光凝固(FLP)术治疗双胎输血综合征(TTTS)的临床效果和围产儿结局.方法 回顾性分析2012年1月-2013年8月同济大学附属第一妇婴保健院胎儿医学中心行选择性FLP术治疗的33例TTTS患者的临床资料,观察围手术期母儿并发症及围产儿结局.对部分患者分娩后的胎盘进行灌注检查并观察其结果.结果 (1)33例TTTS患者行胎儿镜下选择性FLP术的平均孕周为(22.0±2.3)周,平均手术时间为(86±32) min,平均分娩孕周为33周+6,手术至分娩的时间平均为(9±5)周.(2)33例患者的胎儿总存活率为70％ (46/66);其中两胎均存活17例,两胎存活率为52％(17/33),仅一胎存活12例,仅一胎存活率为36％ (12/33),至少一胎存活29例,至少一胎存活率为88％(29/33).供血儿存活21例(64％,21/33),平均出生体质量为(1 805 ±523)g;受血儿存活25例(76％,25/33),平均出生体质量为(2 214±600)g.(3)TTTS分期Ⅰ期4例,至少一胎存活4例,胎儿总存活率为7/8;Ⅱ期9例,至少一胎存活7例,胎儿总存活率为12/18;Ⅲ期11例,至少一胎存活10例,胎儿总存活率为68％(15/22);Ⅳ期9例,至少一胎存活8例,胎儿总存活率为12/18.(4)选择性FLP术后有4例孕妇发生两胎均丢失;3例胎儿发生特殊并发症,其中2例为双胎贫血红细胞增多序列征(TAPS);2例孕妇术后3周内发生胎膜早破.(5)对7例患者进行分娩后胎盘灌注检查结果显示,6例未见残留血管吻合支,仅1例存在残留胎盘血管吻合支.结论 选择性FLP术治疗TTTS临床效果可靠,能显著提高围产儿的存活率,明显改善围产儿结局;同时,伴发的母体并发症较少。

目的 对1个黏多糖贮积症Ⅱ型(MPSⅡ)家系的IDS基因进行基因突变分析,并对家系中的高危胎儿进行产前诊断.方法 2012年3月收集1例MPSⅡ先证者,应用PCR扩增和直接双向测序技术对其MPSⅡ家系中的2例患者(包括先证者)及其母亲和5例表型正常家系成员的IDS基因进行基因突变分析,基因突变确定后,对家系中的孕11周胎儿抽取绒毛标本进行产前诊断.结果 家系中的2例患者均检测出IDS基因第344碱基对缺失了A(c.344delA)缺失突变,患者母亲携带IDS基因c.344delA杂合缺失突变;正常表型家系成员未检出此突变.胎儿携带IDS基因c.344delA杂合缺失突变,为女性携带者.结论 IDS基因c.344delA缺失突变是该MPSⅡ家系的致病原因,通过产前诊断避免此类患儿出生是目前预防该病发生的有效方法。

目的 探讨枸橼酸西地那非治疗妊娠合并肺动脉高压的临床效果.方法 回顾性分析2012年1月至2013年11月间在首都医科大学附属北京安贞医院治疗的妊娠合并肺动脉高压患者64例的临床资料,按入院时间先后分为对照组32例,其中轻、中度肺动脉高压患者各16例;心功能Ⅰ级8例,Ⅱ级18例,Ⅲ级6例,诊断后给予低流量吸氧、低盐饮食、强心等一般治疗;西地那非组32例,其中轻度肺动脉高压患者15例,中度肺动脉高压患者17例;心功能Ⅰ级7例,Ⅱ级17例,Ⅲ级8例,孕12周后给予上述一般治疗+枸橼酸西地那非25 mg/次,3次/d治疗.比较两组患者肺动脉收缩压、血氧饱和度、血流动力学变化、妊娠结局(包括分娩方式、新生儿出生体质量、孕产妇及国产儿死亡率).结果 (1)心功能及肺动脉高压情况:对照组治疗前心功能Ⅰ～Ⅱ级者26例,治疗后心功能Ⅰ～Ⅱ级者18例,治疗前、后心功能比较,差异有统计学意义(P＜0.05).西地那非组:治疗前心功能Ⅰ～Ⅱ级者24例,治疗后心功能Ⅰ～Ⅱ级者27例,治疗前、后心功能比较,差异也有统计学意义(P＜0.05).西地那非组与对照组治疗后轻、中度肺动脉高压转化为重度肺动脉高压者分别为2例、6例,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).(2)妊娠结局:西地那非组、对照组早产率分别为9％(3/32)、16％(5/32),低体质量儿发生率分别为9％(3/32)、19％(6/32),剖宫产率分别为69％(22/32)、81％(26/32);上述各指标比较,西地那非组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05).西地那非组、对照组阴道分娩率分别为31％(10/32)、19％(6/32);足月产率分别为91％(29/32)、84％(27/32);新生儿出生体质量分别为(3 214±306)、(3 004 ±458)g;上述各指标比较,西地那非组均高于对照组,差异也有统计学意义(P＜0.05).(3)血流动力学指标:对照组治疗前、后血氧饱和度[(80±5)％、(72±8)％]、氧分压[(87±8)、(83±9)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、左心室射血分数(0.77±0.24、0.70±0.38)均降低(P＜0.05),肺动脉收缩压[(63±9)、(69±12)mmHg]升高(P＜0.05),其余各血流动力学指标治疗前、后比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);西地那非组治疗前、后氧饱和度[(80±9)％、(88±9)％]、氧分压[(84±3)、(89±7) mmHg]、左心室射血分数(0.70±0.32、0.79 ±0.27)均提高(P＜0.05),肺动脉收缩压[(65±18)、(60±13) mmHg]降低(P＜0.05),其余各血流动力学指标治疗前、后比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 枸橼酸西地那非治疗可以显著改善妊娠合并肺动脉高压患者的临床症状、心功能分级、血流动力学指标;显著改善妊娠结局,降低早产儿、低体质量儿发生率,降低剖宫产率。

目的 分析妊娠合并严重特发性肺动脉高压的母儿结局;探讨孕期管理对妊娠合并严重特发性肺动脉高压孕妇妊娠结局的影响.方法 回顾性分析2007年3月至2013年11月首都医科大学附属北京安贞医院收治的10例妊娠合并严重特发性肺动脉高压患者的确诊孕周、心功能、入院时血流动力学指数、孕期管理及母儿结局等临床资料.结果 10例患者均为孕期首次确诊,平均确诊孕周(24±3)周;确诊时超声心动图测量平均肺动脉收缩压(sPAP)为(95.6±1.3) mmHg(1 mmHg =0.133 kPa);确诊时心功能Ⅲ级7例,Ⅳ级3例;孕期由高危产科、麻醉科、心内科、心外科等多学科协作制定个体化治疗方案,给予对症(休息、低流量间断吸氧、抗凝治疗)、降肺动脉压药物[口服枸橼酸西地那非(西地那非)20～25 mg/次,3次/d,或雾化吸入伊洛前列素5μg/次,3次/d]等治疗;l例患者孕21周行剖宫取胎术终止妊娠,9例患者孕28～39周择期剖宫产终止妊娠,平均终止妊娠孕周为(31 ±5)周;其中除1例行全身麻醉外,余均为连续硬膜外阻滞麻醉.3例孕妇剖宫产术中发生肺动脉高压危象,并分别于术后第5、2、3天死亡,余存活至随访结束,平均术后住院时间为(8±4)d;术后全部患者均进入ICU监护,静脉泵入前列地尔5～20 ng·kg-1·min-1,酌情口服西地那非12.5 ～ 25 mg/次,3次/d.10例胎儿中,除中孕期剖宫取胎术1例胎儿死亡外,早产7例、足月产2例,9例新生儿均存活,无畸形;新生儿窒息3例(轻度2例、重度1例);新生儿平均出生体质量为(1 948±731)g.结论 妊娠合并严重特发性肺动脉高压孕妇病死率高,母儿并发症多;严重特发性肺动脉高压妇女不宜妊娠;一旦妊娠,孕期应由多学科综合评估、管理;连续硬膜外阻滞下行剖宫产术为较安全的分娩方式。

目的 探讨冻融胚胎移植中,孕酮转化子宫内膜时间对妊娠结局的影响.方法 回顾性分析2012年1月至12月在河南省人民医院生殖医学中心采用人工周期准备子宫内膜进行冻融胚胎移植的1 103个周期的妊娠结局.根据孕酮转化子宫内膜时间的不同分为4组:3-3组(543个周期,孕酮转化子宫内膜3d后移植第3天卵裂期胚胎),4-3组(330个周期,孕酮转化子宫内膜4d后移植第3天卵裂期胚胎),5-5组(150个周期,孕酮转化子宫内膜5d后移植第5天囊胚),6-5组(80个周期,孕酮转化内膜6d后移植第5天囊胚).比较各组的种植率、妊娠率、异位妊娠率、多胎妊娠率、早期流产率.结果 种植率3-3组为39.9％ (429/1 074)、4-3组为44.1％(286/648);妊娠率3-3组为56.0％(304/543)、4-3组为59.4％ (196/330);异位妊娠率3-3组为3.3％(10/304)、4-3组为2.6％(5/196);多胎妊娠率3-3组为38.5％ (117/304)、4-3组为43.4％(85/196);早期流产率3-3组为13.5％(41/304)、4-3组为13.3％ (26/196);3-3组与4-3组各指标分别比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).种植率5-5组为64.7％(191/295)、6-5组为69.4％(100/144);妊娠率5-5组为80.7％(121/150)、6-5组为78.8％(63/80);异位妊娠率5-5组为2.5％(3/121)、6-5组为0;多胎妊娠率5-5组为55.4％(67/121)、6-5组为46.3％ (37/80);早期流产率5-5组为5.8％ (7/121)、6-5组为7.9％ (5/63);5-5组与6-5组各指标分别比较,差异也均无统计学意义(P＞0.05).结论 孕酮转化子宫内膜不同时间后移植胚胎均可获得满意的妊娠结局。

目的 初步探讨应用机器人手术系统行骶骨子宫固定术治疗子宫脱垂的临床疗效.方法 回顾性分析2012年1月至2013年12月间在解放军总医院以机器人手术系统行骶骨子宫固定术治疗的3例子宫脱垂患者的临床资料.观察手术时间、术中出血量和术后恢复情况及排气时间.采用盆腔器宫脱垂定量(POP-Q)分度法评估术手术效果.结果 3例患者均在机器人手术系统下顺利完成骶骨子宫固定术,平均手术时间为221 min(210～240 min),术中平均出血量为45 ml.1例合并Ⅱ度会阴裂伤的患者同时行会阴修补术.术中、术后均未出现并发症,术后平均排气时间16 h.2例伴有尿动力学改变的患者术后症状明显改善.术后3个月随访主观满意率3/3,其中1例患者在术后第6个月开始出现咳嗽时少量漏尿,嘱其锻炼盆底肌功能及针灸治疗1个月后症状消失.结论 机器人手术系统行骶骨子宫固定术为子宫脱垂患者提供了一种新的、有效的微创手术选择。

目的 评价重度盆腔器官脱垂复位手术同时行抗尿失禁吊带手术治疗隐匿性压力性尿失禁(OSUI)的临床疗效.方法 2003年6月至2012年12月,解放军总医院第一附属医院对符合纳入条件的78例重度盆腔器官脱垂合并OSUI患者行盆腔器官脱垂复位手术,包括宫骶韧带高位悬吊、骶棘韧带固定及骶骨阴道固定术;同时行抗压力性尿失禁(SUI)手术[包括经闭孔无张力尿道中段悬吊带术(TVT-O)、经耻骨后无张力尿道中段悬吊带术(TVT)]的37例患者为加抗SUI手术组,未行抗SUI手术的41例患者为不加抗SUI手术组.对两组患者的各种临床指标及主、客观疗效进行比较.盆腔器官脱垂客观疗效评价采用盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法,尿失禁主观疗效采用排尿不适量表(UDI-6)和尿失禁影响问卷简表(IIQ-7)中文简体版.结果 两组患者盆腔器官脱垂复位手术在脱垂复位的客观疗效上无差异,盆腔器官脱垂客观治愈率为100％(78/78),仅加抗SUI手术组比不加抗SUI手术组的手术时间延长16 min.术后2、6、12个月随访,不加抗SUI手术组出现术后尿失禁主观症状的累积发生率分别为12％ (5/41)、15％(6/41)、17％ (7/41),均高于加抗SUI手术组[分别为3％ (1/37)、3％ (1/37)、3％ (1/37)],但两组无一例为此要求进一步行抗SUI治疗.两组患者术后随访期内UDI-6、ⅡQ-7中文简体版评分较均术前下降,分别比较,差异均有统计学意义(P均＜0.01);术后2、6、12个月评分两组间分别比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 术前存在OSUI的盆腔器官脱垂患者,脱垂复位手术同时行抗SUI手术是否对患者有益取决于术前的严格评价.尿失禁程度重的患者加抗SUI手术获益大。

目的 探讨超声评估子宫质量的准确性及其在盆底重建手术中的指导意义.方法 (1)选取2011年8月至2012年8月在南京军区福州总医院因子宫良性疾病或子宫脱垂行子宫全切除术的81例患者,术前超声测量子宫体、子宫颈各径线值,并采用公式法计算子宫体、子宫颈质量,与术后离体子宫的测量和称重相应结果进行比较.(2)对46例行经阴道保留子宫的植入网片盆底重建术患者的子宫测量参数进行分析.结果 (1)术前超声测量子宫体、子宫颈各径线值与术后离体测量值比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);术前采用公式法计算所得子宫体、子宫颈及全子宫质量[分别为(87 ±55)、(32±6)、(120±50)g]与术后离体称重值[分别为(88±57)、(33±6)、(123±48)g]分别比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).(2)46例保留子宫盆底重建术患者中,术后复发4例.手术成功的42例患者,全子宫平均质量为(49 ±13) g(95％ CI为39.90～49.88 g);复发的4例患者切除子宫称重,全子宫质量分别为85.24、82.69、92.67、120.06 g,与超声评估计算出的全子宫质量(分别为87.36、82.00、90.88、123.12 g)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 超声方法可准确评估在体子宫大小及质量;子宫质量是影响保留子宫的盆底重建术成功的重要因素;盆底重建手术前子宫质量超声评估为盆底重建手术的术式选择提供了参考依据。

目的 探讨多囊卵巢综合征(PCOS)相关易感基因——LHCGR、THADA和DENND1A基因位点多态性与代谢表型的关系及易感基因的致病作用.方法 选择2006至2010年在山东大学附属省立医院生殖医学中心门诊就诊的PCOS患者1489例(PCOS组),对照组为非PCOS且无代谢异常的不孕患者4 708例;观察PCOS易感基因位点2p16.3(LHCGR基因rs13405728位点)、2p21(THADA基因rs13429458、rs12478601位点)和9q33.3(DENND1A基因rs2479106、rs10818854位点)及各基因多态性位点不同基因型PCOS患者之间的糖代谢及血脂代谢水平的差异.结果 THADA基因rs 12478601位点CC基因型患者血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平较TC +TT基因型者[分别为(2.5±0.8)、(2.4±0.8) mmol/L]升高,差异有统计学意义(P=0.01);DENND1A基因rs2479106位点GG+AG基因型者口服葡萄糖耐量试验(OGTT)后2h胰岛素水平高于AA基因型者[分别为(71±65)、(64 ±50) mU/L,P=0.05],患者一级亲属中糖尿病的发生率也明显增加[分别为9.9％ (66/666)、6.9％ (52/751),P＜0.05];THADA基因rs13429458、DENND1A基因rs10818854、LHCGR基因rs13405728位点与患者代谢表型无显著相关性(P＞0.05).结论 遗传因素对PCOS患者的临床特点改变有一定影响,THADA基因与PCOS患者脂代谢关系密切,DENND1A基因则可能参与了PCOS患者胰岛素代谢过程,LHCGR基因与PCOS患者代谢表型无明显相关性。

目的 探讨HPV分型检测在子宫颈病变诊断中的价值.方法 收集2012年7月至2013年2月在天津医科大学总医院妇产科门诊(200例)和武装警察部队后勤学院附属医院妇产科门诊(244例)例受检者(机会筛查方法)的子宫颈脱落细胞,采用核酸分子快速杂交基因分型技术进行HPV分型检测和液基薄层细胞学检查(TCT),并选取其中132例进行阴道镜下异常转化区定位活检、病理检查.以病理检查结果为最终诊断标准.结果 444例中HPV阳性117例,HPV阳性率为26.4％,单一型病毒感染较为常见.排名前5位的HPV型别依次为HPV16、58、33、18、52型,致病风险排名前5位的依次是HPV16、33、39、52和18型,其中HPV16、33、39型致病风险相同.随着年龄增长,HPV阳性率有升高趋势,但各年龄段的HPV阳性率比较,差异无统计学意义(x2=0.948,P＞0.05).多重感染与子宫颈病变程度无明显相关性(r=0.132,P＞0.05).对于子宫颈上皮内瘤变(GIN)Ⅱ及以上病变者,TCT检测阳性率为90％(44/49),HPV阳性率为96％(47/49),两者联合检测的阳性率为98％(48/49;x2=0.063,P＞0.05).结论 HPV感染率随年龄增加有上升趋势;多重感染与子宫颈病变程度无相关性;TCT与HPV检测具有良好的一致性,两者联合检测可提高检测高级别子宫颈病变的敏感性。

妊娠滋养细胞肿瘤恶性程度高,侵袭性强,其病死率也高,尤其是绒毛膜癌,可达90％以上,早期即可转移[1].survivin是凋亡抑制蛋白(IAP)家族中的成员,除在某些正常组织中,几乎表达于所有的肿瘤组织中,并且主要表达在G2/M期细胞,通过抑制凋亡,促进其侵袭和增殖,是目前抑制肿瘤细胞凋亡作用最强的因子[2].本研究通过应用RNA干扰技术抑制绒毛膜癌细胞株JEG-3细胞中survivin基因的表达,检测沉默survivin基因后JEG-3细胞增殖及凋亡情况,为绒毛膜癌的基因治疗提供理论依据。

抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)是一种具有血栓形成倾向的非炎症性自身免疫性疾病,灾难性抗磷脂综合征(catastrophic antiphospholipid syndrome,CAPS)是指APS合并有多器官损伤或者不良事件的发生,是一个较罕见的APS亚型,早期诊断和治疗可明确改善患者的预后.现将1例妊娠期诊断为重度子痫前期、HELLP综合征,孕30周+2剖宫产术后25 d进展为CAPS的病例结合文献复习报道如下。

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性分布,据WHO统计,全球约有20亿人口曾经或现症感染HBV,其中约3.5亿为慢性感染.母婴传播是HBV感染的重要途径之一,约有50％的慢性HBV感染来源于母婴传播,尤其是在亚洲、非洲一些乙型肝炎高发地区[1].我国也是乙型肝炎高发地区,现有的慢性HBV感染者约9 300万人,自1992年乙型肝炎疫苗的接种被纳入婴幼儿计划免疫管理后,婴幼儿HBV的感染率大幅度降低[2].1974年,Linnemann和Goldberg[3]首次证实母乳中存在HBsAg后,HBeAg及HBV-DNA也相继在母乳中被发现,这使得HBV是否会通过母乳传播有了争议,很多产妇由于担心HBV通过母乳传播给婴儿而放弃母乳喂养[4].尽管乙型肝炎疫苗的问世及免疫阻断技术的提高降低了婴幼儿的HBV感染率,但对于HBV携带母亲的母乳喂养是否会增加婴儿感染HBV的风险仍然有争议,没有一致的观点,值得进一步探讨。

子宫内膜异位症(endometriosis,内异症)是育龄期妇女的常见病和多发病,近年来其发病率呈明显上升趋势,常因慢性盆腔疼痛、痛经和不孕就诊,严重影响了女性的健康和生命质量.因此,及时、准确的诊断对内异症的治疗和预后判断具有重要意义.MRI是内异症的重要诊断方法之一,具有很高的准确性和特异性[1].MRI具有较高的软组织分辨力和多参数、多方位成像的优点,能够准确地显示病变的部位、大小、形态、边缘、范围及与邻近组织的关系[1].对比增强MRI (contrast enhanced MRI,CE-MRI)、扩散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)、磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)等MRI新技术为内异症评估提供了更丰富的信息.现就MRI在内异症诊断中的进展综述如下。

幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)是全球范围内具有高感染率的慢性感染性致病菌.Hp感染是感染性疾病,没有“携带状态”,Hp感染不存在垂直传染.中国Hp感染流行病学荟萃分析显示,新生儿Hp尿素酶-IgG (HpU-IgG)抗体总阳性率为56.51％,至6个月后降为10.02％,此后感染率随年龄增长迅速上升,1～5岁组感染率为39.55％,6～10岁组为42.04％,11 ～ 20岁组为53.38％,21 ～ 30岁组为65.75％,达到高峰阶段,以后均维持在此高水平[1].从以上人群Hp感染率的年龄分布可以看出,人的一生中感染Hp的最主要年龄阶段是在儿童期,尤其在出生后最初几年内,可见婴幼儿是受Hp侵袭最危险的人群.Hp可以从胃反流入口腔,使口腔成为Hp储存库.已有研究表明,采用PCR或分离培养等方法可从Hp感染者唾液、牙菌斑甚至根管牙髓中检测出Hp,通过限制性内切酶分析,证实与患者胃内Hp同源[2-5],为Hp有可能通过唾液为媒介口-口传播提供了依据,并提示Hp不仅仅限于在胃黏膜定植.Hp在口腔中并不只是“路过菌”,而是可以有条件地定植于口腔中。

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慢性盆腔痛严重影响女性生殖健康，其病因复杂，涉及多器官病变、功能障碍，严重影响患者的心理健康。为进一步提高妇产科工作者对于慢性盆腔痛发病机制的认识，总结和交流诊断经验及治疗方法，由同济大学附属第一妇婴保健院主办的“女性慢性盆腔痛及其相关疾病诊治学习班”[国家级继续医学教育项目，编号：2014-05-01-028（国）]定于2014年8月16至17日在上海举行。