2013年 · 第42卷第06期

胰腺肿瘤包括外分泌肿瘤和内分泌肿瘤,2010年WHO分类对于内分泌和外分泌胰腺肿瘤均做了较大的改动.2000年WHO分类中,胰腺内分泌肿瘤分为分化好的内分泌肿瘤、分化差的内分泌癌,其中分化好的内分泌肿瘤被认为多为良性,只有转移才是确定恶性内分泌肿瘤的标准。

第四版WHO软组织和骨肿瘤分类于2013年出版[1],由Fletcher、Bridge、Hogendoorn和Mertens 4位教授主编,来自24个国家和地区的159位专家参与了修订.新版采用的图片和图表超过1200幅,引用了3080篇文献.在第三版(2002年版)的基础上,新版对部分肿瘤进行了重新认识,删除了一些肿瘤类型,并增加了一些新病种.本文就新版软组织肿瘤分类的主要变化作一简要介绍。

循证医学是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式.其核心思想就是临床医师确定治疗方案和专家确定治疗指南,都应依据现有的最佳证据进行.证据是循证医学的基石,其主要来源是医学期刊的研究报告,特别是临床随机对照试验(RCT)的研究成果,以及对这些研究的系统评价或Meta分析。

表皮生长因子受体(EGFR)基因突变和酪氨酸激酶抑制剂(TKI)关系的研究,可谓晚期肺癌治疗史上值得浓墨重彩书写的一章,肺癌个体化治疗也由此开启了大戏的帷幕.无可否认的是,EGFR基因突变和TKI治疗的关系,就如马后炮,先有了未加选择的临床应用之后才知道选择的好处,由此导致了EGFR基因突变检测的进展缓慢。

目的 研究纤维包块型胰腺炎(FMCP),探讨自身免疫性胰腺炎(AIP)和纤维包块形成的非AIP(nAIP)的临床和病理学差异及免疫组织化学特征,为二者的病理诊断和鉴别诊断及临床治疗方案提供依据.方法 对收集于2004至2010年的81例FMCP进行组织学及临床病理特征分析,采用免疫组织化学染色计数IgG4+浆细胞.结果 81例FMCP中符合AIP者为20例,nAIP为61例.AIP好发于50岁以上男性,nAIP则好发于50岁以下男性(P =0.001).AIP中间质炎性细胞的浸润较nAIP中更加显著(P =0.002)；AIP神经炎的发生率(100％,20/20)明显高于nAIP(75.4％,46/61；P=0.017)；席纹状纤维化在AIP(95.0％,19/20)中比在nAIP(1.6％,1/61)中更常见(P=0.000)；胰腺导管上皮内瘤变(PanIN)的发生率分别为50.0％ (10/20)和32.8％ (20/61),AIP中PanIN的程度更重(P=0.031)；导管复合体(TC)在AIP(65.0％,13/20)中比在nAIP(26.2％,16/61)中更常见(P =0.002).81例FMCP病例中,61例＜11个IgG4+浆细胞/高倍镜视野(HPF),7例介于(11 ～30)个/HPF,13例＞30个/HPF.结论 纤维包块形成性胰腺炎包括AIP和nAIP,AIP具有一定的病理形态特征,IgG4+浆细胞是AIP的一个重要诊断指标.FMCP中PanIN和TC均有较高的发生率,可能是胰腺导管腺癌重要的癌前病变.临床上FMCP常因胰腺占位与胰腺癌难以鉴别而进行手术治疗,但其中AIP对激素治疗有良好反应性,因此AIP的准确及时诊断具有更重要的临床意义,不仅能避免不必要的手术,而且有助于早期合理治疗,防止病情进展。

目的 研究内皮细胞间紧密连接蛋白Claudin-5和细胞间黏附分子CD99在鉴别胰腺实性-假乳头状瘤(SPN)与胰腺神经内分泌性肿瘤(P-NET)中的意义.方法 应用免疫组织化学MaxVision法检测于2003至2012年收集的37例SPN、21例P-NET组织中Claudin-5和CD99的表达情况.结果 37例SPN,Claudin-5在细胞膜表达,阳性率为100％；21例P-NET,Claudin-5均不表达；两者之间差异有统计学意义(P＜0.01).CD99在SPN和P-NET中的表达模式不同,前者呈核旁点状聚集,后者在细胞膜表达,其表达率分别为91.9％(34/37)和61.9％(13/21)；两者之间差异有统计学意义(P＜0.01).Claudin-5和CD99在SPN中的表达呈显著正相关(r=0.421,P=0.001).结论 对于大体和镜下特征与P-NET相似的SPN病例,仅依靠形态学诊断十分困难.免疫组织化学联合检测Claudin-5和CD99则对鉴别诊断有重要意义。

目的 探讨肝原发性血管肉瘤的临床病理特点并复习相关文献.方法 搜集并分析解放军总医院病理科1988至2012年诊断的20例肝原发性血管肉瘤患者的临床表现、肿瘤病理形态特征及免疫表型特点(CD34、CD31、第八因子相关抗原、CK、GPC-3、Hepatocyte、波形蛋白、PTEN、结蛋白、CD117、Ki-67)等并进行随访.结果 20例患者中,男性11例,女性9例,平均年龄53.2岁(7～86岁),肿瘤发生部位:肝右叶11例,肝左叶6例,左右叶弥漫生长3例.大体观察:肿瘤组织呈暗红色,蜂窝状,伴出血坏死.镜下观察:形态多样,有海绵状血管瘤样、上皮样血管内皮细胞瘤样改变,移植肝复发肿瘤与肝原发肿瘤形态有差别,但均能找到较特异的血管肉瘤诊断特征.免疫组织化学染色显示肿瘤组织至少表达CD31、CD34、第八因子相关抗原中的1项,波形蛋白表达均为弥漫阳性(20/20),10例PTEN低表达(10/20),Ki-67阳性指数均大于10％,最高达60％.1例CK表达阳性(1/20),结蛋白、CD117、Hepatocyte及GPC-3均为阴性.结论 原发性肝血管肉瘤是一种罕见的预后很差的恶性肿瘤,结合组织学形态并联合应用多项血管内皮标志物可作出明确诊断。

目的 研究血管周上皮样细胞肿瘤(PEComa)的免疫表型和分子遗传学改变及其与临床病理特征的关系.方法 收集25例PEComa患者的存档蜡块、病理及临床资料,采用免疫组织化学(SP法或EnVision法)检测相关免疫标志物,同时以多种肿瘤进行对照.运用荧光原位杂交(FISH)方法检测25例PEComa中TFE3基因的易位及扩增情况.结果 25例患者年龄21 ～61岁(平均43岁),男女比例为1∶1.3.22例为肝脏和肾脏的血管平滑肌脂肪瘤(AML),由成熟脂肪组织、梭形或上皮样平滑肌细胞和特征性的厚壁血管组成；3例为肝肾外PEComa,形态与经典AML有明显区别,肿瘤由单行性上皮样或梭形细胞构成,呈片状、巢状排列.免疫组织化学结果显示:25例PEComa组织蛋白酶K(cathepsin K)均呈强阳性(100％,25/25),HMB 45、Melan A和平滑肌肌动蛋白(SMA)的阳性率分别为80％ (20/25)、88％ (22/25)和88％(22/25),阳性瘤细胞占所有瘤细胞的百分比平均值:cathepsin K为90％、HMB 45为36％、Melan A为41％、SMA为35％.TFE3在肝肾AML中全部阴性(22/22),而在肝肾外PEComa中均为阳性(3/3).经FISH证实25例PEComa均不存在TFE3基因融合或扩增.结论 肝肾外PEComa的组织学形态与经典AML有明显区别,其发病与TFE3蛋白高表达关系密切,可能为独立的PEComa分子亚型.cathepsin K在PEComa中阳性率高,敏感性优于HMB 45、Melan A和SMA,可用于PEComa与其他常见的多种肿瘤的鉴别诊断。

目的 探讨鼻腔鼻窦炎性疾病中免疫球蛋白G4阳性(IgG4+)浆细胞表达情况及其与IgG4相关硬化性疾病(IgG4-SD)的相关性.方法 收集有致密淋巴细胞及浆细胞浸润的鼻腔鼻窦炎性疾病103例,采用免疫组织化学EnVision二步法标记其病变组织中IgG4+和IgG+的浆细胞,用医学自动图像分析系统定量分析IgG4+和IgG+的浆细胞含量.结果 103例病变组织中IgG4+浆细胞浸润程度如下:重度(＞ 50/HPF)28例,中度[(30～ 50)/HPF] 23例,轻度[(10～29)/HPF] 30例,阴性(＜ 10/HPF)22例,经统计学分析各组间差异均有统计学意义(P＜0.05),其中22例符合IgG4-SD组织学诊断标准,即IgG4+浆细胞＞50/HPF、同时IgG4 +/IgG+＞40％,包括慢性鼻窦炎3例(3/20)、鼻息肉3例(3/18)、炎性假瘤3例(3/17)、真菌性鼻窦炎4例(4/20)、鼻硬结症1例(1/12)、Wegener肉芽肿7例(7/11)、Rosai-Dorfman病1例(1/2).结论 鼻腔鼻窦炎性疾病中有多种情况符合IgG4-SD时IgG4+浆细胞的诊断标准,但鼻腔鼻窦IgG4-SD的病理诊断还应结合其他临床和检查的结果综合考虑；部分原因不明的鼻腔鼻窦炎性疾病不除外可能是IgG4-SD谱系中的一员；鼻腔鼻窦存在少数IgG4-SD,IgG4在鼻腔鼻窦炎性疾病的诊断和鉴别诊断中具有一定的参考价值。

目的 软件预测并筛选miR-27a可能的靶基因,结合胰腺癌比较蛋白质组学结果中表达下调的蛋白,进一步检测胰腺癌中miR-27a的靶基因并进行验证.方法 采用生物信息学预测软件TargetScan、PicTar以及miranda预测miR-27a的靶基因,结合前期比较蛋白质组学的结果,筛选出miR-27a的可能靶基因；构建靶基因3'非翻译区(UTR)的表达载体,双荧光素酶报告基因检测系统验证miR-27a对靶基因的靶向作用；胰腺癌肿瘤细胞系PANC-1和BxPC-3中转染miR-27a mimics或微小RNA阴性对照序列,Western blot检测靶蛋白的表达情况.结果 软件预测与蛋白质组学分析结合筛选出miR-27a的靶基因为PSMAl.双荧光素酶报告基因检测系统显示,与对照组相比miR-27a对野生型PSMA1的3'UTR具有靶向作用,实验组较阴性对照组相对活性值下降19.14％,差异具有统计学意义(P=0.016)；而对突变型PSMA1 3'UTR的靶向作用消失,实验组与阴性对照组相比差异无统计学意义(P=0.249).Western blot分析显示转染miR-27a mimics组PSMA1蛋白的相对表达量明显低于阴性对照组,PANC-1细胞实验组的PSMA1相对表达量为0.71±0.01;BxPC-3细胞实验组的PSMA1相对表达量为0.58±.0.04,P值均＜0.01.结论 胰腺癌中PSMA1是miR-27a的直接靶基因。

微小RNA(microRNA,miRNA)在肝细胞癌发生与发展过程中呈现出不同的表达水平,具有筛查和诊断价值,同时对肝细胞癌患者预后分析及治疗方案的选择具有潜在的指导作用[1].有学者发现miR-191与miR-221在肝细胞癌细胞系及组织中高表达,与肝细胞癌发生密切相关[2-7]。

长骨造釉细胞瘤是一种罕见的低度恶性的骨原发肿瘤,在骨肿瘤中占0.4％,且80％～90％好发于胫骨[1].由于症状不典型,影像表现可呈良性肿瘤特征,术前穿刺活检率低,造成术前误诊的几率相对较高.组织学形态多样,与上皮细胞转移灶、滑膜肉瘤等鉴别困难.我们收集8例长骨造釉细胞瘤病例,并结合文献对其临床特点、组织学形态、免疫表型进行观察分析,以提高对本病的认识,避免误诊。

人乳头状瘤病毒(HPV)是宫颈癌的重要病因,HPV感染后,宫颈上皮组织从增生、宫颈上皮内瘤变(CIN)到浸润癌是一个多阶段的过程.此过程中HPV的存在形式往往由宿主基因组外的游离形式演变成基因组内的整合形式,整合现象被认为是CIN演变的早期事件[1],有的资料仅显示在CIN 3级及浸润癌中检出整合现象[2-3],还有研究者对HPV整合的作用提出疑问[4]。

随着分子医学进展和靶向药物的不断涌现,晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗已进入到个体化治疗的时代.目前临床应用的个体化靶向治疗主要针对表皮生长因子受体(EGFR)基因突变性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因阳性肺癌,这两种基因变异型肺癌均具有明确的分子靶点、靶点检测技术及上市的靶向药物,临床疗效得到明显提高。

患者男,26岁.因双下肢进行性无力,消瘦3年余于2012年3月20日至我院就诊.患者自幼体育活动较同龄人差,3年前出现双下肢无力,表现为走路费力,行走速度较前明显减慢,且无力症状逐渐加重.近半年来双下肢肌肉消瘦,上楼较困难,下蹲后无法自行站起。

患者女,66岁.因右乳无痛性肿物4个月于2012年10月17日入院.体检:右乳外上象限可触及直径约6 cm肿块,质硬,可活动.右侧腋窝触及肿大淋巴结1枚.右乳彩超示:外上象限可探及直径6 cm实性肿块,边界不整,凹凸不平,符合右乳腺实性占位病变.临床行乳腺改良根治术。

患者女,50岁.因右乳头肿块1年于2010年6月入当地医院诊治.患者无肿瘤及外伤病史,无皮肤或黏膜色素沉着等.患者母亲有乳腺癌病史,于10余年前行单侧乳腺切除术.体格检查:右乳头表面可扪及黄豆大小肿物一枚,境界清楚,表面光滑,质软,无痛,无乳头溢血.患者于当地医院行"右乳头肿块切除术",术后病理示"黏液性肿瘤,少许细胞有异型".遂于2010年6月18日至本科会诊。

2009年肝细胞肿瘤国际共识[1]将慢性肝炎、肝硬化背景中出现的肝细胞增生性结节分成6类:(1)巨再生结节(large regenerative nodule,LRN);(2)异型增生病灶(dysplastic focus,DF);(3)低级别异型增生结节(low-grade dysplastic nodule,LGDN);(4)高级别异型增生结节(high-grade dysplastic nodule,HGDN);(5)早期小肝细胞癌(small and early hepatocellular carcinoma,seHCC);(6)进展期小肝细胞癌 (small and progressed hepatocellular carcinoma,spHCC).这6种病变依次构成一个连续的谱系,其中异型增生病灶和异型增生结节是肝细胞癌的癌前病变。

肉瘤样癌是一种形态学和免疫组织化学显示上皮和间叶分化的、少见的恶性肿瘤,有关其名称、病理诊断标准和组织发生尚有争议[1-4].膀胱肉瘤样癌非常少见,目前文献中大多为病例报道.虽然膀胱肉瘤样癌很早就被病理医师所认识,但对其进行的合适分类所达成的共识以及对其来源的阐明却是最近研究结果.我们主要就膀胱肉瘤样癌的名称分类、组织发生、临床病理学特征、免疫表型、鉴别诊断以及治疗和预后综述如下。

无限增殖是恶性肿瘤的特征之一.Ki-67阳性指数是评估肿瘤细胞增殖活性的重要指标.近年来,乳腺癌中Ki-67阳性指数的许多潜在临床价值逐渐被认识,并在乳腺癌治疗方案选择和预后评估中起着越来越重要的作用.2011年St.Gallen乳腺癌共识中以Ki-67阳性指数的高低(以14％为界)来区分雌激素受体(ER)和(或)孕激素受体(PR)阳性、HER2阴性的腔面A型和腔面B型,并对两者推荐不同的治疗方案,这对Ki-67阳性指数检测和评估的精确性提出了很高的要求。

2010年出版的消化系统肿瘤WHO分类,与上一版2000年版的WHO消化系统肿瘤病理学和遗传学从标题到内容都有了很大的变化.经过10年的发展,消化系统肿瘤的种类增加不明显,但对每个疾病的理解和分类更加细致和完善.本文就两版WHO胰腺肿瘤的变化做一个解读。

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrineneoplasm,pNEN)是一种较少见的消化道肿瘤,发病率为1/10万人,占所有胰腺肿瘤的1％ ～2％[1-2].不同性别发病率与病情程度均无明显差异,好发年龄为30 ～ 60岁,也有报道在各个年龄段均可出现[3].近年来,pNEN的发病报道有较大增加,这与诊断技术的敏感性和精确性提高可能有关,随着影像学技术和免疫组织化学技术的进步,直径小于1 cm的微肿瘤及无临床表现的病例也可以被发现[4]。

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