2009年 · 第38卷第01期

20世纪70年代初,分子生物学、细胞和分子遗传学的发展,已将这些新知识、新理论和新技术应用到人类疾病的研究,从而诞生了病理学的一个新的分支--分子病理学.核酸分子杂交、比较基因组杂交(CGH)、荧光原位杂交(FISH)、聚合酶链反应(PCR)及其衍生技术(如RT-PCR、定量PCR等)和DNA测序等技术逐渐渗入到外科病理学,并已应用于肿瘤的诊断和分型、肿瘤治疗选择和预后评估、遗传性疾病的诊断、感染性疾病的病原体证实等方面。

本期发表了朱雄增教授的述评"分子医学时代的外科病理学",希望能引起我国病理工作者的重视,并付诸实践,切实促进我国分子病理学的进步 [1];同时还报道了"中国病理科主任联会第七届学术会议"所反映出的有关乳腺癌病理诊断方面的新进展 [2].虽然在肿瘤靶向治疗、分子预后标志和根据基因表达谱分型研究方面已取得了令人瞩目的进步,但在常规病理诊断实践中,肿瘤的TNM分期所涵盖的肿瘤体积测量、肿瘤淋巴结转移率鉴定,以及肿瘤组织学类型、组织学分级、淋巴管癌栓鉴定仍然是乳腺癌患者确定外科手术范围、预后判断和辅助治疗方案选择的最重要的基本病理参数。

乳腺癌是一组异质性很高的肿瘤.当前在乳腺癌的诊断和治疗上已取得了重要进展,包括乳腺摄片筛查、化疗方案以及针对ER和HER2的内分泌治疗和靶向治疗,已开始降低了乳腺癌的病死率.然而在确定哪些患者对哪种治疗最有效,以及哪些患者最易复发等方面取得的成效很小.目前临床医师面临的主要挑战是怎样最好地评估和预测肿瘤的临床过程和患者的临床结局.在临床实践中,辅助性治疗的制定需要权衡复发风险和治疗效果、副作用及其与费用之间的关系。

新辅助化疗(neoadjuvant clhemotherapy)是指在进行手术治疗前对肿瘤患者进行化疗的一种治疗方法.1973年,米兰癌症中心的研究者首先采用新辅助化疗对失去手术机会的乳腺癌患者进行治疗,以期缩小肿块从而使患者有机会接受手术或放射治疗 [1].与常规化疗相比,新辅助化疗具有以下一些特点:(1)约80%的患者化疗后肿块缩小,原本失去手术机会的乳腺癌患者可重获手术机会;一些原本需施行乳房全切除的患者可进行保乳治疗,虽然这些患者的局部复发率可能升高,但其存活率与先手术后化疗的患者相当。

刚刚过去的2008年对我们国家来说是不平静的一年,年初的冰雪灾害,特别是四川省汶川等地区发生的特大地震,使我们经历了一场抗御灾难的洗礼.在重大灾难发生时我们病理界的同仁和全国人民一起经受住了考验,地震后,我们在和全国人民一起捐款捐物救助灾区的同时,又和病理同仁们一起对北川病理同仁的遗孤张睿杰小朋友给予了特别的关爱和援助,并衷心希望他能在爱心关注下更好地成长.党的十七届三中全会的召开和当前学习实践科学发展观活动的开展对于指导办刊也是很好的精神食粮。

目的 探讨乳腺癌新辅助化疗后根治标本的组织学疗效评价标准.方法 收集2005年6月至2007年6月乳腺癌新辅助化疗154例档案,其中改良根治术139例,保乳手术15例.化疗结束后4周内实施乳腺根治术.按照Miller and Payne(MP)分级系统的标准规范进行取材、制片和按该系统组织学疗效评价标准进行分级评价,同时与既往应用的肿瘤治疗反应评价系统(既往评价系统)进行比较.对所有病例进行常规随访.应用SPSS 13.0软件进行统计学处理.结果 (1)154例手术标本所获得的组织学疗效评价信息:MP分级系统1级12例(7.8%)、2级33例(21.4%)、3级64例(41.6%)、4级31例(20.1%)、5级14例(9.1%);既往评价系统分别为轻度治疗反应51例(33.1%)、中度治疗反应71例(46.1%)、重度治疗反应32例(20.8%).MP分级系统与既往评价系统各组病例比例之间存在统计学相关(X2=186.660,P<0.01).(2)154例患者中147例获得随访信息(95.5%),随访时间16～38个月;其中14例出现术后复发、远处转移或死亡.MP分级系统5个级别组与患者生存状态均相关(X2=11.612,P=0.020),既往评价系统3个级别组与患者生存状态均无关(X2=0.881,P=0.644).结论 MP分级系统可以用于肿瘤化疗后的组织学疗效评价,与预后相关。

目的 探讨不同的免疫组织化学(IHC)诊断标准对基底细胞样型乳腺癌(BLBC)预后分析的影响及意义.方法 收集1996-2002年并有5年以上随访资料的浸润性乳腺癌284例,IHC检测ER、PR、HER2、CK5/6、CK14、表皮生长因子受体(EGFR)的表达,按照Nielsen标准[ER-/HER2-,CK5/6+和(或)EGFR+]、Kim标准[ER-/PR-/HER2-,CK5/6+和(或)CK14+和(或)EGFR+]、基底样CK标准[CK5/6+和(或)CK14+]、三阴性标准[ER-/PR-/HER2-]标准分型并比较其5年生存率.结果 在4种标准下,284例浸润性乳腺癌中BLBC的发病率分别为15.5%(44例)、14.8%(42例)、43.3%(123例)、21.1%(60例);复发率分别为18.2%(8/44)、21.4%(9/42)、10.6%(13/123)、11.7%(7/60),均明显高于其他亚型,但仅在Nielsen和Kim标准中之BLBC型的复发率与其他型差异有统计学意义.Nielsen和三阴性标准中BLBC型之5年无病生存率(均P<0.01)和5年总生存率(P<0.05和0.01)显著低于腺腔A型;Kim标准中BLBC型5年无病生存率显著低于腺腔A型(P<0.01),但5年总生存率与其他分型差异无统计学意义;基底样CK标准的BLBC型与非BLBC型之5年生存率差异无统计学意义.结论 在不同的IHC诊断标准下BLBC均呈高复发和预后差的趋势,但不同的分型标准影响其预后分析结果 ,相对完善、统一的诊断标准是亟待解决的问题。

目的 探讨乳腺癌HER2免疫组织化学(IHC)检测的实验室自身重复性及影响其重复性的因素,同时比较单克隆抗体CB11与HercepTest试剂盒染色结果 的一致性及其意义.方法 使用CB11抗体以相同的实验方法 和步骤对37例乳腺浸润性导管癌进行5次IHC染色,检测结果 由两位乳腺专科病理医师共同判读确定,判读标准包括HercepTest评分系统和美国临床肿瘤协会/美国病理学家学院(ASCO/CAP)2007年HER2检测指南评分系统.运用Kappa分析对5次染色结果 的重复性进行评估并比较两种评分系统的一致性.然后用HercepTest试剂盒对该组标本进行检测,将CB11染色结果 与其比较.结果 实验室5次CB11染色的自身重复性较好;排除抗体批号影响后所获得的染色重复性接近"极好"等级(HercepTost评分系统Kappa值为0.7858).两种评分系统的判读一致性"极好"(Kappa值为0.8549).HercepTest试剂盒与CB11染色结果 划分为阳性和阴性时符合率为83.78%.结论 管理和训练良好的实验室能够保证其内部较好的HER2染色结果 重复性.重复性分析是必要的实验室内部HER2检测的质量评估方法 .规范操作下的不同批号的抗体所获染色结果 对实验室内部重复性有一定影响,但尚不会导致染色结果 等级的变化.与已获认证的方法 进行一致性分析后证实,CB11抗体进行的HER2染色在日常病理工作中具有筛查意义。

目的 研究AKT/mTOR通路在弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)中的活化及其与bcl-6基因表达等指标的相关性,并探讨其在不同类型DLBCL中的作用.方法 用免疫组织化学方法 检测100例DLBCL及10例淋巴结反应性增生新鲜组织中pAKT、pmTOR的表达;运用TaqMan即时荧光逆转录聚合酶链反应(real-time RT-PCR)技术检测上述DLBCL中bcl-6 mRNA含量;同时用免疫组织化学方法 观察其中75例相应石蜡组织中bcl-6、CD10和MUM1的表达并据此进行分型.结果 (1)pAKT和pmTOR在DLBCL中的阳性率分别为76.0%(76/100)和75.0%(75/100),二者的表达强度、阳性细胞分布一致.(2)bcl-6蛋白与mRNA表达水平显著相关.pAKT和pmTOR高表达组的bel-6蛋白阳性率与mRNA水平均低于pAKT和pmTOR低表达或不表达者(均P<0.01).(3)非生发中心B细胞样(non-GCB)型DLBCL中pAKT和pmTOR的阳性率分别为82.5%(47/57)和84.2%(48/57),高于GCB型中的阳性比8/18和8/18(均P<0.01).(4)pAKT和pmTOR在男性患者中的表达略高于女性患者,pAKT和pmTOR阳性患者中乳酸脱氢酶(LDH)异常者略高于阴性患者中的比例,但差异均没有统计学意义(P>0.05).pAKT和pmTOR的表达与年龄、临床分期、卡氏体力状况评分(KPS)、B症状之间没有相关性(P>0.05).结论 AKT/mTOR信号转导通路活化在DLBCL发生中起重要作用,特别与bel-6低表达或不表达以及non-GCB亚型密切相关,并有望成为部分DLBCL治疗的新靶点。

目的 探讨肿瘤转移抑制基因KAI1与胰腺癌转移及预后的相关性,并进一步研究此相关性与其等位基因杂合性缺失(LOH)的关系.方法 收集胰腺癌标本62例,行免疫组织化学Power-vision二步法检测KAI1基因(CD82)的表达;石蜡切片显微切割癌及癌旁正常胰腺组织,提取DNA,变性高效液相色谱法(DHPLC)检测LOH.结果 CD82在胰腺癌原发灶中表达率为76%(47/62),在有淋巴结转移、远处脏器转移病例中表达显著降低(P<0.05),在晚期(Ⅲ、Ⅳ)肿瘤中比早期(Ⅰ、Ⅱ)表达显著降低(P<0.01),CD82表达阳性者的1年生存率显著高于表达阴性者(P<0.05).显微切割标本PCR扩增,微卫星D11S1344有5对、D11S1326有2对存在LOH,发生率为17%.结论 随着胰腺癌的进展,CD82的表达逐渐降低,这种降低与KAI1等位基因的杂合性缺失有关.检测CD82的表达及LOH对判断肿瘤的分期,淋巴转移和远处转移及患者的预后有一定的参考价值。

目的 分析病理报告延迟的相关因素,为病理科服务质量改进提供参考途径.方法 从浙江省东阳市人民医院1999-2006年8年的病理报告中,以月为单位整群随机抽取24个月共21 038份病理报告,按活检标本、手术标本和冷冻切片标本分别统计报告的及时性,分析延迟报告发生的原因.结果 及时报告19 579份,及时报告率93.06%,延迟报告1459份,延迟报告率6.94%,其中活检报告延迟率6.02%(665/11 052),手术标本报告延迟率7.26%(643/8858),冷冻报告延迟率13.39%(151/1128).延迟报告的原因,以技术原因为主,占1158份(79.37%),其中免疫组织化学或特殊染色、科内讨论或院外会诊、访视患者或与临床沟通比例较高.责任原因占301份(20.63%),其中申请单缺项和缺既往病理资料最多见.发生环节中,以科内因素为主占1048份(71.83%),其中技术原因1017份(97.04%).科外因素411份,其中以责任原因为主,占270份(65.69%,X2=709.59,P<0.05).结论 影响病理报告及时性的因素有技术性和责任性两大类,科内以技术性为主,科外以责任性为主,应当分别运用流程改造、技术进步和加强责任心等措施加以改进。

目的 探讨固醇调节元件结合蛋白(SREBP)在内皮细胞移行中的激活及其作用.方法 培养牛主动脉内皮细胞,应用Western blot分析、即时定量PCR、细胞移行测定、Cdc42活性测定等方法 ,研究了SREBP的激活在内皮细胞移行中的作用,以及这个过程中涉及SREBP的潜在的信号转达.结果 (1)内皮细胞移行组与非移行组相比,SREBP被显著激活(P<0.05);(2)内皮细胞移行组与非移行组相比,SREBP下游基因,低密度脂蛋白受体、羟甲基戊二酰辅酶A还原酶及脂肪酸合成酶的mRNA的表达显著增加(P<0.05);(3)SREBP裂解激活蛋白RNAi和SREBP抑制剂(25-羟化胆固醇)能够明显抑制内皮细胞的移行;(4)在各种模型中SREBP的抑制导致内皮细胞移行的减少;(5)SREBP裂解激活蛋白缺陷型、S2P缺陷型及S1P缺陷型细胞株,表现为内皮细胞移行损伤;(6)抑制内皮细胞SREBP活性后,Rho、Cdc42活性也被抑制.结论 SREBP是内皮细胞移行中的关键调控分子,靶向干预SREBP将可能成为治疗异常内皮细胞移行相关疾病的一条新途径。

腺癌和神经内分泌癌都是消化道常见的恶性肿瘤,但两者同时发生于消化道的同一器官却非常少见,国内外仅有少量个例报道.关于消化道混合癌的临床病理特征及预后,目前尚无定论.我们复习了南京军区南京总医院的21例消化道混合癌并结合相关文献报道如下。

基层医院手术中通常做快速石蜡切片病理检查,切片质量的好坏直接关系到诊断结果的准确性.我们将微波技术应用到超声波快速石蜡切片中,并在操作过程中作了时间上的改进,结果在制片质量或组织染色对比度上,都有很大的改观,且利于病理医师的诊断。

例1男,61岁.因"发现右颈部肿物50余年"入院.患者50年前发现右颈部肿物,于1957年在当地医院行右颈部肿物切除术,病理检查结果不详,术后恢复良好,后肿物复发(具体时间不详),逐渐增大,肿物不随吞咽移动,无疼痛、发热,无心悸、大汗,无呼吸困难、声音嘶哑等压迫症状.为进一步治疗入住本院.体检:心肺、肝脾无异常发现.实验室常规检查无异常.初步诊断:右颈部肿物性质待查.于2007年3月22日行"右颈肿物切除术".术中见肿物为一局限性结节,位于皮下,界限较清。

患者女,64岁.因心窝部隐闷不适3个月,于2008年5月19日就诊于本院消化内科.患者既往无肿瘤病史,仔细检查体表皮肤、黏膜未见肿瘤生长,予以内窥镜检查.内窥镜下见食管上中段黏膜光滑,下段距门齿32～40 cm食管黏膜见散在蓝色斑点,靠贲门齿状线处黏膜颜色加深呈蓝黑色,贲门右侧壁黏膜小片状粗糙隆起,略呈结节状,活检6块,质地有弹性。

患者男,45岁.因左侧睾丸肿大20余年,左腹股沟区酸痛不适1个月于2007年7月23日入院.体检:阴囊左侧较右侧明显增大且下坠,左侧睾丸较正常稍大,约4.5 cm×4.0 cm×3.5 cm,质硬,表面光滑,轻触痛,右侧睾丸、附睾无明显异常.彩超示左侧睾丸、附睾占位性病变,性质待定.实验室检查:甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)未见异常.MRI全腹部及盆腔腹股沟未见肿大淋巴结.临床诊断:左侧睾丸肿瘤.遂行左侧睾丸肿瘤根治切除术(腹股沟切口),高位切除左侧精索睾丸,于精索外筋膜内完整切除。

随着X线摄影技术在乳腺癌筛查中的广泛应用,乳腺导管原位癌(DCIS)的检出率得到明显提高,在每年新诊断的乳腺癌中已占到了20%～30%.经及时治疗超过95%的DCIS患者可生存lO年甚至更长;但如果治疗不及时则约50%可进展为浸润性导管癌(IDC),预后明显变差.既然发生浸润对患者的预后有很大的影响,那么浸润是怎样发生的呢?什么样的DCIS容易发展为IDC?它们都具有哪些特征呢?对DCIS浸润机制的分子病理学研究可以加深对DCIS生物学行为的理解,提高对DCIS发展趋势的推断能力,有助于对不同浸润潜能DCIS的针对性治疗,并有效地阻止其发展为IDC.近年来DCIS的浸润机制成为国际上研究的热点,在此综述如下。

乳腺癌是一组异质性明显的肿瘤,有相似病理诊断和分期的患者其临床过程却可能完全不同.乳腺癌异质性的基础是一系列肿瘤相关基因的异常,而这些基因的表达可以提示肿瘤的预后以及对治疗的反应 [1].临床医师和病理医师的共同责任是合理运用、准确检测这些肿瘤标记物.美国临床肿瘤学会(ASCO)于1996年第一次发布了乳腺癌肿瘤标记物使用的临床实践指南,并由其专家委员会对指南进行不定期的更新和修订.继2000年的更新以后,该委员会于2007年10月再次发布了关于乳腺癌肿瘤标记物使用建议的更新和修订 [2].此次内容包含对13种乳腺肿瘤标记物的总结和评价,其中6种标记物是第一次纳入指南.下面将对2007年更新后的ASCO使用建议做一简要介绍。

2008年10月25-27日,由解放军总医院病理科、香港中文大学病理解剖及细胞学系、英国病理学会、国际病理学会香港分会及国际华人病理学会联合主办的中国病理主任联会第七届学术会议在北京顺利召开.来自全国各地的423名代表参加了会议.会议内容涉及了乳腺病理、妇科病理、淋巴瘤、泌尿生殖病理、胃肠病理等多个主题。

肺癌常见的组织学类型有鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞癌.以往肺癌诊断时疾病已处于晚期,但近年来随着影像学技术的发展、支气管镜技术的提高、肺癌筛查和肺癌早期诊断的分子标记物的应用,早期肺癌的诊断,特别是肺癌的癌前病变的检出率明显增高.对于肺癌前病变的认识,主要是鳞状细胞癌,有关其诊断标准和分级已于1999年WHO肺和胸膜肿瘤组织学分型中详细描述 [1].与鳞状细胞癌相反,对肺腺癌的癌前病变认识还较少,不典型腺瘤样增生(AAH)被认为是细支气管肺泡癌(BAC)和部分周围型腺癌的癌前病变.由于在小的活检标本或细胞学检查中这些癌前病变的诊断非常困难,且辅助技术对它们的诊断没有帮助,因此认识它们的病理形态对诊断至关重要。

为了进一步提高乳腺癌诊疗水平，真正使乳腺癌的治疗做到综合治疗和个体化治疗，解放军总医院于2008年初成立了“解放军总医院乳腺癌学术沙龙”。这一“民间组织”，包括外科、肿瘤内科、病理科、放疗科、超声科、钼靶室、MRI室，由各科室专门从事乳腺疾病的专家组成，它为院内不同专业之间探讨乳腺癌的诊疗提供了一个交流平台。“沙龙”每2周组织一次学术讨论，

2008年2月29日，中华医学会与万方数据股份有限公司在京签署独家期刊数据库合作协议。中华医学会拥有百年办刊历史，其主办的《中华医学杂志英文版》刚刚庆贺了120周年华诞。截至2008年3月，中华医学会主办的系列杂志已达118种，形成了国内外医药卫生界数量最大的期刊群。中华医学会杂志社是以编辑出版中华医学会主办的各类医学期刊为主要任务的全国医学期刊出版机构，