2016年 · 第45卷第05期

子宫内膜不典型增生(atypical hyperplasia)是依然用于上皮性肿瘤浸润前病变的少数诊断之一，在2014年WHO女性生殖器官肿瘤学分类中，其定义为"过度增生的子宫内膜腺体存在细胞异型性，但缺乏明确的浸润证据的各种情况"^[1]。显然，这是属于浸润前或所谓癌前病变范畴，理论上讲，子宫内膜上皮内瘤变(endometrial intraepithelial neoplasia)能够更准确地反映这个阶段的病变属性。但在实际工作中，25%～60%的病例在诊刮术后或诊断1年内发现子宫内膜腺癌^[1,2]，反映出我们诊断依据的形态标准存在缺陷，继续采用子宫内膜不典型增生作为诊断就成为一种无奈的，也是现实的选择。

St.Gallen国际乳腺癌会议每2年举行1次，在该会议中乳腺专家们会根据早期乳腺癌诊疗领域新近的研究数据及研究热点进行综合讨论和分析，并结合专家团的意见提出专家共识，以期对临床中还存在争议、循证医学证据还不够充分的领域予以阐述和讨论，以便临床工作者能对患者实施个体化的治疗方案。在2015年第14届St.Gallen国际乳腺癌会议中，包括外科、肿瘤内科、放疗、病理、影像等领域的49位专家对200多个早期乳腺癌治疗的临床决策问题进行了投票表决。2015年St.Gallen早期乳腺癌国际专家共识^[1]也已正式发布，其内容涉及手术、放疗、化疗、病理等多个方面。我们就此共识中有关病理方面的内容进行解读，阐明相关内容在临床治疗决策中的意义。

子宫颈腺样基底细胞癌(adenoid basal carcinoma, ABC)是一种罕见的子宫颈恶性肿瘤，目前国内外文献报道该类病变约100例^[1]。我们回顾了浙江大学医学院附属妇产科医院近十余年内诊断子宫颈ABC的病例，并结合一系列免疫组织化学标志物，分析其临床病理特征，以期加深对该肿瘤的认识。

Wnt/β-catenin信号通路是近年来发现的与乳腺癌细胞增殖密切相关的信号通路，TGF-β能够通过调控Wnt信号通路的关键分子β-catenin的稳定性，增强Wnt/β-catenin信号通路的激活。我们采用人乳腺癌MCF-7细胞系作为体外培养模型，使用TGF-β1诱导乳腺癌细胞的增殖以及Wnt/β-catenin信号通路的激活，并进一步探讨盐霉素对Wnt/β-catenin信号通路的调控作用。

恶性外周神经鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)是一种少见的软组织恶性肿瘤，常见于躯干、四肢、头颈部等外周神经分布的区域，发生率仅占软组织肉瘤的5%^[1]。少部分病例与神经纤维瘤病1型(NF1)有关，散发性原发于颅内和椎管内的MPNST更为少见，极易被误诊为中枢神经系统肿瘤或其他类型软组织肉瘤。我们回顾8例MPNST，分析其临床表现、组织病理形态、免疫学表型，并复习相关文献，探讨其诊断及鉴别诊断，以提高临床医师及病理医师对该肿瘤的认识，减少误诊。

分子生物学检测在胃肠道癌的诊断、治疗及发病机制的研究中非常重要^[1,2]。目前通常使用的研究方法是用新鲜或甲醛固定、石蜡包埋标本进行分子生物学研究，但这些方法存在不可避免的局限性，即癌组织总是包含间质成分，从而影响了检测的准确性^[3]。为了解决这一难题，一些实验方法相继被使用，如显微切割术^[4]、细胞分选术^[5]、肿瘤异种移植^[6]等，但是这些方法也存在局限性，如显微切割术不能完全切除间质细胞，特别是像弥漫性胃癌等间质细胞相对丰富的癌组织^[7]。细胞分选术特异性较低，差异小的细胞分离较困难、甚至无法分离^[3]。而肿瘤组织异种移植技术成本高、耗时长^[7]。在这里我们介绍另一种方法——腺管分离法，该方法可以相对较好地解决以上问题。

间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)位于第2号染色体短臂p23处，是一种受体型酪氨酸激酶，最早发现于间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)；近年的研究发现，非小细胞肺癌约5%的患者存在ALK基因重排，主要与棘皮动物微管相关蛋白4(EML4)发生融合^[1,2,3]，小分子的酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼可特异性抑制ALK的信号通路而达到治疗目的，2013年，国家食品药品监督管理总局(CFDA)已批准克唑替尼用于治疗局部晚期或转移性ALK阳性的非小细胞肺癌。因此，ALK检测结果的准确性对ALCL的诊断及非小细胞肺癌的用药选择起着决定性作用。ALK的检测方法有荧光原位杂交(FISH)、即时荧光定量PCR(qRT-PCR)和免疫组织化学染色(IHC)。对于非小细胞肺癌的病例，3种方法中任何一种方法检测结果阳性均称ALK阳性肺癌。IHC因其具有简便易行、价格便宜、操作方法成熟等特点，成为目前ALK阳性肺癌有效的筛查方法。但由于ALK抗体的克隆号较多，为了弄清楚不同克隆号抗体染色效果是否一致，前处理条件是否影响染色结果，我们比较了不同克隆号、不同染色系统之间染色结果的差异，现总结如下。

患者女，32岁。因"发现盆腔包块1年余"于2013年7月就诊于温州市中西医结合医院。体检：阴道已婚已产式，阴蒂正常，左侧附件区增厚感，无压痛，活动度可。影像学检查：B超示左侧卵巢内见一大小为38 mm×31 mm混合性包块，其内见不均质的强光团及液性暗区，未见明显血流信号。诊断：左侧卵巢混合性回声团，畸胎瘤可能。实验室检查：人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)：52.71 IU/L，雌二醇21.45 mg/L，睾酮0.45 nmol/L，孕酮1.19 nmol/L。染色体检查：46，XX，染色体结构未见明显异常。术中见子宫前位，正常大小，左侧卵巢增大至约5 cm×5 cm×3 cm大小，见3 cm×2 cm×2 cm大小肿瘤，呈实性，表面不平结节状，见异型血管走行，右侧卵巢略增大，两侧输卵管外观正常。腹腔内肠管、大网膜、膈肌、肝脏等表面光滑，未见结节状异常突起，行钝性剥除左侧卵巢肿瘤，肿瘤送病理检查。术中诊断：左侧卵巢混合型生殖细胞肿瘤，行卵巢肿瘤切除手术。

患者女，63岁。因"泌尿系统结石"行腹部超声检查发现盆腔肿物1周于2014年10月10日就诊于吉林大学第一医院。患者绝经11年，孕4产2，泌尿系统结石2个月。入院血清学检查示甲胎蛋白升高(275 μg/L)。妇科体检：右侧附件区可触及大小约9 cm×7 cm包块，活动度欠佳，轻压痛。妇科超声右侧附件区探及7.9 cm×7.1 cm囊实性不均匀回声光团，内见血流信号。全腹部增强CT示：盆腔内见一软组织密度肿块影，大小约7.5 cm×8.2 cm，CT值约12～43 Hu，动脉期呈不均匀轻度强化，门脉期及平衡期呈延迟强化，其内可见卵巢动脉供血。术中切除右侧附件肿物送病理，术中冷冻切片病理诊断：卵巢性索-间质肿瘤，考虑：(1)分化差的粒层细胞瘤；(2)Sertoli-Leydig细胞瘤(中-低分化)。临床结合患者年龄等具体情况，行全子宫＋双侧附件切除及盆腔淋巴清扫术。

患者男，53岁。以"受凉后握拳不能伴四肢憋胀感20余年，加重5个月"而就诊，患者缘于20年前受凉后出现双手握拳费力，四肢憋胀，活动后减轻，未予以诊疗，自此之后仍间断出现受凉后握拳费力，背部僵硬，自觉长时间维持同一姿势后需"热身"后才能活动自如，无晨轻暮重现象，无活动后易疲劳及肌肉疼痛等症状，就诊1年前有眼睑下垂，胆碱酯酶9 712 U/L(4 300～13 200 U/L)，肌酸激酶161 U/L(25～200 U/L)，肌电图示：神经重复频率电刺激低频可疑衰减(双眼轮匝肌记录)，有胸腺瘤病史，诊断为重症肌无力；胸腺瘤切除术后，眼睑下垂症状好转，5个月来患者自觉持续性四肢憋胀，查胆碱酯酶、肌酸激酶、血清钾均在正常范围。肌电图提示神经源性损害不除外(未行神经重复频率电刺激检查)，遂就诊于我院门诊。家族史：父母非近亲结婚，家族中无此类疾病患者。体检：一般状况可，心肺腹检查未见明显异常，神经内科检查：四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射(＋＋)，双侧深浅感觉未见明显异常，双侧共济系统检查未见明显异常，双侧病理征(－)。经患者及其家属同意后行肌肉活检术。

患者男，72岁。主因屈侧皮肤黑褐色斑片、赘生物伴瘙痒1年半，伴吞咽困难、体质量减轻1年，于2015年7月就诊。患者2013年10月无明显诱因双腋下皮肤出现灰黑色天鹅绒样及乳头瘤样改变，伴皮肤进行性粗糙、增厚，伴瘙痒，无其他不适，此后双侧腹股沟区(图1)、头面颈部、躯干、双上肢、双足、乳晕周围相继出现上述病变。2014年9月口周及口腔内出现多发瘤样赘生物，3个月后出现吞咽困难，呈进行性加重，于当地医院行喉镜示：咽喉乳头状瘤，给予"咽喉部及口周乳头状瘤切除术"治疗，术后1个月咽喉部、口周皮疹复发，近1年体质量减轻约10 kg。入院后行食管镜、胃镜检查示：食管中段、下段多发乳头状瘤，病理符合乳头状瘤，胃底黏膜下隆起待诊，慢性萎缩性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌(HP，＋＋)。胶囊肠镜示：小肠多发性息肉。血沉50.0 mm/1 h，C反应蛋白9.43 mg/L，其余实验室指标大致正常。正电子发射计算机断层显像示：(1)上下颌牙龈周围及舌根部、结直肠广泛代谢增高影，左侧梨状窝、小肠点状代谢增高，食管上中段条形代谢增高，CT未见异常；(2)双肺间质性改变；(3)右肺上叶前段、尖段代谢增高结节，腔静脉气管间隙肿大并代谢增高淋巴结；(4)右下肺背段炎性病灶。

患者女，49岁。因门诊腹部彩超示：左肾上极实性回声，肾脏肿物性质待查，于2015年10月18日入院。患者1年前于本院体检腹部彩超示：左肾上极实性占位(考虑良性肿瘤，建议定期随访复查)。因无其他症状，患者未予以重视，未行任何治疗。入院体检：左肾区无叩击痛，各项实验室检查未见异常。CT示：左肾上极见一椭圆形稍低密度影，边缘光滑，密度欠均匀，大小约42.0 mm×57.4 mm(图1)，CT值13.8～15.8 Hu，增强后CT值31.8～80.4 Hu。影像学诊断：左肾实性占位，考虑为肾癌，其他待排。临床遂行左肾肿瘤切除并送病理检查。

患者女，36岁。因右眼反复红痛，视力渐降1年，于2015年7月27日以右眼球壁肿物收住院。专科检查：双眼球运动自如，双眼睑无红肿。左眼球未见异常。右眼球结膜混合充血，轻度水肿，血管增粗扩张，轻压痛，角膜清，晶体透明，眼底视盘界清，眼球内侧壁局限性向内隆起，隆起边缘处网膜变性及小片状出血，黄斑中心凹反光可见。双眼压：左眼12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，右眼14 mmHg。辅助检查：彩色超声和CT示右侧眼球内上象限球壁占位，MRI示右侧眼球内上象限球壁见大小约1.6 cm×0.9 cm×0.7 cm血供丰富结节，考虑恶性黑色素瘤。实验室检查：肿瘤标志物均阴性，术前未行血清学IgG4检查。彩色超声检查提示胰腺、肝胆、脾脏、肾脏及肺部胸片检查无确切异常。既往史：1岁患扁桃体炎行双侧扁桃体切除，8年前曾患过敏性紫癜。临床诊断：右眼球壁占位，考虑右眼球脉络膜恶性黑色素瘤行右眼球摘除术。

患者女，68岁。因半个月前无意中发现右侧乳腺上方肿块，于2013年5月27日就诊于浙江省台州恩泽医疗中心(集团)台州医院院区手术治疗。既往有高血压病史10年，血压控制可。体检：双乳大小对称，无乳头内陷、溢液，右乳上方2点距离乳头1.0 cm处可及2.5 cm大小肿块，质中偏硬，表面尚光滑，活动可，无压痛，局部皮肤无红肿，无酒窝征及橘皮样改变，右侧腋下淋巴结未及肿大。5月29日在全麻下行乳腺癌改良根治术，完整切除乳腺、胸大肌筋膜、腋窝及胸大小肌间淋巴脂肪组织。

侵袭和转移是恶性肿瘤患者致死的主要原因，而其转移主要是通过血液和淋巴液进行的。因此，对肿瘤微脉管系统生成的研究一直备受关注，其中对肿瘤血管生成的研究起步较早，并取得了较多成果；但大部分恶性肿瘤最初的转移并不是通过血管，而首先是通过淋巴管转移到局部淋巴结^[1]。长期以来，由于缺乏可靠的淋巴管内皮标志物，对肿瘤淋巴管生成的研究进展相对缓慢。近年来，随着组织胚胎学的深入研究，发现了多种淋巴管内皮标志物，这些标志物为观测肿瘤淋巴管生成开辟了新的途径。目前，越来越多的研究表明，肿瘤内部及其周围淋巴管生成与肿瘤的转移和扩散密切相关。当今，淋巴管生成已成为研究肿瘤淋巴道扩散的新热点^[2]。但目前对于肿瘤淋巴管生成和淋巴道扩散的相关机制仍有很多问题尚未明了，随着对肿瘤淋巴管生成及转移的深入研究，期待能进一步阐明肿瘤淋巴道扩散的相关机制。

如何做好最终病理诊断的质量控制始终是病理质量管理中的难点。因为病理诊断不同于病理实验技术的流程和能力管理，它受到多方面因素影响，如疾病病理诊断难易程度、诊断医师经验、医院规模和专科特点等，因此科学、客观地评判病理诊断质量的优劣，也需要根据中国合格评定国家认可委员会(CNAS)《医学实验室质量和能力认可准则》的要求参加适于相关检验和检验结果解释的实验室间比对计划。实验室应监控实验室间比对计划的结果，当不符合预定的评价标准时，应实施纠正措施^[1]。本文尝试将日常工作中本科的原始病理诊断结果与院外病理会诊结果进行比对和分析，探讨将其作为在科室建立病理诊断实验室间比对计划的可行性和意义，以及如何完善相关文件，最终达到控制病理诊断质量的目的。