2007年 · 第36卷第07期

近30年随着肿瘤分子生物学研究的不断深入,特别是对癌基因和肿瘤抑制基因、生长因子和生长因子受体、调解肿瘤细胞生长和分化及凋亡的信号分子、肿瘤血管形成以及大量非随机出现在各种肿瘤的染色体易位等方面的研究成果地不断涌现,已为针对这些关键分子靶点开展肿瘤靶向治疗奠定了基础。

全球每年新发乳腺癌100万例,乳腺癌的发病率逐年上升,死亡率有所下降,主要得益于早期诊断和综合治疗的进步.乳腺癌治疗主要有手术、放疗、化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗.科学与人文相结合的现代乳腺癌治疗的新理念,包括微创手术、立体放疗和更加个性化的靶向药物治疗.乳腺癌的靶向药物治疗包括针对雌激素受体(ER)的内分泌治疗、选择性靶向化疗和针对HER2基因(表皮生长因子受体基因)的分子靶向药物。

结直肠癌在我国发病率及病死率近年来逐年升高,已上升至恶性肿瘤的第四位.目前化疗及分子靶向药物的进步和发展,使患者的无病生存期和总生存期有了明显提高。

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是消化道最常见的间叶性肿瘤.c-kit基因的过表达被视为是诊断GIST非常重要的指标之一.c-kit基因过表达是由于c-kit基因发生获得性功能突变,属于激活型或致瘤性突变,引起c-kit基因蛋白自动磷酸化,进而激活下游信号转导蛋白发生磷酸化,对细胞增殖、凋亡和黏附发挥调节作用.由于c-kit基因表达存在非GIST现象,表达水平与基因突变也存在不一致性,c-kit基因突变异常在CIST病理诊断和靶向药物治疗中的意义,已成为国内外病理学家关注的热点之一.本文就近年有关GIST的c-kit基因分析进展简述如下。

随着对肿瘤发生和发展的分子机制了解加深,肿瘤靶向治疗已开始在肿瘤治疗领域发挥着越来越重要的作用.由于应用靶向治疗肿瘤的效果取决于靶向药物自身的特性和肿瘤是否存在靶向药物作用的相应分子靶点及其改变,因此,药物病理学应运而生.在靶向治疗的新模式中,病理医师不仅要做出疾病的诊断,提供肿瘤的预后指标,而且还要检测肿瘤中是否存在靶向药物相应的分子靶点,以作为临床医师实施靶向药物治疗的依据。

目的 探索结直肠癌EGFR和HER2蛋白表达和基因拷贝数增加的频率,以及蛋白表达与基因拷贝数增加之间的相关性.方法 以石蜡包埋组织芯片为材料,分别采用免疫组织化学(EGFR pharmDxTM和HercepTestTM试剂盒)和荧光原位杂交(FISH,LSI EGFR SpectrumOrange/CEP7SpectrumGreen探针组合和PathVysionTM试剂盒)方法,检测42例中国人结直肠癌EGFR和HER2蛋白表达和基因状态.结果 EGFR免疫组织化学0者18例、1+者10例、2+者5例、3+者9例;HER2免疫组织化学0者39例、1+者1例、2+者1例、3+者1例.通过FISH分析,EGFR基因拷贝数无明显增高18例(42.9%),其中包括二体性14例(33.3%)、低三体性4例(9.5%);EGFR基因拷贝数相对增高者24例(57.1%),包括高三体性3例(7.1%)、低多体性9例(21.4%)、高多体性12例(28.6%);本组患者中无EGFR基因扩增者.HER2基因拷贝数增加者共4例(9.5%),其中包括基因扩增1例(2.4%).EGFR的蛋白表达与基因拷贝数增加无相关性,两指标与肿瘤分化之间也无相关性.HER2免疫组织化学3+和基因扩增结果一致,与乳腺癌相似.结论 这组患者中,具有较高的EGFR蛋白表达和基因拷贝数增加的比率,但蛋白表达与基因状态之间以及二者与肿瘤分化程度之间都没有相关性;HER2表达和基因拷贝数增加的频率较低。

目的 检测非小细胞肺癌患者体细胞表皮生长因子受体(EGFR)基因第19和21外显子突变情况并探讨其临床病理联系.方法 用酚-氯仿法抽提66例NSCLC患者手术标本的基因组DNA,采用PCR技术扩增EGFR基因第19和21号外显子,从正反两个方向对扩增片段进行DNA测序和分析,并寻找EGFR突变与患者临床病理特征之间的联系.结果 66例NSCLC患者中有11例(16.7%)存在EGFR杂合性体细胞突变,其中7例为第19外显子缺失突变,4例为第21外显子替代突变.女性患者突变率(9/34,26.5%)高于男性患者突变率(2/32,6.3%),腺癌患者突变率(10/43,23.3%)高于鳞癌(0/13)和腺鳞癌患者(1/10),吸烟者与非吸烟者突变率之间差异无统计学意义.伴细支气管肺泡癌成分的腺癌患者EGFR突变率(6/11),高于无细支气管肺泡癌成分的腺癌患者(4/32,12.5%).结论 EGFR突变率以伴细支气管肺泡癌成分的腺癌和女性较高,更有利于适宜靶向治疗患者的临床筛选。

目的 评估显色原位杂交(CISH)技术在检测乳腺癌标本中HER2基因扩增的应用价值.方法 分别采用免疫组织化学(IHC)EnVision和CISH两种方法,检测165例乳腺癌中HER2蛋白表达及HER2基因扩增的情况.结果 (1)IHC检测HER2蛋白表达阴性者107例,表达阳性1+者24例,CISH均未检测到HER2基因扩增;(2)IHC检测HER2表达3+者22例,CISH检测中21例呈现HER2基因的高倍扩增,仅1例呈低倍扩增,HER2基因高倍扩增及其蛋白表达之间的符合率为95.5%;(3)IHC检测HER2表达2+者12例,CISH检测有3例HER2基因呈高倍扩增,6例呈低倍扩增,3例无扩增.结论 CISH在检测HER2基因扩增与IHC检测的结果具有较高的一致性和敏感性,可以作为一种检测乳腺癌HER2基因状况的方法。

目的 观察原发性睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤的临床病理、免疫表型特征及患者存活情况,探讨该肿瘤的病理诊断、鉴别诊断及预后.方法 按WHO(2001)淋巴瘤分类标准收集14例原发性睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤,中位年龄62岁,按Ann Arbor分期标准,Ⅰ期10例,Ⅱ期3例,Ⅳ期1例.11例有随访资料,其中3例存活,最长存活时间86个月;8例死亡,存活时间5～19个月,中位存活时间为11个月.总结14例的组织病理学、免疫表型特征,并进行存活分析.结果 单侧睾丸无痛性肿大是最常见的临床表现.形态学变型全部为中心母细胞性.免疫分型,生发中心样B细胞型(GCB型)1例,非生发中心样B细胞型(non-GCB型)13例.10例p53蛋白表达阳性,肿瘤细胞增殖活性高,6例肿瘤细胞表达bcl-2蛋白.存活分析表明,1、2、5年生存率分别为45.5%、17.0%、17.0%.结论 原发性睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤多为外周活化的B细胞起源,预后差,易复发和转移;病理活检加免疫表型检测对肿瘤的诊断和鉴别诊断有重要作用。

目的 探讨中性内肽酶(CD10)及移动相关蛋白-1(CD9)在恶性黑色素瘤中的表达及其临床意义.方法 采用免疫组织化学SP法检测48例原发性皮肤恶性黑色素瘤(CMM)及23例转移性恶性黑色素瘤(转移性MM)中CD10、CD9蛋白表达水平,并以23例色素痣作为对照.结果 (1)CD10在转移性MM、CMM及色素痣中的表达依次减弱,差异均有统计学意义(P＜0.01),CD9在转移性MM中的表达较CMM显著降低(P＜0.05);(2)CD9和CD10在恶性黑色素瘤中的表达水平呈负相关(CMM:r=-0.40,P=0.005;转移性MM:r=-0.44,P=0.034);(3)CD10和CD9在CMM中的表达与病理学类型、淋巴结转移和浸润深度相关;(4)CD10、CD9在CMM间质成纤维细胞中的表达呈负相关(r=-0.43,P=0.007),且与肿瘤浸润深度明显相关,与淋巴结转移有一定相关性.结论 (1)CD10及CD9与恶性黑色素瘤的浸润、转移密切相关,两者在此过程中可能起相互拮抗作用;(2)肿瘤细胞CD10、CD9的表达对CMM的辅助诊断及预后评估具有重要的临床意义;(3)肿瘤间质成纤维细胞中CD10、CD9的表达在CMM的发展过程中亦可能扮演着重要角色。

目的 探讨弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的临床生物学特征和预后并比较结内与结外的差异.方法 分析142例DLBCL的临床病理资料,结内90例,结外52例(胃肠30例,其他22例),并随访2～108个月,制备组织芯片,并经免疫组织化学EnVision法染色,观察CD10、bcl-6、MUM1蛋白的表达并进一步区分其生发中心B细胞(GCB细胞)和非生发中心B细胞的分化特征.结果 胃肠道DLBCL常为Ⅰ～Ⅱ期,国际预后指标评分低,预后也好于结内及其他结外DLBCL.单个抗原的表达率,CD10为19%(27例),bcl-6为51%(72例),MUM1为58%(82例).36%(51例)的DLBCL显示GCB细胞分化特征,64%(91例)的DLBCL显示非GCB细胞分化特征.结外DLBCL的bcl-6的表达(63%)高于结内DLBCL(43%).在不同的结外部位,甲状腺等部位多见为GCB细胞分化的DLBCL;睾丸等部位多见为非GCB细胞分化的DLBCL.结论 DLBCL显示生发中心B细胞和非生发中心B细胞分化特征,结内外以及结外不同部位的DLBCL有着不同的生物学特征和预后。

目的 探讨腹膜假黏液瘤(PMP)的病理诊断、命名及预后.方法 回顾性分析解放军总医院收治的40例PMP的临床、病理及随访资料,并分析各临床病理特征与预后的关系;将40例分为腹膜弥漫性黏液腺瘤病(DPAM)、腹膜黏液腺癌病(PMCA)以及交界性腹膜弥漫性黏液腺癌病(PMCA-I/D)三组,采用Kaplan-Meier法计算每组患者的生存率,并分析三组间生存期的差异.结果 40例患者中,12例死亡.生存时间为2～348个月,中位生存期为37.5个月;3、5和10年生存率分别为79.0%、69.4%和53.0%.诊断时平均年龄为50.3岁(22～76岁),男性20例,女性20例;年龄、性别、手术次数及卵巢累及与患者生存期无相关性;而阑尾肿瘤、实质脏器受累、腹膜肿瘤细胞成分、结构、细胞异型性、核分裂象与患者生存期关系密切,差异有统计学意义.DPAM、PMCA-I/D及PMCA三组比较生存期差异有统计学意义(P=0.018),两两比较PMCA-I/D与PMCA组间差异无统计学意义(P=0.096);将PMCA-I/D与PMCA组合并后重新与DPAM组进行两组间生存期的比较,结果差异有统计学意义(P=0.006).结论 尽管病理形态呈良性或低度恶性改变,PMP10年生存率仍然比较低;腹膜肿瘤内上皮细胞成分越多、细胞异型性越大、核分裂象越多的腹膜肿瘤其生存期越短;伴有阑尾黏液腺癌的病理较黏液腺瘤的病例预后差;伴有实质脏器受累的病例预后更差.建议在病理诊断中采用DPAM、PMCA和PMCA-L/D来对PMP进行分类,应少用或不用PMP这一名称。

目的 评价免疫组织化学染色和SYT-SSX融合基因检测在滑膜肉瘤诊断中的价值与应用范围.方法 收集可能为滑膜肉瘤的病例195例,根据临床表现、组织学形态和免疫组织化学染色结果将其分成确诊、高度可疑和可疑滑膜肉瘤,利用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)技术检测石蜡包埋组织中SYT-SSX融合基因的表达,并比较其与免疫组织化学PV6000二步法染色之间的关系,评价各自的诊断价值.结果 确诊、高度可疑和可疑滑膜肉瘤分别为62(31.8%)、49(25.1%)和84例(43.1%).179例(91.8%)样本能够进行SYT-SSX的RT-PCR检测,其中140例(78.2%)呈阳性.SYT-SSX在确诊、高度可疑和可疑病例中的阳性率分别为94.7%(54/57)、86.0%(37/43)和62.0%(49/79).上皮膜抗原(EMA)在确诊和高度可疑滑膜肉瘤SYT-SSX阳性病例中的阳性率明显高于其SYT-SSX阴性病例(分别P=0.022,P=0.010),且EMA与SYT-SSX表达呈正相关(分别-=0.431,P=0.001;r=0.463,P=0.002),而细胞角蛋白、波形蛋白和S-100蛋白在两类病例中的阳性率差异无统计学意义(P＞0.05);4种指标在可疑滑膜肉瘤SYT-SSX阳性和阴性病例中的表达差异无统计学意义(P＞0.05).结论 利用传统诊断方法可以确诊的滑膜肉瘤不必进行SYT-SSX检测;EMA免疫组织化学染色在高度可疑滑膜肉瘤中的诊断价值与SYT-SSX的RT-PCR检测相近,可以代替后者;但是,融合基因的RT-PCR分析对可疑滑膜肉瘤的确诊具有重要意义。

目的 探讨宫颈液基细胞学诊断与组织病理学诊断的符合情况.方法 对15 393例做SurePath宫颈液基细胞学检查,结果异常者依次做Hybrid Capture-Ⅱ肿瘤相关人乳头状瘤病毒(HPV)-DNA检测、5%醋酸宫颈染色肉眼观察并拍照、阴道镜检查及宫颈多点活检行组织病理学检查.细胞学诊断采用TBS(2001)分级报告系统,阳性诊断包括意义不明的不典型鳞状细胞(ASC-US)以上病变;本组细胞学阳性病例有组织病理诊断结果,并对两者进行了对照分析.结果 15 393例宫颈细胞学检查与组织病理学对照结果显示:7例鳞状细胞癌(SCC)均符合,高级别鳞状上皮内病变(HSIL)为93.6%(103/110)、低级别鳞状上皮内病变(LSIL)为82.0%(443/540).HPV-DAN阳性检出率与细胞学TBS分级及组织病理学分级正相关.结论 应用液基细胞学制片方法、准确掌握TBS的诊断标准可确保宫颈细胞学检查的准确性。

microRNA(miRNA)是一种内源性、广泛存在于真核生物中的单链小分子RNA,其大小约为21～23个核苷酸,不能编码蛋白质,可以在转录后和翻译水平上影响基因的表达.miRNA在多种生命过程中发挥着作用,miRNA在特定的细胞或组织、时间、发育阶段才会表达,提示它对组织的发育有着潜在的重要作用.近年来发现miRNA在造血的多个方面起着重要的作用:如造血干细胞自我更新、增殖、分化和凋亡,以及免疫细胞的产生、分化和发挥功能[1-2].现将miRNA在造血和造血系统肿瘤中作用综述如下。

在脱落细胞学诊断中免疫细胞化学技术是一项很重要的内容,随着新的抗体在识别抗原的特异性和多价性上日益完善,这项技术在临床病理诊断中的应用也越来越广泛.但在常规的脱落细胞学检查中,常因细胞涂片免疫细胞化学染色不够理想而未能充分展示出其应有的优势.因此,建立免疫细胞化学质控标准(质量保证和质量控制)对提高脱落细胞诊断准确率具有重要意义.本研究室接受了英国国际免疫组织化学质量评估中心的细胞学免疫组织化学技术评估,以下将我们的一些工作积累和参加评估学习过程中的一些体会介绍给大家。

荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridisation,FISH)是在石蜡包埋组织中检测细胞染色体变化及基因异常的一种敏感性强、特异性高的分子生物学方法.对石蜡包埋组织进行FISH染色所采用的方法有两种,在提取的细胞核上进行和直接在石蜡包埋组织切片上进行.然而,从石蜡包埋组织中提取细胞核进行FISH的方法复杂、耗时,而且所需组织较多,在临床活检小组织中的应用受到一定局限.我们介绍一种简单易行的在常规甲醛固定、石蜡包埋组织切片上进行FISH方法。

美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国病理学医师学院(CAP)于2006年12月11日发布了"HER2检测临床实践指南"[1],目的在于改善HER2检测的准确性,以使接受HER2基因靶向治疗的患者获益,也使其他患者免受该靶向治疗药物潜在的毒性作用之害及承受不必要的经济负担."HER2检测临床实践指南"的发布是乳腺癌患者的福音。

患者女,29岁.右臀部及右下肢麻木1年,加重伴疼痛2个月于2006年2月24日入院.患者于1年前无明显诱因下出现右臀部麻木,并放射至右小腿,近2个月加重,伴右腹股沟处针刺样疼痛,且于做曲髋动作时疼痛明显.行CT检查示右股骨头溶骨性缺损,其间可见少许钙化点,皮质腐蚀,但未见明显骨刺,无骨膜反应,考虑(1)软骨母细胞瘤;(2)动脉瘤样骨囊肿.查体:髋部有压痛,双下肢活动、血运、感觉正常,拉赛格征阴性,右髋关节过屈有疼痛.MRI检查显示右股骨头可见4.8 cm×4.5 cm×4.2 cm类圆形肿块,边界清楚,信号均匀,在T1WI上呈低信号,在T2WI上呈明显高信号,邻近未见明显软组织肿块.MRI诊断:右股骨头良性肿瘤,以内生性软骨瘤可能性大.遂行右股骨头骨肿瘤活检+切除术。

患者男,28岁.于2006年7月中旬起无明显诱因感颈后疼痛,左侧为重,左下肢无力,且进行性加重,行走500米即感疲劳,不能上楼梯.同时感左上肢无力,小便急,在当地医院MRI示C2～3椎管内占位病变,于2006年8月18日入院.专科查体:左上肢近端肌力V级,远端Ⅳ级.左手伸指并指无力,左下肢肌力Ⅳ级,左上、下肢肌张力高,左侧肱二、三头肌反射,膝、跟腱反射亢进,踝阵挛、左侧Babinski、Huffmann征均阳性。

患者女,43岁.无明显诱因出现上腹部较剧烈阵发性胀痛1 d,并逐渐向右下腹转移,B超提示右下腹腔内包裹性积液,白细胞9.5×109/L,中性粒细胞比例0.78.临床疑为"回盲部肿瘤?阑尾炎?"收入院,于2005年3月3日行腹腔镜探查术.术中发现"回盲部和末段回肠的肠壁与腹膜、大网膜广泛粘连,阑尾未见明显炎性反应,未见其他肿块".因肠壁间粘连严重,遂转开腹松解粘连,理顺肠管,切除阑尾。

自从人类基因组完成后，医学基因组学、RNA组学及转录组学在临床病理方面的应用快速发展。美国在2006年底开展的癌症基因组（TCGA）计划已经深入到肿瘤病理形态的诊断、治疗、预后相关的DNA／RAN标志评估。应用基因测序、片段分析及荧光定量PCR技术开拓了国内外临床分子病理的新领域，也是临床医学和美国临床肿瘤学会（ASCO）临床应用及科研的新热点。

中华医学会病理学分会2007年学术年会暨第九届全国病理大会于2007年4月20—24日在四川省成都市召开。来自海外以及包括香港行政特区在内的全国31个省、自治区、直辖市的550多名注册代表参加了本次大会，共有400余篇论文进行了报告和交流。报告共分三个部分：