2025年 · 第45卷第11期

肝癌是全球癌症相关死亡的第三大原因，肝细胞癌约占原发性肝癌的90%。随着诊断和治疗工具的发展，以及对其应用理解的加深，肝细胞癌的治疗方案正在不断革新。然而，如何将这些新技术整合到临床实践急需指南指导。欧洲肝病学会(EASL)2024年发布的临床实践指南在2018年版指南的基础上进行了更新，为肝细胞癌患者的管理提供了最新建议。其主要更新内容包括基于个体风险评估的个性化监测和新工具的应用、肝脏影像学检查流程和诊断标准的规范化、在复杂病例中应用微创手术和肝移植手术、手术和局部治疗与系统性治疗的交接过渡、放射治疗的作用，以及在不同疾病阶段应用联合免疫疗法。尤为重要的是，对个体风险和获益的多参数评估必须由多学科团队从患者的角度进行评估。本文摘译了部分内容，以供读者参考。

目的 比较伏诺拉生＋米诺环素二联方案与伏诺拉生＋阿莫西林高剂量二联方案在幽门螺杆菌(HP)根除治疗中的疗效、安全性和患者依从性。 方法 本研究为前瞻性、单中心、非劣效性、随机对照试验。假设非劣效界值为－10%。选择2024年4月至2025年4月在宁夏回族自治区人民医院消化内科及HP专病门诊就诊的成年初次HP阳性患者256例。将入组患者按1∶1通过随机数字表法分为伏诺拉生＋米诺环素二联方案组(以下简称米诺环素二联组)和伏诺拉生＋阿莫西林高剂量二联方案组(以下简称阿莫西林二联组)。米诺环素二联组患者餐前0.5 h口服伏诺拉生20 mg、2次/d，餐后0.5 h口服米诺环素100 mg、2次/d；阿莫西林二联组患者餐前0.5 h口服伏诺拉生20 mg、2次/d，餐后0.5 h口服阿莫西林1 000 mg、3次/d；两组治疗方案的服用疗程均为14 d。患者在停药4周后通过14C呼气试验检测HP是否根除成功。采用意向性治疗(ITT)、改良意向性治疗(mITT)和符合方案集(PPS)分析，通过单侧μ检验评估非劣效性，得出风险差及其95%置信区间(95%CI)。采用卡方检验进行统计学分析。 结果 在ITT分析中，米诺环素二联组和阿莫西林二联组的根除率分别为85.9%(110/128)和81.2%(104/128)，风险差为4.7%(95%CI：－3.6%~13.0%)，差异无统计学意义(χ2＝1.02，P＝0.311)。在mITT分析中，米诺环素二联组和阿莫西林二联组的根除率分别为88.7%(110/124)和86.7%(104/120)，风险差为2.0%(95%CI：－4.3%~8.3%)，差异无统计学意义(χ2＝0.24，P＝0.627)。PPS分析结果显示，米诺环素二联组和阿莫西林二联组的根除率分别为94.0%(110/117)和88.1%(104/118)，风险差为5.9%(95%CI：－0.3%~11.5%)，差异无统计学意义(χ2＝2.50，P＝0.114)。所有分析集的95%CI下限均高于预设的非劣效界值(－10%)。米诺环素二联组和阿莫西林二联组分别有117例(91.4%)和118例(92.2%)患者完成了14 d疗程治疗，差异无统计学意义(χ2＝0.05，P＝0.820)。ITT分析显示，米诺环素二联组和阿莫西林二联组总体不良反应发生率比较[21.1%(27/128)比10.2%(13/128)]，差异有统计学意义(χ2＝7.91，P＝0.005)；米诺环素二联组头晕的比例高于阿莫西林二联组[10.2%(13/128)比1.6%(2/128)]，差异有统计学意义(χ2＝8.57, P＝0.003)，其余不良反应发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。 结论 对于初治HP感染患者，米诺环素＋伏诺拉生二联方案根除率非劣效于伏诺拉生＋阿莫西林高剂量二联方案，并显示出更高的根除率，且具有较好的依从性和安全性。

目的 探讨粪菌移植治疗轻微肝性脑病(MHE)的有效性和安全性。 方法 选择2023年3月至2024年11月就诊于青岛大学附属医院消化内科并诊断为肝硬化伴MHE的患者20例，采用计算机随机编号分组的方式，将患者分为标准治疗组和粪菌移植组。标准治疗组在抗生素预处理肠道杂菌后给予不含肠道微生物的空胶囊治疗，并接受常规肝硬化药物治疗；粪菌移植组在抗生素预处理肠道杂菌后给予常规肝硬化药物治疗的同时，接受1个周期口服肠菌胶囊治疗，1次/d、4粒/次，疗程为12 d。给药前及疗程结束后第4周抽取患者清晨空腹外周静脉血并检测肝肾功能、血氨、凝血功能和C反应蛋白等生物化学指标，计算终末期肝病模型评分、Child-Pugh评分并分级；同时收集患者粪便样本，通过数字连接试验(NCT)行认知功能测试。以Chao1值、Simpson指数和Shannon指数评价肠道微生物的α多样性，Bray－Curtis相异度评价β多样性。比较两组临床资料、认知水平、肠道微生物多样性、肝性脑病发生率和不良反应发生率。统计学方法采用非参数检验、卡方检验或Fisher确切概率法。 结果 疗程结束第4周，粪菌移植组血氨水平低于标准治疗组[29.20(17.43，45.43) μmol/L比51.00(36.30，66.10) μmol/L，Z＝2.27，P＝0.023]，NCT-A及改良版NCT-B完成时间短于标准治疗组[50.00(36.50，67.00) s比79.50(73.75，84.75) s、61.00(42.50，71.00) s比84.00(74.50，90.75) s，Z＝3.33、3.22，均P＝0.001]。粪菌移植组患者治疗后肠道菌群的α多样性与本组基线及标准治疗组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，β多样性较本组基线差异有统计学意义(P＝0.022)。粪菌移植组患者治疗后，毛螺菌科UCG－001属、文氏真杆菌、霍氏真杆菌、瘤胃球菌属、瘤胃球菌科阴性杆菌属、粪拟杆菌丰度较基线时显著增高，而非典型韦荣菌的丰度显著降低；瘤胃球菌属、双环瘤胃球菌、霍氏真杆菌属、产粪甾醇真杆菌、惰性真杆菌属、梭形杆菌属、卵形布劳特菌、巴恩斯菌科、巴恩斯菌属、黏液消化杆菌、另支杆菌、理研菌科丰度明显高于标准治疗组治疗后，而变形链球菌相对丰度较低。随访期间，两组肝性脑病的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。粪菌移植治疗期间未观察到严重不良反应。 结论 粪菌移植治疗在短期内可以显著改善MHE患者血氨水平及认知功能，并能够改善与短链脂肪酸及胆汁酸代谢相关的肠道微生物丰度。粪菌移植治疗在MHE患者中具有较好的安全性，值得进一步进行大样本、长期随访研究。

目的 基于核酸纳米材料修饰的活细胞组装(NAC)策略构建NAC-肝脏类器官模型，评估药物对代谢相关脂肪性肝炎(MASH)的治疗效果，并探索其在联合用药中的应用价值。 方法 以0.5 mmol/L棕榈酸＋油酸诱导建立早期MASH NAC-肝脏类器官模型。选择10种不同靶点的MASH治疗药物，根据药物治疗方式分为健康对照组(无药物治疗的健康肝脏类器官)、MASH组(无药物治疗的MASH类器官)、单药治疗组(各单种药物治疗的MASH类器官)和联合治疗组(两种药物联合治疗的MASH类器官)，通过组织病理染色和生物化学指标检测评价疗效。统计学方法采用独立样本t检验、单因素方差分析结合Tukey检验事后比较。 结果 与健康对照组相比，MASH组出现肝细胞气球样变性，且MASH组细胞凋亡比例[(9.30±1.00)%比(1.73±0.60)%]、脂质沉积面积占比[(84.33±6.11)%比(2.28±0.90)%]、细胞内沉积甘油三酯含量[(33.70±1.47) μmol/mg比(21.37±1.25) μmol/mg]均高于健康对照组，差异均有统计学意义(t＝10.74、23.01、11.06，均P<0.001)。奥贝胆酸[(37.67±1.75) μmol/mg]、吡格列酮[(39.60±1.87) μmol/mg]、拉尼兰诺[(35.17±2.03) μmol/mg]、依鲁西夫明[(36.43±1.21) μmol/mg]、瑞美替罗[(35.07±1.99) μmol/mg]、ND-630[(37.83±2.91) μmol/mg]、纳莫德诺森[(40.00±2.50) μmol/mg]单药治疗后NAC-肝脏类器官的甘油三酯沉积含量均低于MASH组[(45.83±1.86) μmol/mg]，差异均有统计学意义(t＝4.64、3.54、6.06、5.34、6.12、4.55、3.31，均P<0.05)；拉尼兰诺[(89.79±6.92)、(76.02±4.07)、(79.42±6.53)、(193.03±7.68) ng/L]和己酮可可碱[(91.09±4.94)、(72.92±4.73)、(81.43±5.79)、(188.73±2.51) ng/L]单药治疗后的白细胞介素(IL)-6、IL-1β、CC趋化因子配体2、肿瘤坏死因子(TNF)-α分泌量均低于MASH组[(108.54±2.30) 、(88.19±1.96)、(95.26±5.42)、(214.39±5.18) ng/L]，差异均有统计学意义(t＝3.97、3.84、4.19、3.41，3.70、4.82、3.66、4.10，均P<0.05)；奥贝胆酸[(23.30±2.48)%]、拉尼兰诺[(19.91±2.02)%]、瑞美替罗[(21.57±2.76)%]、吡格列酮[(28.70±1.51)%]、依鲁西夫明[(28.88±2.53)%]、己酮可可碱[(28.06±2.61)%]、ND-630[(27.96±3.06)%]、阿托伐他汀[(28.41±3.04)%]单药治疗后α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)阳性率均低于MASH组[(35.82±3.58)%]，差异均有统计学意义(t＝5.79、7.36、6.60、3.30、3.21、3.59、3.64、3.43，均P<0.05)。依鲁西夫明与己酮可可碱联合治疗后甘油三酯沉积含量[(58.35±6.09) μmol/mg]低于己酮可可碱单药治疗后[(86.87±6.95) μmol/mg]，差异有统计学意义(q＝8.02，P＝0.002)；IL-6、IL-1β、TNF-α的分泌量[(75.79±8.00)、(75.66±4.83)、(165.20±7.25) ng/L]均低于依鲁西夫明单药治疗后[(93.48±7.94)、(86.13±3.35)、(186.09±4.96) ng/L]，差异均有统计学意义(均P<0.05)；α-SMA阳性率[(10.73±1.31)%]低于依鲁西夫明[(15.82±1.57)%]和己酮可可碱单药治疗后[(17.38±2.10)%]，差异均有统计学意义(q＝4.89、6.40，均P<0.05)。 结论 NAC-肝脏类器官模型评估药物疗效与临床研究结果相符，联合应用可实现多通路协同调控，为MASH药物开发和优化联合用药策略提供参考。

目的 探讨中度重症急性胰腺炎(MSAP)和重症急性胰腺炎(SAP)并发门静脉系统血栓形成(PVST)的危险因素并构建预测模型。 方法 回顾性纳入2016年1月1日至2023年1月31日在昆明医科大学第一附属医院诊断为MSAP和SAP的1 353例患者的临床资料，以是否并发PVST分为PVST组(83例)与非PVST组(1 270例)。收集两组患者临床特征、实验室检查结果和并发症发生情况。采用最小绝对收缩与选择算子(LASSO)-logistic回归分析筛选出MSAP、SAP并发PVST的预测因子，构建列线图模型。采用Bootstrap法(抽样1 000次)进行内部验证，用受试者操作特征曲线评估模型的区分度，用校准曲线及Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估模型预测精度，用临床决策曲线分析(DCA)评估模型的临床实用性。 结果 LASSO-logistic回归分析结果显示，饮酒史、胰头假性囊肿/包裹性坏死、胰尾假性囊肿/包裹性坏死、急性坏死物积聚、感染性胰腺坏死、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分为MSAP和SAP并发PVST的独立危险因素(OR＝1.919、2.888、4.392、8.275、4.498、1.109，均P<0.05)。经Bootstrap法内部验证，模型曲线下面积为0.814(95%置信区间：0.759~0.868)，校准曲线接近理想曲线，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验(χ2＝8.72，P＝0.366)表明该模型具有良好的拟合度。DCA结果提示，模型在较大风险阈值范围(0.08~0.98)具有较高的净获益，具有良好的临床实用性。 结论 根据饮酒史、胰头假性囊肿/包裹性坏死、胰尾假性囊肿/包裹性坏死、急性坏死物积聚、感染性胰腺坏死、APACHE Ⅱ评分构建的列线图模型预测MSAP和SAP并发PVST具有良好的区分度、校准度和临床实用性。

目的 探讨电针联合经皮穴位电刺激疗法(TEAS)治疗溃疡性结肠炎(UC)的作用机制。 方法 根据随机数字表法将15只C57BL/6小鼠分为空白对照组、模型组[葡聚糖硫酸钠(DSS)诱导UC造模]、TEAS组(DSS诱导UC造模前行5 d TEAS治疗)、电针组(DSS诱导UC造模第3天起行5 d电针处理)、TEAS＋电针组(DSS诱导UC造模前行5 d TEAS治疗并在造模第3天起行5 d电针处理)，每组3只小鼠。采用Wallace评分评估肠道炎症情况。采用免疫组织化学染色法检测髓过氧化物酶(MPO)表达情况。采用酶联免疫吸附试验测定肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6、IL-1β水平。采用对应试剂盒测定超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)的活性和丙二醛含量。采用蛋白质印迹法测定核转录因子红系2相关因子2(Nrf2)/血红素氧合酶-1(HO-1)通路中关键蛋白HO-1、NAD(P)H：醌氧化还原酶1(NQO1)和Nrf2的表达水平。统计学方法采用最小显著性差异法t检验、Tamhane′s T2检验。 结果 TEAS＋电针组的Wallace评分低于模型组[(1.67±0.58)分比(4.67±0.58)分]，差异有统计学意义(t＝6.34，P＝0.003)。TEAS＋电针组的MPO相对表达水平低于模型组(26.78±0.82比42.25±5.23)，差异有统计学意义(t＝5.07，P＝0.007)。TEAS＋电针组的TNF-α、IL-1β和IL-6水平均低于模型组[(56.06±1.10) ng/L比(85.50±2.43) ng/L、(8.78±0.41) ng/L比(19.40±0.72) ng/L、(8.24±0.43) ng/L比(15.08±0.44) ng/L]，差异均有统计学意义(t＝19.16、19.15、22.24，均P<0.001)。TEAS＋电针组的SOD和CAT活性均高于模型组[(33.09±0.54) U/mg比(27.79±0.76) U/mg、(14.12±0.30) U/mg比(8.66±0.36) U/mg]，丙二醛水平低于模型组[(2.66±0.09) nmol/mg比(4.22±0.07) nmol/mg]，差异均有统计学意义(t＝－9.83、－20.34、24.27，P＝0.001、<0.001、<0.001)。TEAS＋电针组的HO-1、NQO1和Nrf2相对表达水平均高于模型组(0.82±0.04比0.27±0.06、0.79±0.41比0.19±0.13、0.93±0.02比0.42±0.03)，差异均有统计学意义(t＝－13.48、2.41、－28.13，P<0.001、＝0.032、<0.001)。 结论 电针联合TEAS可能通过改善氧化应激和炎症反应缓解UC症状。

通过回顾性分析2018年5月1日至2022年12月31日在青岛大学附属医院诊断为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张(GOV) 1型并成功行内镜下硬化剂注射治疗(EIS)联合组织胶注射术治疗的167例患者的临床和内镜治疗资料，探讨肝硬化门静脉高压GOV 1型经EIS联合组织胶注射术后1年内再次治疗对再出血率的影响，评价食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)二级预防策略效果。以患者首次内镜EIS联合组织胶注射术(以下简称首次联合注射)治疗的时间为随访起点时间，随访时间为1年。根据患者首次联合注射后内镜治疗情况，将患者分为单纯治疗组(患者仅接受首次联合注射)70例、再次治疗组(患者首次联合注射1周后再次行内镜治疗)49例、预防治疗组(患者首次联合注射1年内行预防性内镜治疗)27例、联合治疗组(患者首次联合注射1周后再次行内镜治疗，且首次联合注射1年内行预防性内镜治疗)21例。采用Kaplan-Meier方法绘制首次联合注射后内镜治疗与随访期内GOV再出血之间关系的生存曲线，采用log-rank检验进行组间差异分析。采用Cox比例风险回归模型分析随访期内GOV再出血的影响因素。Kaplan-Meier生存曲线显示，再次治疗组、预防治疗组的首次联合注射1年内未再出血率均低于单纯治疗组[26.5%(13/49)比54.3%(38/70)、25.9%(7/27)比54.3%(38/70)]，差异均有统计学意义(χ2＝8.01、7.30，P＝0.005、0.007)；联合治疗组首次联合注射1年内未再出血率与单纯治疗组比较[14.3%(3/21)比54.3%(38/70)]，差异无统计学意义(χ2＝1.43，P＝0.231)。多因素Cox回归模型分析显示首次联合注射1周后再次行内镜治疗、首次联合注射1年内行预防性内镜治疗均是首次联合注射1年内再出血的保护因素[HR＝0.42、0.42，95%置信区间(95%CI)：0.23~0.75、0.21~0.84，P＝0.004、0.014]，门静脉血栓是首次联合注射1年内再出血的危险因素(HR＝1.80，95%CI：1.06~3.05，P＝0.030)。EIS联合组织胶注射术治疗肝硬化门静脉高压GOV 1型EVB 1周后再次行内镜治疗、术后1年内行预防性内镜治疗均可有效降低患者术后再出血风险。

免疫检查点抑制剂作为抗肿瘤治疗的突破性进展，其临床应用仍受到一系列不良反应的限制。其中，免疫检查点抑制剂相关结肠炎是较为常见的不良反应，严重时可危及患者生命。目前临床治疗首选糖皮质激素治疗，若疗效不佳则需及时升级为维得利珠单克隆抗体等生物制剂治疗。虽然近年来小分子药物治疗的有效证据逐渐增多，但乌帕替尼治疗免疫检查点抑制剂相关肠炎的临床证据仍较为有限。本文报道1例免疫检查点抑制剂相关肠炎合并多重机会感染、经乌帕替尼等综合治疗后获得显著缓解的病例。

溶质载体有机阴离子转运蛋白家族成员2A1(SLCO2A1)基因相关慢性肠病(CEAS)是由于SLCO2A1基因突变导致的遗传性慢性肠病，临床罕见。该疾病以反复多次的粪便隐血试验阳性，以及长期小细胞低色素性贫血和低蛋白血症为主要特征，通过肠镜检查诊断较为困难，容易与其他累及小肠的疾病混淆，需完善基因检测以明确诊断。现报道1例以贫血、腹痛、关节痛、皮肤肥厚为表现的小肠多发溃疡患者，经过4年才得以明确诊断CEAS。通过结合国内外文献资料对该疾病的诊治过程进行分析，以期加深临床工作者对该疾病的认识。

口腔和胃肠道菌群与人体健康密切相关，且在胃癌患者中会出现特征性改变。胃癌患者口腔和胃肠道菌群的多样性降低，特定细菌如幽门螺杆菌、具核梭杆菌等的丰度发生变化。幽门螺杆菌是已知的胃癌致癌因素，可通过多种机制促进胃癌发生。其他细菌如具核梭杆菌和咽峡炎链球菌也在胃癌发展中起关键作用。本综述阐述了口腔和胃肠道菌群促进胃癌发生、发展的机制，讨论了口腔和胃肠道菌群对胃癌免疫治疗的影响，为胃癌治疗研究提供了新的思路。

随着基础研究的进展及新型药物在临床广泛实践，炎症性肠病(IBD)的治疗目标逐渐由症状缓解转向黏膜愈合。内镜愈合已被视为评估IBD预后的关键指标，与患者长期结局密切相关。近年来，为实现更全面、持久的疾病控制，研究者从组织学愈合、透壁愈合、屏障愈合到分子愈合，逐步由宏观表型到微观表征进行深度探索，多项研究聚焦于促黏膜愈合的潜在靶点及其作用机制。现根据国内外研究进展围绕IBD黏膜愈合进行总结。